Tinjauan pustaka

Dysphagia dan Kaitannya dalam

Sistem Kerja Tractus Digestivus

_________________________

Christian Hasiholan Tmanern

_________________________

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Pendahuluan

Pencernaan merupakan suatu proses penguraian makanan dari struktur yang komplek diubah

menjadi satuan-satuan lebih kecil yang dapat diserap oleh enzim-enzim yang diproduksi di dalam

sistem pencernaan. Organ-organ utama yang berperan dalam sistem pencernaan antara lain mulut,

kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum, dan anus. Sementara organ tambahan dalam

sistem pencernaan meliputi hati dan pankreas. Semua organ tersebut menghasilkan enzim-enzim

yang berguna untuk menguraikan makanan dari molekul kompleks menjadi sederhana yang dapat

digunakan oleh setiap sel untuk aktivitas tubuh manusia.

Makanan merupakan faktor yang menentukan kesehatan individu. Makanan yang kurang

bergizi dan waktu makan yang tidak teratur dapat menyebabkan kesehatan tergganggu. Pola makan

yang tidak teratur dapat menimbulkan kegemukan dan akhirnya dapat terjadi hipertensi. Hipertensi

men-trigger terjadinya stroke yang dapat mempengaruhi sistem pencernaan seperti dysphagia

sehingga apabila sudah kronis dapat dilakukan sonde lambung agar dapat memasukkan makanan

Christian Hasiholan, NIM: 102011237, Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana, Jalan

Arjuna Utara, roketzone@yahoo.com.

1

serta cairan dari luar tubuh ke dalam saluran pencernaan (khusunya lambung). Dysphagia biasanya

merujuk pada gangguan dalam proses penelanan. Disfagia dapat menjadi ancaman yang serius terhadap kesehatan

seseorang karena adanya resiko malnutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan, dan sumbatan jalan napas. Beberapa

penyebab telah di telah ditujukan terhadap disfagia pada populasi dengan kondisi neurologis dan non-neurologis.

Gangguan yang menyebabkan disfagia dapat mempengaruhi fase oral, faringeal, atau esofageal dari fase menelan.

Sonde adalah pemasangan selang plastik lunak melalui nasofaring klien ke dalam lambung. Sonde

lambung adalah alat khusus untuk memasukkan cairan makanan pada pasien yang tidak bisa makan

sendiri yaitu dengan memasukkan makanan cair ke dalam lambung dengan menggunakan sonde

lambung yang steril  melalui hidung atau mulut. Secara anatomi sonde lambung di hubungan dari

hidung atau mulut hingga ke foramen epiploicum (winslowi) yang merupakan ruangan pertemuan

antara saccus peritoneal major et minor.

Gambar 1. Sonde lambung1

Tujuan dari pembuatan tinjauan pustaka ini ialah untuk mengedukasi khalayak mengenai

tingginya prevalensi kejadian penyakit stroke akibat hipertensi yang berdampak pada nonaktivasi

sistem tubuh, salah satunya pencernaan. Pengenalan lebih jauh lebih dalam kaitan fisiologis yang

akan dibahas baik Struktur Makro/Mikroskopis Saluran Pencernaan, Fungsi Organ

Pencernaan, Mekanisme Pencernaan, dan Mekanisme Menelan yang berlangsung di dalam tubuh.

Struktur Makroskopis (Anatomy)

Pembahasan secara anatomis akan dimulai dari mulut, pharynx, oesophagus, lambung, hati

lien, duodenum, jejenum, illeum dan colon.

2

Mulut merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air pada makhluk

hidup (manusia). 1 Mulut biasanya terletak di kepala dan umumnya merupakan bagian awal dari

sistem pencernaan lengkap yang berakhir di anus. 1 Rongga mulut dibagi dalam: 1

a. Vestibulum oris

Merupakan daerah di antara bibir dan pipi di sebelah luar dan gigi geligi dengan processus

alveolarisnya di sebelah dalam. Pendarahan oleh:

Pembuluh nadi oleh Aa. Labiales superiores et inferiores, cabang a. facialis dan a. Temporalis

superficialis.

Pembuluh balik melalui V. Facialis anterior et posterior yang bergabung menjadi v. Facilais

communis dan bermuara ke dalam v. Jugularis interna.

Getah bening adalah Nnll. Submentales, submadibulares, dan parotideae yang kemudian

dialirkan ke dalam Nnll. Caevicales profundae.

b. Cavum oris propium

Gigi geligi yang terletak pada processus alveolaris, yang dilapisi oleh selaput lender dan

diperdarahi oleh:

Pendarahan nadi pada bagian atas oleh rr. alveolaris superiores, a. Infraorbitalis r. Alveolaris

superior anterior. Bagian bawah oleh a. alveolaris inferior .

Pembuluh balik : Bagian atas oleh v. Facialis atau plexus pterygoideus. Bagian bawah oleh v.

Alolaris inferior.

Dipersarafi oleh Nn. Alveolares superiores (V2), N. Alveolaris inferior (V5).

Gambar 2. Struktur mulut1

3

c. Palatum

Palatum durum adalah suatu sekat yang terbentuk oleh processus palatinus ossis

maxillae dan processus horizontalis ossis palatini. Tulang-tulang ini dilapisi oleh selaput

lendir di sisi superior dan inferior. Palatum molle terdiri atas suatu aponeurosis yang

merupakan tempat lekat bagi beberapa otot. Pendarahan oleh cabang-cabang a. maxilaris

yakni a. palatina descendens, aa. Palatina mayor ( palatum durum), dan aa. Palatinae minores

(palatum molle). Dipersarafi oleh plexus pharyngeus (N. IX +N. X), kecuali M. Tensor veli

palatini oleh n.Tensoris veli palatini cabang n. Trigeminus V3.

Diaphragma oris terdapat pada dasar mulut yang dibentuk oleh 3 otot yakni

M.Digastricus venter anterior, M. Mylohyoideus, dan M. Geniohyoideus. Fungsinya untuk

membuka mulut. Isthmus faucium adalah hubungan antara rongga mulut dan ororpharynx.

Batas-batasnya yakni tepi bebas palatum molle, arcus palatoglossus, dan dorsum linguae.

