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Benefícios e planos de saúde de qualidade Vivendo com mais saúde Bem-estar financeiro Soluções inteligentess

Bem-vindo à AetnaAmérica Latina e Caribe Plano para indivíduoswww.aetnainternational.com

Há mais de 150 anos, nós trabalhamos para facilitar o acesso de nossos segurados a tratamentos de saúde. Nosso serviço de alto nível coloca você no centro de tudo o que fazemos, para você ter acesso ao tratamento de que precisa, quando precisar dele. Este manual do segurado contém detalhes úteis sobre seu Plano Coletivo para América Latina e Caribe (LACP), incluindo instruções de como solicitar reembolso médico, como entrar em contato conosco e muito mais.

É hora de você experimentar os serviços diferenciados da Aetna.

Nossa filosofia de serviço 4

Definições 5

Condições gerais 8

Exclusões 11

Como solicitar um reembolsso 14

Procedimentos de reclamações voltar

33

Visão geral do Plano Individual para América Latina e CaribeO Plano Individual para América Latina e Caribe foi elaborado considerando-se as necessidades de indivíduos com mobilidade global.

Para conhecer as principais características do plano, incluindo detalhes sobre benefícios, consulte seu Sumário de Benefícios. Você também pode entrar em contato com o Centro Internacional de Atendimento ao Cliente no número fornecido em seu cartão de identificação de segurado.

Programas de bem-estar com valor agregado

O Aetna Global Health Connections é um pacote gratuito de programas de bem-estar que incluem:

Esforços e amparo para câncer

Os segurados com câncer podem obter assistência para ajudá —

los e entender sua condição e localizar recursos úteis, com uma

abordagem individualizada. Cada interação é personalizada para

sua situação de saúde única. É possível conversar diretamente

com um enfermeiro certificado que está comprometido em

ajudá-lo a administrar sua doença e conquistar a melhor condição

de saúde possível.

Educação em saúde e bem-estar

Você pode ser um indivíduo saudável que procura dicas adicionais

sobre um estilo de vida saudável, ou pode ter uma doença crônica

e querer saber mais sobre como chegar ao seu estado de saúde

ideal — nós oferecemos inúmeros materiais educativos sobre

saúde e bem-estar para ajudá — lo em seus esforços. O Centro

de Bem-estar da Aetna International (Aetna International

Wellness Center) fornece informações úteis, incluindo tópicos

sobre saúde, como:

• Asma

• Câncer

• Doenças coronarianas

• Maternidade

• Gerenciamento do estresse

4

Nossa filosofia de serviço

Trabalhamos todos os dias para conectá-lo ao cuidado de que você precisa.

Serviços ao segurado 24x7

Nossos profissionais de atendimento ao segurado, multiculturais e multilíngues, estão disponíveis para ajudá-lo a qualquer momento. O suporte personalizado está disponível por telefone, e-mail ou fax para:

• Ajudar você a encontrar atendimento de saúde

• Responder a suas perguntas sobre reembolsos, benefícios e níveis de cobertura

• Processar reembolsos em diversos idiomas

Equipe Internacional de Assessoria em Saúde

No centro de nossos serviços de alto nível está a Equipe Internacional de Assessoria em Saúde. Ela é composta de um corpo clínico que é treinado para ajudá-lo a atender às suas necessidades de tratamento de saúde.

A Equipe Internacional de Consultoria de Saúde é seu ponto de contato único para uma variedade de serviços e informações, incluindo a coordenação mundial de atendimento médico de rotina ou urgência.

Ligue para o Centro Internacional de Atendimento ao Cliente no número fornecido em seu cartão de identificação de segurado e fale com a Equipe Internacional de Consultoria de Saúde.

Recursos e ferramentas inovadores

Com sua cobertura, você terá acesso a ferramentas e recursos para ajudá-lo a navegar por sua experiência de tratamento de saúde, incluindo:

• Ferramenta de pesquisa de médicos e instalações médicas que permite localizar médicos e instalações médicas verificadas e aprovadas.

• Notícias sobre saúde e segurança com as mais recentes avaliações de risco e alertas de segurança.

• Perfis de cidade que incluem informações de viagem, como requisitos de vacinação e números de telefone de emergência.

• Serviços de tradução de medicamentos e frases médicas com recursos de pesquisa de medicamentos disponíveis por país.

Acesso confiável a alguns dos principais profissionais de saúde do mundo

A Aetna compromete-se a criar parcerias sólidas e seguras com profissionais de saúde do mundo inteiro, para que você tenha acesso a atendimento de qualidade quando e onde precisar. É por isso que negociamos procedimentos simplificados de pré-pagamento com milhares de instalações médicas

internacionais. Chamados de acordos de “pagamento direto”, eles facilitam o acesso a tratamentos e cobrem quaisquer custos iniciais qualificados com atendimento ou tratamento, como internação planejada, maternidade, serviços ambulatoriais em hospital ou serviços ambulatoriais de alto custo em clínicas, como tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas. Esse benefício é significativo, caso você enfrente um procedimento médico mais caro. Você também pode pagar antecipadamente qualquer tratamento recebido de profissionais de saúde do mundo inteiro e enviar para nós uma solicitação de reembolso.

Para encontrar uma instalação com pagamento direto em sua região:

Você pode buscar em nossa lista de prestadores on-line efetuando login no site do segurado, no endereço eletrônico www.aetnainternational.com. Você também pode baixar o nosso aplicativo ‘Diretório de Prestadores’ em seu smartphone. E, claro, você pode ligar a qualquer hora para a nossa Central de Atendimento ao Segurado para obter ajuda no número apresentado no verso de seu Cartão de Identificação da Aetna.

Para tratamentos planejados antecipadamente/não emergenciais

Entre em contato conosco, no mínimo cinco dias úteis antes do tratamento planejado, para iniciar uma pré-autorização de pagamento direto a uma instalação selecionada. Se você optar pelo atendimento de um prestador com pagamento direto sem nos notificar antecipadamente, o prestador poderá solicitar pagamento integral no momento do atendimento.

Embora nós trabalhemos com nossos prestadores internacionais da forma mais próxima possível para garantir a disponibilidade do pagamento direto para tratamentos ambulatoriais de baixo custo, os prestadores podem solicitar depósito por meio de cartão de crédito ou dinheiro para cobrir franquias, copagamentos/cosseguros ou itens não cobertos.

Para tratamento de emergência:

Em caso de emergência, dirija-se imediatamente a um hospital ou a uma instalação médica designada. Se, devido à emergência, você for internado no hospital, será iniciado um pagamento direto em seu nome, para todas as condições cobertas no próximo dia útil. Se você tiver alta após a visita de emergência, poderá ficar responsável por todas as taxas iniciais e deverá nos enviar uma solicitação de reembolso.

