BIOLOGIA SI PATOLOGIA GLANDELOR PARATIROIDE

Balanta calciuluiRaspunsuri homeostatice la deprivarea cronica de calciu

Cresterea absorbtiei intestinale a Ca (calcitriol stimulat de PTH) Cresterea reabsorbtiei renale a Ca (PTH) Cresterea rezorbtiei osoase si osteopenie ( PTH si calcitriol) Reducerea reabsorbtiei renale a fosfatilor (PTH si FGF-23)

GLANDELE PARATIROIDE Glandele paratiroide superioare, cu origine in a patra punga branhiala, sunt localizate posterior de polul superior al tiroidei Glandele paratiroide inferioare deriva ca si timusul din a treia punga branhiala si migreaza caudal impreuna cu acesta pina la diferite

nivele: intratiroidian, polul inferior al tiroidei, in timus, mediastinal. In mod obisnuit indivizii au 4 glande paratiroide, care au, fiecare, aprox 40 mg si 5/0,5 mm. Localizarea preoperatorie a glandelor

paratiroide anormale (adenom sau hiperplazie) poate fi o problema extrem de dificila, la care contribuie dimensiunile mici, numarul variabil si mai ales localizarea variabila.

Celula paratiroidiana prezinta o ierarhizare a raspunsurilor adaptative la hipocalcemie In hipocalcemia acuta PTH este secretat in secunde din veziculele secretorii prefomate, prin exocitoza Tot un raspuns rapid, in minute, este reducerea degradarii intracelulare a PTH Dupa citeva ore de hipocalcemie apare cresterea expresiei genei PTH. Daca hipocalcemia dureaza mai mult de citeva zile, atunci se produce proliferarea celulelor paratiroidiene.

Importanta functionala a CaSR a fost stabilita prin Identificarea de mutatii care inactiveaza senzorul la pacientii cu: hipercalcemie hipocalciurica familiala (FHH) si hiperparatiroidism primar

neonatal sever; Mutatiile care activeaza senzorul produc hipoparatiroidisme congenitale; Recent au fost sintetizati activatori ai CaSR, denumiti calcimimetice, ca si antagonisti ai acestuia, calcilitice, utilizati terapeutic.

ACTIUNILE PTHPTH este un hormon hipercalcemiant prin actiunile sale directe pe rinichi si os si indirecte pe intestin.

Actiunile PTH pe rinichiPTH are trei actiuni biologice majore care sunt esentiale pentru homeostazia minerala:

Stimularea reabsorbtiei Ca Inhibitia reabsorbtiei fosfatilor Stimularea sintezei calcitriolului (1alfa hidroxilarea 25hidroxi-vitaminei D, ultima etapa in sinteza calcitriolului).

Actiunile PTH pe os Clasic - hormon rezorbtiv. PTH stimuleaza atat rezorbtia cat si formarea osoasa, efectul dominant depinzind de doza, calea si mai ales modul de administrare:

o continuu ->domina efectul asupra rezorbtiei osoase efect net = eliberarea Ca din oase si reducerea masei osoase, mai ales corticale;

o administrarea sc, zilnica a unor doze mici de PTH intact determina o crestere neta a masei osoase, mai ales trabeculare. PTH stimuleaza rezorbtia osoasa prin cresterea raportului RANKL/OPG.

VITAMINA Dhormon steroid, actiunile sale fiind mediate de 1,25 (OH)

2D

3 = calcitriol

Existã 2 vitamine D:- ergocalciferolul (D

2) – produs din ergosterolul iradiat din plante;

- colecalciferolul (D3) – provine din iradierea (UV) a 7 dehidrocolesterolului în tegumente.

Pentru a deveni activã, vitamina D suferã 2 hidroxilãri:- ficat – 250HD, indicator al depozitelor de vitamina D, dar care nu este biologic activã; masurarea concentratiei serice a 25OHD este considerata indicatorul cel mai fidel al statusului nutritional al vitaminei D.- rinichi - 1,25 (OH)

2D

3 - are toate actiunile biologice dar nu reflectã depozitarea de vitamina D.

Metabolismul vitaminei D

Actiuni Actiunea fiziologica majora =este mentinerea calcemiei la un nivel

fiziologic acceptabil necesar desfasurarii unor variate functii metabolice, semnalizarii intracelulare si activitatii neuromusculare.