Lidah (lingua) mengisi cavum oris hampir seluruhnya dan melekat pada dasar mulut.

Pendarahan nadi oleh a. lingualis sedangkan pembuluh baliknya oleh V Dorsalis linguale, Vv.

Profunda linguae, V. Sublingualis. Persarafan sensibelnya adalah N. LingualisV3, N. IX, N.

X. Dan pengecap oleh N. Lingualis V3 (chorda typani N.VII), N. X.

Gambar 3. Potongan sagital1 Gambar 4. Struktur organ pencernaan1

Otot-otot pengunyah

Terdapat 4 otot pengunyah yang melekatkan mandibula pada basis cranii, ialah:

1. Otot yang dangkal : m.masster dan m.temporalis.

4

2. Otot yang dalam : m.pterygoideus lateralis/externus dan m. Pterygoideus medialis/internus.

Persarafan otot-otot ini : n. Mandibularis (portio minor N. Trigemini V3)

Kelenjar-kelenjar ludah2

1. Glandula parotis berbentuk piramida dan terletak di fossa retromandibulare antara os

mandibula dan m. Sternocleidomastoideus.

2. Glandula submandibularis dapat dibedakan 2 bagian yang dangkal dan yang dalam. Bagian

yang dangkal terletak dibawah m. Mylohyoideus, antaram. Stylohyoideus, m. Digastricus dan

mandibula. Bagian yang dalam melalui tepi dorsal m.mylohyoideus dan kelenjar ini

membelok ke sisi atasnya.

3. Glandula sublingualis berbentuk memanjang dan terletak di dasar rongga mulut dekat

frenulum linguae, di antara m.geniohyoideus dan m.genioglossus sebelah medial dan

m.hyoglossus sebelah lateral. 2

Gambar 5. Kelenjar ludah1

Pharynx

Pharynx adalah suatu pipa musculo-fascial yang kontraktil. Ia terbentang di antara basis cranii

sebelah kranial dan berakhir pada oesophagus disebelah kaudal setinggi vertebra cervicalis ke-6.

Pada sisi lateral, pharynx berbatasan dengan aa. Carotides communis et internae, vv. Jugulares

internae, cornu majus os hyoid dan lamina cartilago tyhyreoidea. Fungsinya sebagai tempat yang

dilalui oleh aliran udara pernapasan dan makanan.

5

Sesuai dengan ruang-ruang yang terletak di depannya, pharynx terbagi dalam 3 bagian yaitu

Nasopharyx ( pars nasalis pharyngis ) dorsal terhadap cavum nasi. Oropharynx ( pars oralis pharyngis

) dorsal terhadap cavum oris. Laryngopharynx ( pars laryngis pharyngis ) dorsal terhadap larynx.

Terdapat otot-otot melingkar yaitu M. Constrictor pharyngeus superior, M. Constrictor pharyngeus

media, dan M. Constrictor pharyngeus inferior. Pharynx diperdarahi oleh a. Thyroidea superior, a.

Pharygnea ascendens dan pleksus venosus pharyngeus. Dipersarafi oleh pleksus pharyngeus N.IX

dan X.

Oesophagus

Oesophagus adalah suatu pipa musculair sepanjang 25 cm, yang merupakan lanjutan pharynx

dan mulai di tepi bawah cartilago cricoidea setinggi vertebra C6, dan berakhir di cardia ventriculi

setinggi vertebra thorakal X-XI. Selama perjalanannya kedistal, ia mengikuti lengkung-lengkung

columna vertebralis, yang terletak tepat dibelakangnya.

Pada oesophagus dapat dibedakan 3 bagian yaitu pars cervicalis, pars thoracalis, dan pars

abdominalis. Pada pars cervicalis terdapat trachea, glandula thyroidea dan diperdarahi oleh aa.

Carotis communis dan a.subclavia. Pembuluh balik terdapat v.azygos. Dipersarafi oleh nn.

Recurrens/ laryngea inferior. Persarafan Simpatis melalui cabang-cabang truncus symphaticus pars

thoracalis atas. Parasimpatisnya dipercabangkan oleh cabang-cabang N.vagus dan N.recurrens.

Dibawah hilus pulmonalis, nn. Vagi membentuk plexus pada dinding oesophagus yang kiri ke sisi

depannya danyang kanan ke sisi belakangnya.

Gaster

Struktur anatomis gaster mempunyai 2 muara yaitu cardia ( oesophagus – gaster ) dan pylorus

( gaster –  duodenum ). Gaster mempunyai 2 tepi yaitu curvatura minor ( cekung ke kanan atas ) dan

curvatura major ( cembung ke kiri ). Permukaan gaster terdiri dari facies anterior dan facies posterior.

Lekukan pada gaster adalah incisura cardiaca ( peralihan oesophagus pada curvatura major ) dan

incisura angularis yang merupakan batas bagian vertikal dan horizontal pada curvatura minor.

Bagian– bagian gaster terbagi menjadi Fundus , corpus dan pylorus ( pars pylorica ventriculi ) yang

dibedakan menjadi anthrum pyloricum dan canalis pyloris. Pendarahan gaster oleh A. Gastrica

6

sinistra, Aa. Gastricae berves, memperdarahi fundus ventriculi dan A. Gastroepiploica ( gastro

omentalis ) sinistra, memperdarahi curvatura major dan omentum majus.

Gambar 6. Struktur gaster1

Vena gaster mengikuti jalannya arteri:

1. Darah dari v. Gastrica dextra dan sinistra dialirkan ke dalam v.porta.

2. Darah dari v. Gastrica brevis. V. Gastroepiploica sinistra, dialirkan ke dalam v.Lienalis yang

bergabung dengan v. Mesenterica superior menuju v. Porta.Getah bening : Nnll.

Gastroomentalis. Getah bening terdapat pada pembuluh nadi sepanjang curvatura major dan

minorakan dialirkan ke dalam nnll. Coeliaca.

Persarafan : oleh sistem saraf otonom:

1. Parasimpatis berasal dari N. X anterior dan posterior

2. Simpatis berasal dari nervi spinales T6-T9 melalui plexus coeliacus danmendistribusikan

melalui anyaman saraf di sekitar a. Gastrica dan a.Gastroomentalis.

