Bayu Panji Nurcahyo01.208.5618

LAPORAN KASUS PENDEKSEORANG ANAK DENGAN DEMAM TYPHOID DAN STATUS GIZI KURANGPEMBIMBING :Dr. SRI MULYANI, Sp. A

IDENTITAS PENDERITA

Nama: An. SPRUmur: 10 tahun 8 bulanBerat badan: 24 kgJenis kelamin: PerempuanAlamat: Suropati 7/2 KetapangAgama: IslamNo. CM: 403869Tanggal Masuk: 11-10-2012Tanggal Keluar: 17-10-2012

Identitas Orang Tua

Identitas Orang Tua

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPASIEN MENGELUH DEMAM NAIK TURUNDEMAM : PANAS NAIK TURUN SEJAK 7 HARI. BIASANYA PANAS MULAI JAM 17.00 SAMPAI MALAM. PAGI HARI PANAS MENURUNKELUHAN UTAMA : DEMAM NAIK TURUN

7HSMRSSMRS-DEMAM (+)MUAL(+)MUNTAH(-)MENGGIGIL (+)MENGIGAU(+)BAB (-) BAK(+)

DEMAM (+)MUAL(+), MUNTAH(+)NYERI PERUT (+) ULU HATIPUSING (+)MA/MI (

Tambahan

RIWAYAT BABSEBELUM SAKIT BAB PASIEN LANCAR, TERATUR 1X SEHARI, KONSISTENSI LUNAK, WARNA COKLAT KEKUNINGAN, DARAH (-),LENDIR (-). SAAT SAKIT PASIEN MENGELUH SUSAH BAB.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

SEBELUMNYA BELUM PERNAH SAKIT SEPERTI INIRIWAYAT SERING BATUK TIDAK SEMBUH-SEMBUH DISANGKAL, RIWAYAT KONTAK DENGAN PENDERITA BATUK LAMA DISANGKAL, RIWAYAT BERKERINGAT PADA MALAM HARI DISANGKAL.RIWAYAT BERASAL DARI DAERAH ENDEMIS MALARIA ATAU RIWAYAT BERPERGIAN KE DAERAH ENDEMIS MALARIA DISANGKALRIWAYAT SUKA JAJAN SEMBRANGAN DIAKUI

KELUARGA TIDAK ADA YANG SAKIT SEPERTI INI.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pemeriksaan selama kehamilan: 8 kali selama hamil di BidanPenyakit selama kehamilan: DisangkalPendarahan selama kehamilan: DisangkalObat diminum selama kehamilan: vitamin dan tablet penambah darahImunisasi selama kehamilan: TT 2X selama kehamilan

Kesan: Riwayat Pemeliharaan Prenatal baik

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Riwayat Kelahiran

Persalinan : Lahir spontan di BidanUsia dalam kandungan: 38 mingguBerat badan lahir: 2800 gramPanjang badan : 49 cm

Kesan :NEONATUS CUKUP BULAN, SESUAI MASA KEHAMILAN

BCG : 1x umur 1 bulanDPT: 3 x ( 2,4,6) bulanPolio: 4 x (0,2,4,6) bulanHepatitis B: 3x umur (0,1,5) bulanCampak: 1x umur 9 bulan

Kesan : Riwayat Imunisasi dasar lengkap Riwayat Imunisasi Dasar

RIWAYAT GiZI

ASI DIBERIKAN SEJAK LAHIR SAMPAI 15 BULAN. SUSU FORMULA DIBERIKAN SEJAK USIA 3 BULAN SAMPAI SEKARANG. SEJAK USIA 6 BULAN PASIEN MULAI DIAJARKAN UNTUK MAKAN. MAKAN PENDAMPING DIBERIKAN BUBUR SUSU SERTA PISANG YANG DIHALUSKAN.