Aceasta actiune este consecinta interactiunii calcitriolului cu receptorul sau din intestinul subtire, avand drept consecinta inducerea unui canal de calciu epitelial si a unor proteine de transport intracelular al calciului (calbindina D, calmodulina, etc.).=>calcitriolul stimuleaza absorbtia calciului (mai ales in duoden) si fosfatilor (jejun si ileon).

1

Alta actiune fiziologica majora a calcitriolului este mentinerea unui produs calciu-fosfor in circulatie suprasaturat in conditii normale, ceea ce determina mineralizarea pasiva a osteoidului produs de osteoblaste.

CALCITONINA Hormon peptidic de 32 aminoacizi, secretat de celulele “C” ale tiroidei (derivate din creasta neurala). Marker seric al carcinomului medular Principala actiune biologica a calcitoninei este inhibitia rezorbtiei osoase osteoclastice. In consecinta, calcitonina poate avea un efect hipocalcemiant’ dar numai in situatiile in care turn-overul osos este crescut. Celelalte

actiuni care i-au fost atribuite sunt mai degraba efecte farmacologice. Pe baza efectelor sale, anti-rezorbtiv si analgezic, calcitonina este utilizata in tratamentul osteoporozei de postmenopauza (secundar).

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMARDEFINITIE:Este un sindrom caracterizat prin hipersecretia de PTH în absenta stimulãrii antecedente prin hipocalcemie.

Prin urmare HPP este o hipercalcemie cu PTH crescut sau nesupresat avand o expresie clinica care merge de la o hipercalcemie asimptomatica pana la forme clinic severe (osteitis fibrosa chistica).

Etiologie- adenom solitar - 80%. Adenomul paratiroidian este o colectie de celule principale incojurata de o margine de tesut normal. - hiperplazia celor patru glande paratiroide – 15-20%; poate fi sporadica sau o componenta a sindroamelor de neoplazie endocrina

multipla I si II.- carcinom paratiroidian - 1%. Ca si in cazul altor malignitati endocrine, prezenta mitozelor, a invaziei capsulare si vasculare nu sunt

decisive pentru diagnostic, certitudinea fiind data de prezenta metastazelor.

Model of development of the diverse parathyroid disease

Forme familiale ale hiperparatiroidismului primar1. Sindromul de neoplazie endocrină tip I (MEN I). HPP este componenta cea mai penetranta si prima manifestare clinica. Caracteristice sunt dezvoltarea asimetrica, asincrona si recidiva adenoamelor, motiv pentru care se recomanda paratiroidectomie subtotala (3.5 glande) de la inceput.2. Sindromul de neoplazie endocrină tip II A (MEN II A). HPP are o penetranta moderata (20%) si seamana mai mult cu formele sporadice (asimptomatic, recidive rare). Identificarea mutatiilor genei RET este esentiala pentru profilaxia CMTForme familiale ale hiperparatiroidismului primar3. Alte sindroame congenitale (transmise autosomal dominant):

a) HPP familial izolat este caracterizat prin tumori paratiroidiene multiple şi ocazional maligne;b) sindromul HPP - tumoră de mandibulă, este o combinatie rara, de HPP (80%) cu fibrom osificant de mandibula (20%) si

tumori renale (tumora Wilms). Tumorile paratiroidiene sunt chistice (fig eco) si carcinomul este frecvent (20% din HPP); recidivele si metastazele pulmonare sunt frecvente. Sindromul este cauzat de mutatii germinative ale genei HRPT2 (CDC73), al carei produs (parafibromina) poate fi identificat imunohistochimic.

SCHIMBAREA FENOTIPULUI HPP HPP este o endocrinopatie frecventa, incidenta variind intre 1 la 500 femei si 1 la 2000 barbati Vizibilitatea crescuta a HPP este consecinta a cel putin 2 factori: masurarea mai corecta a calcemiei totale cu analizoarele automate, la

care limita superioara a normalului este 10.2-10.4 mg/dl, in opozitie cu metodele care aveau ca limita superioara 11 mg/dl. De aceea HPP este cea mai fracventa cauza de hipercalcemie si impreuna cu malignitatile reprezinta 90% din toate cazurile de hipercalcemie; masurarea de rutina a calcemiei, intrucat majoritatea calcemiilor (peste 80%) sunt sub 11 mg/dl si deci asimptomatice.