Para solicitar um acordo de pagamento direto único:

Se não conseguir encontrar um prestador em nossa lista de prestadores com pagamento direto, basta entrar em contato com o Centro de Atendimento ao Cliente no número que aparece em seu cartão de identificação de segurado e nós tentaremos obter um acordo de pagamento direto único para você.

Definições

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Acidente: Um evento externo, inesperado, imprevisto e involuntário, que resulta em lesão e que ocorre durante a vigência de seu certificado.

Ato de terrorismo: Um ato, incluindo, dentre outras coisas, o uso deforça ou violência e/ou ameaça de uso de força ou violência, de qualquer pessoa ou grupo(s) de pessoas, quer seja agindo individualmente ou em nome de — ou em conexão com — qualquer organização e/ou governo, comprometido com entidades políticas, religiosas, ideológicas ou de fins semelhantes, incluindo a intenção de influenciar qualquer governo e/ou causar pânico no público, ou qualquer parte do público.

Aguda: Uma condição médica que é breve, com fim definido e que nós, de acordo com recomendações médicas, determinamos que responde a tratamentos e pode ser curada por eles.

Recomendação: Qualquer consulta por médico ou médico especialista que inclua o fornecimento de medicamentos e curativos ou receitas repetidas.

Equipamentos: Dispositivos usados como parte integral de um procedimento cirúrgico e que são administrados por um médico ou médico especialista. Exemplo: marca-passo.

Solicitação de inscrição: O formulário preenchido e executado por você e enviado a nós para avaliação e aprovação de sua inscrição e da inscrição de outras pessoas qualificadas listadas na solicitação de inscrição.

Benefícios: A cobertura de seguro fornecida por esta apólice e por quaisquer extensões ou restrições mostradas no Sumário de Cobertura ou em quaisquer endossos (se e onde aplicável).

Lesão corporal: Lesão, causada unicamente por acidente, e que resulte em desmembramento, incapacidade ou outra lesão física exterior da pessoa inscrita.

Titular do certificado: pessoa inscrita listada no Sumário de Cobertura como o titular do certificado.

Crônica: Uma doença, condição ou lesão que apresenta pelo menos uma das seguintes características:

• Permanece por tempo indeterminado e não tem cura conhecida

• Retorna ou tem alguma chance de retornar

• É permanente

• Pessoas inscritas precisam ser reabilitadas ou treinadas especialmente para lidar com esse tipo de doença

• Exige acompanhamento em longo-prazo, consultas frequentes e exames ou testes de rotina.

Cosseguro: A porcentagem do valor total das despesas incorridas pela qual a pessoa inscrita é responsável em relação a todas as condições médicas de cada período de cobertura.

Data de início: A data indicada no Sumário de Cobertura para início da cobertura desta apólice. Para a finalidade desta apólice, a cobertura tem início às 00:01 da data indicada no Sumário de Cobertura.

Anomalia congênita: Qualquer defeito, má-formação ou doença genética, física ou bioquímica (metabólica) — quer seja hereditária ou resultante de influência durante a gestação — e que pode ou não ficar evidente no nascimento.

Convalescência: Fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, orientação vocacional, exercícios e equipamentos para vida independente, retreinamento, desenvolvimento educacional e outros serviços fornecidos a uma pessoa inscrita após a ocorrência de uma condição médica qualificada, a fim de ajudar a pessoa inscrita, dentro de limites razoáveis, a se readaptar à vida em comunidade e/ou para restaurar seu estado de saúde anterior à condição médica.

Unidade de convalescência: Uma instituição licenciada para fornecer atendimento de enfermagem, qualificado, pago e ininterrupto (24h), com supervisão médica, em tempo integral, e com serviços de recuperação física para ajudar os pacientes a se tornarem independentes em suas atividades diárias. Não inclui instituições que forneçam tratamento a longo prazo para idosos, atendimento educacional ou para as necessidades diárias ou tratamento de doenças mentais.

País de nacionalidade: País (ou países) para o(s) qual(ais) o segurado tenha passaporte(s) válido(s).

País de residência: O país em que a pessoa inscrita tem sua residência habitual (onde reside por um período de no mínimo seis meses por período de cobertura) no momento da primeira emissão do Sumário de Cobertura ou em cada data de renovação subsequente.

Data de entrada: A data indicada no Sumário de Cobertura na qual uma pessoa inscrita foi incluída no certificado pela primeira vez.

Paciente ambulatorial em hospital: Tratamento em uma instalação médica definida, no qual o paciente é admitido em leito mas não passa a noite.

Franquia: A quantia a ser paga por uma pessoa inscrita em relação às despesas incorridas por tratamento antes que quaisquer benefícios sejam pagos de acordo com o certificado de cada período de cobertura.

Profissional de odontologia: Uma pessoa licenciada pela autoridade licenciadora relevante para praticar odontologia no país onde o tratamento dentário é fornecido.

Dependente: Uma pessoa que atenda aos requisitos de inscrição. Uma pessoa qualificada pode ser seu cônjuge ou parceiro adulto, seus filhos solteiros menores de 18 anos de idade e que morem com você ou seus filhos solteiros com no máximo 23 anos de idade e que sejam estudantes em tempo integral na data de entrada ou em qualquer data de renovação subsequente. Filhos menores de 18 anos e que não morem com você serão aceitos na cobertura, desde que a solicitação seja assinada pelo respectivo pai, mãe ou responsável legal. (O termo “parceiro” significa marido, esposa ou a pessoa que coabita com você de forma permanente (do mesmo sexo ou não) em um relacionamento semelhante). Todas as pessoas qualificadas deverão ser indicadas como pessoas inscritas no Sumário de Cobertura.

Pagamento direto: Quando a sua conta é paga diretamente por nós, quer seja porque o prestador foi contratado para nossa rede de pagamento direto ou porque recebemos e concordamos em fazer um pagamento direto único.

Pagamento direto: Quando a sua conta é paga diretamente por nós, quer seja porque o prestador foi contratado para nossa rede de pagamento direto ou porque recebemos e concordamos em fazer um pagamento direto único.

Rede de pagamento direto – (Disponível apenas em alguns países): Prestadores de serviços médicos onde pessoas inscritas podem obter tratamento para condições médicas válidas, e as despesas serão pagas diretamente por nós. As pessoas inscritas ainda são responsáveis por qualquer copagamento, cosseguro ou franquia aplicável, que deve ser paga diretamente aos prestadores de serviços médicos no momento do tratamento.

Observação: Nos locais em que as pessoas inscritas receberem tratamento para uma condição médica que não é coberta sob os termos da apólice, a pessoa inscrita permanece responsável pelos custos de tal tratamento, os quais devem ser liquidados em sua totalidade, mediante a solicitação. Deixar de cumprir essa regra irá resultar na suspensão ou cancelamento da sua cobertura no âmbito do plano coletivo, sem direito a reembolso do prêmio.