STATUS GIZIKESAN: STATUS GIZI BAIK, PERAWAKAN NORMAL

Riwayat Pertumbuhan & Perkembangan

PERTUMBUHAN :BERAT BADAN LAHIR 2800 GRAM, PANJANG BADAN LAHIR 49 CM, BERAT BADAN SEKARANG 24 KG, PANJANG BADAN SEKARANG 116 CM.PERKEMBANGAN : USIA 2 BULAN: SENYUMUSIA 3 BULAN: MIRINGUSIA 4 BULAN: TENGKURAPUSIA 5 BULAN: DUDUK DENGAN DIBANTUUSIA 6 BULAN: MERANGKAKUSIA 7 BULAN : BERDIRI DIBANTUUSIA 12 BULAN : BICARA DENGAN KATA-KATA PENDEK, BERDIRI, BERJALAN PELAN-PELANUSIA 14 BULAN: BERJALAN18 24 BULAN : MENYUSUN 2 KATA, BELAJAR MAKAN SENDIRI2-3 TAHUN : BELAJAR MELONCAT, MEMANJAT, MELOMPAT DENGAN SATU KAKI, MAMPU MENYUSUN KALIMAT

KESAN : RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN ANAK DALAM BATAS NORMAL SESUAI USIA

Pemeriksaan Fisik

Tanggal 12 Oktober 2012 pukul 16.00 WIB (di Dahlia)

Status Present Jenis kelamin : PerempuanUsia : 10th8bl Berat badan : 24 kgPanjang badan : 116 cm

Tanda vital :

Nadi: 90 x/menit isi cukup, irama regular, isi cukup.RR: 32 x/menitSuhu: 37,8o C

KU/Kesadaran: lemah / kompos mentisKepala: mesocephalRambut: Hitam, tidak mudah dicabutMata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+), mata cekung (-/-), mata kering (-/-), palpebra superior & inferior tampak bengkakTelinga: ukuran normal, discharge (-/-), nyeri (-/-), bengkak (-/-)Hidung: simetris, nafas cuping hidung ( - ), sekret (+/+)Mulut: lidah kotor (+), bibir kering (-), sianosis (-)Leher: simetris, pembesaran kelenjar limfe(+), kaku kuduk (-)

ABDOMEN INSPEKSI: PERMUKAAAN DATARAUSKULTASI: PERISTALTIK (+) NORMAL PALPASI: SUPEL, NYERI TEKAN EPIGASTRIUM DAN UMBILICUS, TURGOR CUKUP, HEPAR TIDAK TERABA, DALAM BATAS NORMAL, LIEN TIDAK TERABA, DALAM BATAS NORMALPERKUSI: TIMPANI, PEKAK SISI (-), PEKAK ALIH (-)

GENITALIAPEREMPUAN, TIDAK ADA KELAINAN

EkstremitasSUPERIORINFERIORSIANOSIS-/- -/-AKRAL DINGIN-/- -/-OEDEM -/- -/-REFLEK FISIOLOGISN/N N/NREFLEK PATOLOGIS -/- -/-NADI KAKI +/+ +/+

Pemeriksaan Penunjang1. darah rutin (tanggal 11/10/12) Eritrosit: 4.08 juta(n: 3,5 -5,6 jt/ul) Leukosit: 17.100 /ul(n: 4000-11.000/ul) Hb : 11,9 g/dl(n: 11 18 g/dl) Ht: 33,19 %(n: 32 54 %) trombosit: 472.000(n: 120rb 500rb/ul

2. pemeriksaan widal (tanggal 11/10/12) widal o: 1/320( n: negatif )widal h: 1/320( n: negatif )widal paratyphi ah: 1/320( n: negatif )

3. RO Thorak : kesan gambran pneumoni

Skoring TB

PARAMETERSKORKontak TB0Mantoux tes0BB/giziFebris1Batuk kronis0P>> KGB1TB tulang0RO0Total skor

1. ANAMNESISKELUHAN UTAMA: DEMAM NAIK TURUN SEJAK 5 HSMRSRPS: Demam (+),timbul mendadak,naik saat sore menjelang malam hari,turun pd pagi hariMual (+),muntah(+),nyeri perut(+), BAB susah sejak 8 hari SMRSMenggigil(+)Mengigau(+)Riwayat sering jajan sembarangan (+) dan jarang cuci tangan sebelum dn sesudah makan dan dari kamar mandi

