LITIAZA BILIARALITIAZA BILIARA

→ → prezenta de calculi in vezica biliara sau prezenta de calculi in vezica biliara sau caile biliare intra- sau extrahepaticecaile biliare intra- sau extrahepatice

→ → prevalenta mare: 10-30% din populatie in prevalenta mare: 10-30% din populatie in tarile dezvoltate; 70-80% dintre acestia sunt tarile dezvoltate; 70-80% dintre acestia sunt asimptomatici (“purtatori”)asimptomatici (“purtatori”)

EtiopatogenezaEtiopatogeneza→ → diferita, in functie de natura calculilordiferita, in functie de natura calculilorA)A) Litiaza biliara colesterolica:Litiaza biliara colesterolica:factori de risc: factori de risc: - predispozitie genetica (agregare familiala)predispozitie genetica (agregare familiala)- obiceiuri alimentare (regim hipercaloric; regim unilateral cu obiceiuri alimentare (regim hipercaloric; regim unilateral cu

exces de grasimi animale sau de glucide)exces de grasimi animale sau de glucide)- sex feminin (2-4x mai frecventa pana la menopauza → prin sex feminin (2-4x mai frecventa pana la menopauza → prin

estrogeni; sarcinile → prin staza veziculara)estrogeni; sarcinile → prin staza veziculara)- varsta (dupa decada 4-5, cu maxim in decada 7-8)varsta (dupa decada 4-5, cu maxim in decada 7-8)- obezitate ( > 30%, prin supraproductie de colesterol, mai ales obezitate ( > 30%, prin supraproductie de colesterol, mai ales

in curele de slabire)in curele de slabire)- hiperlipoproteinemii de tip IIb si IV (→ tot prin supraproductie hiperlipoproteinemii de tip IIb si IV (→ tot prin supraproductie

de colesterol)de colesterol)- diabet zaharatdiabet zaharat- afectiuni ale ileonului terminal sau rezectii ileale extinse (→ afectiuni ale ileonului terminal sau rezectii ileale extinse (→

prin perturbarea circuitului enterohepatic al acizilor biliari)prin perturbarea circuitului enterohepatic al acizilor biliari)- malformatii ale vezicii biliare, rezectie gastrica sau vagotomiemalformatii ale vezicii biliare, rezectie gastrica sau vagotomie (→ prin staza biliara)(→ prin staza biliara)- medicamente (hipocolesterolemiante, hormoni estrogeni)- medicamente (hipocolesterolemiante, hormoni estrogeni)

patogeneza:patogeneza:defect de solubilizare a colesterolului:defect de solubilizare a colesterolului:- bila contine 3 clase lipidice majore (acizi biliari, fosfolipide, bila contine 3 clase lipidice majore (acizi biliari, fosfolipide,

colesterol); colesterolul se afla dizolvat in bila sub forma de colesterol); colesterolul se afla dizolvat in bila sub forma de micelii din acizi biliari si fosfolipide; daca raportul acizi biliari + micelii din acizi biliari si fosfolipide; daca raportul acizi biliari + fosfolipide/colesterol (indice litogen) scade prin suprasaturarea fosfolipide/colesterol (indice litogen) scade prin suprasaturarea bilei in colesterol bilei in colesterol → precipitarea colesterolului→ precipitarea colesterolului

- in afara miceliilor, colesterolul se afla si sub forma de vezicule; in afara miceliilor, colesterolul se afla si sub forma de vezicule; prin cresterea colesterolului sau scaderea acizilor biliari acestea prin cresterea colesterolului sau scaderea acizilor biliari acestea devin nestabile si se agrega sub forma de cristale de colesteroldevin nestabile si se agrega sub forma de cristale de colesterol

- scaderea acizilor biliari (prin sinteza hepatica deficitara sau scaderea acizilor biliari (prin sinteza hepatica deficitara sau circuit enterohepatic intrerupt) → de asemenea efect litogencircuit enterohepatic intrerupt) → de asemenea efect litogen

hipomotilitatea vezicii biliare → staza biliara → contribuie la hipomotilitatea vezicii biliare → staza biliara → contribuie la modificarea calitativa si cantitativa a poolului de acizi biliari modificarea calitativa si cantitativa a poolului de acizi biliari

nucleatia → transformarea bilei dintr-un sistem cu o singura faza nucleatia → transformarea bilei dintr-un sistem cu o singura faza (lichida) intr-un sistem cu 2 faze (lichida si solida = cristalele de (lichida) intr-un sistem cu 2 faze (lichida si solida = cristalele de colesterol) colesterol)

B) Litiaza biliara pigmentaraB) Litiaza biliara pigmentarafactori de risc:factori de risc: - anumite grupuri etnice - anumite grupuri etnice →→ Extremul Orient, in mediul rural Extremul Orient, in mediul rural- varsta avansata- varsta avansata- hemoliza cronica hemoliza cronica →→ prin precipitarea bilirubinei libere prin precipitarea bilirubinei libere- ciroza hepatica ciroza hepatica →→ modificarea compozitiei bilei (prin modificarea compozitiei bilei (prin

alterarea metabolismelor hepatice) + hemoliza cronicaalterarea metabolismelor hepatice) + hemoliza cronica- infectii ( E. Coli)infectii ( E. Coli)- infestatii parazitare (ascaridoza)infestatii parazitare (ascaridoza)patogeneza:patogeneza:calculii pigmentari negri calculii pigmentari negri → bilirubina neconjugata, formata in → bilirubina neconjugata, formata in

exces in anemii hemolitice, precipita cu Ca → saruri de exces in anemii hemolitice, precipita cu Ca → saruri de bilirubinat de Ca, foarte putin solubile, care prin agregare bilirubinat de Ca, foarte putin solubile, care prin agregare formeaza calculiformeaza calculi

calculii pigmentari bruni → prin infectie bacteriana sau calculii pigmentari bruni → prin infectie bacteriana sau infestatie parazitara are loc deconjugarea bilirubinei (prin infestatie parazitara are loc deconjugarea bilirubinei (prin ββ-glucuronidaza)si reformare de bilirubina libera, care -glucuronidaza)si reformare de bilirubina libera, care precipita cu Caprecipita cu Ca