Medicamentos e curativos: Medicamentos essenciais, curativos e remédios prescritos por médico ou médico especialista e que não estejam disponíveis sem receita.

Emergência: Uma doença ou condição súbita, séria, inesperada e imprevista, com sintomas graves que exijam tratamento médico imediato, e que constitua ameaça à vida, à saúde ou ao bem-estar físico.

Pessoa inscrita: Você e/ou as pessoas qualificadas identificadas como “pessoa inscrita” no Sumário de Cobertura.

Evacuação: Custos incorridos no deslocamento de uma pessoa inscrita do local do incidente até a instalação médica apropriada mais próxima, conforme determinado pelo médico junto com nossos consultores médicos, em caso de emergência. Todas as passagens aéreas se limitarão à classe econômica.

Prestador de tratamento de saúde: Um prestador de tratamento de saúde contratado para fornecer serviços por uma taxa pré-acordada e que está incluído em nosso diretório de instalações médicas, listado como prestador de tratamentos preferencial. Você tem o direito de solicitar uma lista de prestadores preferenciais. Os prestadores que aceitam pagamento direto estão listados em nosso site, na seção Member Downloads & Links (Downloads e links para membros).

Hereditária: Uma doença ou desordem que é herdada geneticamente.

Tratamento de saúde em domicílio: Tratamento realizado na residência da pessoa inscrita.

Prestador de tratamento de saúde em domicílio: Um profissional de cuidados de saúde com qualificações e treinamento suficientes para atender a qualquer regulamentação relevante dentro do país em que o tratamento é realizado e que forneça atendimento de enfermagem básico. Nos EUA, esses profissionais devem ser certificados como LPN ou RN.

Clínica para pacientes terminais: Uma instalação médica que fornece tratamento para pacientes com doença terminal.

Atendimento em clínica para pacientes terminais: Tratamento paliativo e de cuidados de apoio para pacientes com diagnóstico de doença terminal feito por médico ou médico especialista.

Hospital: Uma instituição com licença legal para funcionar como hospital médico ou cirúrgico de acordo com as leis do país em que está situada.

Paciente internado: Uma pessoa inscrita que é admitida em leito de uma instalação médica por uma ou mais noites, unicamente para receber tratamento.

Seguradora: Aetna Life & Casualty (Bermuda) Ltd.

Recomendação médica: Comunicado do corpo profissional relevante sobre práticas e/ou opiniões médicas estabelecidas a respeito de qualquer tratamento ou condição médica.

Condição médica: Qualquer lesão ou doença, incluindo doença psiquiátrica.

Instalação médica: Um hospital, uma clínica para pacientes terminais ou uma unidade de convalescência que:

a) Forneça atendimento de enfermagem 24 horas, por enfermeiros qualificados.

b) Tenha supervisão em tempo integral feita por médico.

c) Tenha pelo menos um médico de plantão a qualquer hora do dia.

d) Mantenha um prontuário médico completo de cada paciente.

e) Tenha um administrador em tempo integral.

f) Atenda a todos os padrões de licenciamento e certificação do país em que está situado.

g) Seja um estabelecimento pago.

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Necessário do ponto de vista médico: Um tratamento ou serviço médico que, na opinião de um médico qualificado, seja apropriado e consistente com o diagnóstico e que, de acordo com os padrões médicos geralmente aceitos, não pudesse ter sido omitido sem prejudicar a condição da pessoa inscrita ou a qualidade do tratamento médico fornecido.

Recém-nascido: Um bebê em suas primeiras 16 semanas de vida após o nascimento.

Oncologia: Todo tratamento necessário do ponto de vista médico, recebido em função de - ou relacionado com - o diagnóstico de câncer em paciente internado, paciente ambulatorial em hospital ou paciente ambulatorial, incluindo tratamento paliativo.

Transplante de órgãos: A substituição de órgãos vitais (incluindo medula óssea) em decorrência de uma condição médica subjacente.

Tratamento ambulatorial: Tratamento de pessoa inscrita realizado por médico ou médico especialista, no qual a pessoa não seja admitida em leito de instalação médica.

Tratamento paliativo: Qualquer tratamento, feito por recomendação médica, que tenha a finalidade de oferecer alívio temporário de sintomas e que não se destine a curar a condição médica que causa os sintomas.

Período de cobertura: O período de cobertura definido no Sumário de Cobertura. É um período de doze meses a partir da data de início ou de qualquer data de renovação subsequente.

Médico: Uma pessoa que obteve diploma em medicina ou cirurgia em uma escola de medicina reconhecida pela Organização Mundial de Saúde e que esteja licenciada pela autoridade relevante para praticar medicina no país onde o tratamento é fornecido.

Fisioterapeuta: Uma pessoa registrada como fisioterapeuta e licenciada para prática no país em que o tratamento é fornecido.

Apólice: Nosso contrato de seguro firmado com você e que fornece cobertura conforme detalhado no Sumário de Cobertura. O formulário de solicitação e o Sumário de Cobertura fazem parte do contrato e devem ser lidos junto com a apólice.

Próteses: Uma parte de corpo artificial. De acordo com esta apólice, as próteses limitam-se a olho ou membro artificial.

Médico psiquiatra: Um médico especializado em psiquiatria ou que tenha o treinamento ou a experiência reconhecidos em seu país de residência para fazer a avaliação e o tratamento necessários de doenças psiquiátricas.

Enfermeiro qualificado: Um enfermeiro residente ou com turno diário, qualificado e licenciado, cujo nome esteja em algum registro ou lista de enfermeiros, mantido por qualquer entidade reguladora de enfermagem do país em que reside.

Taxas razoáveis e habituais: O valor médio cobrado em relação aos custos com tratamentos ou serviços válidos, como determinado por nossa experiência em determinado país, área ou região, e comprovado por um terceiro independente, seja ele médico, médico especialista ou agência de saúde do governo.

Reabilitação: Assistência ao segurado que, após uma condição médica, exija fisioterapia e auxílio para uma vida independente a fim de recuperar, do ponto de vista médico ou prático, a situação em que se encontrava antes da ocorrência dessa condição médica.

Condição relacionada: Qualquer condição médica é uma condição relacionada se nós, de acordo com recomendação médica, determinarmos que uma é o resultado direto da outra, ou se cada uma for resultado de uma mesma lesão ou doença.

Data de renovação: O aniversário anual da data de início.

Internação: Cobrança feita por uma instalação médica para o fornecimento de quarto, leito e outros serviços necessários, ocorrendo mediante taxa diária ou semanal de quarto particular padrão.

Sumário de Cobertura: O resumo dos detalhes da pessoa inscrita qualificada para cobertura, os benefícios aplicáveis e quaisquer extensões, restrições ou endossos aplicáveis.

