BEXIGA HIPERACTIVA

CURSO INCONTINÊNCIA URINÁRIADIA 25 MAIO 2013

HOTEL TRYP COIMBRA

BEXIGA HIPERACTIVA

Paulo Príncipe

BEXIGA HIPERACTIVA

Definição baseada em sintomas

Definição e nomenclatura

Imperiosidade, com ou sem incontinência, associada a polaquiúria e noctúria

Abrams P e col. Neurourol Urod, 2002

BEXIGA HIPERACTIVA

PolaquiúriaAumento da frequência miccional diurna

Noctúria

Definição e nomenclatura

NoctúriaDesejo miccional que leva ao acordar - pelo menos 1 vez

Imperiosidade (urgência miccional)Súbita vontade de urinar, difícil de adiar

IncontinênciaQualquer perda involuntária de urina

19 165 indivíduos + de 18 anos (Canadá, Alemanha, Itália, Espanha e Inglaterra)

Prevalência : 11,8% ( 10,8% ♂, 12,8% ♀)

Aumenta com a idade

Prevalência

Aumenta com a idade

< 60 anos é mais comum na mulher

> 60 anos é mais comum no homem

Acompanhada de incontinência em 49,2% das ♀e em 28,7% dos ♂

EPIC study, Eur Urol, 2006

Prevalência

EPIC study, Eur Urol, 2006

Prevalência

Prevalência ≈ 49 Milhões de indivíduos na Europa+ 25% EM 2020

Reeves P, Eur Urol,2006

Associada a Depressão ( risco 2 a 3x)Quedas (2x)Fadiga crónica

Impacto individual e social

Custos directos: 300 a 700€/ano

21% impacto importante na actividade laboral

Irwin e col, BJU Int, 2005Hashim H, Curr Opin Urol, 2007

Impacto individual e social

Irwin e col, BJU Int, 2005

MicçãoCircuitos neurológicos complexos entre o SNS e a Medula que coordenam a bexiga e a uretra

Funcionam como botões on/of que alternam entre o modo armazenamento/esvaziamento

Bexiga – reservatório – armazenamento

Uretra – esfíncter – esvaziamento

Etiologia e patofisiologia

Vias simpáticas - esvaziamento

Vias somáticas + armazenamento

controlo voluntário

Vias parassimpáticas - armazenamento

+ esvaziamento

Parassimpáticocoluna sagrada – nervo pélvico – plexo pélvico

Bexiga + / uretra -

Simpáticocoluna lombar – nervo hipogástrico

Bexiga - / Uretra +

SNP

Etiologia e patofisiologia

Bexiga - / Uretra +

Somáticocoluna sagrada – nervo pudendo – plexo pélvico

uretra +

Vias aferentescoluna lombossagrada – n. Hipogástrico, pélvico e pudendo

Aδ com mielina - mecanossensores

C sem mielina - noci e volume sensores, silenciosas

Reflexos - controlo miccional

Armazenamento – baixa aferência vesical - reflexos medulares

Contração do esfíncter externo somático

Contração do esfíncter interno simpático

Etiologia e patofisiologia

Contração do esfíncter interno simpático

Inibição do detrusor simpático

Nervos parassimpáticos inactivos

Bexiga - esfíncter externo - bexiga

>volume - > tónus - inibe contração

Bexiga - reflexo simpático

> Volume - contração do esfíncter + inibição do detrusor

Reflexos - controlo miccional

Esvaziamento – alta aferência vesical - reflexos medulabulbomedulares

ativação parassimpática uretra relaxamento

ativação parassimpática bexiga contração

Etiologia e patofisiologia

ativação parassimpática bexiga contração

Inativação somático

Inativação simpático

Uretra - bexiga

relaxamento - contraçãoImportante para o esvaziamento completo da bexiga

Explica a Inc. mista: IUE – urina na uretra – contração da bexiga - IUU

Normal função trato urinário baixo

Enchimento vesical e o armazenamento de urinaAcomodar a baixa pressão e com sensibilidade apropriada o > de volume