Hati

Dilapisi oleh peritoneum kecuali yang berbatasan dengan diaphragma. Bare area/ area Nuda.

Terdiri 2 lobus yakni lobus sinister dan dexter . Lobus dexter terbagi 2: lobus caudatus dan lobus

Quadratus. Batas lobus dexter dan sinister adalah alur yang di tempati lig. tereshepatis & lig. venosum

arantii. 3 Terdiri dari 3 facies: 3

a. Facies diaphragmatica, berbatasan langsung dengan permukaan bawah paru dan

jantun impressio cardiac.7

b. Facies visceralis adalah facies inferior.

c. Facies superior/ bare area. Zat-zat gizi dari makanan diserap ke dalam dinding usus yang

kaya akan pembuluh darahyang kecil-kecil (kapiler). Kapiler ini mengalirkan darah ke

dalam vena yang bergabung dengan vena yang lebih besar dan pada akhirnya masuk ke

dalam hati sebagai vena porta. Vena porta terbagi menjadi pembuluh-pembuluh kecil di

dalam hati, dimana darah yang masuk diolah oleh kandung empedu.

Pankreas

Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki dua fungsi utama yaitu

menghasilkan enzim pencernaan serta beberapa hormon penting seperti insulin. 2 Pankreas

terletak pada bagian posterior perut dan berhubungan erat dengan duodenum (usus dua belas jari).

Pankraes terdiri dari 2 jaringan dasar yaitu : 3

1. Asini, menghasilkan enzim-enzim pencernaan

2. Pulau pankreas, menghasilkan hormone. Bagian-bagian pankreas yakni caput pancreas,

collum pancreas, corpus pancreas, dan cauda pancreas. Endokrin pankreas banyak terdapat di

cauda pancreas terdapat pulau-pulau Langerhans .Saluran bercabang-cabang pada pankreas

disebut herring bone.

Pendarahan pankreas:

Arteri: A. pancreatico duodenale superior (cabang A. gastroduodenalis), A. pancreaticoduodenalis

inferior (cabang A. mesenterica superior).

Vena: darah dialirkan ke dalamV. lienalis danV. mesenterica superior.

Vesica fellea

Sesuai perpotongan batas lateral M. Rectus abdominis dan arcus costae dextra. Vesica fellea

diliputi peritonium, kecuali bagian yang melekat pada hepar. Bagian – bagiannya terdiri dari fundus

vesica fellea, corpus vesica fellea dan collum vesica fellea. Saluran empedu adalah ductus cysticus.

Mucosa ductus cysticus mempunyai lipatan berbentuk spiral /valvula spiralis Heisteri. Ductus

cycsticus bersama-sama saluran empedu intra hepatal membentuk ductus choledochus. Ductus

choledochus berjalan dalam lig. Hepatoduodenale bersama-sama v. Porta dan a. Hepatica propia.

Vesica Felea diperdarahi oleh a. Cystica.

8

Lien

Terletak pada intra peritoneal, pada regio hypochondrica sinistra, setinggi iga 9,10,11. Sumbu

panjang sesuai iga 10. Proyeksi pada dinding abdomen kira-kira 4 cm sebelah kiri garis tengah dan

setinggi ujung processus spinosus vertebra Th 9- L1 sampai linea axillaris media sinistra.

Fungsi lien :

1. Membersihkan darah

2. Reservoir darah

Lien diperdarahi oleh a.lienalis dan mempunyai pembuluh balik v.lienalis.

Usus dua belas jari (Duodenum) 3

Usus dua belas jari atau duodenum dalah bagian dari usus halus yang terletak setelah lambung

dan menghubungkannya ke usus kosong (jejunum). Bagian usus dua belas jari merupakan bagian

terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir di ligamentum Treitz. Usus dua

belas jari merupakan organ retroperitoneal, yang tidak terbungkus seluruhnya oleh selaput

peritoneum. Pada usus dua belas jari terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan kantung

empedu.

Pendarahan oleh A. gastroduodenalis cabang A. hepatica communis, A. pancreatico

duodenalis superior, anterior, & posterior memperdarahi duodenum.bagian.proximal, A.

pancreaticoduodenalis inferior, anterior & posterior cabang A. mesenterica superior  memperdarahi

duodenum bagian distal dan Vena mengikuti arteri mengalirkan darah ke dalam V. porta sebagian

tidak langsung melalui V. mesenterica superior dan v. Lienalis.

Gambar 7. Usus halus

Usus Besar (Kolon) 3

9

Usus besar  atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum.

Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Usus besar terdiri dari : 3

Kolon asendens (kanan)

Mulai dari junctura ileo colica, flexura colli dextra.

Vascularisasi :

a. Arteri: A. ileocolica & A. colica dext. cabang A. mesenterica sup.

b. Vena: V. ileocolica &V. colica dextra , v. mesenterica superior 

c. Getah bening : Nnll paracolica, Nnll mesenterica superior.

d. Innervasi : plexus mesentericus superior.

Kolon transversum

Dari flexura colli dextra-flexura colli sinistra

Vascularisasi

a. Arteri: A. colica media, cabang a. mesenterica superior, A. colica sinistra, cabang

a.mesenterica inferior.

b. Vena: V. mesenterica superior 

c. Getah bening: Nnll. colica media, Nnll. mesenterica superior 

Kolon desendens (kiri)

Letak : retro peritoneal, dari flex.coli sinistra sampai fossa iliaca sinistra

Vaskularisasi : A. colica sinistra, cab. A. mesenterica inferior.

Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum)

Berbentuk huruf  S , kemudian menjadi rectum rectosigmoid junction 15 cm dari anus.

Vascularisasi : a. sigmoideae, cab. A. mesenterica inferior.

Rektum dan anus3

Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid)

dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses. Biasanya

rektum ini kosong karena tinja disimpan ditempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika

10

kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air

besar (BAB). 3

Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh.

Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lannya dari usus. Pembukaan dan

penutupan anus diatur oleh otot sphincter. 2 Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang

air besar), yang merupakan fungsi utama anus. 2

Pendarahan A. rectalis superior : cabang A. mesenterica superior, A. rectalis media, A.rectalis

inferior.