Dentes naturais saudáveis: Dentes que estavam estáveis, funcionais, livres de cárie e doenças periodontais avançadas, e em bom estado no momento do acidente.

Médico especialista: Um médico registrado que:

a) Atualmente possua uma atribuição de especialista sólida em uma instalação médica;

b) Atualmente possua uma atribuição de especialista sólida que nós, de acordo com recomendação médica ou profissional, aceitemos como um status profissional equivalente, ou

c) Seja reconhecido como tal pelas entidades reguladoras do país relevante.

Tratamento: Procedimentos cirúrgicos, médicos ou outros, cuja finalidade única seja a cura ou o alívio de uma condição médica.

Doença terminal: Um prognóstico médico de seis meses de vida ou menos.

Nós/nosso: Aetna Life & Casualty (Bermuda) Ltd, negociando como Aetna International.

Você/seu/sua: A pessoa identificada no Sumário de Cobertura como a pessoa inscrita que solicitou inscrição na apólice.

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Condições gerais

1. Apólice

Seu Formulário de Inscrição, seu Sumário de Cobertura e seu Manual do Segurado devem ser lidos como um só documento, pois eles formam a base da sua cobertura conosco.

2. Cláusula de sub-rogação:

A apólice fica sub-rogada perante todos os direitos de reembolso que o segurado tem em relação a qualquer outra parte no que diz respeito a qualquer pagamento feito por tal parte ao segurado em decorrência de qualquer ferimento, doença ou condição médica apresentada pelo mesmo, até o máximo de benefícios concedidos ou a serem concedidos em virtude da apólice. Se o segurado receber pagamentos de qualquer outra parte ou de qualquer outra cobertura de seguro em decorrência de uma lesão, doença ou condição médica, nós temos o direito de resgatar e/ou ser reembolsado por ele, por todo valor pago ou a pagar em consequência de tal lesão, doença ou condição médica, a partir de tal pagamento até - inclusive- o valor total recebido.

Teremos o direito ao reembolso total do pagamento de qualquer outra parte, mesmo que tal pagamento resulte em um reembolso insuficiente para compensar totalmente o segurado, em parte ou em sua totalidade, pelos danos sofridos.

O segurado é obrigado a cooperar plenamente conosco em nossos esforços para recuperar eventuais pagamentos realizados, incluindo quaisquer procedimentos legais que venhamos a adotar e levar adiante em nome deles ao nosso exclusivo critério. O segurado é obrigado a nos informar no prazo de 30 dias a contar da data em que qualquer aviso seja dado a qualquer parte, incluindo uma seguradora ou advogado, da sua intenção de requerer ou investigar uma reivindicação de reparação de danos ou indemnização devido a lesão, doença ou condição médica por ele sofrida. A não ser com nosso consentimento por escrito, o segurado não terá direito de admitir responsabilidade por qualquer ocorrência ou oferecer promessa de qualquer ato que seja vinculante a ele. Caso surja qualquer reclamação ou disputa em relação a esta sub-rogação ou qualquer um de suas partes, incluindo, dentre outras coisas, qualquer disposição de direito de reparação que seja ambígua ou dúvidas que possam surgir em relação ao significado ou à intenção de qualquer um de seus termos, nós teremos, para que não restem dúvidas, autoridade máxima para resolver qualquer disputa relacionada à interpretação desta cláusula.

3. Cobertura para familiares/dependentes:

Você e todas as pessoas inscritas devem ter cobertura da mesma apólice, com benefícios idênticos. Se soubermos que esse não é o caso, você será solicitado a atender a esse requisito em sua próxima data de renovação. Desrespeitar essa condição acarretará o término de sua cobertura e da cobertura de todas as pessoas inscritas.

4. Cláusula de aceitação:

Nós temos o direito de recusar uma solicitação de inscrição de qualquer pessoa, sem apresentar motivos. Preservamos nosso direito de pedir-lhe comprovação de idade e/ou estado de saúde de qualquer pessoa incluída na solicitação. Temos o direito de aplicar outros endossos, exclusões ou aumentos de prêmio para refletir quaisquer circunstâncias que você indicar em seu formulário de solicitação de inscrição ou que declarar para nós como fato importante.

5. Elegibilidade:

Para o plano Silver, os novos solicitantes estarão qualificados para cobertura se tiverem, no máximo, 75 anos de idade no momento da solicitação. Para os planos Gold e Platinum, você deverá ter no máximo 70 anos no momento da solicitação. Além disso, toda a cobertura será encerrada se seu país de residência for os EUA ou Bermuda, no momento da solicitação de inscrição ou durante qualquer período de cobertura.

6. Conformidade com os termos da apólice:

Não somos responsáveis por qualquer reembolso caso uma pessoa inscrita deixe de atender aos termos e condições, exceto |se as circunstâncias do reembolso estiverem desvinculadas dessa falha e se não houver ocorrido fraude.

7. Mudança de risco:

Você deve nos informar, assim que razoavelmente possível, sobre quaisquer mudanças materiais relacionadas a qualquer pessoa inscrita que afetem as informações fornecidas em sua solicitação de inscrição. Preservamos o nosso direito de alterar os termos de seu Sumário de Cobertura ou cancelar a cobertura de qualquer pessoa inscrita após uma mudança de risco.

8. Duração da apólice e prêmios:

a) A cobertura fornecida é de um ano, renovável por períodos sucessivos de um ano, sujeito aos termos em vigor no momento de cada data de renovação e ao pagamento do prêmio.

b) O prêmio a ser pago pode mudar periodicamente. Se o segurado passar para uma faixa etária superior, o prêmio aumentará na data de renovação seguinte. No entanto, a cobertura não estará sujeita a qualquer alteração nas taxas de prêmio até a próxima data de renovação.

c) Todos os prêmios deverão ser pagos antecipadamente para que forneçamos cobertura segundo esta apólice.

d) A apólice é um contrato anual, e você é responsável pelo prêmio do ano inteiro, mesmo se tivermos aceitado o pagamento em parcelas.

9. Avaliações médicas:

Reservamo-nos o direito de exigir mais testes e/ou avaliações sempre que decidirmos que uma condição alegada possa estar direta ou indiretamente relacionada a uma condição alterada ou excluída.

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10. Quebra na cobertura:

Quando ocorrer quebra na cobertura, por qualquer motivo, reservamo-nos o direito de reaplicar a exclusão 1 em relação às condições médicas preexistentes.

11. Filhos:

Filhos recém-nascidos são aceitos na cobertura a partir do nascimento. A aceitação de recém-nascidos está sujeita à sua notificação por escrito em até 30 dias após o nascimento e ao nosso recebimento do prêmio integral dentro de outros 30 dias após a notificação. Se um recém-nascido não for adicionado durante os primeiros 30 dias após o nascimento ele estará sujeito a subscrição. Sua data de vigência será a data da adesão, e não a data de nascimento.