MorfopatologieMorfopatologienumar diferit (1- peste 100)numar diferit (1- peste 100)dimensiuni diferite (de la 5-6 cm la microcalculi si namol dimensiuni diferite (de la 5-6 cm la microcalculi si namol

biliar)biliar)calculii colesterolici calculii colesterolici → in general mari, rotunzi, in numar → in general mari, rotunzi, in numar

redus, de culoare alb-galbuie, radiotransparentiredus, de culoare alb-galbuie, radiotransparenticalculii pigmentari → de dimensiuni variabile, de culoare calculii pigmentari → de dimensiuni variabile, de culoare

brun-neagra, evt. de consistenta mai redusabrun-neagra, evt. de consistenta mai redusacalculii micsti → cei mai frecventi (80%); din straturi calculii micsti → cei mai frecventi (80%); din straturi

alternative de colesterol si bilirubinat de Caalternative de colesterol si bilirubinat de Calocalizare: cel mai frecvent in colecist, evt. in coledoc; localizare: cel mai frecvent in colecist, evt. in coledoc;

rar in caile biliare intrahepaticerar in caile biliare intrahepatice

Tablou clinicTablou clinic 70-80% asimptomatici70-80% asimptomatici sindr. dispeptic biliarsindr. dispeptic biliar colica biliara colica biliara → durere intensa, la 3-4 ore dupa un pranz → durere intensa, la 3-4 ore dupa un pranz

colecistokinetic, chiar si noaptea, de obicei continua, cu colecistokinetic, chiar si noaptea, de obicei continua, cu fluctuatii ale intensitatii, cu durata pana la 1-2 ore, fluctuatii ale intensitatii, cu durata pana la 1-2 ore, localizata in epigastru si hipocondrul dr., cu iradiere in localizata in epigastru si hipocondrul dr., cu iradiere in omoplat, se accentueaza in clinostatism stang sau inspir omoplat, se accentueaza in clinostatism stang sau inspir profund, poate fi insotita de greata, varsaturi, subfebrilitatiprofund, poate fi insotita de greata, varsaturi, subfebrilitati

semnul Murphy (palparea colecistului devine dureroasa in semnul Murphy (palparea colecistului devine dureroasa in inspir profund)inspir profund)

inclavarea in canalul cistic → hidrocolecist (palparea inclavarea in canalul cistic → hidrocolecist (palparea colecistului ca o formatiune piriforma), chiar piocolecist colecistului ca o formatiune piriforma), chiar piocolecist (formatiune mai flu conturata, impastata, foarte sensibila + (formatiune mai flu conturata, impastata, foarte sensibila + febra de tip septic, frisoane)febra de tip septic, frisoane)

inclavarea in CBP → colici subintrante, cu durata mai mare inclavarea in CBP → colici subintrante, cu durata mai mare + icter, febra, frisoane (angiocolita)+ icter, febra, frisoane (angiocolita)

DiagnosticDiagnostic- clinic: colica biliaraclinic: colica biliara- imagistic: ecografic imagistic: ecografic → imagine hiperecogena, cu con de umbra→ imagine hiperecogena, cu con de umbra radiologic radiologic → CPER→ CPER sau colangiografie percutana sau colangiografie percutana transhepaticatranshepatica colangiografia RMNcolangiografia RMN CTCT

Diagnostic diferential:Diagnostic diferential:- colica renala dr.colica renala dr.- apendicita ac.apendicita ac.- UDUD- pancreatita ac. si cr.pancreatita ac. si cr.- HHHH- cancer colonic de flexura dr.cancer colonic de flexura dr.- nevralgie abdom. parietalanevralgie abdom. parietala- pneumonie bazala dr, pleurezie dr.pneumonie bazala dr, pleurezie dr.- infarct miocardicinfarct miocardic

EvolutieEvolutie imprevizibilaimprevizibila

- asimptomatica- asimptomatica

- simptomatica - simptomatica → → evolueaza cu colici evolueaza cu colici frecventefrecvente

evt. complicata → severa; rezolvarea evt. complicata → severa; rezolvarea chirurgicala e obligatoriechirurgicala e obligatorie

ComplicatiiComplicatii1.1. Infectioase Infectioase → cele mai frecvente→ cele mai frecvente → → colecistita acuta si colecistita acuta si

angiocolitaangiocolita2.2. Mecanice: Mecanice: - - Hidrops vezicularHidrops vezicular = distensia veziculei biliare prin = distensia veziculei biliare prin

inclavare de calcul pe canalul cistic; la palpare: VB inclavare de calcul pe canalul cistic; la palpare: VB destinsa, piriforma; continutul poate fi steril sau inflamatdestinsa, piriforma; continutul poate fi steril sau inflamat

- - Icter obstructivIcter obstructiv → consecutiv obstructiei prin calcul a → consecutiv obstructiei prin calcul a CBPCBPObstructia prelungita + colangita → ciroza biliara Obstructia prelungita + colangita → ciroza biliara secundarasecundara

- Ileus biliar- Ileus biliar → obstructie intestinala prin calculi mari; initial → obstructie intestinala prin calculi mari; initial apare ca o colica biliara prelungita (colecistita acuta); apare ca o colica biliara prelungita (colecistita acuta); apoi o perioada de ameliorare de cateva ore apoi o perioada de ameliorare de cateva ore

(fistulizarea si migrarea calculului) → durere abdominala (fistulizarea si migrarea calculului) → durere abdominala acuta, sistarea tranzituluiacuta, sistarea tranzitului

3. Leziuni cronice ( inflamatorii): 3. Leziuni cronice ( inflamatorii): colecistita, colangita, papilo-oddita colecistita, colangita, papilo-oddita

4. Degenerative: cancerul VB4. Degenerative: cancerul VB

5. Hepatice 5. Hepatice →→↑ moderat si reversibil ↑ moderat si reversibil transaminazeletransaminazele

6. Pancreatice 6. Pancreatice → → pancreatite acutepancreatite acute

- edematoasa- edematoasa

- necrotico-- necrotico-hemoragicahemoragica

PrognosticPrognostic

depinde de forma clinica (asimptomatica, depinde de forma clinica (asimptomatica, simptomatica, complicata):simptomatica, complicata):

- posibila eliminare a calculului spontana posibila eliminare a calculului spontana sau prin fistulasau prin fistula

