biomarcadores cardiacos

Biomarcadores cardíacosBiomarcadores cardíacosRecorrido histórico por Recorrido histórico por

tres décadastres décadasIsabel Torrens DarderIsabel Torrens Darder

C.S. CalviáC.S. Calviá

• Varón de 56 años que acude a su centro de salud Varón de 56 años que acude a su centro de salud con analítica de sangre de control rutinario.Hace con analítica de sangre de control rutinario.Hace 9 días tuvo episodio de dolor en brazo izquierdo 9 días tuvo episodio de dolor en brazo izquierdo de minutos de duración, sin dolor torácico, pero de minutos de duración, sin dolor torácico, pero con mareo, sudoración y ansiedad por lo que con mareo, sudoración y ansiedad por lo que acudió a urgencias y se orientó como ansiedad acudió a urgencias y se orientó como ansiedad mejorando con diazepam oral (aporta ECG-mejorando con diazepam oral (aporta ECG-primero). Posteriormente, estuvo con vómitos y primero). Posteriormente, estuvo con vómitos y meteorismo durante 4 días con mejoría posterior. meteorismo durante 4 días con mejoría posterior. Fumador 1 paq/día, no enolismo. HTA en Fumador 1 paq/día, no enolismo. HTA en tratamiento con enalapril. No DM ni dislipemia. tratamiento con enalapril. No DM ni dislipemia.

• ECG(primero):Ritmo sinusal a 55x',Eje 60º, elevación ST<1mm en III y aVF.

• Analítica: Leucocitos 16670, GOT 275, GPT 58, GGT 25,LDL 210,Col 280, PCR 1, resto normal.

• Exploración física: Auscultación cardiorrespiratoria: Normal sin soplos. Extremidades Inferiores: sin edemas. Resto normal. TA:113/64. FC:84x'.

• ECG(a los 9 días del primero): Ritmo sinusal a 100x'.PR 0,16seg,Eje -30º,QRS 90ms,Necrosis inferior con isquemia subendocardica asociada e isquemia subepicardica en V5-V6.

• Rx Tórax: Normal.

• Analítica:Leucocitos 9000,Hb12,Plaquetas 263000,Glucosa 92,Creatinina 1,Amilasa 50, GPT 19, GOT 91, CPK 50,Troponina I 0,93.

• Coronariografía:Enfermedad coronaria de tres vasos.

• Diagnóstico:Diagnóstico:• Aunque el primer episodio fue orientado como Aunque el primer episodio fue orientado como

ansiedad ante el aumento de GOT se repitió el ansiedad ante el aumento de GOT se repitió el ECG donde se evidenció IAM, y se remitió al ECG donde se evidenció IAM, y se remitió al hospital diagnosticándose finalmente de IAM hospital diagnosticándose finalmente de IAM infero-posterior en fase subaguda.infero-posterior en fase subaguda.

• Tratamiento:Tratamiento:• Intervencionismo Coronario Percutáneo, con Intervencionismo Coronario Percutáneo, con

implante de 3 stents farmaco-activos en CD y DA.implante de 3 stents farmaco-activos en CD y DA.• Bisoprolol, Ramipril, Clopidogrel, AAS, Bisoprolol, Ramipril, Clopidogrel, AAS,

Atorvastatina y Cafinitrina si precisa. Control Atorvastatina y Cafinitrina si precisa. Control estricto de factores de riesgo vascular.estricto de factores de riesgo vascular.

Biomarcadores Biomarcadores cardiacos en los 80cardiacos en los 80

• LeucocitosisLeucocitosis con desviación a la izquierda. con desviación a la izquierda. Eosinopenia absoluta en las primeras 48 h, valor Eosinopenia absoluta en las primeras 48 h, valor dx frente al angor.dx frente al angor.

• VSG aumentada VSG aumentada en proporción a la extensión del en proporción a la extensión del infarto. Reposo del paciente hasta que esta se infarto. Reposo del paciente hasta que esta se normalice.normalice.

• La La PCRPCR es positiva. es positiva.

• HiperglucemiaHiperglucemia discreta los primeros días, de mal discreta los primeros días, de mal pronóstico en no diabéticos.pronóstico en no diabéticos.

• La urea La urea aumenta en los casos graves.aumenta en los casos graves.

• La La hiperuricemiahiperuricemia es un signo de mal pronóstico es un signo de mal pronóstico

• HipomagnesemiaHipomagnesemia que se va normalizando en los que se va normalizando en los 12 primeros días.12 primeros días.

