BEELDVORMENDEDIAGNOSTIEK T.GEERTSMA

Hetechografisch onderzoek van de potsDe radiologie is de laatste jaren in toenemende matebelangrijk geworden als hulpmiddel voor diagnostiek bijsportletsels. In de opleiding tot arts in he.t algemeen ensportarts in het bijzonder is geen prominente plaats inge-ruimd voor radiologie. Geneeskunde en Sport belicht aande hand van casus de mogelijkheden van radiologische dia-gnostiek in de sportgeneeskunde. In het voorgaande num-mer werden de mogelijkheden van de MR! bij aandoenin-gen van de supraspinatuspees besproken. In dit nummer:het echografisch onderzoek van de pols.

De pols is een deel van het bewegingsapparaat dat zich uit-stekend leent voor onderzoek door middel van echografie.Door de oppervlakkige ligging van de diverse anatomischestructuren kunnen deze met de hoog frequente transducersgoed worden onderzocht. De fibrillaire structuur van depezen en zenuwen in de pols is met geen enkele anderebeeldvormende techniek zo goed zichtbaar te maken als metde echografie. Echografie is bovendien patiëntvriendelijk,relatief goedkoop en op veel plaatsen beschikbaar. Ondanksal deze voordelen wordt de echografie van de pols niet zofrequent toegepast als men zou verwachten. In dit artikelwordt ingegaan op de mogelijkheden, maar ook op de val-kuilen en beperkingen van de echografie bij polsproblemen.

INDICATIES

Pijn, zwelling en trauma zijn de meest voorkomende indica-ties voor onderzoek van de pols.Echografie is een onderzoekmethode die zich leent voor dediagnostiek van een gelokaliseerd probleem. Het gezichts-veld tijdens een echografisch onderzoek is beperkt tot debreedte van de geluidsbundel. Het is uiteraard mogelijksystematisch alle anatomische structuren met de transduceraf te tasten; het onderzoek kost dan echter veel tijd en menloopt het risico toch delen over te slaan, waardoor patholo-gie wordt gemist. Bij slecht lokaliseerbare klachten valt danook te overwegen om te kiezen voor een methode die meeroverzicht van de gehele pols biedt, zoals de MR!.

PEZEN

Tend initis/te nosynovitisEchografisch zijn alle pezen van de pols goed te vervolgen.De pezen worden altijd zowel in transversale als longitudi-nale richting onderzocht. In de lengterichting zijn de vezelsals parallel verlopende streepvormige structuren zichtbaar.In transversale richting zijn de vezels puntvormige reflecte-rende structuren. De peesschede is normaal als een minus-cule echovrije schil zichtbaar.

Bij ontstekingsprocessen treedt er een zwelling op van depees. Als er twijfel bestaat of een pees is verdikt of niet, kanworden vergeleken met de asymptomatische zijde. Daarwaar een peesschede aanwezig is, kan synoviaal vocht of eensynoviale verdikking worden gevonden. Het onderscheid ismet de echografie goed te maken omdat vocht in de pees-schede meestal wegdrukbaar is, in tegenstelling tot synoviaalweefsel. Ook de kleurendoppier kan behulpzaam zijn dooreen toegenomen vascularisatie in de pees en het synoviumaan te tonen.