- cele fara complicatii cele fara complicatii → prognostic bun→ prognostic bun- cele complicate cele complicate → in functie de → in functie de

complicatiecomplicatie

TratamentTratament1. Tratamentul colicii biliare:1. Tratamentul colicii biliare:- igieno-dietetic:igieno-dietetic: repaus la patrepaus la pat regim hidric-zaharat, apoi de crutareregim hidric-zaharat, apoi de crutare comprese calde, resp. reci daca este hidropscomprese calde, resp. reci daca este hidrops- patogenetic:patogenetic: spasmolitice - anticolinergice (atropina, scopolamina)spasmolitice - anticolinergice (atropina, scopolamina) - miorelaxante (papaverina)- miorelaxante (papaverina) antialgice (algocalmin, piafen, chiar mialgin); nu se antialgice (algocalmin, piafen, chiar mialgin); nu se

administreaza antialgice majore in complicatii administreaza antialgice majore in complicatii infectioase; nu se administreaza morfinainfectioase; nu se administreaza morfina

antiinflamatoare inhibitoare de PG (indometacina)antiinflamatoare inhibitoare de PG (indometacina)

2. Tratamentul litiazei veziculare simptomatice:2. Tratamentul litiazei veziculare simptomatice:- disolutia medicamentoasa a calculilor (litoliza): acizi biliari disolutia medicamentoasa a calculilor (litoliza): acizi biliari → →

pentru calculii mici de colesterol, fara complicatii; efect la 40-pentru calculii mici de colesterol, fara complicatii; efect la 40-50%; acid chenodeoxicolic (Chenofalk) 15 mg/kgc/zi sau acid 50%; acid chenodeoxicolic (Chenofalk) 15 mg/kgc/zi sau acid ursodeoxicolic (Ursofalk) 10 mg/kgc/zi timp de 1-2 ani; efecte ursodeoxicolic (Ursofalk) 10 mg/kgc/zi timp de 1-2 ani; efecte secundare: diaree, citoliza hepatica; recurenta mare (50% in 5 secundare: diaree, citoliza hepatica; recurenta mare (50% in 5 ani); tratament scumpani); tratament scump

- litotripsia extracorporeala: fragmentarea calculilor prin unde de litotripsia extracorporeala: fragmentarea calculilor prin unde de soc focalizate, generate extracorporeal prin diverse sisteme soc focalizate, generate extracorporeal prin diverse sisteme (electrohidraulice, piezoelectrice, electromagnetice); (electrohidraulice, piezoelectrice, electromagnetice); fragmentele de calculi sunt fie eliminate spontan sau se face fragmentele de calculi sunt fie eliminate spontan sau se face tratament medicamentos litolitic; recurenta destul de mare; tratament medicamentos litolitic; recurenta destul de mare; relativ putini pacienti indeplinesc conditii optime (calcul unic, de relativ putini pacienti indeplinesc conditii optime (calcul unic, de colesterol, sub 3 cm)colesterol, sub 3 cm)

- colecistectomie: preferabil laparoscopic; uneori de urgenta colecistectomie: preferabil laparoscopic; uneori de urgenta (gangrena, perforatie sau iminenta de perforatie a VB)(gangrena, perforatie sau iminenta de perforatie a VB)

3. Tratamentul litiazei CBP:3. Tratamentul litiazei CBP:→ → ssi daca este asimptomatica; i daca este asimptomatica; - preferabil prin CPER (sfincterotomie a preferabil prin CPER (sfincterotomie a

sfincterului Oddi, urmata de extragerea sfincterului Oddi, urmata de extragerea calculilor); complicatii: hemoragie, calculilor); complicatii: hemoragie, pancreatita, angiocolita, perforatie; pancreatita, angiocolita, perforatie;

- daca esueaza daca esueaza → litotripsie de contact, → litotripsie de contact, (electrohidraulica sau cu laser) sau (electrohidraulica sau cu laser) sau extracorporeala sau tratament extracorporeala sau tratament medicamentos de disolutie;medicamentos de disolutie;

- coledocotomie si extragerea calculilorcoledocotomie si extragerea calculilor

ProfilaxieProfilaxie- primara: combaterea stazei biliare (3-4 primara: combaterea stazei biliare (3-4

mese regulate/zi, cu alimente mese regulate/zi, cu alimente colecistokinetice; medicatie coleretic-colecistokinetice; medicatie coleretic-colagogacolagoga

reducerea aportului lipidic la reducerea aportului lipidic la obezi, suplimentarea alimentatiei cu obezi, suplimentarea alimentatiei cu fibre vegetalefibre vegetale

cure de slabire in mod treptatcure de slabire in mod treptat

- secundara: tratament medicamentos - secundara: tratament medicamentos sau chirurgical dupa prima colicasau chirurgical dupa prima colica

COLECISTITA ACUTACOLECISTITA ACUTA

→ → iinflamatia ac. a peretelui VBnflamatia ac. a peretelui VB

cea mai comuna complicatie a litiazeicea mai comuna complicatie a litiazei

biliarebiliare

gravitate mare, cu complicatii posibilgravitate mare, cu complicatii posibil

letaleletale

EtiopatogenezaEtiopatogeneza- litiaza biliara (90%); prin obstructia canalului litiaza biliara (90%); prin obstructia canalului

cistic cistic → hidrocolecistita sau piocolecistita ac.→ hidrocolecistita sau piocolecistita ac.

staza biliara → factor favorizant (lezarea staza biliara → factor favorizant (lezarea mucoasei, mediatori inflam.)mucoasei, mediatori inflam.)

- infectii ascendente → prin fistule, insuficienta infectii ascendente → prin fistule, insuficienta oddianaoddiana

- afectiuni severe (arsuri, politraumatisme, afectiuni severe (arsuri, politraumatisme, interv. chirurg. ample) → colecistite ac. interv. chirurg. ample) → colecistite ac. nelitiazice prin staza bil., ischemienelitiazice prin staza bil., ischemie