RPD: RIWAYAT DEMAM TIFOID 1 THN YLL, DIRAWAT DI RS 4 HRRPK: TETANGGA PASIEN ADA YG SAKIT SEPERTI INI

PEMERIKSAAN FISIKDidapatkan T :38,2 Ckeadaan umum yang sedang,tanpa gangguan kesadaranPada lidah pasien ditemukan lidah kotor pada tengahnya dan hiperemis pada pinggirnya,tremor (-)abdomen : nyeri tekan abdomen (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANGWIDAL O: 1/320( N: NEGATIF )WIDAL H: 1/320( N: NEGATIF )WIDAL PARATYPHI AH: 1/320( N: NEGATIF )

Diagnosa Banding

A. OBSERVASI FEBRISMALARIATBCDHFDEMAM TYPHOID

B. STATUS GIZISTATUS GIZI BAIK

Diagnosa Sementara

Seorang anak dengan Demam Typhoid dan status gizi BAIK

PENATALAKSANAANMEDIKAMENTOSAINFUS RL 15 TPMINJEKSI:KLORAMPENICOL 50100 mg/kgbb/hari selama 10-14 hariRANITIDIN 3 X 1/2 A (I.V)P/O PARASETAMOL SYRUP 10-15 MG/KGBB/HARI, 3X1CANTASID SYRUP3 X CTHIMUNOS SYRUP 1 X 2CTH

NON MEDIKAMENTOSADIET : DIET LUNAK,CUKUP KALORI,CUKUP PROTEIN.RENDAH SERATTIRAH BARING

Usulan Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan Foto-Thorax Pemeriksaan USG Pemeriksaan Kultur Darah

Prognosa Qua ad vitam= ad bonam Qua ad sanam= ad bonam Qua ad fungsionam= ad bonam

Edukasi Tirah baringMinum obat secara teratur dan tepat waktu serta mengikuti nasehat dokterHindari jajan sembarangan dipinggir jalan yang belum jelas kebersihannya serta air nya (sudah dimasak atau belum)Menjaga kebersihan peralatan makan dan minumMenjaga daya tahan tubuh agar selalu fit dengan makanan, gizi seimbang, istirahat yang cukup, olah raga, rileks (tidak stress/tegang)Untuk menghindari penyebaran kuman, Buang air besar sebaiknya pada tempatnya jangan dikali atau sungai Memberitahu tentang perjalanan penyakit kepada orang tua pasienMemberitahu komplikasi yang mungkin terjadi

TERIMA KASIH

PendahuluanInfeksi sistemik kuman SalmonellaBersifat akutPenyakit endemis di IndonesiaDi Bagian IKA RSCM 50 kasus/ tahun75% kasus berumur > 5 tahunGejala klinis anak lebih ringan dari pada dewasa

Etiologi

Salmonella typhi Gram (-),capsul (-),flagel (+) Antigen Somatik(O),flagelar (H),envelope(K) Manusia Natural reservoir Diluar tubuh : debu,es (berminggu minggu) Penularan : makanan/minuman tercemar (oral-fekal)

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Perjalanan Penyakit Infeksi Salmonela

Barier pejamuLokal : pH, motilitas TGI, flora ususUmum : imunitas humoral & selularOrganismeJumlah bakteriVirulensi (serotipe)Resistensi terhadap antibiotik

Patogenesis (serotipe invasif)Epitel ususLamina propriafagositosisrespons inflamasiendotoxin (lokal, sistemik)Plaque PayerimultiplikasiDuktus torasikusbakteriemi primersirkulasiOrgan target RES (hati,limpa,ss.tl)Organ lain ( fenomena metastasis)

bakteriemi sekunder

Lokal: inflamasiSistemik: pengeluaran Makrofag sitokin -> Demam,depp SSTl

Gejala klinisGejala klinis tidak khas (anak)Demam 7 hariGejala gastrointestinal muntah, diare/ obstipasi, kembungDelirium, kesadaran menurunAnak besar menyerupai dewasa tampak toksik, dehidrasi, lidah tifoid, hepatomegali, splenomegali

LaboratoriumDarah perifer leukopenia, an-eosinofilia, limfositosis relatifBila Trombosit beratPeningkatan LED, Peningkatan enzim transaminaseUji Serologi IgM & IgGBiakan Salmonella typhi (media empedu)