Manter encerrada a uretra mesmo com > pressão abdominal

Etiologia e patofisiologia

Manter encerrada a uretra mesmo com > pressão abdominal

Ausência de contrações involuntárias

Esvaziamento vesical – MicçãoContração síncrona e por tempo e magnitude adequados do detrusor

Uma diminuição da resistência do esfíncter liso e estriado

Ausência de obstrução anatómica

A passagem de:

Fase armazenamento – Fase esvaziamento (micção)

Ativação voluntária pelo SNC do Centro Pontino da Micção

Etiologia e patofisiologia

Etiologia e patofisiologia

Neurológica

Acima da Ponte (AVC, Parkinson)Hiperreflexia

- inibição voluntária- inibição voluntária

Lesão medular (entre Ponte e a Coluna Lombossagrada)

Hiperreflexia + Discinergia - Sensibilidade- inibição voluntária - controlo supraespinal

Etiologia e patofisiologia

Não Neurológica

ObstruçãoIdade< estrogénios< estrogéniosPavimento pélvico – IUEIdiopática

Miogénica (ativação/propagação)Aferente (C-fibras ATP +, NO -)Recetores muscarínicos (ATP+ACH)Integral

Historia Clínica

Exame objetivo

Exame do sedimento urinário

Procedimentos obrigatórios

Avaliação clínica inicial

Avaliação do resíduo pós-miccional

Tabela frequência/ volume (3dias)

Questionário de qualidade de vida

www.iciq.net , www.oabq.com

3ª International Consultation on Incontinence, 2005

Avaliação clínica inicial

Tabela frequência/volume

Avaliação clínica inicial

Tabela frequência/volume

Intervenções no estilo de vidaEvitar líquidos 4h antes de deitarEvitar bebidas gasificadasDeixar de fumarReduzir peso

Dallosso HM, BJUInt, 2003

Tratamento inicial

Treino vesical e reabilitação do pavimento pélvico

Farmacoterapia

Dallosso HM, BJUInt, 2003Epincot study, BJOG, 2003

Antimuscarínicos• Oxibutinina• Propiverina• Tolterodina

Tratamento inicial

Farmacoterapia

•Imipramina•Duloxetina•Alfa-bloqueantes• Tolterodina

• Solifenacina• Darifenacina• Trospium

Agonistas β• Mirabegrom

•Alfa-bloqueantes•Inibidores da PDE•Bloq de canais calcio•Bloq de canais K•Desmopressina•Estrogéneos

Tratamento inicial

Antimuscarínicos

1ª escolhaEficácia Vs. TolerânciaVariabilidade individualVariabilidade individual

via de administraçãofarmacocinéticaseletividade

Tratamento individualizadoElevada taxa de abandono

EFEITOS LATERAIS

Xerostomia (20 a 40%)Obstipação (10 a 15%)DispepsiaDisfunção cognitiva

PRECAUÇÕES

IdososInsuficiência hepática severaArritmias cardíacas

Tratamento inicial

Antimuscarínicos

Disfunção cognitivaFotossensibilidadeVisão turvaXeroftalmiatonturasPalpitaçõesTaquicardiaRetenção urinária

Arritmias cardíacasGlaucomaEstenose pilóricaObstrução infravesical severaFármacos

Avaliação clínica Especializada

Estudo Urodinâmico + Imagem + Endoscopia

Falência tratamento inicial

Considerar tratamento invasivoConsiderar tratamento invasivoSuficiente saúdeSuficiente impacto na qualidade de vida

Avaliação clínica Especializada

Estudo UrodinâmicoReproduzir os sintomas + Identificar fatores adicionais

Aumento da sensibilidade vesical

Hiperatividade do detrusorfásicaterminal

IUE / Obstrução / Hipocontratilidade

Tratamento invasivo

Toxina botulínicaNeuromodelação

nervo tibialnervo sagrado

Cistoplastia de aumentoCistoplastia de aumento

Hiperatividade intratávelAbsorventesCateteresDerivação urinária