- colecistita gravidica sau puerperalacolecistita gravidica sau puerperala

Tablou clinicTablou clinic debut brusc, postprandialdebut brusc, postprandial 2/3 au prezentat anterior colici biliare2/3 au prezentat anterior colici biliare dureri violente in hipocondrul dr. si dureri violente in hipocondrul dr. si

epigastru, cu difuzare in flancul dr. epigastru, cu difuzare in flancul dr. (ore- zile); (ore- zile);

febra 38-40febra 38-40°C, frisoane repetate, stare °C, frisoane repetate, stare de rau, cefaleede rau, cefalee

varsaturi bilioasevarsaturi bilioase la varstnici: dureri minime, absenta la varstnici: dureri minime, absenta

febrei, sensibiliate moderata la febrei, sensibiliate moderata la palparepalpare

Examen obiectiv:Examen obiectiv: semnul Murphy ( sensibilitate vie la semnul Murphy ( sensibilitate vie la

palpare in hipocondrul drept)palpare in hipocondrul drept) hidrocolecistita hidrocolecistita → formatiune tumorala “ in → formatiune tumorala “ in

limba de clopot”, sensibilalimba de clopot”, sensibila + pericolecistita → bloc subhepatic, dur si + pericolecistita → bloc subhepatic, dur si

imobil sau impastare rau delimitataimobil sau impastare rau delimitata semne peritoneale in hipocondrul dr.: semne peritoneale in hipocondrul dr.:

Blumberg, sensibilitate vibratila si la Blumberg, sensibilitate vibratila si la percutiepercutie

tuseu rectal: fara modificarituseu rectal: fara modificari icter (litiaza coledociana sau sindr. Mirizzi)icter (litiaza coledociana sau sindr. Mirizzi) trahicardietrahicardie

DiagnosticDiagnostic- clinic: simplu - clinic: simplu → simptomatologie tipica→ simptomatologie tipica- biologic: VSH ↑, L ↑ cu PMN ↑- biologic: VSH ↑, L ↑ cu PMN ↑- imagistic:- imagistic: Radiografia abdominala pe gol:Radiografia abdominala pe gol: calculi radioopaci calculi radioopaci

sau imagini hidroaerice (colecistita sau imagini hidroaerice (colecistita emfizematoasa)emfizematoasa)

Colangiografia iv.Colangiografia iv.: CBP bine opacifiata si VB : CBP bine opacifiata si VB neopacifiata, exclusaneopacifiata, exclusa

Ecografia abdominalaEcografia abdominala: calculi, modificari parietale: calculi, modificari parietale (ingrosare neregulata cu dublu contur), fluid (ingrosare neregulata cu dublu contur), fluid

pericolecistitic, continutul colecistului (calculi, pericolecistitic, continutul colecistului (calculi, imagini ecogene date de sfaceluri, namol biliar), imagini ecogene date de sfaceluri, namol biliar), calibrul CB, dimensiunea si structura pancreasuluicalibrul CB, dimensiunea si structura pancreasului

CTCT

Dg. diferentialDg. diferential: abcese hepatice, : abcese hepatice, subfrenice, apendicita acuta, subfrenice, apendicita acuta, pancreatita acuta, pielonefrita ac., pancreatita acuta, pielonefrita ac., perinefrita dr.perinefrita dr.

Forme anatomo-cliniceForme anatomo-clinice Colecistita cataralaColecistita catarala: tabloul anterior: tabloul anterior forme fruste: dureri moderate, persistente, forme fruste: dureri moderate, persistente,

subfebrilitati, sindr. biologic inflamatorsubfebrilitati, sindr. biologic inflamator sub tratam. antibiotic sub tratam. antibiotic → evol. buna→ evol. buna Colecistita purulenta: Colecistita purulenta: durerile persista sau se durerile persista sau se

agraveaza, sensibilitate f. accentuata; aparare agraveaza, sensibilitate f. accentuata; aparare musculara, iritatie peritoneala, febra 40musculara, iritatie peritoneala, febra 40°C, °C, frisoane repetate, tahicardie, polipnee,VSH, L frisoane repetate, tahicardie, polipnee,VSH, L cresc continuu; pericolecistita evolueaza cu un cresc continuu; pericolecistita evolueaza cu un plastron durplastron dur

Colecistita gangrenoasaColecistita gangrenoasa: cea mai severa; mai : cea mai severa; mai ales la diabetici; semnele locale si generale se ales la diabetici; semnele locale si generale se agraveaza progresiv in ciuda tratam.; soc agraveaza progresiv in ciuda tratam.; soc toxiinfectios (hTA, puls accelerat, filiform, facies toxiinfectios (hTA, puls accelerat, filiform, facies toxic peritoneal, deshidratare)toxic peritoneal, deshidratare)

EvolutieEvolutie favorabila sub tratamentfavorabila sub tratament se poate complica cu: angiocolita, se poate complica cu: angiocolita,

pancreatita acuta, abces hepatic, pleurezie pancreatita acuta, abces hepatic, pleurezie dr. purulenta, perforatie si peritonita biliara, dr. purulenta, perforatie si peritonita biliara, fistule, septicemie, IRA, insuf. hepaticafistule, septicemie, IRA, insuf. hepatica

complicatiile colecistitei nelitiazice: mai complicatiile colecistitei nelitiazice: mai severe; mortalitate mai maresevere; mortalitate mai mare

colecistita gravidica: in ultimele luni de colecistita gravidica: in ultimele luni de sarcinasarcina

colecistita puerperala: in cursul lehuzieicolecistita puerperala: in cursul lehuziei inflamatia dureaza 1-2 sapt; daca persista inflamatia dureaza 1-2 sapt; daca persista

leziunile leziunile → colecistita cronica→ colecistita cronica

TratamentTratament - igieno-dietetic:- igieno-dietetic: repaus la patrepaus la pat alimentatie hidro-zaharata in perioada febrilaalimentatie hidro-zaharata in perioada febrila- patogenetic:patogenetic: antibiotice: ampicilina 2-4 g la 12 ore sauantibiotice: ampicilina 2-4 g la 12 ore sau cefalosporine de generatia 2, 3; in infectii cefalosporine de generatia 2, 3; in infectii

anaerobeanaerobe se asociaza metronodazol (250 mg la 8 ore)se asociaza metronodazol (250 mg la 8 ore) antiinflamatorii (indometacin, inhibitori de COX)antiinflamatorii (indometacin, inhibitori de COX) punga cu gheata (antiinflamator, antialgic)punga cu gheata (antiinflamator, antialgic) perfuzii → in vperfuzii → in varsaturiarsaturi- simptomatic:simptomatic: antispastice, antialgice, antiemeticeantispastice, antialgice, antiemetice

- chirurgical: chirurgical:

in faza florida pt. rezolarea complicatiilorin faza florida pt. rezolarea complicatiilor