De strekpezen zijn gelokaliseerd in een zestal compartimen-ten aan de radiaire, dorsale en ulnaire zijde van de pols. Debuigpezen lopen aan de volaire zijde. De buigpezen van devingers lopen in een bundel samen met de nervus medianusdoor de carpale tunnel.Surmenage is de belangrijkste oorzaak van tenosynovitis. Detenosynovitis van de Quervain (Figuren 1, 2 en 3) is demeest voorkomende tenosynovitis van de pols. Hierbij zijnde extensor pollicis brevis en abductor pollicis longus in heteerste compartiment (de Quervain loge) het meest frequentaangedaan (zie B in Figuur 1). De aandoening uit zich doorpijn rond de processus styloideus radii, welke wordt verer-gerd door duim bewegingen en ulnaire deviatie van de polsbij maximaal geflecteerde duim (Finkelsteintest).Een aandoening die klachten kan veroorzaken die op eentenosynovitis van de Quervain lijkt, is het intersectiesyn-droom. Dit is een ontstekingsbeeld dat ontstaat ter hoogtevan het kruisen van de abductor pollicis longus en extensorpollicis brevis met. de extensor carpi radialis longus en deextensor carpi radialis brevis (eerste en tweede comparti-ment. (zie A in figuur 1) Dit kan optreden ten gevolge vanwringende en draaiende bewegingen bij onder andere kano-ërs en gewichtheffers. Behalve afwijkingen aan de pezen,kan er soms ook vocht in een bursa worden aangetroffen opde plaats van de kruising. Met de echografie is goed onder-scheid te maken tussen deze aandoeningen, die een verschil-lende behandeling behoeven. Een tweede intersectiesyn-droom kan ontstaan ter hoogte van het kruisen van deextensor pollicis longus en extensor carpi radialis longus enextensor carpi radialis brevis (derde en vierde comparti-ment) (zieC in Figuur 1). .

De tenosynovitis van het tweede compartiment (extensor'carpi radialis breyis en extensor carpi radialis longus) ont-staat vooral door carpal bossing (osteofYten ten gevolge vanartrose). De extensor pollicis longus (derde compartiment)is vooral aangedaan na posttraumatische veranderingen vande contour van het tuberkel van Lister. De tenosynovitis vande extensor carpi ulnaris in het zesde compartiment wordtfrequent gezien bij reumatoïde artritis, maar kan ook ontstaandoor subluxaties van de pees door een ruptuur van het retina-culum extensorum bij een trauma in supinatie, flexieen ulnai-

42 Geneeskunde en Sport, 36, 2 . april 2°°3

. .BEELDVORMEN DE DIAGNOSTIEK

A.

B'

e

Figuur 1. (a) Intersectiesyndroom ter hoogte van de kruising van de EPB en APl met de

ECRl en de ECRB; (b) Syndroom van Quervain, waarbij de EPB en de APl

aangedaan zijn; (c) intersectiesyndroom bij de kruising van de ECRl en de

ECRBmet de EPL. EPl is extensor pollicis longus; EPB is extensor pollicis

brevis; APL is abductor pollicis longus; ECRl is extensor carpi radialis longus;

ECRBis extensor carpi radialis brevis

re deviatie vooral bij tennissers (Figuren 4 en 5). De tenosyno-vitis van de flexor carpi radialis treedt vooral op bij arthroti-sche veranderingen in het carpometacarpale I-gewricht of deradiaire zijde van de handwortel.

Ru P tu re n /Î n 5 tab i/i te i t

Met behulp van echografie zijn rupturen van pezen, zowelpartiële als totale rupturen, goed zichtbaar. Echografie is integenstelling tot veel andere onderzoeksmodaliteiten dyna-misch, wat extra onderzoeksmogelijkheden biedt. Door depees aan te laten spannen is de beweeglijkheid en de conti-nuïteit van de pees goed te onderzoeken. Bij totaalrupturenzijn de peesuiteinden goed te lokaliseren, wat van belang isvoor de planning van een eventuele operatieve behandeling(Figuur 6). Luxaties en subluxaties van pezen kunnen aan-leiding geven tot een tendinitis en indien langer bestaandtot (lengte)rupturen in de pees. Juist dankzij het dynami-sche karakter van echografie is niet alleen de tendinitis meteventuele ruptuur te diagnosticeren, maar is ook de instabi-liteit als oorzaak van de tendinitis op te sporen.