Filhos menores de 18 anos de idade e que morem com você ou filhos com no máximo 23 anos de idade e que sejam estudantes em tempo integral na data de entrada, ou em qualquer data de renovação anual, serão aceitos na cobertura. Filhos menores de 18 anos e que não morem com você serão aceitos na cobertura desde que a solicitação seja assinada pelo respectivo pai, mãe ou responsável legal. O prêmio aplicável será a tarifa da faixa etária 18-21 anos.

É necessária uma declaração de saúde para todos os dependentes que tenham nascido por meio de concepção assistida. Preservamos o nosso direito de rejeitar qualquer solicitação sem apresentar motivos.

12. Alterações:

a) Podemos alterar os termos e as condições de inscrição em qualquer data de renovação. Nessa ocasião, você receberá uma cópia atualizada do Manual do Segurado. Você poderá cancelar a inscrição em até 15 dias após qualquer data de renovação e seu prêmio será devolvido, desde que nenhuma solicitação de reembolso tenha sido feita. Nós apresentaremos um aviso razoável sobre tais alterações. Enviaremos detalhes sobre essas alterações para seu endereço mais recente em nossos registros. No entanto, as alterações terão efeito mesmo se, por qualquer motivo, você não receber esse aviso.

b) Nenhuma alteração ou emenda à apólice ou aos termos do Manual do Segurado será válida a menos que seja feita por escrito e assinada por um representante autorizado do segurador.

13. Isenção de responsabilidade:

Nossa eventual desistência, a qualquer momento, de termos específicos da documentação de apólice aqui descrita não deverá ser interpretada como uma renúncia do nosso direito de aplicar ou exigir a conformidade com tais termos em qualquer outro momento ou época. Isto inclui, dentre outras coisas, o pagamento de prêmios ou benefícios. Isto se aplica independentemente das circunstâncias serem ou não as mesmas.

14. Cancelamento:

Em caso de não pagamento de qualquer prêmio, nós teremos o direito de cancelar a inscrição de todas as pessoas inscritas. O cancelamento será automático. Podemos, de acordo com nosso próprio julgamento, restabelecer a cobertura se o prêmio for pago posteriormente.

Embora nós não cancelemos esta apólice devido a reembolsos qualificados feitos por uma pessoa inscrita, poderemos, a qualquer momento, encerrar a cobertura de uma pessoa inscrita se ela, a qualquer momento:

a) Tentar nos enganar com declarações incorretas.

b) Solicitar, conscientemente, benefícios para qualquer finalidade além daquelas definidas por esta apólice.

c) Concordar com qualquer tentativa de terceiros de obter vantagem pecuniária imoderada que nos prejudique.

d) De qualquer outra forma deixar de seguir os termos e as condições desta apólice ou deixar de agir com o máximo de honestidade.

e) Alterar o país de residência de forma que, para os objetivos desta apólice, esse país passe a ser os EUA ou Bermuda.

15. Legislação aplicável:

A legislação aplicável a esta apólice, a este Manual do Segurado e a qualquer causa de ação resultante de, vinculada a ou com relação a eles, deverá ser a legislação substantiva de Bermuda, sem consideração ou aplicação dos conflitos de leis/regulamentações dessa jurisdição.

16. Idioma

Este contrato só pode ser celebrado no idioma inglês.

17. Transferências/Cobertura aprimorada:

Sempre que você transferir para o Plano para América Latina e Caribe a partir de qualquer outro dos nossos planos existentes ou, ao mesmo tempo em que estiver coberto pelo Plano para América Latina e Caribe, você solicitar e receber quaisquer benefícios ou cobertura aprimorados (como a inclusão de uma opção em qualquer data de renovação), quaisquer benefícios, cobertura ou valores máximos de reembolso aprimorados ficam restritos a novas condições médicas (aquelas das quais você não sofria anteriormente, seja com ou sem diagnóstico), que tenham ocorrido após a data da transferência.

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18. Outros seguros:

Na determinação do montante a ser pago quando este plano for secundário em uma reivindicação, o plano secundário irá calcular os benefícios que teria pago pela reivindicação caso não existisse a outra cobertura de seguro de saúde, e aplicará esse montante a qualquer despesa permitida no âmbito deste plano, que já não tenha sido paga pelo plano principal. O montante será reduzido de forma que, quando combinado com o valor pago pelo plano principal, o total de benefícios pagos ou fornecidos por todos os planos em decorrência daquela reivindicação não exceda 100% do total de despesas permitido. Além disso, o plano secundário irá creditar à sua franquia de plano quaisquer valores que teriam sido creditados ao segurado na ausência de outra cobertura. Para que a Aetna aplique benefícios como seguradora secundária, é necessário o seguinte:

a) Descrição de Benefícios (EOB) da seguradora anterior

b) Fatura discriminada do prestador

c) Relatório médico — em algumas circunstâncias/dependendo do tratamento

d) Formulário de solicitação preenchido

19. Solicitações de reembolso fraudulentas/infundadas:

Se qualquer solicitação de reembolso feita segundo esta apólice, de alguma forma, não for fundamentada ou for fraudulenta, todos os benefícios pagos e/ou pagáveis relacionados ao reembolso serão suspensos e (se apropriado) ressarcidos. Além disso, toda a cobertura relacionada à pessoa inscrita será cancelada, com nulidade a partir da data de início, sem devolução dos prêmios.

20. Responsabilidade:

Nossa responsabilidade deverá cessar imediatamente com o término da inscrição listada em seu Sumário de Cobertura, por qualquer motivo, incluindo, entre outros, a não renovação e o não pagamento do prêmio.

21. Devoluções de prêmios:

Após os primeiros 30 dias de cobertura a partir de sua data de entrada (período de reflexão), ou após 15 dias a partir de qualquer data de renovação subsequente, você não terá direito a qualquer devolução de prêmio, integral ou parcial, por qualquer motivo.

22. Morte do titular do certificado:

Se houver mais de uma pessoa inscrita com mais de 18 anos de idade e você falecer, a pessoa inscrita mais velha e com mais de 18 anos deverá, após a data de seu falecimento, tornar-se responsável pelo pagamento do prêmio e pelo recebimento e pela apresentação de avisos.

23. Contrato integral — Alterações:

A apólice, o Sumário de Cobertura, a solicitação de inscrição e o Manual do Segurado constituem o contrato integral e somente poderão ser alterados por nós. Essa aprovação deverá ser endossada ou anexada ao Sumário de Cobertura. Nenhum agente ou corretor poderá alterar a apólice ou o Sumário de Cobertura ou renunciar aos termos de qualquer um dos documentos.