((urgenta imediata); purgenta imediata); previne instalarea unorrevine instalarea unor

complicatii; greu de realizat datoritacomplicatii; greu de realizat datorita

aderentelor extinse in puseul inflamatoraderentelor extinse in puseul inflamator

daca se poate amana pana la iesirea din daca se poate amana pana la iesirea din puseulpuseul

ac. (ac. (urgenta intarziataurgenta intarziata); favorizeaza); favorizeaza

delimitarea si atenuarea inflamatiei; are delimitarea si atenuarea inflamatiei; are riscrisc

de complicatii: perforatie de complicatii: perforatie → supraveghere → supraveghere

medicala strictamedicala stricta

COLECISTITA CRONICACOLECISTITA CRONICA

→ → iinflamatia cronica a colecistului nflamatia cronica a colecistului

EtiopatogenezaEtiopatogeneza forma secundara e cea mai frecventa forma secundara e cea mai frecventa

(litiaza biliara)(litiaza biliara) in colecistita nelitiazica, mecanismele in colecistita nelitiazica, mecanismele

sunt: staza si iritatia chimica produsa sunt: staza si iritatia chimica produsa de refluxul pancreaticde refluxul pancreatic

infectia bacteriana (germeni aerobi si infectia bacteriana (germeni aerobi si anaerobi intestinali) e favorizata de anaerobi intestinali) e favorizata de stazastaza

Tablou clinicTablou clinic in colecistita litiazica in colecistita litiazica → sindr. dispeptic → sindr. dispeptic

biliar biliar dureri postprandiale, dureri postprandiale,

chiar colici; exacerbarile sunt declansate chiar colici; exacerbarile sunt declansate de erori alimentare, influente psihice, de erori alimentare, influente psihice, menstruatie; cedeaza dupa restrictii menstruatie; cedeaza dupa restrictii dieteticedietetice

subfebrilitati (in subfebrilitati (in acutizare)acutizare)

Examen obiectivExamen obiectiv:: sensibilitate persistenta la presiune sensibilitate persistenta la presiune

(semnul Murphy)(semnul Murphy)

DiagnosticDiagnostic clinic (caracterul mai refractar al clinic (caracterul mai refractar al

durerii, sindr. subfebril, durerii, sindr. subfebril, imagistic:imagistic:

colecistografic: colecist slab colecistografic: colecist slab opacifiat,opacifiat,

cu calculi (in formele secundare)cu calculi (in formele secundare)

ecografic: perete ingrosat, ecografic: perete ingrosat, neregulat, neregulat,

mai reflectogenmai reflectogen

Evolutie, complicatiiEvolutie, complicatii exacerbari repetate exacerbari repetate → colecistita → colecistita

scleroatrofica cu colecist nefunctionalscleroatrofica cu colecist nefunctional metaplazie /displazie cu risc de metaplazie /displazie cu risc de

degenerescenta malignadegenerescenta maligna

TratamentTratament regim alimentar de crutareregim alimentar de crutare drenaj biliar medicamentos → in cure drenaj biliar medicamentos → in cure

intermitente intermitente (contraindicat in perioadele dureroase)(contraindicat in perioadele dureroase) AINS in combaterea inflamatieiAINS in combaterea inflamatiei antibiotice in puseele de acutizareantibiotice in puseele de acutizare

ANGIOCOLITAANGIOCOLITA(colangita)(colangita)

→ → afectiune inflamatorie acuta sau afectiune inflamatorie acuta sau cronica a arborelui biliar global sau cronica a arborelui biliar global sau doar a sectorului intrahepatic al doar a sectorului intrahepatic al acestuiaacestuia

EtiopatogenezaEtiopatogeneza FormaForma difuza difuza → obstacol coledocian → obstacol coledocian

si oddiansi oddian

cauze: litiaza CBP ( 80%), tumori de cauze: litiaza CBP ( 80%), tumori de CBP, alte stenoze, parazitoze, CBP, alte stenoze, parazitoze, anomalii congenitaleanomalii congenitale

Forma intrahepaticaForma intrahepatica → stenoze de → stenoze de canal hepatic, compresiuni in hil, canal hepatic, compresiuni in hil, rupturi de chist hidatic, diseminare rupturi de chist hidatic, diseminare septica, difuziune de la abces hepaticseptica, difuziune de la abces hepatic

obstacolul e esential pt. angiocolita; obstacolul e esential pt. angiocolita; e favorizata de:e favorizata de:- preexistenta infectiei microbiene la preexistenta infectiei microbiene la

nivelul CB nivelul CB - refluxul continutului duodenal in refluxul continutului duodenal in

arborele biliar arborele biliar →→ mai ales in litiaza si mai ales in litiaza si stricturi posttraumatice, dar sistricturi posttraumatice, dar si in in obstructia neoplazica (obstructia neoplazica (dupa CPER dupa CPER sau dupa plasarea de proteze in CBP)sau dupa plasarea de proteze in CBP)

Tablou clinicTablou clinic

- Angiocolita acuta: triada Charcot - Angiocolita acuta: triada Charcot → durere, → durere, febra precedata de frison, icter cu caracter febra precedata de frison, icter cu caracter colestatic (2/3)colestatic (2/3)

Angiocolita Angiocolita cataralacatarala: durere difuza sub : durere difuza sub rebordul costal dr., hepatomegalie sensibila, rebordul costal dr., hepatomegalie sensibila, subfebrilitati → febra 38-39°C, icter subfebrilitati → febra 38-39°C, icter inconstant, se remite dupa 2-3 sapt. de inconstant, se remite dupa 2-3 sapt. de tratam.tratam.