Struktur Mikroskopis (Histology)

Pembahasan secara anatomis akan dimulai dari mulut, pharynx, oesophagus, lambung, hati

lien, duodenum, jejenum, illeum dan colon serta anus.

Mulut

Labium oris dapat dibagi dalam 3 area yaitu pertama area Cutanea yang struktur kulit tipis

dengan adanya kulit yang biasa terdapat. Kedua ialah area merah bibir (area intermedia ) yang

mengandungi epitelnya berlapis gepeng tidak bertanduk. Area yang ketiga ialah area oral mukosa

yang mengandungi epitelnya berlapis gepeng tidak bertanduk. Pada tunika submukosa didapati

kelenjar labialis yang bersifat seromukus dan dibawah submukosa didapati otot lurik yaitu

M.orbicularis oris.

Oesophagus

Terdiri dari tunika mukosa. Mempunyai epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk Tunika

muskularis mukosanya hanya mempunyai satu lapis longitudinal. Pada lamina propria didapati

kelenjar mukus tubulosa kompleks yang merupakan perluasan kelenjar kardia. Tunika submukosa.

Terdapat kelenjar mukus tubulosa kompleks yang disebut kelenjar submukosa atau oesophageal

glands. 4 Tunika muscularis pada 1/3 proksimal terdiri dari otot lurik. 1/3 bagian tengah terdiri dari

campuran otot polos dan lurik. 1/3 distal seluruhnya otot polos. 4

Gaster 4

11

Mengandungi epitel mukosa selapis torak tanpa sel goblet. Seluruh permukaanmukosa gaster

terdapat gastric pits atau foveola gastrica. Pada lamina propriaterdapat kelenjar di cardia, fundus

maupun pilorus. Kelenjar ini mulai dari dasar gastric pit meluas kearah tunika muskularis mukosa.

Pada kelenjar fundus terdapat 4 macam sel yaitu :4

a. Chief cell

Merupakan sel terbanyak, berbentuk piramid, inti di basal, oval dan kromatin agak padat.

Pada bagian apikal sel terdapat butir-butir zymogen yang mengandung pepsinogen.

b. Parietal cell/ Oxyntic cell/ HCL cell

Menghasilkan HCL dan faktor intrinsik lambung, bentuk oval/poligonal, banyak terdapat

pada korpus kelenjar Inti bundar 1-2 dan sitoplasma asidofil.

c. Mucous Neck cell

Bentuk sel kubus atau torak rendah ,sitoplasma bergranula halus pucat (mengandung

musigen), lebih pucat dari chief cell, mucigen dari epitel permukaan lebih kental dan tergolong

neutral polysacharida.

d. Argentafin cell/ enterochromafin cell/ enteroendocrine cell

Dapat dilihat dengan pewarnaan perak atau garam chromium (berwarna kuning kecoklatan).

Di gaster terdapat beberapa sel enteroendokrin yang mensekresi serotonin,histamin, gastrin dan

enteroglukagon. Sel paneth dan sel argentafin sedikit sekali, terdapat limfonodus solitarius, tunika

muskularis longitudinal membentuk 3 pita longitudianal hingga taenia coli.

Pankreas

Merupakan kel eksokrin dan endokrin ,epitel duktus ekskretorius bervariasi dari torak rendah

bersel goblet- kubus, Duktus interklarisnya (isthmus) panjang-panjang dan epitelnya selapis gepeng.

Bentuk sel asinusnya lebih kecil dari sel asinus parotis.

Hepar

12

Diliputi kapsula Glissoni. Septa membagi hepar menjadi lobuli. Porta hepatis berisi pembuluh

limfe, pembuluh empedu, V.Portae dan A.Hepatika. Unit fungsional hepar ialah 1 lobulus dan

berbagai unit pada hati (lobulasi), 2 Lobulus klasik - V. sentralis sumbunya, portal triad sudutnya

Lobulus portal - Portal triad sumbunya, v sentralis sudutnya. Asinus hati berbentuk belah ketupat, v.

sentralis di kedua ujungnya, aksisnya yaitu jaringan ikat tepi lobulus klasik.

Usus halus

Dibagi dalam 3 bagian yaitu duodenum, jejunum dan ileum. Terdiri dari epitel selapis torak

dan sel goblet. Sel torak pada bagian apikalnya terdapat brush border/mikrovili yang memperluas

permukaan absorptif. Juga mengandung enzim – enzim pencernaan (alkaline fosfatase, maltase, dll).

Semakin ke distal semakin banyak mengandungi sel goblet. Usus halus juga mengandungi vili

interstinal. Sepanjang membran mukosa terdapat glandula intestinalis (cryptus Lieberkuhn), tubulosa

simpleks, yang bermuara diantara vili intestinalis. Pada dasar cryptus terdapat sel paneth, di bagian

apikalnya mengandung granula eosinofilia. Sel-sel cryptus menggantikan sel-sel epitel permukaan yg

rusak. 4

Colon

Tunika mukosa tidak mengandung plica sirkularis dan vili intestinal. Sel goblet banyak

diantara sel epitel ada Cryptus Lieberkuhn. Tunika mukosa tidak mengandung plica sirkularis dan

vili intestinal. Sel paneth dan sel argentafin sedikit sekali. Terdapat limfonodus solitarius dan tunika

longitudinal membentuk 3 pita longitudinal/taenia coli. 4

Rektum

Bagian sebelah bawah disebut Anal Canal. Mukosa mempunyai lipatan longitudinal Rectal

collumn (Anal column,Collumn of Morgagni) berakhir kira 2 ½ inchi dari orrificium anal. Epitel

selapis torak dan terdapat cryptus. Pertemuan rektum dengan anus disebut Linea Pectinata.

Anus5

Tunica submukosa mengandung banyak pembuluh darah, saraf, dan badan vater Pacini.