FORME CLINICE1. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR CLASIC

2

Simptomele hiperparatiroidismului primar sever sunt consecinta hipercalcemiei si afectarii renale si osoase. Simptomele hipercalcemiei severe sunt de obicei gastrointestinale, renale si neurologice : astenie fizică, letargie, anorexie, greaţă, dureri

abdominale, poliurie, polidipsie; aritmiile cardiace pot fi prezente, de obicei bradiaritmii sau blocuri. Afectarea osoasa clasica =osteitis fibrosa chistica si este consecinta cresterii generalizate a rezorbtiei osoase osteoclastice asociata cu

transformarea fibrovasculara a maduvei osoase si cresterea activitatii osteoblastice. Aspectele radiografice includ:

- demineralizarea generalizata a osului cu îngrosarea paternului trabecular; rezorbtia subperiostala caracteristica, mai adesea evidenta la falangele mâinii, care poate progresa pâna la rezorbtia corticala;

- chistele osoase, de obicei multiple, situate în regiunea medulara centrala a diafizelor metacarpienelor,coaste sau pelvis si care respecta periostul;

Osteitis fibrosa chistica ostoclastoame sau “tumori brune” alcatuite din osteoclaste multinucleate (“celule gigante”) celule stromale si matrice, localizate

frecvent la nivelul mandibulei, oaselor lungi si coastelor si fracturi patologice. Craniul prezinta leziuni osteolitice mici care realizeaza aspectul de “sare si piper” sau “craniu mâncat de molii”. Radiografiile dentare releva eroziuni sau disparitia laminei dura prin rezorbtie subperiostala. Din punct de vedere clinic aceste modificari produc dureri si deformari osoase.

Manifestarile renale includ nefrolitiaza calcica recidivanta, nefrocalcinoza si anomalii functionale, care merg de la scaderea capacitatii de concentrare a urinii

pâna la insuficienta renala cronica. Simptomele asociate sunt durerea în flanc recidivanta, poliuria si polidipsia.

Alte manifestari clasice de hiperparatiroidism primar sever sunt: calcificarile conjunctivale, keratopatia în banda, hipertensiunea, simptomele gastrointestinale (anorexie, greata, voma, constipatie dureri abdominale), ulcer, pancreatita acuta sau cronica. Asocierea cu ulcer, pancreatita si HTA este considerata controversata.Manifestari neuropsihiatrice care se coreleaza slab cu nivelele calcemiei: astenie, fatigabilitate, apatie, depresie si chiar psihoza.De asemenea, uneori este prezent un sindrom neuromuscular care consta din: deficitul muscular proximal, atrofie musculara, fasciculatii ale limbii, hiperactivitatea reflexelor; testarea EMG arata ca leziunile sunt de tip neuropatic.

2. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR ASIMPTOMATIC Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici si au o hipercalcemie usoara care nu progreseaza spre hipercalcemie severa sau alte

complicatii semnificative. Anomaliile osoase sunt mai subtile decât în forma clasica: desi rezorbtia si formarea osoasa sunt crescute, dezechilibrul lor net este

variabil, astfel încât masa osoasa scade, se mentine sau chiar creste. Din motive înca necunoscute rezorbtia osoasa domina în osul cortical, în timp ce în osul trabecular se produce acretie minerala. Cauza de osteoporoza secundara:DXA:lombar, sold, radius

Litiaza renala - la 10 - 25% din pacienti; un grad de disfunctie renala (reducerea ClCr sau scaderea capacitatii de concentrare) se constata la o treime din pacientii asimptomatici.

Istoria naturala a HPTH asimptomatic Intr-un studiu prospectiv de cohorta, pe durata a 15 ani, numai 37% dintre pacienti au dezvoltat criterii de interventie chirurgicala

(hipercalcemie simptomatica, calculi renali, fracturi). De aceea monitorizarea pe termen lung a pacientilor neoperati este esentiala.

DIAGNOSTICDiagnosticul hiperparatiroidismului primar se bazeaza pe teste de laborator. Conditiile cheie sunt hipercalcemia si nivelurile crescute ale PTH.

- Fosforul seric este de obicei la limita inferioara a normalului sau net scazut, iar fosfataza alcalina este crescuta la pacientii cu afectare osoasa importanta.

- Markerii biochimici ai turn-overului osos sunt mult crescuti- Calciuria este crescuta la 30-40% din pacienti. .- Concentratiile 25OHD sunt adesea la limita inferioara a normalului, ceea ce poate atenua nivelul hipercalcemiei.