Angiocolita Angiocolita supurata (purulenta)supurata (purulenta) → severa; → severa;

febra 39-40°C precedata de frisoane solemne, febra 39-40°C precedata de frisoane solemne, stare generala alterata, icter constant si stare generala alterata, icter constant si intens, sensibilitate la presiune, evt. iritatie intens, sensibilitate la presiune, evt. iritatie peritoneala, splenomegalie septicaperitoneala, splenomegalie septica

Angiocolita Angiocolita uremigenauremigena → evol. rapid spre → evol. rapid spre IRA prin tubulonecroza datorata socului si IRA prin tubulonecroza datorata socului si retentiei de saruri biliare; apare pe fond retentiei de saruri biliare; apare pe fond de litiaza coledociana; poate duce la de litiaza coledociana; poate duce la exitus daca nu se practica exitus daca nu se practica decompresiune biliaradecompresiune biliara

Angiocolita Angiocolita recurentialarecurentiala → multe pusee → multe pusee de acutizare; apare dupa stenoza biliara, de acutizare; apare dupa stenoza biliara, insuficienta oddiana, fistula biliodigestivainsuficienta oddiana, fistula biliodigestiva

- Angiocolita- Angiocolita cronica → la varstnici; cronica → la varstnici; manifestari discrete: subicter, colurie, ↓ manifestari discrete: subicter, colurie, ↓ G, ficat mare de consistenta crescuta → G, ficat mare de consistenta crescuta → ciroza biliara secundaraciroza biliara secundara

DiagnosticDiagnostic- - biologicbiologic sindr. inflamator: L sindr. inflamator: L ↑, VSH↑↑, VSH↑ citoliza hepatica, colestazacitoliza hepatica, colestaza hemoculturi → evidentiaza agentul hemoculturi → evidentiaza agentul

microbianmicrobian- imagistic- imagistic ecografia si CT→ identifica calculii biliari ecografia si CT→ identifica calculii biliari

si modif. parietale, colectii sau abcese si modif. parietale, colectii sau abcese intrahepaticeintrahepatice

CPRE CPRE → → standardul de aur; rol in standardul de aur; rol in decomprimarea CB prin drenarea decomprimarea CB prin drenarea puroiuluipuroiului

ComplicatiiComplicatii

microabcese hepaticemicroabcese hepatice septicemiesepticemie insuficienta hepaticainsuficienta hepatica IRAIRA

TratamentTratament

1.1. combaterea infectieicombaterea infectiei

2.2. suprimarea obstacoluluisuprimarea obstacolului

3.3. mentinerea functiei hepatocitarementinerea functiei hepatocitare

Angiocolita catarala Angiocolita catarala → tratam. conservator cu → tratam. conservator cu antibiotice unice sau in asociere; antibiotice unice sau in asociere; reechilibrare hidro-electroliticareechilibrare hidro-electrolitica

Angiocolita supurata si ictero-uremigena → Angiocolita supurata si ictero-uremigena → interventie de urgentainterventie de urgenta

In staza biliara → drenaj biliar decomprensiv In staza biliara → drenaj biliar decomprensiv de urgenta (sfincterotomie endoscopica si de urgenta (sfincterotomie endoscopica si plasarea de proteza in CBP care previne plasarea de proteza in CBP care previne reobstructia)reobstructia)

Pregatirea operatorie: antibioterapie masiva, Pregatirea operatorie: antibioterapie masiva, reechilibrare hidro-electroliticareechilibrare hidro-electrolitica

Chirurgical: dezobstructie coledociana cu Chirurgical: dezobstructie coledociana cu drenaj biliar → risc de mortalitate mai mare drenaj biliar → risc de mortalitate mai mare decat in decompresiunea endoscopicadecat in decompresiunea endoscopica

CANCERUL VEZICII BILIARECANCERUL VEZICII BILIARE

cea mai frecventa tu. maligna a cea mai frecventa tu. maligna a tractului biliartractului biliar

locul 5 in cancerele tubului digestivlocul 5 in cancerele tubului digestiv > 65 ani, > 65 ani, ♀♀

EtiopatogenezaEtiopatogeneza litiaza biliara: persistenta indelungata litiaza biliara: persistenta indelungata

a calculului in colecist, mai ales cu a calculului in colecist, mai ales cu dimensiuni mari dimensiuni mari → iritatia cr. a → iritatia cr. a mucoasei veziculare, refacerea mucoasei veziculare, refacerea repetata a epiteliului → malignizarerepetata a epiteliului → malignizare

♀ ♀ → → susceptibilitatea genetica: susceptibilitatea genetica: indience din SUA, America Centrala si indience din SUA, America Centrala si de Sudde Sud

factori de mediu: industria cauciucului, factori de mediu: industria cauciucului, de automobile, textila, extractivade automobile, textila, extractiva

calcifierea extinsa a peretelui calcifierea extinsa a peretelui vezicular – “vezicula de portelan”vezicular – “vezicula de portelan”

polipii adenomatosi ai colecistuluipolipii adenomatosi ai colecistului

MorfopatologieMorfopatologie → → tu. pot fi:tu. pot fi: epiteliale (adenocarcinom) epiteliale (adenocarcinom) → → cele mai cele mai

frecventefrecvente mezenchimale ( rabdo-, leiomiosarcom)mezenchimale ( rabdo-, leiomiosarcom) ale altor structuri (carcinoid, melanom, limfom)ale altor structuri (carcinoid, melanom, limfom)metaplazie metaplazie →→ displazie displazie→ → carcinom; carcinomul carcinom; carcinomul

infiltreaza rapid peretele VB (favorizat de lipsa infiltreaza rapid peretele VB (favorizat de lipsa muscularei mucosae si a submucoasei)muscularei mucosae si a submucoasei)

metastazele in ggl. apar precoce, sunt prezente metastazele in ggl. apar precoce, sunt prezente in momentul dg.; metastazele hepatice apar in momentul dg.; metastazele hepatice apar rarrar

stadializarea TNM stadializarea TNM → intraoperator→ intraoperatorI- intramucos; II-mucoasa si musculara; III-toate I- intramucos; II-mucoasa si musculara; III-toate

straturile parietalestraturile parietale

Tablou clinicTablou clinic durere durere → apare la litiazicii → apare la litiazicii

simptomatici si nu atrage atentia simptomatici si nu atrage atentia ( dg. tardiv)( dg. tardiv)

greata, varsaturi, inapetenta, greata, varsaturi, inapetenta, ↓G↓G

Examen obiectiv:Examen obiectiv: masa palpabila cu suprafata masa palpabila cu suprafata

neregulata, consistenta neregulata, consistenta cartilaginoasacartilaginoasa

hepatomegalie, ascita, icter hepatomegalie, ascita, icter (manifestari tardive)(manifestari tardive)

DiagnosticDiagnostic

--imagistic:imagistic: ecografia, CT ecografia, CT → ingrosare localizata a → ingrosare localizata a

peretelui VB, masa ecogena peretelui VB, masa ecogena proeminenta in lumen; calculi in VB, proeminenta in lumen; calculi in VB, calcifiere difuza a peretelui VBcalcifiere difuza a peretelui VB