Pembuluh-pembuluh vena membentuk plexus hemmoroid. Tunica Muskularis Mukosa/ lapisan

longitudinal membentuk musculis dilator ani internus.Tunica musckularis sirkular menebal pada

13

ujungnya membentuk musculus Sphincter ani internus. Di luar lapisan otot ini terdapat jaringan otot

lurik Musculus Sphincter ani externus. Epitelnya berlapis gepeng dengan lapisan tanduk,memiliki

folike rambut, dan kelenjar sebasea. 5

Gambar 8. Histologi gaster dan duodenum

Mekanisme Pencernaan

Fungsi utama sistem pencernaan adalah untuk menyediakan makanan, air, dan elektrolit bagi

tubuh dari nutrien yang dicerna sehingga siap diabsorpsi. Pencernaan berlangsung secara mekanik

dan kimia, dan meliputi proses-proses berikut:6

a. Ingesti adalah masuknya makanan ke dalam mulut.

b. Pemotongan dan penggilingan makanan dilakukan secara mekanik oleh gigi. Makanan

kemudian bercampur dengan saliva sebelum ditelan.

c. Peristalsis adalah gelombang kontraksi otot polos involunter yang menggerakkan makanan

tertelan melalui saluran pencernaan.

d. Digesti adalah hidrolisis kimia (penguraian) molekul besar menjadi molekul kecil sehingga

absorpsi dapat berlangsung.

e. Absorpsi adalah pergerakan produk akhir pencernaan dari lumen saluran pencernaan ke dalam

sirkulasi darah dan limfatik sehingga dapat digunakan oleh sel tubuh.

f. Egesti (defekasi) adalah proses eliminasi zat-zat sisa yang tidak tercerna, juga bakteri, dalam

bentuk feses dari saluran pencernaan.

14

Kendali saraf pada saluran pencernaan. SSO menginervasi keseluruhan saluran pencernaan, kecuali

ujung atas dan ujung bawah yang dikendalikan secara volunter.

a. Impuls parasimpatis yang dihantarkan dalam saraf vagus mengeluarkan efek stimulasi

konstan pada tonus otot polos dan bertanggung jawab untuk peningkatan keseluruhan

aktivitas. Efek ini meliputi motalitas dan sekresi cairan pencernaan.

b. Impuls simpatis yang dibawa medula spinalis dalam saraf splanknik, menghambat kontraksi

otot polos saluran, mengurangi motalitas, dan menghambat sekresi cairan pencernaan.

c. Pleksus Meissner dan Auerbach merupakan sisi sinaps untuk serabut praganglionik

parasimpatis. Pleksus ini juga berfungsi untuk pengaturan kontraktil lokal dan aktivitas

sekretori saluran. 6

Mulut

Makanan dipotong-potong oleh gigi depan (incisivus) dan dikunyah oleh gigi belakang

(molar, geraham), menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah dicerna. Ludah dari kelenjar ludah

akan membungkus bagian-bagian dari makanan tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai

mencernanya. Pada saat makan, aliran dari ludah membersihkan bakteri yang bisa menyebabkan

pembusukan gigi dan kelainan lainnya. Ludah juga mengandung antibodi dan enzim (misalnya

lisozim), yang memecah protein dan menyerang bakteri secara langsung. Proses menelan dimulai

secara sadar dan berlanjut secara otomatis. Epiglotis akan tertutup agar makanan tidak masuk ke

dalam pipa udara (trakea) dan ke paru-paru, sedangkan bagian atap mulut sebelah belakang (palatum

mole, langit-langit lunak) terangkat agar makanan tidak masuk ke dalam hidung.

Lidah yang membentuk dasar rongga mulut, terdiri dari otot rangka yang dikontrol secara

volunter. Pergerakan lidah tidak hanya untuk memandu gerakan makanan dalam mulut, tetapi juga

berperan penting sewaktu berbicara, dan di permukaan lidah terdapat papilla pengecap untuk

merasakan rasa dari sebuah makanan.

Faring adalah akhir dari rongga mulut yang berada di rongga bagian belakang tenggorokan.

Ini adalah rongga saluran bersama antara saluran pernapasan dan pencernaan.

15

Langkah pertama dalam proses pencernaan adalah mastikasi yaitu motilitas mulut yang melibatkan

penggilingan dan pencampuran makanan yang masuk oleh gigi. Digesti oleh kelenjar saliva dan

proses menelan yang melibatkan lidah, palatum molle, epiglotis dan esofagus.

Mastikasi adalah proses pemecahan makanan secara mekanik yang sistematik di mulut.

Proses mastikasi melibatkan aktivitas terkoordinasi dari gigi, otot – otot pengunyah, sendi

temporomandibula, lidah, bibir, palatum dan kelenjar saliva. Kebanyakan proses mastikasi

disebabkan oleh reflex mengunyah yang disebabkan adanya makanan masuk ke mulut yang

menyebabkan rahang membuka dan menutup secara terus menerus sampai makanan terpecah –

pecah, tercampur dengan saliva dan agar mudah ditelan.

Fisiologi menelan

Tiga Fase Menelan

Deglutition adalah tindakan menelan, dimana bolus makanan atau cairan dialirkan dari mulut

menuju faring dan esofagus ke dalam lambung.

a. Fase Oral

Fase persiapan oral merujuk kepada pemrosesan bolus sehingga dimungkinkan untuk ditelan,

dan fase propulsif oral berarti pendorongan makanan dari rongga mulut ke dalam orofaring.

Prosesnya dimulai dengan kontraksi lidah dan otot-otot rangka mastikasi. Otot bekerja dengan cara

yang berkoordinasi untuk mencampur bolus makanan dengan saliva dan dan mendorong bolus

makanan dari rongga mulut di bagian anterior ke dalam orofaring, dimana reflek menelan involunter

dimulai. Untuk menelan makanan padat, suatu penundaaan selama 5-10 detik mungkin terjadi ketika

bolus berkumpul di orofaring.