Figuur 2. Sagittale doorsnede van een gezonde (links) en pathologische (rechts) extensor

pollicis brevis bij een tenosynovitis van de Quervain. De fibrillaire structuur van

de pees is goed te zien. De insnoering van de pees ter plaatse van het

retinaculum (pijl) is goed zichtbaar. De donkere rand berust op verdikte synovia

Figuur 3. Transversale doorsnede van de extensor pollicis brevis en abductor pollicis

longus bij dezelfde patiënt. De pees is gezwollen. De synoviaverdikking is

als een donkere hof zichtbaar (pijlen)

Figuur 4. Rupturering van het retinaculum extensorum en luxatie van de extensor

carpi ulnarispees kan optreden bij een plotselinge supinatie en

ulnairdeviatie, bijvoorbeeld bij een lage forehand volley bij tennis

Figuur 5. Een drietal transversale doorsneden van een luxabele extensor carpi

ulnarispees. In rust is de pathologische pees onregelmatig met een

synoviale verdikking eromheen (links). De middelste afbeelding toont de

pees in geluxeerde toestand De pees is nu uitgespannen over de processus

styloideus ulnae. De synoviaverdikking is weer als een zwarte hof zichtbaar.

De rechterafbeelding toont de normale pees zonder synoviaverdikking.

Pezen weerkaatsen door hun fibrillaire structuur het ultrage-

luid nogal sterk. Het is dan ook zaak om de pezen met degeluidsbundel goed loodrecht te onderzoeken. Doet mendit niet, dan ontstaat er wat men anisotropie noemt. Het

geluid wordt onder een schuine hoek teruggekaatst en nietdoor de transducer opgevangen. Pezen worden daardoor

Geneeskunde en Sport, 36, 2 . april 2003 43

BEELDVORMENDE DIAGNOSTIEK- 0

Figuur 6. Een geruptureerde extensor pollicis longuspees. Links is een dwarse

doorsnede van een lege met vocht gevulde groeve (pijl).Rechts is op de

sagittale doorsnede het proximale geretraheerde uiteinde van de pees te

zien (gestippeld)

Figuur 7. De sagittale doorsnede van de nervus medianus bij een patiënt met een

carpale-tunnelsyndroom. De zenuw is wat echoarmer (donkerder) dan de

eronder liggende flexorpees. De pees toont een verdikking craniaal van het

carpale ligament (rechts op de afbeelding) en een insnoering onder het

ligament (midden links op de afbeelding). Eronder zijn de corresponderende

dwarsdoorsneden te zien. Het verschil tussen afplatting (links onder) en

zwelling (rechts onder) is goed te zien

Figuur 8. Sagittale doorsnede van een dorsaal ganglion. Door de vloeibare inhoud is

het ganglion anechoïsch (zwart)

donkerder afgebeeld en kunnen daardoor pathologisch lij-ken. Vooral onervaren onderzoekers kunnen veel last heb-,

ben van dit technische probleem.

ZENUWEN

Behalve de pezen zijn ook de grote zenuwen zoals de nervusmedianus en nervus ulnaris echografisch goed zichtbaar.Door zijn verloop in de nauwe carpale tunnel, welkebegrensd wordt door benigé structuren enerzijds en het car-pale ligament anderzijds, kan de nervus medianus wordengecomprimeerd. Vooral repetitieve microtraumata lijkenverantwoordelijk voor reactieve veranderingen in de carpaletunnel die aanleiding kunnen geven tot het zogenaamdecarpale-tunnelsyndroom. Met de echo is er dan een afplat-ting van de nervus medianus onder het ligament en eenzwelling van de nervus medianus craniaal van het ligamentzichtbaar (Figuur 7). Ook de beweeglijkheid van de zenuwin de carpale tunnel is bij het dynamisch onderzoek vermin-derd. Een carpale-tunnelsyndroom kan ook worden veroor-zaakt door pathologie van de flexorpezen in de carpale tun-nel of ruimte-innemende structuren zoals bijvoorbeeld eenganglion. Ook dit is zichtbaar met echografie.De nervus ulnaris welke via het kanaal van Guyon loopt isminder frequent aangedaan. Ganglia kunnen aanleidinggeven tot compressie van de zenuw. Door chronisch repete-rend trauma kan het zogenaamde 'hypothenar hammersyn-droom' optreden. De daarbij optredende afwijkingen aan dearterie en nervus ulnaris zijn echografisch zichtbaar.