RMN-colecistografia RMN-colecistografia

PrognosticPrognostic infaust (dg. tardiv, metastazare rapida)infaust (dg. tardiv, metastazare rapida)

TratamentTratament 80% sunt inoperabili80% sunt inoperabili 1-5% din cei operabili supravietuiesc 1-5% din cei operabili supravietuiesc

la 5 anila 5 ani colecistectomie simpla (tu. colecistectomie simpla (tu.

neinvaziva)neinvaziva) colecistectomie radicala (rezectia colecistectomie radicala (rezectia

unei portiuni din ficat, patul VB, unei portiuni din ficat, patul VB, limfadenectomie)limfadenectomie)

chimio- si radioterapia chimio- si radioterapia → ineficiente→ ineficiente

ProfilaxiaProfilaxia

Litiaza simptomatica Litiaza simptomatica → → colecistectomiecolecistectomie

Vezicula de portelan, polipii de Vezicula de portelan, polipii de dimensiuni mari se extirpa profilactic dimensiuni mari se extirpa profilactic (risc ↑ de malignizare)(risc ↑ de malignizare)

CARCINOMUL CAILOR CARCINOMUL CAILOR BILIAREBILIARE

→ → iincidenta mai ncidenta mai ↓, varsta mai ↓, varsta mai tanara, ♂tanara, ♂

EtiopatogenezaEtiopatogeneza infestatii parazitare in Extremul infestatii parazitare in Extremul

OrientOrient anomalii congenitale (chist anomalii congenitale (chist

coledocian, boala Caroli)coledocian, boala Caroli) colangita sclerozanta primitivacolangita sclerozanta primitiva expunerea la toxice de mediu expunerea la toxice de mediu

(industria automobilului, cauciucuri)(industria automobilului, cauciucuri)

Morfopatologie Morfopatologie Dupa forma:Dupa forma: polipoide sau nodulare, polipoide sau nodulare,

scleroase, difuz-infiltrative; cancerele scleroase, difuz-infiltrative; cancerele polipoide sau papilare polipoide sau papilare → prognostic mai → prognostic mai bunbun

Dupa localizareDupa localizare: :

- carcinom de CB intrahepatice - carcinom de CB intrahepatice (colangiocarcinom)(colangiocarcinom)

- carcinom al confluentei canalului hepatic - carcinom al confluentei canalului hepatic drept cu cel stang ( tu. Klatskin)drept cu cel stang ( tu. Klatskin)

- carcinom de CBP distal de confluenta- carcinom de CBP distal de confluenta

metastazeaza tardivmetastazeaza tardiv

Tablou clinicTablou clinic necaracteristic: greata, varsaturi, necaracteristic: greata, varsaturi,

inapetenta, rar durereinapetenta, rar durere icter fara durere (cel mai important icter fara durere (cel mai important

semn clinic), progresivsemn clinic), progresiv

Examen obiectivExamen obiectiv: :

hepatomegalie cu consistenta hepatomegalie cu consistenta crescuta +/- distensia colecistuluicrescuta +/- distensia colecistului

DiagnosticDiagnostic-- biologic biologic ↑ ↑ enzimele de colestaza si BRenzimele de colestaza si BR- imagistic- imagistic ecografia: dilatarea CB intrahepatice fara dilatarea ecografia: dilatarea CB intrahepatice fara dilatarea

CBP, absenta calculilorCBP, absenta calculilor colangiografia invaziva percutana transhepatica colangiografia invaziva percutana transhepatica

sau endoscopica retrograda sau endoscopica retrograda → dg de certitudine: → dg de certitudine: ingustarea abrupta a CBP cu dilatare marcata a ingustarea abrupta a CBP cu dilatare marcata a CB intrahepatice si extrahepatice prestenoticeCB intrahepatice si extrahepatice prestenotice

PrognosticPrognosticmai bun pentru tu. din 1/3 distala a CBP (mai bun pentru tu. din 1/3 distala a CBP (→ →

duodenopancreatectomie)duodenopancreatectomie)

TratamentTratament- extirparea tumorii - extirparea tumorii → → rar posibilarar posibila carcinomul intrahepatic → rezectie hepaticacarcinomul intrahepatic → rezectie hepatica tu. Klatskin → extirpare cu rezectie hepatica tu. Klatskin → extirpare cu rezectie hepatica

localalocala carcinom 1/3 medii a CBP → extirpare + carcinom 1/3 medii a CBP → extirpare +

colecistectomie + hepaticojejunostomie + colecistectomie + hepaticojejunostomie + limfadenectomielimfadenectomie

carcinomul 1/3 distale → rezectie duodeno-carcinomul 1/3 distale → rezectie duodeno-pancreaticapancreatica

- rezolvarea stazei biliare- rezolvarea stazei biliare → (daca extirparea e → (daca extirparea e imposibila) imposibila) → → previne insuficienta hepatica previne insuficienta hepatica

anastomoza bilio-intestinala sau drenaj anastomoza bilio-intestinala sau drenaj endoscopic (protezare) sau percutanendoscopic (protezare) sau percutan

radioterapia paleativa poate fi utilaradioterapia paleativa poate fi utila

CARCINOMUL AMPULARCARCINOMUL AMPULAR(AMPULOM VATERIAN)(AMPULOM VATERIAN)

Ampula lui Vater poate fi invadata de o Ampula lui Vater poate fi invadata de o tu. duodenala (carcinom periampular) tu. duodenala (carcinom periampular) sau poate fi sediul unei tu. primitive sau poate fi sediul unei tu. primitive (adenocarcinom, carcinoid)(adenocarcinom, carcinoid)

Tu. la distanta < 1 cm de papila Tu. la distanta < 1 cm de papila →→ carcinoame periampularecarcinoame periampulare

→ → oobstrueaza CBPbstrueaza CBP Incidenta redusa; mai frecvent la cei Incidenta redusa; mai frecvent la cei

cu polipoza adenomatoasa familialacu polipoza adenomatoasa familiala

MorfopatologieMorfopatologie Macroscopic: infiltrative, stenozante, Macroscopic: infiltrative, stenozante,

exulcerate, polipoideexulcerate, polipoide Microscopic: structura de Microscopic: structura de

adenocarcinomadenocarcinom

Metastazeaza prin ggl. limfatici si se Metastazeaza prin ggl. limfatici si se dezvolta prin extensie spre organele dezvolta prin extensie spre organele vecinevecine