b. Fase Faringeal

Fase faringeal adalah sangat penting karena, tanpa mekanisme perlindungan faringeal yang

utuh, aspirasi paling sering terjadi pada fase ini. Fase ini melibatkan rentetan yang cepat dari

beberapa kejadian yang saling tumpang tindih. Palatum mole terangkat. Tulang hyoid dan laring

bergerak keatas dan kedepan. Pita suara bergerak ke tengah, dan epiglottis melipat ke belakang untuk

menutupi jalan napas. Lidah mendorong kebelakang dan kebawah menuju faring untuk meluncurkan 16

bolus kebawah. lidah dubantu oleh dinding faringeal, yang melakukan gerakan untuk mendorong

makanan kebawah. Sphincter esophageal atas relaksasi selama fase faringeal untuk menelan dan

danmembuka oleh karena pergerakan os hyoid dan laring kedepan. Sphincter akan menutup setelah

makanan lewat, dan struktur faringeal akan kembali ke posisi awal. Fase faringeal pada proses

menelan adalah involunter dan kesemuanya adalah reflek, jaditidak ada aktivitas faringeal yang ter

jadi sampai reflek menelan dipicu.

c. Fase Esophageal

Pada fase esophageal, bolus didorong kebawah oleh gerakan peristaltik. Sphincter esophageal

bawah relaksasi pada saat mulai menelan, relaksasi ini terjadi sampai bolus makanan mecapai

lambung. Tidak seperti sphincter esophageal bagian atas, sphincter bagian bawahmembuka bukan

karena pengaruh otot-otot ekstrinsik. Medulla mengendalikan reflek menelan involunter ini,

meskipun menelan voluntermungkin dimulai oleh korteks serebri.Suatu interval selama 8-20 detik

mungkin diperlukan untuk kontraksi dalam mendorong bolus ke dalam lambung.

1. Kerongkongan (esofagus)

Merupakan saluran berotot yang berdinding tipis dan dilapisi oleh selaput lendir. Makanan

didorong melalui kerongkongan bukan oleh gelombang kontraksi dan relaksasi otot ritmik yang

disebut dengan peristaltik. Makanan yang masuk bergerak dengan cepat menuju lambung.

Gaster

  Makanan masuk ke dalam lambung dari kerongkongan melalui otot berbentuk

cincin(sfingter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan normal, sfingter menghalangi

masuknya kembali isi lambung ke dalam kerongkongan. Lambung berfungsi sebagai gudang

makanan, yang berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim. 7

Sel-sel yang melapisi lambung menghasilkan 3 zat penting : 7

a. Lendir: Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung dan enzim.

Asam klorida

b. Asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna

memecah protein.Keasaman lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang terhadap

infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri. Pelepasan asam dirangsang oleh:

17

 Saraf yang menuju ke lambung

Gastrin (hormon yang dilepaskan oleh lambung)

Histamin (zat yang dilepaskan oleh lambung).

Prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein).

c. Pepsin

Pepsin merupakan satu-satunya enzim yang mencerna kolagen, yang merupakan suatu protein

dan kandungan utama dari daging. Hanya beberapa zat yang bisa diserap langsung dari lambung

(misalnya alkohol dan aspirin)dan itupun hanya dalam jumlah yang sangat kecil.

Gaster merupakan organ pencernaan yang terbagi menjadi empat bagian, yaitu cardia, fundus,

corpus, dan pylorus. Lambung melakukan beberapa fungsi. Fungsi terpenting adalah menyimpan

makanan yang masuk sampai disalurkan ke usus halus dengan kecepatan yang sesuai untuk

pencernaan dan penyerapan yang optimal. Pada gaster terdapat empat aspek proses motilitas, yaitu

pengisian lambung, penyimpanan lambung, pencampuran lambung, dan pengosongan lambung.

Gerakan peristaltik mendorong makanan yang ada di pylorus kembali ke antrum yang disebut

gerakan retropulsif, tujuan gerakan ini agar makanan bisa tercampur semua dengan getah lambung.

Pengosongan lambung diatur oleh factor lambung dan duodenum. Kontraksi peristaltic antrum, selain

menyebabkan pencampuran lambung, juga menghasilkan gaya pendorong yang bertujuan

mengosongkan lambung.7

Fungsi digesti dan sekresi lambung meliputi pelepasan enzim – enzim pencernaan dan

hormone – hormone yang terlibat dalam mengatur pencernaan yang ada di lambung. Mukosa

lambung diliputi sel – sel, yaitu sel leher mukosa yang terutama mensekresi mucus, sel peptic (chief

cell) yang menseksresi pepsinogen, sel parietal yang mensekresi HCl dan factor intrinsic,

enterochromatin like cell (ECL) yang akan menskeresi histamine, dan sel G yang akan mensekresi

gastrin. Fungsi dari HCl adalah membangkitkan suasana asam dalam lambung (pH 2) agar enzim

pepsin bisa aktif dan mencerna protein, membantu menguraikan partikel makanan menjadi partikel

yang lebih kecil, dan mematikan mikroorganisme yang masuk ke dalam lambung.

Faktor intrinsic berguna untuk melindungi vitamin b12 yang masuk ke lambung agar tidak

dihancurkan oleh HCl dan bisa terserap di ileum terminal. Fungsi dari ECL akan mensekresi

histamine untuk merangsang pembentukan HCl. Fungsi dari gastrin adalah untuk merangsang

18

pembentukan HCl. Pada lambung juga terjadi pencernaan karbohidrat selama satu pada korpus dan

fundus lambung sebelum bolis bercampur dengan HCl.

Pengaturan sekresi lambung meliputi 3 fase. Yaitu fase sefalik, fase gastric dan fase intestinal.

Fase sefalik yaitu factor sekresi lambung yang terjadi pada saat sebelum makanan masuk ke lambung

seperti melihat, membaui makanan, mencicipi, dan terutama saat menkonsumsi makanan. Factor –

factor tersebut akan merangsang saraf parasimpatis yang akan mensekresi getah lambung sekitar

20%. Fase gastric dimulai ketika makanan masuk ke lambung. Factor terebut akan merangsang reflek

syaraf dan hormone yang akan merangsang sekitar 70% dari getah lambung selama beberapa jam

ketika makanan berada di lambung. Fase intestinal disebabkan adanya makanan pada usus halus yang

akan merangsang sekresi gastrin dari mukosa duodenum yang akan merangsang sekresi getah

lambung.7

Pankreas

Pancreas adalah campuran dari jaringan eksokrin dan endokrin, tetapi keduanya tidak

memiliki kesamaan kecuali tempat nya saja. Bagian eksokrin mengumpul seperti anggur membentuk

asinus yang berhubungan dengan duktus dan bermuara di duodenum. Bagian endokrin yang lebih

kecil terdiri dari pulau-pulau jaringan endokrin terisolasi, pulau-pulau langerhan, yang tersebar di

seluruh pancreas. Hormone yang di hasilkan langerhans adalah insulin dan glucagon. Tiga enzim

proteolitik yang dihasilkan oleh pancreas adalah tripsinogen, kimotripsinogen, dan

prokarboksipeptidase, yang masing-masing disekresikan dalam bentuk inaktif.

