Bloqueos de fascia

Bloqueos interfasciales ecoguiadosHospital castro rendon

Castignani Mauro

Definicin y conceptosbloqueos interfasciales de la pared torcica bloqueos interfasciales de la pared abdominal

No consisten en el bloqueo selectivo de un solo nervioAdministracin del anestsico local en un espacio virtual formado entre las fascias musculares, que nosotros creamos a base de rellenar con el anestsico, de forma que este se va a distribuir en todas las dimensiones por ese espacio que es atravesado por cada una de las ramas de los nervios espinales a medida que estas perforan la musculatura en su trayecto hacia la superficie.Hay necesidad de administrar un volumen adecuado; en estos bloqueos la concentracin del anestsico local puede disminuirse y la eficacia del bloqueos pasa a depender del volumen administrado, siempre y cuando se respeten las dosis mximas de anestsico localLa dispersin del anestsico se ve facilitada por el movimiento d la caja torcica durante los movimientos respiratorios.El anestsico local no solo difunde en el espacio fascial si no que tambin penetra a travs de las fascias, de forma todas las ramas de los nervios espinales acaban impregnadas de anestsico, de forma indirecta.

Ecografa consideracionesA fines de los aos 50 se introduce la ecografa en la practica clnica.Los ecgrafos porttiles han permitido su extensin a los diferentes servicios y no solamente a las salas de radiologa.La anestesia regional supone generalmente del 80% de los actos anestsicos. Sin desplazar a la neuroestimulacion se ha convertido en un complemento de la misma.Permiten disminuir el volumen de anestsico local administrado. Facilita la distribucin alrededor de las estructuras nerviosas o dentro de los planos interfasciales.VENTAJAS

- Tcnica inocua y bien tolerada. - Disminuye la incidencia de toxicidad por AL - Permite visualizacin de estructuras adyacentes - Permite visin directa nervios y aguja, disminuyendo la inyeccin intraneuralDESVENTAJAS

- Precisa de una curva de aprendizaje - Costo econmico equipo.

Abordaje Fuera de PlanoUtil para abordajes mas profundos con angulaciones > 60.

Fuera de plano o longitudinalMejor para visualizacin de trayecto y punta cuando el ngulo de ingreso es hasta 30

Bloqueos mas utilizadosDe la Pared Toracica

- Pecs I y II

- Nervios intercostales

- Ramas cutaneas anteriores de los nervios intercostales ( BRCA )

- Brilma

De la Pared Abdominal

- Tap Block

- Cudrado lumbar ( Tap Posterior)

- Vaina de los rectos

- Ilioinguinal e iliohipogastrico

Pec s block o bloqueo interpectoralPecs block IBloqueo superficial, baja dificultad, descripto por Blanco en 2011. Pacientes programadas para ciruga reconstructiva de mama (implantes subpectorales y expansores mamarios)Al entre la hoja profunda fascia pectoral y la fascia clavipectoral ( m. pec mayor y m. pec menor). Bloqueo sensitivo de ambos msculos

Paciente decubito supino, brazo ipsilateral pegado al cuerpo, cabeza girada a contralateral.

Colocar punta aguja entre m. pec > y m. pec < e instilar 0,3 ml/k bupivacaina 0,25%.

Administracin AL lejos de la Arteria acromiotoracica y fragmetar dosis cada 5 ml.

ABORDAJE CORACOIDEO

Sonda por debajo tercio externo clavcula, ligeramente oblicua o paralela a la misma a nivel 2 EICSe recomienda el uso de doppler o color para visualizar la A. acromio torcica medial al N. pectoral lateralVena ceflica de difcil visualizacin por la compresin y colapso generada por transductor.ABORDAJE INFRACLAVICULAR

ComplicacionesInyeccin intravascular (puncin A. acromiotoracica)Puncin pleuralDolor o infeccin en sitio puncinDislocacin catter si se realizo infusin continuaTcnica fallida.

Pecs Block II

Bloqueo axilar vital para los vaciamientos ganglionares y en conjunto los nervios intercostales necesarios para escisiones amplias, tumorectoma, exresis del ganglio centinela y varios tipos de mastectomas.

La idea es pasar la "puerta axilar" y alcanzar el nervio torcico largo, toracodorsal e intercostobraquial y de manera fiable por lo menos dos nervios intercostales.

Alternativa simple a los bloques paravertebrales y neuroaxiales convencionales para la ciruga de mama. El bloqueo produce una excelente analgesia y puede utilizarse para proporcionar una anestesia equilibrada y como un bloqueo de rescate en los casos en que la analgesia proporcionada por el paravertebral o epidural era irregular o ineficaz, con la ventaja de no poseer bloqueo simpatico.