• En algunos casos En algunos casos alcalosis respiratoria alcalosis respiratoria por por hiperventilaciónhiperventilación. Si se agrava y aparece EAP . Si se agrava y aparece EAP importante existe importante existe hipoventilaciónhipoventilación y y acidosis acidosis respiratoriarespiratoria discreta discreta

• GOTGOT: aumenta a las pocas horas con valores : aumenta a las pocas horas con valores máximos a las 36 h, normalizándose a la semana. máximos a las 36 h, normalizándose a la semana. Útil si EKG es dudoso (modificaciones del ST sin Útil si EKG es dudoso (modificaciones del ST sin ondas Q)ondas Q)

• Aumento de Aumento de LDHLDH, sobretodo los isoenzimas LDH, sobretodo los isoenzimas LDH1 1 y y LDHLDH22, de forma discreta pero persistente., de forma discreta pero persistente.

• CKCK: enzima más sensible y precoz, la : enzima más sensible y precoz, la isoenzima isoenzima CK-MB CK-MB es prácticamente es prácticamente específica del IAM y puede elevarse sin específica del IAM y puede elevarse sin aumento de CPK total en el IAM no aumento de CPK total en el IAM no transmural.transmural.

• PiruvatoquinasaPiruvatoquinasa, se eleva sobretodo a partir , se eleva sobretodo a partir del 2º día.del 2º día.

• La La glucógenofosforilasa glucógenofosforilasa aumenta a las 6 aumenta a las 6 horas y dura mas de 4 días, con carácter horas y dura mas de 4 días, con carácter específico y sensible.específico y sensible.

• ProteinogramaProteinograma: aumento de las globulinas : aumento de las globulinas alfa-1 y alfa-2 y de glucoproteinas en las alfa-1 y alfa-2 y de glucoproteinas en las primeras horas, con disminución de la primeras horas, con disminución de la albúmina y la haptoglobulina. Aumentan las albúmina y la haptoglobulina. Aumentan las beta-lipoproteinas rápidas a costa de las beta-lipoproteinas rápidas a costa de las lentas, se elevan las gamma-globulinas.lentas, se elevan las gamma-globulinas.

• Mioglobinemia: Mioglobinemia: Aumenta precozmente y Aumenta precozmente y tiene valor pronóstico, es proporcional a la tiene valor pronóstico, es proporcional a la extensión de la necrosis, pero se normaliza en extensión de la necrosis, pero se normaliza en 2 días. Permite detectar una recidiva.2 días. Permite detectar una recidiva.

• Orina:Orina:• Glucosuria fugaz, coincidiendo con la Glucosuria fugaz, coincidiendo con la

hiperglucemiahiperglucemia• Cetonuria pasajeraCetonuria pasajera• Urobilinógeno demostrable en frioUrobilinógeno demostrable en frio• Mioglobinuria si el IAM es extensoMioglobinuria si el IAM es extenso

Biomarcadores Biomarcadores cardíacos en los 90cardíacos en los 90

• Leucocitosis y VSG: aunque aumentan no tienen Leucocitosis y VSG: aunque aumentan no tienen importancia diagnóstica.importancia diagnóstica.

• CKCK: Aparece a las 6-8 h y se normaliza a los 3-4 : Aparece a las 6-8 h y se normaliza a los 3-4 días. Es más específica la determinación de la CK-días. Es más específica la determinación de la CK-MB, que puede estar elevada con la CK normal. La MB, que puede estar elevada con la CK normal. La determinación seriada de la CK o CK-MB cada 2-4 determinación seriada de la CK o CK-MB cada 2-4 horas durante los primeros días permite estimar la horas durante los primeros días permite estimar la magnitud del infarto magnitud del infarto

• GOT (ASAT)GOT (ASAT): Aparece a las 8-12 h y se normaliza a : Aparece a las 8-12 h y se normaliza a los 3-4 díaslos 3-4 días

• LDHLDH: Aparece a las 24-48 h y se normaliza a los 8-: Aparece a las 24-48 h y se normaliza a los 8-14 días. La LDH14 días. La LDH11 es específica del corazón. es específica del corazón.


• CK-MB/CK CK-MB/CK o = 2’5. o = 2’5. Es menos útil cuando los Es menos útil cuando los niveles de CK total están altos a causa de una lesión niveles de CK total están altos a causa de una lesión de músculo estriado.de músculo estriado.

• Troponinas T e I (TnT y TnI) cardioespecíficas: Troponinas T e I (TnT y TnI) cardioespecíficas: En individuos sanos no se detectan. Son de mucha En individuos sanos no se detectan. Son de mucha utilidad si se sospecha un IAM con CK y CK-MB utilidad si se sospecha un IAM con CK y CK-MB normales. Se detectan a las 4-6 h y pueden normales. Se detectan a las 4-6 h y pueden permanecer elevadas de 7-10 días después del IAM permanecer elevadas de 7-10 días después del IAM con elevación de ST.con elevación de ST.