2. Hati

Hati berfungsi sebagai sekresi garam empedu yang penting untuk sistem pencernaan,

pengolahan metabolik karbohidrat, lemak dan protein setelah penyerapan di saluran pencernaan,

detoksifikasi/degradasi zat-zat sisa, hormon, obat dan senyawa asing, sintesis berbagai protein

plasma, penyimpanan glikogen, lemak, besi, tembaga dan vitamin, pengaktivan vitamin D,

pengeluaran bakteri dan eritrosit yang usang dan ekskresi kolesterol dan bilirubin.

19

Empedu

Sebelum makan, garam-garam empedu menumpuk di dalam kandung empedu dan hanya sedikit

empedu yang mengalir dari hati. Garam empedu meningkatkan kelarutan kolesterol, lemak dan

vitamin yang larut dalam lemak untuk membantu proses penyerapan.

Empedu memiliki 2 fungsi penting:

a. Membantu pencernaan dan penyerapan lema

b.  Berperan dalam pembuangan limbah tertentu dari tubuh, terutama hemoglobin yangberasal

dari penghancuran sel darah merah dan kelebihan kolesterol.

Duodenum, jejunum, dan ileum

Fungsi motilitas dari usus halus meliputi gerakan segmentasi dan propulsif / peristaltic.

Gerakan segmentasi adalah gerak mencampur dan mendorong kimus secara perlahan – lahan

sehingga kimus bisa dihancurkan dan bercampur secara merata dengan getah pencernaan dan kimus

bisa diserap sempurna dengan vili intestinalis pada mukosa usus halus. Gerakan peristaltic adalah

gerak mendorong kimus di usus halus menuju ke usus besar.

Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu

melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil

enzim yang mencerna protein, gula dan lemak. Di dalam duodenum, air dengan cepat dipompa ke

dalam isi usus untuk melarutkan keasaman lambung. Ketika melewati usus halus bagian bawah, isi

usus menjadi lebih cair karena mengandung air, lendir dan enzim-enzim pankreatik.

Usus besar

Usus besar menghasilkan lendir dan berfungsi menyerap air dan elektrolit dari tinja. Ketika

mencapai usus besar, isi usus berbentuk cairan, tetapi ketika mencapai rektum bentuknya menjadi

padat. Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan

membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat

penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta

antibiotik bisamenyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri di dalam usus besar.

Rektum &Anus

20

  Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid)

dan berakhir di anus. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi,

yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka

timbul keinginan untuk buang air besar.

Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh.

Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lainnya dari usus. Suatu cincin

berotot (sfingter ani) menjaga agar anus tetap tertutup.

Pencernaan karbohidrat

Karbohidrat terdapat dalam diet dalam banyak bentuk, seperti polisakarida, disakarida, dan

monosakarida. Polisakarida yang dapat dimetabolisme adalah zat pati ( dari tanaman) dan glikogen

(dari sumber hewani). Kedua polisakarida ini adalah polimer glukosa. Polisakarida utama adalah zat

pati dan pencernaan dimulai di mulut, tempat amilase saliva mulai memecahnya menjadi polimer

glukosa yang lebih pendek, seperti maltosa dan dekstrin. Kerja amilase pada zat pati mungkin sangat

pendek pada saat makanan di mulut dengan cepat ditelan dan, ketika makanan mencapai lambung,

asam hidroklorida menginaktifkan amilase.8

Penyerapan karbohidrat9

Karbohidrat makanan disajikan ke usus halus untuk diserap terutama dalam bentuk disakarida

maltosa. Glukosa dan galaktosa diserap oleh transportasi aktif sekunder, sementarapembawa

kotranspor di batas luminal mengangkut monosakarida dan Na+ dari lumen ke dalam interior usus

halus. Glukosa dan galaktosa setelah dikumpulkan di dalam sel oleh pembawa kotranspor, keluar dari

sel mengikuti penurunan gradient konsentrasi masuk ke dalam darah didalam vilus. Fruktosa diserap

ke dalam darah semata-mata melalui difusi terfasilitasi (transport pasif yang diperantai oleh

pembawa). 9

Pencernaan protein9

Protein merupakan senyawaan yang penting dalam kehidupan, terdiri dari berbagai kombinasi

asam amino. Fungsi utama protein adalah membentuk jaringan baru dan mengganti jaringan yang

rusak. Pada hewan dan manusia, protein merupakan komponen pembentuk urat, otot, kulit,

21

kuku,rambut, bulu, tanduk dan jaringan penunjang seperti tulang rawan. Di samping itu, protein

dapatberfungsi sebagai alat pengangkut oksigen, pembentuk antibody,katalisator biokimia dan

pengatur metabolisme. 9

Penyerapan protein9

Yang dicerna dan diserap tidak saja protein dari makanan, tetapi protein endogen yang masuk

ke dalam lumen saluran pencernaan. Semua protein endogen harus dicerna dan diserap bersama

protein makanan untuk mencegah pengurangan simpanan protein tubuh. Asam amino yang diserap

dari makanan dan protein endogen digunakan untuk mensintesis protein baru ditubuh. Protein yang

disajikan ke usus halus untuk diserap terutama dalam bentuk asam amino dan beberapa peptide kecil. 9

Pencernaan lemak 9

Sebagian besar lemak dalam makanan berada dalam bentuk trigliserida yaitu lemak netral

yang masing-masing terdiri dari kombinasi gliserol dengan tiga molekul asam lemak

melekatpadanya. Lemak dicerna dan diserap lebih lambat dibandingkan dengan nutrient lain. Selain

itu,pencernaan dan penyerapan lemak hanya berlangsung di lumen usus halus. Oleh karena

itu,apabila duodenum sudah terdapat lemak, pengosongan isi lambung yang berlemak lebih lanjut

kedalam duodenum ditunda sampai usus halus selesai mengolah lemak yang sudah ada di sana. Pada

kenyataannya, lemak adalah perangsang terkuat untuk menghambat motilitas lambung. Fungsi lemak

yaitu sebagai sumber dan pelarut beberapa vitamin tertentu dan asam-asam lemak,baik esensial

maupun non-esensial, sebagai cadangan energy dalam jaringan adiposa, dansebagai isolator tubuh

baik terhadap perubahan suhu maupun terhadap benturan-benturan. 9

Penyerapan lemak9 

Penyerapan lemak cukup berbeda dari penyerapan karbohidrat dan protein karena adanya

masalah lemak yang tidak larut dalam air. Lemak harus dipindahkan dari kimus yang cair melalui

cairan tubuh yang mengandung banyak air walaupun lemak tidak larut dalam air.