Localizarea preoperatorie a tesutului paratiroidian anormal- desi un chirurg experimentat gaseste paratiroidele anormale mai frecvent (peste 95%) decit mijloacele imagistice, acestea se

practica de rutina chiar si inainte de prima interventie;- -mijloacele de localizare sunt obligatorii dupã ce prima explorare chirurgicalã a fost ineficientã si atunci cind se planifica o

paratiroidectomie minim invaziva;- -echografie de înaltã rezolutie 60- 70%, in localizarile cervicale - CT/RMN – de obicei utile in localizarile traheoesofagiene si mediastinale- 60- 70%;- - scintigramã - Th99 m sestamibi 95% (MIBI + SPECT)- Intraoperator – PTH rapid

Diagnosticul diferential al hipercalcemiei:I. Dependente de PTH

- hiperparatiroidism primar- tratament cronic cu litiu- hipercalcemia hipocalciurica familiala

II. Boli maligne- tumori solide cu metastaze:- tumori solide cu secretie de PTH rP;- boli hematologice(mielom)

III. Dependente de vitamina D- intoxicatie cu vitamina D;

3

- sarcoidozã.IV. Turn-over osos crescut

- hipertiroidisme- imobilizare;-diuretice tiazidice;- intoxicatie cu vitamina D;

V. Cu insuficienta renala cronica- Hiperparatiroidism secundar sever;- intoxicatie cu aluminiu

Tratament - Chirurgical - Paratiroidectomia este singurul tratament curativ al HPP si se accepta in general ca orice pacient cu HPP documentat

trebuie operat, in principal din cauza efectelor pe termen lung asupra masei osoase. - Acuratetea scanarii cu sestamibi a permis explorarea chirurgicala tintita (paratiroidectomie minim invaziva) bazata pe localizarea cu

sestamibi si/sau ultrasonografica.- Chirurgul indeparteza adenomul localizat anterior si nu mai face efortul cautarii celorlalte 3 glande. Dupa excizia chirurgicala, testarea

rapida a PTH (dupa 10 minute) demonstreaza reducerea nivelelor PTH cu mai mult de 50% la cei vindecati. La cei 5-10% din pacienti, la care studiile cu sestamibi sunt negative, este necesara explorarea clasica a celor 4 glande.

-Managementul postoperator

o Postoperator calcemia scade timp de 3 - 5 zile pânã ce glandele anterior supresate îsi reiau secretia. - - Hipocalcemia simptomatica necesita administrarea de calciu iv. lent (de exemplu 1 fiola a 10 ml calciu gluconat 10%, adica 93 mg

calciu elementar), cu continuarea perfuziilor cu 100 mg/ora cu monitorizarea calcemiei. - Suplimentarea orala cu calciu 2-3g/zi si vitamina D (compusi 1alfa-hidroxilati 0,25-1 mcg/zi) este obligatorie la cei cu demineralizare

importanta si valori mult crescute al fosfatazei alcaline, care dezvolta un sindrom caracterizat prin hipocalcemie, hipofosfatemie, calciurie mica, cu necesar important de calciu pentru remineralizare ("hungry bone syndrome").

- Masa osoasa creste postoperator timp de cel putin un an.

HPTH asimptomatic Indicatii pentru interventia chirurgicala in HPTH asimptomatic:

o calcemia cu 1mg peste limita superioara a normalului o clearance la creatinina sub 60 ml/mino Fracturi si/sau densitate minerala osoasa scazuta: scor T sub –2,5 DS (orice localizare – coloana lombara, sold, radius distal)o Litiaza renala, nefrocalcinoza

Monitorizarea pacientului cu HPTH asimptomatic fara indicatie chirurgicalao Calcemie, PTH anualo DEXA anualo Clearance la creatinina – anualo Ecografie renala – anualo Localizare la pacientii cu localizare negativa initial

HIPERCALCEMIA ACUTĂ Hipercalcemia acută, severă (calcemie mai mare de 14 mg/dl) este o urgenţă medicală. Indicaţia pentru terapia de urgenţă este dictată mai ales de prezenţa simptomelor de hipercalcemie, decât de nivelul absolut al

calcemiei. Cel mai adesea pacienţii devin simptomatici la calcemii mai mari de 12mg/dl, deşi la cei cu hipercalcemii cronice pragul ar putea fi mai ridicat.