Uji Diagnostik Uji Widal Pelacak DNA (DNA probe)IgG protein membran luarImmunoblotting (Typhi-dot)PCR (polymerase chain reaction)

Widal Mendeteksi anti bodi O & H dgn aglutinasi Aglutinin 0Meningkat akhir Minggu I (hr 6-8) Menghilang 6-12 bulan Diagnostik : - Titer 1/40 - Titer 1/ 200 - Titer konvalesens > 4X akut

Positif palsu

1. salmonella grup D e.g. Enteritidis 2. Enterobacteriaceae 3. Antigen dari pabrik yg berbeda 4. Silent infection (endemis ) Negatif palsu 1. pem.terlalu dini a.b. Belum terbentuk 2. gizi buruk,imunodefisensi,keganasan 3. Th/ a.b. Dini antibodi tdk terbentuk

Aglutinin H

- Dikaitkan dgn infeksi lalu & imunisasi - Meningkat hari 10 -12 - Tetap (+) bertahun

Widal(+)interpretasi hati-hati

Komplikasi Di dalam saluran cerna

peritonitis, perdarahan, perforasi

Di luar saluran cerna

ensefalitispneumoniameningitisosteomielitishepatitis

PengobatanSuportifcairan, dietelektrolitasam basaPengobatan kausal medikamentosa (antibiotik, kortikosteroid)bedah (pengobatan komplikasi)

Pengobatan suportifCairanrumatan, larutan D5 : NaCl 0.9% (3:1)tambah 12.5% setiap kenaikan suhu 10Dietmakan lunakkurangi serat, zat yang merangsangtidak terlalu ketatKoreksi asam basaKoreksi elektrolit

Pengobatan Antibiotik (1)Kloramfenikol 100mg/kgBB/hari oral, maksimal 2 gram, 10 hr ( tidak diberikan leukosit

Pengobatan Kausal (2)Seftriakson (sefalosporin generasi III)80 mg/kgBB/hari intravena, intramuskular, per-infuslama pengobatan 5 hari iSefiksim (sefalosporin generasi III)20 mg/kgBB/hari per-oral, lama pengobatan 10 hari Kuinolon tidak direkomendasikan

Evaluasi Pengobatan37,5Suhu 0CAntibiotik sensitif

Demam reda

0 1 2 3 4 5 6 7 8Hari rawat

Kesadaran membaikTidak ada komplikasiNafsu makan membaik

Evaluasi Pengobatan37,5Suhu 0CAntibiotik Demam tetap tinggi

0 1 2 3 4 5 6 7 8Hari rawat

KesadaranTanda komplikasiGejala lainKomplikasiFokal infeksi lainResistenDosis tidak optimalDiagnosis salahPemeriksaan penunjang

Pengobatan sesuaikan?

Pengobatan KomplikasiEnsefalopatidexametason 1-3 mg/ BB/hari,3-5 hariPeritonitis, perdarahan saluran cernapuasa, nutrisi parenteral, transfusi darah (atas indikasi)Perforasi laparatomiSuportifCairan, koreksi dehidrasi, asidosis, hipoelekrolitemia

PencegahanHigiene peroranganHigiene lingkunganMembasmi karierHigiene dalam pengasuhan anak Penularan di rumah sakit (nosokomial)Vaksinasi

Imunisasi Aktif Capsular Vi polysaccharide injeksi Typhim Vi, intramuskularvaksin polisakarida, konjungasidiberikan pada umur > 2 tahunulangan tiap 3 tahunTy 21-aoral, Vivotif : 3 dosis interval selang seharidiberikan pada umur > 6 tahun

KesimpulanDemam tifoid anak terutama dijumpai pada anak > 5 tahun Klinis lebih ringan daripada dewasa, Makin muda umur anak, klinis tidak khaDiperlukan pemeriksaan penunjang yang sensitif, spesifik, mudah dan murah Obat pilihan : kloramfenikolPencegahan: meningkatkan higiene & vaksin