Dengan demikian, lemak harus menjalani serangkaian transformasi untuk mengatasi masalah

iniselama pencernaan dan penyerapannya. Komponen empedu mempermudah penyerapan produk-

produk akhir pencernaan lemak ini melalui pembentukkan misel. Misel adalah partikel larut-air yang

mengangkut produk-produk akhir pencernaan lemak di dalam interiornya yang larut dalam air.

22

Setelah misel-misel ini mencapai membran luminal sel-sel epitel, monogliserida dan asam

lemak bebas secara pasif berdifusi dari misel menembus komponen lemak membran sel epitel untuk

memasuki interior sel-sel tersebut. Sewaktu produk-produk lemak tersebut meninggalkan misel dan

diserap melalui membran sel, misel mampu menyerap monogliserida dan asam lemak lain yang

dihasilkan dari perncernaan trigliserida di dalam emulsi lemak. Setelah berada di dalam sel epitel,

monogliserida dan asam lemak bebas disintesis ulang menjadi trigliserida. Trigliserida-trigliserida ini

bergabung membentuk butir-butir dan dibungkus oleh satu lapisan lipoprotein, sehingga butir lemak

tersebut dapat larut dalam air. Lemak sebagai sumber energilemak adalah sumber energi yang tinggi.

Satu gram lemak menghasilkan 9 kilokalori. Makanan yang banyak mengandung lemak misalnya

kacang, kelapa, lemak hewan, lemak tumbuhan, minyak jagung, minyak kedelai, dan mentega.

Fungsi lemak adalah :

a. Sebagai sumber energy

b. Pelarut vitamin A,D,E, dan, K

c. Pelindung organ tubuh yang penting, misalnya mata, ginjal, dan, jantung

d. Pelindung tubuh terhadap suhu yang rendah, yaitu sebagai isolator di bawah kulit

untuk menghindari hilangnya panas tubuh.Lemak hewan banyak mengandung kolestrol.

Kolestrol diperlukan oleh tubuh antara lain untuk menyusun membran sel dan hormon.

Namun kelebihan kolestrol dapat mengendap didinding pembuluh darah.Endapan kolestrol.

Menyebabkan pembuluh darah menyempit.Akibatnya terjadi tekanan darah tinggi . Kolestrol

banyak terdapat pada organ dalam hewan danlemak hewan. Minyak tumbuhan merupakan

lemak yang bebas kolestrol.

e. Protein untuk pengganti dan pertumbuhan sel. Berdasarkan asalnya, protein dibedakan

menjadi protein hewani dan protein nabati.Protein hewani adalah protein yang diperoleh dari

hewan. Protein nabati adalah protein yangberasal dari tumbuhan. Protein hewani mengandung

asam amino lebih lengkap daripada protein nabati . Asam amino adalah senyawa penyusun

protein .

f. Protein yang kita makan dicerna menjadi asam amino . Di dalam tubuh, asam aminotersebut

diubah kembali menjadi protein sesuai dengan kebutuhan tubuh. Protein berfungsi

untuk pertumbuhan, mengganti sel yang rusak atau mati, dan mengatur proses di dalam

tubuh.Kekurangan protein menyebabkan pertumbuhan terhambat dan mudah terkena infeksi.

23

Di dalam sel tubuh, protein juga dapat diubah menjadi energi. Setiap satu gram protein

menghasilkan 4 kilokalori.

Kesimpulan

Pencernaan merupakan suatu proses penguraian makanan dari struktur yang komplek diubah

menjadi satuan-satuan lebih kecil yang dapat diserap oleh enzim-enzim yang diproduksi di dalam

sistem pencernaan. Organ-organ utama yang berperan dalam sistem pencernaan antara lain mulut,

kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum, dan anus. Pola makan yang tidak teratur

dapat menimbulkan kegemukan dan akhirnya dapat terjadi hipertensi. Hipertensi mentrigger

terjadinya stroke yang dapat mempengaruhi sistem pencernaan seperti dysphagia sehingga apabila

sudah kronis dapat dilakukan sonde lambung agar dapat memasukkan makanan cair ke dalam

lambung. Dysphagia adalah gangguan proses menelan yang merupakan salah satu dari mekanisme

pencernaan.

Daftar Pustaka

1. Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi ke-6 . Sistem digestivus.

Jakarta: EGC ; 2006.h.148-52.

2. Moore KL. Anatomi klinis dasar sistem digestivus. Jakarta: EGC; 2002.h.83-7.

3. Wibowo DS. Anatomi Tubuh Manusia. Jakarta: Grasindo; 2000. h. 84-5.

4. Junqueira LC, Carneiro J. Histologi dasar teks dan atlas saluran cerna. Jakarta: EGC;

2007.h.278-307.

5. Gunawijaya FA, Kartawiguna E. Penuntun praktikum kumpulan foto mikroskopik histologi

saluran cerna. Jakarta: Penerbit Universitas Trisakti; 2007.h.101-27.

6. Slone E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC; 2003.h.281-3.

7. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem, Edisi-6. Jakarta: EGC; 2011.h.654-65.

8. Watson R. Anatomi dan fisiologi. Edisi ke-10. Jakarta: EGC; 2002.h.373-4.

9. Guyton, Arthur C, Hall John E. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi-11. Jakarta: EGC;

2007.h. 823-58.

24

25