Simptomele hipercalcemiei severe sunt de obicei gastrointestinale, renale si neurologice : astenie fizică, letargie, anorexie, greaţă, dureri abdominale, poliurie, polidipsie; aritmiile cardiace pot fi prezente, de obicei bradiaritmii sau blocuri.

Tratament: Rehidratarea bolnavului

- necesară de la valori ale calcemiei peste 12 mg/dl- 2-4 l/zi ser fiziologic; administrarea de sare stimulează excreţia urinară a Ca.

Deshidratarea, accentuată de vomă/poliurie conduce la scăderea RFG, ceea ce scade calciuria si natriureza. Rehidratarea iniţială, urmată de administrarea de diuretice de ansă nu este eficace în zilele următoare decât dacă s-a administrat de asemenea un antirezorbtiv puternic.

Medicamente care inhibă rezorbţia osoasă- Bifosfonaţii administraţi iv inhibă rapid rezorbţia osoasă şi reprezintă tratamentul de elecţie al hipercalcemiei severe produse

prin acest mecanism. - Cel mai adesea sunt utilizaţi pamidronatul şi zoledronatul. - Pamidronatul se administrează într-o perfuzie lentă (2-4 ore), în volum mic (250 ml ser), în doză unică de 60 - 90 mg. Efecte

se menţin timp de 1- 2 săptămâni şi sunt evidente după 2 zile; posibile efecte adverse sunt: hipofosfatemia, hipomagneziemia, iritaţie locală, simptome “ flu- like

Hipercalcemia acuta severa in carcinomul ptyr- Initial calcemia scade de la 18.77mg/dl la 12,36mg/dl (-34.15%) in ziua aIVa si se- mentine 3-4 zile , apoi valorile calciului incep sa creasca mentinandu-se la valori- de 14.9-15.4 mg/dl (-20%) in ziua aXa cand se intervine chirurgical. - Peste 6 luni revine pentru recidiva locala cu calciu seric de 16.96mg/dl , o scadere de 10% la 6 luni de la prima administrare.- Ulterior celei de a doua administrari de zoledronat magnitudinea scaderii calcemiei a fost mai mica (-8%), pacientul fiind trimis

catre chirurgie. TRATAMENTUL MEDICAL AL HIPERPARATIROIDISMULUI PRIMAR

• Repletia cu vitamina D

4

• Tratamentul osteoporozei – sunt demonstrate scaderea turnoverului osos si cresterea densitatii minerale osoase cu bifosfonati (alendronat – 70 mg/saptamana)

• Tratamentul cu calcimimetice (cinacalcet) – are ca efect scaderea calcemiei si PTH, fara modificarea masei osoase.

HIPOCALCEMIA• Hipocalcemia este o problema clinica relativ frecventa si este definita ca un nivel seric scazut al calcemiei totale sau ionice.• Ca seric corectat(mg/dl) = Ca total(mg/dl) + 0,8(4 – albumina in g/dl)

Exista patru categorii mari de cauze de hipocalcemie: • hipoparatiroidismul, • anomalii ale metabolismului vitamiei D, • deficitul sever de magneziu (< 1 mEq/l) • o categorie de factori multipli (pancreatita, septicemie, boli acute severe).

Clinica hipocalcemiei - este variabila si dependenta de durata, severitatea si bruschetea instalarii hipocalcemiei. - Simptomele sunt, cel mai adesea, consecinta cresterii excitabilitatii neuromusculare: crampe si spasme musculare, parestezii

periorale si ale extremitatilor, iar, mai ales la copii, manifesterile pot fi severe, bronhospam, laringospasm si convulsii.- Alte manifestari sunt complicatii ale hipocalcemiei cronice din hipoparatiroidismele congenitale:

cataracta prematura, pseudotumor cerebri, calcificari in ganglionii bazali, anomalii cardiace ( prelungirea intervalului QT, insuficienta cardiaca).

HIPOPARATIROIDISMELE Pot fi congenitale sau dobindite, dar o clasificare mai utila din punct de vedere clinic este abordarea fiziopatologica.