TIFUS ABDOMINALISDemam Thyfoid adalah penyakit menular yang bersifat akut, yang ditandai dengan bakteremia, perubahan pada sistem RES yang bersifat difus, pembentukan mikroasbes dan ulserasi Nodus Peyer di distal ileum.Etiologi : Salmonella Thyposa Mempunyai 3 macam antigen : Antigen O : Dinding sel Antigen H : Flagel Antigen Vi : Kapsul yang melindungi kuman

*

PATOFISIOLOGIInvasi Salmonella thyphosadiserap di ususmenginvasi sel epitel dan tinggal di lamina propiamengalami fagositosis dan ada di sel mononuklearfolikel limfoid intestin/ nodus Peyer masuk ke pembuluh limfe dan ductus torasikus peredaran darah (bakteremia)hati dan limpa masuk kembali ke peredaran darah (bakteremia)menyebar ke seluruh tubuh limpa, usus dan kandung empedu kuman dilepaskan dari kantung empedu reinfeksi pada usus

Pengeluaran Endotoksin oleh Salmonella thyphosa Merangsang makrofag melepaskan mediator IL1meningkatkan set point hipothalamus (demam); TNFnekrosis jaringan dan melepaskan NO (hipotensi dan syok septik); IL 1+TNFreaksi sistem akut, depresi sumsum tulang (pansitopenia relatif)Aktivasi Faktor XIIDIC

*

MANIFESTASI KLINISMasa inkubasi 7-14 hari (bervariasi antara 3-60 hari)Akhir minggu pertama (HIPERPLASIA) Demam sekitar interminten/remitenLidah kotor, mulut kering, mual muntahGambaran gejala saluran nafas atas Sakit kepala hebat, tampak apatis, lelah Tidak enak di perut dan mungkin kontipasi/ diare, ditemukan splenomegali/ hepatomegaliRaseola mungkin ditemukan

Minggu kedua (NEKROSIS) Demam kontinuBradikardia relatifKeadaan penderita semakin menurun, apatis, bingungLidah tertutup selaput tebal dan kehilangan nafsu makanNyeri, distensi perut, meteorismus

*

Minggu Ketiga (ULSERASI) Disorientasi, bingung, insomnia,

lesu dan tidak bersemangat Wajah tampak toksik : mata

berkilat dan mungkin kemerahan, kelopak mata cekung, pucat dan flushing di daerah pipi Pernafasan cepat dan dangkal Abdomen tampak lebih distensi Sewaktu-waktu dapat timbul

pendarahan dan perforasi Pea soap diarrhoea

*

FAKTOR YANG BERPERAN DALAM DEMAM THYFOID1. Faktor MikroorganismeJumlah mikroorganisme yang tertelanVirulensi Serotipe dan strain

2. Faktor PejamuKeasaman lambungMotilitas saluran cernaFlora normalSistem imunisasi Humoral dan SelulerMalnutrisi

*

Faktor metabolik dan Nutrisi Umur Penyakit lain Penggunaan antibiotika Vaksinasi Lamanya sakit

3. Faktor Lingkungan Tropis dan sub tropis Urbanisasi Standar higiene dan sanitasi

*

LABORATORIUMPemeriksaan darah : leukopenia, leukositosis relatif fase akut, mungkin terdapat anemia dan trombositopenia, SGOT dan SGPT Uji serologis Widal : Titer O, H (titer untuk menyatakan seseorang positif thyfoid adalah tergantung dari daerah endemik dan kesepakatan institusi)Isolasi/ biakan kuman (darah, feses, urin atau empedu)

*

KOMPLIKASIKomplikasi di usus halusPendarahan usus halusPerforasi ususPeritonitisKomplikasi di luar usus halusManifestasi Pulmonal gangguan nafas atas, bronkitis Manifestasi Hematologis pansitopeniaManifestasi Neuropsikiatri sakit kepala, meningitis, tifoid ensefalopati, komaManifestasi Kardiovaskular bradikardi relatif - miokarditisManifestasi Hepatobilier hepatitis hepatobilier asimtomatis ( SGOT dan SGPT), kolesistisis akut dan icterusManifestasi Urogenital SN, glomerulonefritisKomplikasi lain otitis media, pankreatitis, abses (hati, limpa dan jaringan lunak), dll

*

*

*

*

*

*

*

*

*