24. Notificação de solicitação:

Certifique-se de que o seu Formulário de Solicitação de Reembolso esteja totalmente preenchido e que seja devolvido em 180 dias da data do tratamento. Preservamos o nosso direito de rejeitar qualquer solicitação de reembolso que não seja enviada em até 180 dias a partir da data do tratamento. Consulte a seção Procedimentos de Reivindicações contida neste documento para obter mais detalhes.

25. Moeda:

Os limites monetários aplicáveis a esta apólice será expresso na mesma moeda do prêmio do seguro. Reembolsos pagos em moeda local serão convertidos com a taxa de câmbio apresentada em www.oanda.com, na data em que o segurado recebeu o tratamento.

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Esta apólice não cobre as despesas decorrentes de:

1. Qualquer condição médica ou condição relacionada para a qual a pessoa inscrita tenha recebido tratamento, tenha apresentado sintomas ou tenha procurado atendimento antes de sua data de entrada (condição médica preexistente), a menos que ela tenha sido declarada como fato importante no momento da solicitação e tenha sido aceita por escrito por nós.

2. Tratamento que considerarmos, de acordo com avaliação médica, experimental ou não comprovado.

3. Autotratamento ou tratamento fornecido por um parente direto. Isto inclui, dentre outras coisas, medicamentos prescritos ou não prescritos, testes de diagnóstico e procedimentos cirúrgicos.

4. Quaisquer anomalias congênitas com sintomas ou para as quais tenha sido buscado aconselhamento antes de sua data de adesão, exceto se a pessoa inscrita for uma criança de até 12 meses.

5. Testes de audição comuns e qualquer cirurgia corretiva para deficiências auditivas degenerativas não médicas/naturais.Deficiências visuais degenerativas não médicas/naturais, incluindo, entre outras, miopia, presbiopia e astigmatismo e cirurgia corretiva para deficiências visuais não resultantes de acidentes. Exames oftalmológicos normais não estão incluídos.

6. Convalescência, a menos que seja parte integral de tratamento recebido durante internação e que ela esteja sob o controle ou a supervisão de médico especialista e que seja realizada em unidade de convalescência reconhecida ou como tratamento de saúde em domicílio.

7. Tratamento recebido em centros de hidro saúde, clínicas de cura natural, spas ou estabelecimentos semelhantes, ou em leitos particulares registrados como instalação médica ou casa de repouso vinculada a tais estabelecimentos, ou uma instalação médica que tenha se tornado efetivamente o lar da pessoa inscrita ou seu domicílio permanente, ou onde a admissão seja realizada por motivos domésticos ou sociais, no todo ou em parte.

8. Tratamentos cosméticos são conforme a seguir — Tratamentos cosméticos e eventuais consequências.

9. Quaisquer tratamentos para perda de peso ou problemas de peso, incluindo, dentre outros, procedimentos bariátricos, pílulas ou suplementos de dieta, adesão a clubes de saúde, programas de dieta e tratamento em um centro de tratamento residencial para transtornos alimentares. Quaisquer complicações decorrentes da perda de peso ou outros procedimentos não inclusos não são cobertos.

10. Profissionais alternativos, incluindo, entre outros, quiropodistas, optometristas, consultores de lactação e podólogos. A cobertura inclui somente quiropráticos, osteopatas, homeopatas e acupunturistas, conforme declarado nas Despesas de Tratamento ambulatorial do Sumário de Benefícios.

11. Custos incorridos com a localização de órgãos substitutos ou quaisquer custos incorridos com a remoção do órgão do doador, os respectivos custos de transporte e todos os custos de administração associados.

12. Quaisquer opiniões médicas adicionais, de médico ou médico especialista, para a mesma condição médica, a menos que autorizado por nós por escrito.

13. Término de gravidez por motivos não médicos, cursos pré-natais, custos com parteira quando não associados ao parto ou a uma condição médica reconhecida, e os custos associados a amniocentese (ou procedimento associado/semelhante).

14. Tratamento direta ou indiretamente resultante de (ou requerido devido a) controle anticoncepcional feminino ou masculino, infertilidade, contracepção, esterilização (ou sua reversão) e qualquer forma de reprodução assistida ou qualquer complicação ou gravidez resultante de gravidez assistida ou tratamento de fertilidade.

15. Tratamento para impotência ou qualquer condição relacionada ou suas consequências.

16. Tratamento direta ou indiretamente associado a mudança de sexo e suas consequências.

17. Doença venérea ou qualquer outra doença sexualmente transmissível ou qualquer condição relacionada, à exceção de HIV/AIDS, conforme estipulado no benefício para AIDS indicado em seu Sumário de Benefícios.

18. Tratamento ortodôntico, gengivite e periodontite ou qualquer condição relacionada.

19. Custos relacionados a psicoterapeutas ou psicólogos (a menos que indicado por um médico e sob seu controle direto), terapeuta de família ou terapeuta de luto.

20. Tratamento de dificuldade de aprendizado, hiperatividade, distúrbio de déficit de atenção, problemas de fala e problemas de desenvolvimento, social e comportamento.

21. Tratamento de alcoolismo, uso e vício em drogas ou qualquer tipo de dependência, e qualquer lesão ou doença resultante, direta ou indiretamente, desse uso ou dessa dependência.

22. Suicídio ou tentativa de suicídio, ferimentos corporais ou doença, sejam autoinfligidos intencionalmente ou decorrentes de comportamento negligente ou imprudente.

23. Qualquer lesão sofrida direta ou indiretamente em decorrência de ação ilegal e/ou crime cometido ou participação em crime pela pessoa inscrita.

24. Custos com viagem e acomodação, a menos que especificamente aceitos por nós por escrito, antes da viagem. Nenhum custo com viagem e acomodação será pago se o tratamento for exclusivamente ambulatorial.

Exclusões

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25. Custos e despesas incorridos quando uma pessoa inscrita viaja contrariando recomendações médicas.

26. As taxas de religiosos relacionadas ao benefício para restos mortais.

27. Tratamento e despesas direta ou indiretamente resultantes de, ou exigidos como consequência de: guerra, invasão, atos hostis de inimigos estrangeiros (com guerra declarada ou não), guerra civil, rebelião, revolução, insurreição ou usurpação de poder, motim, tumultos, greves, lei marcial ou estado de sítio ou tentativa de derrubada de governo ou qualquer ato de terrorismo, a menos que a pessoa inscrita tenha sofrido, como transeunte inocente, lesões corporais resultantes de ato de terrorismo, até o máximo de US$ 50.000,00 por pessoa inscrita, por incidente.

28. Independentemente de quaisquer cláusulas contributivas, este seguro não cobre o tratamento de condição médica que seja de alguma forma causado ou exigido em decorrência de ato terrorista que envolva o uso ou a liberação, ou sua ameaça, de qualquer dispositivo ou arma nuclear ou agente químico ou biológico. Se nós alegarmos que, devido a esta exclusão, um reembolso não será coberto pelo seguro, o ônus da prova em contrário caberá a você.