• Mioglobina: Mioglobina: Es el que primero aparece después Es el que primero aparece después del IAM pero se excreta rápidamente por la orina y a del IAM pero se excreta rápidamente por la orina y a las 24 horas se ha normalizado. No tiene las 24 horas se ha normalizado. No tiene especificidad cardiaca.especificidad cardiaca.

• Leucocitosis y aumento de VSG.Leucocitosis y aumento de VSG.

• No es eficiente la monitorización de la troponina No es eficiente la monitorización de la troponina o de la CK en todos los enfermos, sin embargo la o de la CK en todos los enfermos, sin embargo la elevación persistente de la troponina mas de una elevación persistente de la troponina mas de una semana hace sospechar la isquemia recurrentesemana hace sospechar la isquemia recurrente

• Para confirmar la sospecha del IAM hay que medir Para confirmar la sospecha del IAM hay que medir los marcadores en suero a la llegada, a las 6-9 h, los marcadores en suero a la llegada, a las 6-9 h, y a las 12-24 h, si no está claro el diagnóstico.y a las 12-24 h, si no está claro el diagnóstico.

• La reperfusión de una arteria coronaria en las La reperfusión de una arteria coronaria en las primeras horas del IAM origina un nivel máximo primeras horas del IAM origina un nivel máximo mas temprano y mas alto de los marcadores mas temprano y mas alto de los marcadores cardiacos en el suero.cardiacos en el suero.


• CK-MB:CK-MB: Desplazada por la troponina. Baja sensibilidad Desplazada por la troponina. Baja sensibilidad (35-40%) a la llegada a urgencias, pero aumenta con el (35-40%) a la llegada a urgencias, pero aumenta con el tiempo, a las 6 h la sensibilidad es del 90%. La tiempo, a las 6 h la sensibilidad es del 90%. La especificidad es menor. El índice CK-MB/CK aumenta la especificidad es menor. El índice CK-MB/CK aumenta la sensibilidad (93-96%) a costa de la especificidad (47-sensibilidad (93-96%) a costa de la especificidad (47-52%).52%).

• Troponinas cardiacas (T o I):Troponinas cardiacas (T o I): Alta especificidad. En Alta especificidad. En mediciones de troponinas de primera generación la mediciones de troponinas de primera generación la sensibilidad inicial era del 39%, la troponina sensibilidad inicial era del 39%, la troponina ultrasensible de última generación tienen una alta ultrasensible de última generación tienen una alta sensibilidad a las 3 h de la llegada (92-94%). También sensibilidad a las 3 h de la llegada (92-94%). También esta puede identificar a las anginas inestables a las 8 h esta puede identificar a las anginas inestables a las 8 h de la llegada (sensibilidad 90%).de la llegada (sensibilidad 90%).

• Copeptina:Copeptina: Péptido C-terminal del precursor Péptido C-terminal del precursor de la ADH, vida media de días. Aparece en de la ADH, vida media de días. Aparece en estrés agudo. Un estudio encontró que la estrés agudo. Un estudio encontró que la combinación de un aumento de esta y de la combinación de un aumento de esta y de la troponina tenía una sensibilidad del 98’8% y troponina tenía una sensibilidad del 98’8% y un valor predictivo negativo del 99’7% para el un valor predictivo negativo del 99’7% para el IAM. No fue efectiva para diferenciar la angina IAM. No fue efectiva para diferenciar la angina inestable del dolor torácico no cardiaco.inestable del dolor torácico no cardiaco.

• Péptido Natriurético Cerebral (BNP): Péptido Natriurético Cerebral (BNP): Marcador fiable en IC, y está elevado en la Marcador fiable en IC, y está elevado en la sobrecarga del VI. Se considera un factor sobrecarga del VI. Se considera un factor pronóstico independiente de mala evolución.pronóstico independiente de mala evolución.


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BibliografiaBibliografia

• La clinica y el laboratorio. A. Balcells. 15ª La clinica y el laboratorio. A. Balcells. 15ª Edición. 418-420.Edición. 418-420.

• Medicina Interna. P. Farreras, C. Rozman. 12ª Medicina Interna. P. Farreras, C. Rozman. 12ª Edición. 422Edición. 422

• Principios de Medicina Interna. T. Harrison. Principios de Medicina Interna. T. Harrison. 16ª Edición. 1603-160416ª Edición. 1603-1604

• B. Hamilton, J. Hollander. Diagnóstico del B. Hamilton, J. Hollander. Diagnóstico del síndrome coronario agudo en los servicios de síndrome coronario agudo en los servicios de urgencias: mejoras durante la primera década urgencias: mejoras durante la primera década del siglo XXI. Emergencias 2010; 22: 293-300del siglo XXI. Emergencias 2010; 22: 293-300

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