Tablou clinicTablou clinic icter obstructivicter obstructiv prin friabilitatea tu. prin friabilitatea tu. → → detasarea de detasarea de

fragmente si ameliorarea temporara fragmente si ameliorarea temporara a drenajului biliar a drenajului biliar → cedarea icterului→ cedarea icterului

ampulom invaziv → icter progresiv; ampulom invaziv → icter progresiv; alterarea starii generale, ↓G, alterarea starii generale, ↓G, anemie, angiocolita, pancreatitaanemie, angiocolita, pancreatita

DiagnosticDiagnostic

- radiologic- radiologic

enteroclisma: imagine lacunara la nivelul enteroclisma: imagine lacunara la nivelul papileipapilei

- - endoscopicendoscopic

→ → precizeaza dg. ( vizualizeaza tu. + biopsie)precizeaza dg. ( vizualizeaza tu. + biopsie)

CPER → cea mai sensibila metodaCPER → cea mai sensibila metoda

PrognosticPrognostic

nefavorabil: supravietuire de 20% la 5 aninefavorabil: supravietuire de 20% la 5 ani

mai bun pt. carcinomul <2cm, fara adenopatii mai bun pt. carcinomul <2cm, fara adenopatii regionaleregionale

TratamentTratament chirurgical cu rezectie extinsa chirurgical cu rezectie extinsa → →

dduodeno-pancreatectomieuodeno-pancreatectomie chimio-, radioterapia sunt ineficacechimio-, radioterapia sunt ineficace rezectia endoscopica a tu. papilare rezectia endoscopica a tu. papilare

mici mici → la persoanele cu risc operator → la persoanele cu risc operator ↑↑

protezare endoscopica → pt. cei protezare endoscopica → pt. cei inoperabiliinoperabili

SUFERINTELE BILIARILOR SUFERINTELE BILIARILOR OPERATIOPERATI

→ → 10-20% din colecistectomizati au acuze 10-20% din colecistectomizati au acuze si postoperator si postoperator → sindr. → sindr. postcolecistectomiepostcolecistectomie

EtiologieEtiologiea)a) Operatie incompleta:Operatie incompleta: litiaza reziduala, litiaza reziduala,

oddita reziduala, neoplasm (de CBP, oddita reziduala, neoplasm (de CBP, pancreatic, periampular);pancreatic, periampular);

litiaza reziduala de CBP→ cea mai litiaza reziduala de CBP→ cea mai frecventa: dureri, subicter/icter; CPER → frecventa: dureri, subicter/icter; CPER → stabileste dg.si extrage calcululstabileste dg.si extrage calculul

b) Erori tehnice chirurgicaleb) Erori tehnice chirurgicale: imediate : imediate (hemoragii, colectii subhepatice, fistula (hemoragii, colectii subhepatice, fistula biliara, ligatura coledocului) sau tardive biliara, ligatura coledocului) sau tardive (stenoze de CBP) (stenoze de CBP) → → lezarea intraoperatorie lezarea intraoperatorie a coledocului (10%) a coledocului (10%) → icter obstructiv, → icter obstructiv, angiocolita, ciroza biliara secundara)angiocolita, ciroza biliara secundara)

persistenta de canal cistic lung → sindr. de persistenta de canal cistic lung → sindr. de “bont cistic” “bont cistic” →→ formare de neovezica cu formare de neovezica cu posibilitatea reformarii de calculiposibilitatea reformarii de calculi

c) Aderente postoperatoriic) Aderente postoperatorii → mai frecvent → mai frecvent cand se opereaza in urgenta imediata, in cand se opereaza in urgenta imediata, in puseu inflamatorpuseu inflamator

d) Perturbari fiziologice (dischinezii d) Perturbari fiziologice (dischinezii biliare)biliare) → cele mai frecvente → cele mai frecvente manifestari postoperatorii; reprezinta manifestari postoperatorii; reprezinta de fapt “sindr. postcolecistectomie” de fapt “sindr. postcolecistectomie”

disfunctia sfincterului Oddi: disfunctia sfincterului Oddi: hiperton: manifestari biliare (colici hiperton: manifestari biliare (colici

biliare, icter, cresc enzimele de biliare, icter, cresc enzimele de colestaza, dilatarea coledocului) sau colestaza, dilatarea coledocului) sau pancreatice (dureri, varsaturi, cresc pancreatice (dureri, varsaturi, cresc amilazele serice, dilatarea can. amilazele serice, dilatarea can. Wirsung)Wirsung)

hipotonhipoton disfunctia este: I-certa, II-probabila, III-disfunctia este: I-certa, II-probabila, III-

posibila ( manometrie endoscopica)posibila ( manometrie endoscopica)

DiagnosticDiagnostic

- - clinicclinic

- imagistic- imagistic ecografie ecografie CPERCPER scintigrafie secventiala hepatobiliara, scintigrafie secventiala hepatobiliara,

- manometrie endoscopica - manometrie endoscopica → se → se efectueaza rarefectueaza rar

TratamentTratament regim dieteticregim dietetic medicamentos (drenaj biliar, medicamentos (drenaj biliar,

antispastice, Mg)antispastice, Mg) endoscopic: sfincterotomie endoscopic: sfincterotomie

endoscopica, extractie de calculi, endoscopica, extractie de calculi, dilatare cu balonasdilatare cu balonas

chirurgical: sfincteroplastie, chirurgical: sfincteroplastie, anastomoza bilio-digestive anastomoza bilio-digestive

ProfilaxieProfilaxie diagnostic preoperator corect si complet diagnostic preoperator corect si complet

→ → examen complet al tractului biliarexamen complet al tractului biliar indicatie chirurgicala justificata (sa se indicatie chirurgicala justificata (sa se

opereze ceea ce trebuie)opereze ceea ce trebuie) moment operator optim (sa se opereze moment operator optim (sa se opereze

atunci cand trebuie)atunci cand trebuie) tehnica chirurg. corecta (sa se opereze tehnica chirurg. corecta (sa se opereze

asa cum trebuie), inclusiv cu ecografie asa cum trebuie), inclusiv cu ecografie intraoperatorieintraoperatorie

recunoasterea si tratarea afectiunilor recunoasterea si tratarea afectiunilor digestive extrabiliaredigestive extrabiliare

dispensarizarea bolnavilor dupa dispensarizarea bolnavilor dupa colecistectomiecolecistectomie