29. Tratamento direta ou indiretamente resultante ou exigido devido a contaminação química ou contaminação por radioatividade de qualquer material nuclear ou da combustão de combustível nuclear, asbestos ou qualquer condição relacionada.

30. Tratamento recebido em decorrência de insônia, distúrbios de sono, apneia de sono, fadiga, efeito do fuso horário ou estresse relacionado a trabalho ou qualquer condição relacionada.

31. Substâncias e suplementos dietéticos que podem ser adquiridos sem prescrição médica, incluindo, entre outros, vitaminas, minerais, substâncias orgânicas e formulas infantis administradas por via oral. No entanto, pagamos as vitaminas pré-natal prescritas sob o benefício de Gravidez de Rotina, se adquirido.

32. Visitas em domicílio feitas por médico, médico especialista ou enfermeiro qualificado, a menos que especificamente aceitas por nós por escrito, antes da consulta.

33. Qualquer tratamento não prescrito, recomendado ou aprovado pelo médico ou médico especialista da pessoa inscrita.

34. Custos com um tratamento que a pessoa inscrita não tenha obrigação legal de pagar.

35. Custos, conforme determinados por nós, para atendimento das necessidades diárias.

36. Custos, conforme determinados por nós, para atendimento de pacientes terminais em clínica.

37. As seguintes atividades de risco estão excluídas: prática de esportes profissionais e/ou participação de esportes motorizados de qualquer natureza; alpinismo, incluindo espeleologia, exploração de cavernas e escavação; caminhada em alta altitude, acima de 2.500 metros; esqui fora de pista ou qualquer outra atividade de esportes de inverno realizada fora de pistas apropriadas; e expedições árticas ou antárticas.

Exclusões adicionais aplicáveis ao Plano Silver

38. Tratamento ambulatorial, exceto quando fornecido de acordo com seu Sumário de Benefícios.

39. Tratamento de suporte crônico para deficiência renal, incluindo diálise. Entretanto, pagaremos o custo com diálise renal incorrido:

a) imediatamente no pré e pós-operatório.

b em relação a falha secundária aguda quando a diálise for parte de tratamento intensivo.

40. Custos associados com gravidez de rotina e parto e qualquer condição relacionada.

Exclusões adicionais aplicáveis aos Planos Silver e Gold

41. Exame físico de rotina feito por médico, incluindo investigações ginecológicas, testes de rotina, atendimento a recém-nascidos, inoculações, vacinas e medicamentos preventivos.

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1. Franquias: O Sumário de Benefícios indicará o valor de cosseguro e franquia que a pessoa inscrita deverá pagar antes de receber os benefícios desta apólice. O cosseguro não se aplicará ao valor da franquia.

a) Franquia de tratamento preferencial (inclui tratamento fora dos EUA): Todos os custos com tratamento qualificado recebido fora dos EUA e com qualquer tratamento qualificado recebido de um prestador de tratamentos preferencial nos EUA serão aplicados à franquia. A pessoa inscrita deverá arcar com os custos desse tratamento até o valor da franquia de tratamento preferencial. Quando o custo do tratamento da pessoa inscrita exceder a franquia de tratamento preferencial, a apólice começará a pagar os benefícios de tratamento qualificado fora dos EUA e de tratamento qualificado fornecido por prestador de tratamentos preferencial nos EUA.

b) Franquia de tratamento não preferencial: Somente os custos de tratamento qualificado recebido nos EUA, recebido de prestador de tratamentos não preferencial, serão aplicados à franquia de tratamento não preferencial. A pessoa inscrita deverá arcar com os custos desse tratamento até o valor da franquia de tratamento não preferencial. Quando o custo do tratamento da pessoa inscrita exceder a franquia de tratamento não preferencial, a apólice começará a pagar os benefícios de tratamento qualificado fornecido por prestadores de tratamentos não preferenciais nos EUA. Cada franquia existe isoladamente e será incorrida separadamente. Um tratamento qualificado que exija pré-certificação e que não esteja pré-certificado será contabilizado em uma franquia somente após a aplicação da porcentagem de reembolso reduzido.

2. Limites de cosseguro: Em certas circunstâncias, a pessoa inscrita deve pagar uma porcentagem do valor total de quaisquer reembolsos para cada condição médica de cada período de cobertura. Isso é chamado de cosseguro, e a porcentagem está listada em seu Sumário de Benefícios. O valor máximo que cada pessoa inscrita deverá pagar como cosseguro por período de cobertura chama-se limite de cosseguro e também está listado em seu Sumário de Benefícios. Cada pessoa inscrita possui um limite de cosseguro separado para tratamento pré-certificado fornecido por prestadores de tratamentos preferenciais e não preferenciais. Acima desse máximo, pelo o qual você é responsável, a apólice pagará 100% dos benefícios. Os pagamentos de franquia não são contabilizados nesses limites. Tratamento qualificado que exija pré-certificação e que não esteja pré-certificado não estará sujeito ao limite de cosseguro.

3. Aplicação de limites: Aplicaremos quaisquer limites gerais de benefícios (p.ex., por visita, número de dias, limite monetário, etc.) antes de aplicarmos quaisquer franquias.

4. Sumário de limites/máximos: O sumário completo de limites/máximos para todas as opções de cobertura aplicáveis está descrito no Sumário de Benefícios. A opção de cobertura adquirida está incorporada ao seu Sumário de Cobertura e deve ser consultada para determinar como os limites serão aplicados à sua cobertura e aos seus benefícios.

5. Acumulação: Caso três pessoas inscritas ou mais, pertencentes à mesma família, se envolvam em um acidente simultaneamente, no máximo duas (2) franquias individuais serão aplicadas ao custo total dos reembolsos para os membros da família.

Limites de cobertura

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Centro Internacional de Atendimento ao Segurado:

Todas as pessoas inscritas têm acesso ao Centro Internacional de Atendimento ao Cliente, que está disponível 24 horas por dia, 365 dias por ano, com operadores multilíngues que poderão processar solicitações de reembolso em vários idiomas e responder às suas perguntas sobre reembolsos, benefícios, níveis de cobertura e prestadores que aceitem pagamento direto. O Centro Internacional de Atendimento ao Cliente também oferece acesso direto à Equipe Internacional de Consultoria de Saúde, que poderá realizar admissões em hospital, transferências por ambulância e evacuação aérea quando necessário.

Para obter assistência do Centro Internacional de Atendimento ao Cliente, use os detalhes de contato de seu cartão de identificação de segurado da Aetna. Você deverá fornecer:

• seu nome

• número da apólice

• telefone e/ou número de fax

• localização e condição médica

Em qualquer situação, se não tiver certeza sobre o que fazer, entre em contato com o Centro Internacional de Atendimento ao Cliente.