TUMOREN

De meest voorkomende tumoren ter plaatse van de pols zijnde ganglia. Echografie is bij uitstek de methode om vast testellen of een palpabele zwelling cysteus of solide is. De oor-sprong en uitbreiding van de ganglia is goed te zien. Demeest voorkomende ganglia zijn het dorsale ganglion metzijn oorsprong ter plaatse van het scafolunaire gewricht enhet volaire ganglion welke ontspringt ter hoogte van hetradiocarpale gewricht. Omdat de ganglia vloeistof bevattenzijn deze in het algemeen anechoïsch (Figuur 8). Ze zijnhierdoor eenvoudig te onderscheiden van de weefseltumo-ren die reflectiever zijn. Bovendien zijn weefseltumorenveelal gevasculariseerd, hetgeen weer zichtbaar is met dekleuren-Doppler (Figuur 9). Echografie kan in veel gevalleneen relatie aantonen tussen een laesie en bijvoorbeeld eenpees, zenuw of gewricht. Pathologisch-anatomisch onder-zoek blijft echter vaak nodig om te komen tot een definitie-ve diagnose. Onder echogeleide zijn structuren nauwkeurigen veilig aan te prikken. Wanneer er sprake is van een ossaletumor is de echografie ongeschikt. Met behulp van echogra-fie kunnen alleen botcontouren worden onderzocht. Intra-

ossale pathologie is niet zichtbaar. Een MRI of een CT-scanis in dit soort gevallen geïndiceerd.

44 Geneeskundeen Sport,36, 2. april2003

BEELDVORMENDE DIAGNOSTIEK- -- 0 --- ,

Figuur9. Detransversale (links) en sagittale (rechts) doorsnede door een

polstumortje. In de tumor zijn vaatstructuren zichtbaar (afbeelding links). Dit

onderscheidt de laesie van een ganglion. Het betrof hier een reusceltumortje

TRAUMA

Echografie is beperkt bruikbaar bij posttraumatische klach-ten. Het röntgenologisch onderzoek blijft het onderzoekvan eerste keus na een trauma om ossale letsels uit te sluiten.

Incidenteel kan echografie behulpzaam zijn bij röntgenolo-gisch slecht zichtbare fracturen zoals van het os triquetrumen het os naviculare. Bone bruising is alleen zichtbaar metMRI. Wanneer het om posttraumatische peespathologiegaat is echografie wel bruikbaar. De ligamenten van de polszijn echografisch slecht zichtbaar. Bij sommige letsels zoalsvan het scafolunaire ligament is de toegenomen afstand tus-sen de botstructuren, evenals de instabiliteit bij het dyna-misch onderzoek een aanwijzing voor de aanwezigheid vaneen ruptuur. Voor letsels van het cartilago triangulare is deMRI het aangewezen onderzoek. Echografisch zijn veelalslechts gedeelten ervan in beeld te brengen (vergelijkbaarmet de meniscus van de knie).

CONCLUSIE

Met behulp van echografie kan veel informatie worden ver-kregen over tal van polsproblemen, met name tendinogenepathologie. Het blijft echter een onderzoekersafhankelijkemethode. Zoals uit het artikel blijkt, is het ook niet overalvoor geschikt. Wanneer u twijfelt over de juiste onderzoek-

. methode, overleg dan met de radioloog in uw omgeving.

REFERENTIES

1. Bianchi S et al. High frequency ultrasound examination of the wristand hand Skeletal RadioI1999;28:121-129.

2. Creteur V, Peetrons P. Ultrasonography of the wrist and hand.

J Radiol 2000;82:346-352.

3. Lin J, Jacobsen JA et al. An illustrated tutorial of the musculoskeletal

sonography: part 2, upper extremity. Am J RadioI2000;175:1071-

1079.

4. Lee D. Sonography of the wrist and hand Semin MusculoskeletRadiol J 998;2:237 -244.

OVER DEAUTEUR

echografie. Hij is

GelderseVallei

Geneeskundeen Sport, 36,2. april2003 45