La inyeccin en el plano fascial entre los msculos pectorales (Pecs I) no es suficiente para alcanzar las ramas anteriores de los nervios intercostales y que no se bloquearn de manera fiable, siendo sta una de las principales razones para disear el bloqueo Pecs II

La primera puncin es un bloqueo Pecs I con 10 ml de anestsico local inyectado entre los msculos pectorales y la segunda puncin es de 20 ml de anestsico local entre el Pmenor y el msculo serratus en la linea media axilar.

permite bloquear los nervios pectorales, nervios intercostobraquial, intercostales 3-6 y el nervio torcico largo

Bloqueo de las ramas cutneas anteriores de los nervios intercostales ( BRCA )Bloqueo selectivo y superficial ecoguiado de baja complejidad e incidencia de complicaciones.Depositar el AL entre el M. Pectoral Mayor y el M. intercostal externo.INDICACIONES

- Complemento en cx mamaria cuadrantes internos o mastectomia total

- Fracturas esternales, contusiones esternales

- Analgesia post esternotomia

- Analgesia para costocondritis

- Analgesia en traumatismos toracicos cerradosTECNICA

- dosis test 1 ml SF para ver separacion de fascias

- 3 ml AL por cada segmento a bloquear

- Dosis max 0,3 ml/kg Bupi 0,25%

Hidrodiseccion cefalica para lograr mayor difusion y cobertura del AL

Posibilidad de Cateter para Inf continua 5-10 ml/hr

ComplicacionesInyeccion intravascular ( arteria toracica anterior)Puncion pleuralDolor o infeccionLaceracion muscularTecnica fallidaBloqueo intercostal puroMovilizacion de cateter en If. Cont.

Bloqueo de ramas cutneas laterales y anteriores intercostales ( Brilma )El principal objetivo es depositar el Al entre la cara medial del SA y el musculo Intercostal Externo para interrumpir la inervacin sensitiva de la pared torcica anterolateral.

INDICACIONES

- Tumorectomia, Cuadrantectomia - Biopsia de Ganglio centinela - Mastectomia con o sin vaciamiento axilar - Mastopexia - Aumento de la mama subglandular - Mamografia y colocacion de arpon - Dolor cronico post cirugia de mama - Analgesia para tubos de Torax - Fracturas Costales

Mastectomias comenzar en T6 e ir en direccion cefalica.Para tumorectomias y cuadrantectomias 1 a 2 espacios debajo de la tumoracion.

Tap (transversus abdominis plane) BlockBloqueo cutneo anterolateral de la pared abdominal.Fcil abordaje y reconocimiento de estructuras.La inervacin comienza con ramas anteriores de las races espinales T7-L1.Nervios intercostales (T7 T11), nervio subcostal (T12) e ilioinguinal/iliohipogastrico( L1)Objetivo bloquear pared abdominal, musculatura y peritoneo parietalINDICACIONES - Cirugias abdominales inferiores - Apendicectomias - Hernioplastia - incision cesarea - histerectomia y prostatectomia - laparoscopia

Dosificacion 0,2 ml/kg en pediatricos, limitado dosis maxima de AL a 2 mg/kg en neonatos y 3 mg/kg en nios.Abordaje subcostal paralelo para al recto abdominal para lograr analgesia de la region periumbilical.

Bloqueo cuadrado lumbar

Bloqueo vaina de los rectosanalgesia sobre la lnea media anterior de la pared del abdomen desde la apfisis xifoides hasta la snfisis del pubis inferiormente, por lo tanto est indicado en las cirugas que involucren incisin de la lnea media o paramediana de la pared anterior del abdomenhernioplastas umbilicales, pilorotomas, as como procedimientos laparoscpicos, ms recientemente para analgesia de incisiones verticales de laparotoma ya sea de ciruga abdominal superior o inferiorrea umbilical est inervada por los nervios intercostales derechos e izquierdos derivados de las races espinales anteriores de T7 a L1nervios corren entre la vaina y la pared posterior del msculo recto abdominal inervando el msculo y terminando como la rama anterior cutnea para inervar toda el area umbilical

15 a 20 mL de bupivacana al 0.25% de cada lado (se repite la misma tcnica contralateral), obteniendo analgesia de 6 a 10 horas posterior al bloqueo

Bloqueo vaina de los rectos

Bloqueo iliohipogastrico ilioinguinalSurgen de L1 y emergen de la parte superior del borde lateral del msculo psoas mayor. El nervio II es ms pequeo y cursa caudal al nervio IH

IndicacionesAnalgesia post herniorrafia inguinal, orquidopexia e hidrocelectoma, ya que estos nervios proveen inervacin sensorial a la piel de la pared abdominal inferior, adems de la parte superior de la cadera y muslo

Identificar las 3 capas musculares: oblicuo externo, oblicuo interno y transverso abdominal, encontrando los nervios II e IH dentro del plano entre el oblicuo interno y el transverso abdominal sobre la EIAS.

(1-2 ml), para hidrodisecar el plano. Los volmenes recomendados para el bloqueo II/IH usando tcnicas convencionales van desde, 0,2 a 0,5 mlkg independiente de las concentraciones usadas. US permite una disminucin del volumen de AL a 0,075 mlkg

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