Distructia sau indepartarea tesutului paratiroidian- hipoparatiroidisme dobandite Rezerva secretorie paratiroidiana este foarte mare, o singura glanda fiind suficienta pt. a acoperi fiziologia. Indepartarea indvertenta este mai rara decit leziunile ireversibile ale vascularizatiei, de obicei dupa tiroidectomii totale, paratiroidectomii

pt. hiperplazie sau multiple reinterventii pt adenoame nelocalizate imagistic, disectia radicala a gitului pt unele cancere cervicale. Distructia autoimuna poate fi izolata sau componenta a sindromului poliglandular autoimun tip 1. Depunerea de metale grele: fier ( hemocromatoza), cupru ( boala Wilson). Iradierea, rar externa si de asemenea rar dupa iod radioactiv Infiltrarea metastatica, situatie de asemenea rara.

Diminuarea reversibila a secretiei si actiunii PTH Depletia sau excesul de magneziu pot produce hipocalcemie prin inducerea unui hipoparatiroidism functional, reversibil dupa corectia

statusului magneziului. De asemenea Mg poata activa CaSR, având drept consecinta reducerea reversibila a secretiei PTH.

Hipoparatiroidisme congenitalea. Agenezia paratiroidiana. Sindromul Di George (absenta congenitala a timusului si paratiroidelor) afecteza 1 din 4000 noi nascuti vii.b.Disgenezii paratiroidiene, prin: mutatii in gena pre-proPTH (hipoparatiroidism izolat); mutatii in genomul mitocondrial si in genele unor factori de transcriptie (hipoparatiroidism familial).c. Activarea constitutiva a CaSR produce una din cele mai frecvente situatii de hipoparatiroidism congenital, manifestat ca hipocalcemie autosomal dominanta.d.Sindroamele de rezistenta la actiunile PTH (pseudohipoparatiroidisme) - Diagnosticul se stabileste in prezenta hipocalcemiei cu hiperfosfatemie, PTH intact crescut si status normal al vitaminei D (deficit si rezistenta excluse).

MONILIAZA-Sindr. Poliglandular Autoimun tip 1DIAGNOSTIC

Anamneza poate sugera cauza hipocalcemiei: antecedente de chirurgie cervicala, istoricul familial, asocierea cu alte endocrinopatii autoimune sau imunodeficiente, etc.

Examenul clinic - semne Chvostek si Trousseau. Evaluarea paraclinica

o calcemia totala corectata scazutao fosforul seric crescut sau la limita superioarao PTH intact scazut sau inadecvat normalo Magneziu seric scazut sau normalo 25- hidroxi vitamina D- determinare esentiala pt a exclude deficitul si insuficienta vitaminei D, situatie in care PTH seric poate fi

crescut (hiperparatiroidism secundar); in deficitul clasic (25OHD sub 10 ng/ml) fosfatemia este scazuta.o Teste genetice pt etiologie

TRATAMENT Obiectivul tratamentului consta in controlul simptomelor si minimizarea complicatiilor, ceea ce inseamna mentinerea calcemiei la limita

inferioara a normalului si o calciurie cit mai aproape de normal. Principiile tratamentului:

o -urgenta tratamentului si calea de administrare(iv vs oral) sunt dictate mai ales de natura si severitatea simptomelor (convulsii, laringospasm, bronhospasm, insuficienta cardiaca) chiar daca calcemia este moderat redusa (7 – 8 mg/dl)

o efect tranzitor si adesea este nevoie de perfuzii cu calciu si cu monitorizarea frecventa a calcemiei.MIJLOACE

Tratament de urgenta: calciu gluconat 1g iv; sau 1-2 g in perfuzie cu glucoza 5% cu monitorizare clinica si EKG. Tratament cronic

o calciu elementar cel putin 2-3 g/zi, in trei prize

5

o vitamina D si analogi activi; se prefera calcitriol (0,25 – 1 mcg) o data sau de doua ori pe zi, sau alfacalcidol (0,5 – 2 mcg).MONITORIZARE

calcemia, fosforemia si creatinina se masoara saptaminal, apoi lunar pina la stabilizarecalciuria se masoara la 6 luni pt a evita hipercalciuria.

REVENIREA LA PRINCIPIUL SUBSTITUTIEI• Hipoparatiroidismul este una din rarele situatii in care deficitul hormonal nu este corectat pe principiul substitutiei. Tratamentul

conventional cu analogi activi ai vitaminei D si calciu nu corecteaza reabsobtia tubulara a calciului (dependenta de PTH). In consecinta, hipercalciuria cronica produce leziuni renale ireversibile si insuficienta renala. Studii recente au demonstrat ca utilizarea PTH 1-34 recombinant, sc de doua ori/zi sau pompa, controleaza calcemia si calciuria.

6