E-mail: AmericasServices@aetna.com Telefone: 1-866-545-3252 (Ligação gratuita nos EUA)

1-813-775-0220 (Chamadas internacionais – Chamadas a cobrar)

Fax: 1-860-262-9211

Para protegê-lo da possibilidade de incorrer em despesas que não estejam cobertas por sua apólice, nós desenvolvemos os seguintes procedimentos:

Autorização prévia

Exigimos que os segurados obtenha aprovação prévia (autorização prévia) de nós, antes de iniciar os seguintes tratamentos:

• Tratamento planejado de internação ou ambulatório (hospitalização)

• Qualquer tratamento relacionado a gravidez ou parto

• Cirurgia planejada

• Segunda opinião médica

• Despesas de serviços de enfermagem em domicílio

• Tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas planejadas

• Fisioterapia/Terapia física (10 sessões ou mais)

• Tratamento de saúde comportamental

• Medicamentos especializados

Tratamento planejado de internação e ambulatório

No caso de admissão planejada para internação e ambulatório em instalação médica, as seguintes etapas devem ser seguidas. O pagamento de todas as despesas incorridas pela pessoa inscrita só será reembolsado em 50% dos custos incorridos, a menos que você siga estes procedimentos.

i) Entre em contato com o Centro Internacional de Atendimento ao Cliente (ligação gratuita ou a cobrar) pelo menos cinco dias úteis antes da data de admissão, apresentando os detalhes completos da condição, do tratamento proposto (incluindo datas e nome do procedimento, se conhecido), o nome do médico especialista e os detalhes da instalação médica. (O número de telefone está em seu cartão de identificação de segurado.)

ii) O Centro Internacional de Atendimento ao Cliente avisará você se as informações são suficientes para confirmar a cobertura da pessoa inscrita. Caso contrário, eles informarão quais informações adicionais são necessárias.

iii) O Centro Internacional de Atendimento ao Cliente confirmará verbalmente a cobertura da pessoa inscrita e enviará a confirmação por escrito para você.

iv) O Centro Internacional de Atendimento ao Cliente sempre tentará fazer um acordo com a instalação médica para que todas as contas qualificadas sejam pagas diretamente. Se isso tiver sido feito, você deverá enviar o formulário de solicitação de reembolso original e as faturas não pagas (se as tiver recebido da instalação médica) à Aetna.

Admissões de emergência

No caso de admissões de emergência, entre em contato com o Centro Internacional de Atendimento ao Cliente em até 48 horas a partir da admissão e siga as etapas descritas anteriormente para internação. Caso o segurado não entre em contato com o Centro Internacional de Atendimento ao Segurado em até 48h após a admissão, o custo do tratamento ou da evacuação será reembolsado em 50% em relação aos custos incorridos de acordo com os termos do certificado. É importante que você procure logo um tratamento de emergência.

Procedimentos para reembolso

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Tratamento ambulatorial:

Se você receber tratamento médico em ambulatório, poderá pagar o tratamento integralmente no momento da consulta e solicitar a nós o reembolso. Em tais casos, certifique-se de que o formulário de solicitação de reembolso seja preenchido por você e pelo médico ou médico especialista. Envie-o para a Aetna com toda a comprovação da solicitação da pessoa inscrita, incluindo, entre outros, a fatura original e o recibo de pagamento, a receita e o diagnóstico por escrito do médico.

Para procedimentos ambulatoriais mais caros, o pagamento direto pode estar disponível. Entre em contato com a Aetna para iniciar um pagamento direto pelo menos cinco dias úteis antes do tratamento planejado. Se você escolher o atendimento de um prestador com pagamento direto sem notificar a Aetna antecipadamente, o prestador poderá solicitar pagamento integral no momento do atendimento.

Ao buscar tratamento ambulatorial, é importante apresentar seu cartão de identificação da Aetna ao prestador/centro médico antes do início do tratamento.

Embora nós trabalhemos com nossos prestadores internacionais da forma mais próxima possível para garantir a disponibilidade do pagamento direto para tratamentos ambulatoriais de baixo custo, a maioria dos prestadores pede um depósito por meio de cartão de crédito ou dinheiro para cobrir franquias, copagamentos/cosseguros e/ou itens não cobertos.

Garantia de pagamento (GOP)/pré-certificações:

As informações/os documentos abaixo são necessários para o processamento de uma GOP/pré-certificação em tempo hábil:

• Diagnóstico

• Tratamento

• Data de atendimento

• Nome do prestador e pessoa para contato

• Número de telefone e fax ou e-mail do prestador

• Anotações e prontuários médicos

• Estimativa de custo

• Formulário para divulgação de informações médicas

• Formulário médico de pré-certificação

A aprovação de GOPs/solicitações de pré-certificsação pode levar até dois dias úteis após recebermos todas as informações exigidas. No entanto, tentaremos acelerar o processo, quando solicitado. Em alguns casos, a aprovação pode levar mais tempo, dependendo do tipo de solicitação (p.ex., traduções de prontuários médicos, transplantes, síndrome de ATM, etc.) Após aprovarmos a solicitação de pré-certificação, enviaremos por e-mail uma cópia da carta de GOP para você ou para o prestador.

Informações gerais de solicitação de reembolso:

Veja a seguir algumas coisas importantes que devem ser consideradas ao solicitar um reembolso:

• Podemos negar qualquer solicitação de reembolso não apresentada no prazo de 180 dias a contar da data do tratamento

• Certifique-se de fornecer todos os documentos comprobatórios necessários, incluindo recibos originais, certificados e raios-X

• Mantenha seus recibos originais guardados para o caso de serem necessários para fins de confirmação

• Inclua o seu número de identificação da Aetna em cada documento enviado juntamente com o seu formulário de solicitação de reembolso

• Não se esqueça de indicar o país e a moeda em que gostaria de ser ressarcido

• Forneça todos os detalhes sobre a descrição do serviço e o motivo da visita

• Se você enviar uma solicitação de reembolso de qualquer um dos seguintes tratamentos, precisamos de uma carta de referência do seu médico ou especialista:

- Tratamento quiroprático

- Tratamento de acupuntura

- Tratamento osteopático

- Tratamento homeopático

- Tratamento podológico

- Fisioterapia (necessário recomendação adicional de um especialista após 10 sessões)

Todas as solicitações de reembolso devem ser enviadas para:

Aetna International P.O. Box 30545 Tampa, FL 33630-3548 USA

TF 1 866 545 3252 T +1 813 775 0220 F 1 860 262 9111

E AmericasServices@aetna.com

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Procedimentos para reclamaçõesNosso objetivo, em todos os momentos, é fornecer um padrão de serviço de alto nível. Entretanto, em algumas ocasiões, você pode julgar que esse objetivo não foi atingido. Se tiver reclamações sobre esta apólice de seguro, entre em contato, por escrito, com:

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