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UNIDAD I

DEFINICIÓN DE FISIOTERAPIAINTERVENCIÓN MEDIANTE EL EJERCICIO

TERAPÉUTICO

EL PROCESO DE LA DISCAPACIDAD Propósito de definición del proceso

de la discapacidad

Evolución del modelo de discapacidadModelo modificado de discapacidad

Bases del ejercicio terapéutico

Introducción al ejercicio terapéutico y modelo modificado de discapacidadCarrie Hall

CAPÍTULO 1

DEFINICIÓN DE FISIOTERAPIA

El Model of Definition of Physical Therapy for State PracticeActs1 fue adoptado por el American Physical TherapyAssociation (APTA) Board of Directors en marzo de 1993 yrevisado en marzo de 1995. La fisioterapia, que consiste en laasistencia y servicios prestados por o bajo la dirección ysupervisión de un fisioterapeuta, comprende:

1. Exploración de pacientes con alteraciones, limitacionesfuncionales y discapacidad u otras afecciones rela-cionadas con la salud para determinar su diagnóstico,pronóstico e intervención. Las exploraciones dentro delámbito de la fisioterapia incluyen, pero no se limitan a,pruebas y medidas del sistema musculoesquelético (p.ej., la amplitud del movimiento, balance muscular,movilidad articular, posturas), el sistema neurológico(p. ej., reflejos, integridad de los pares craneales,desarrollo neuromotor, integridad sensorial), el sistemacardiovascular (p. ej., la capacidad aeróbica o laresistencia física, la ventilación, la circulación y la res-piración) y el sistema musculotendinoso.

2. Aliviar las alteraciones y las limitaciones funcionaleselaborando, ejecutando y modificando intervencionesterapéuticas. Las intervenciones pueden ser, pero sinlimitarse a, ejercicio terapéutico; terapia manual; pres-cripción, fabricación y aplicación de aparatos y equipa-miento de ayuda, adaptación, sostén y protección; téc-nicas para despejar las vías respiratorias; agentes físicosy modalidades tanto mecánicas como electroterapéuti-cas; formación del paciente.

3. Prevenir lesiones, alteraciones, limitaciones funcio-nales y discapacidades, lo cual comprende la promo-ción y el mantenimiento de la forma física, la saludy la calidad de vida en poblaciones de todas las eda-des.

4. Ejercer asistencia, docencia e investigación.

De esta definición se desprende que los fisioterapeutasexaminan, evalúan, diagnostican e intervienen a nivel de lalesión, la limitación funcional y la discapacidad en el procesodiscapacitador. El mensaje más importante que se deduce deesta definición es que a los fisioterapeutas les conciernensobre todo los conocimientos y destrezas clínicas necesariaspara reducir o eliminar limitaciones funcionales y discapaci-dades, con el fin de que las personas que buscan sus servicioslogren la calidad de vida más óptima posible.

En el pasado, la atención prestada a la medición y a lasalteraciones dejaba de lado los objetivos más importantesde mejorar la función y reducir la discapacidad. Este manualse centra en mejorar la función y reducir la discapacidadmediante el empleo del ejercicio terapéutico. El énfasis nose pone en que el ejercicio terapéutico sea un medio paramodificar las alteraciones, sino en usar esta intervenciónpara mejorar la función y reducir la discapacidad, que es lo que valoran las personas que buscan los servicios de la fisioterapia. Es necesario por ello cambiar la línea depensamiento. En vez de considerar «qué ejercicio puedemejorar una lesión», el terapeuta debe plantearse «quéalteraciones están relacionadas con la reducción funcional yla discapacidad de este paciente, y qué ejercicios puedenmejorar la función mediante el tratamiento adecuado de susalteraciones».

Para comprender las relaciones entre enfermedades,patologías, lesiones, limitaciones funcionales y discapacida-des, y para evitar la confusión causada por la terminologíamal interpretada, se necesita una descripción detallada delproceso discapacitador, del cual se hablará más adelante eneste capítulo. El modelo propuesto se basa en dos modelosconceptuales y sus modificaciones posteriores. El modelopresentado es un intento de compilar las modificaciones per-tinentes a la práctica de la fisioterapia. La intención no es ser-vir como modelo definitivo del proceso de discapacidad, por-que es muy prematuro alcanzar consenso sobre cualquiera delos métodos conceptuales. Animamos al lector a usar este

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MODELO DE TRATAMIENTO DEL PACIENTEExploraciónEvaluaciónDiagnósticoPronósticoIntervenciónResultados

TOMA DE DECISIONES CLÍNICASINTERVENCIÓN CON EJERCICIO

TERAPÉUTICOModelo de intervenciónResultados funcionalesModificación del ejercicio

INTERVENCIONES COMPLEMENTARIASAgentes físicosModalidades mecánicasModalidades electroterapéuticas

Tratamiento del pacienteCarrie Hall

CAPÍTULO 2

El conocimiento del proceso discapacitador que se presentaen el capítulo 1 permite al médico ofrecer el tratamientoóptimo al paciente mediante la comprensión de las relacionesentre patología, deterioros, limitaciones funcionales, discapa-cidades, calidad de vida, factores de riesgo y los efectos de lasintervenciones intra y extraindividuales. El conocimiento delproceso discapacitador permite al médico:

• Desarrollar exploraciones y evaluaciones generales yeficaces de los deterioros y limitaciones funcionalessobre el perfil único de la discapacidad del paciente.

• Alcanzar un diagnóstico apropiado basado en la clasifica-ción lógica de los deterioros y limitaciones funcionales.

• Elaborar un pronóstico basado en la evaluación y losobjetivos del paciente.

• Crear y ejecutar intervenciones eficaces y eficientes.• Alcanzar un resultado funcional deseable para el

paciente lo más rápido posible.

Todo paciente presenta características fisiológicas, biome-cánicas, musculoesqueléticas, cognitivas y afectivas únicas.Es necesario tener en cuenta estas variables al desarrollar unplan eficaz de asistencia, aunque puede ser abrumadorincluso para los terapeutas expertos. Este capítulo presentados modelos adicionales para ayudar a organizar los datos ytomar decisiones críticas que son necesarias para desarrollaruna intervención eficaz y eficiente de ejercicio terapéutico: elmodelo de tratamiento del paciente propuesto por laAmerican Physical Association (APTA)1 y el modelo de inter-vención con ejercicio terapéutico.

MODELO DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE

El modelo empleado por los fisioterapeutas para tratar a lospacientes se describe en la figura 2.1. Los fisioterapeutasintegran cinco elementos de asistencia con el fin de aumen-tar al máximo el resultado del paciente, que pueden concep-tualizarse como relacionados con el paciente (p. ej., satisfac-ción con la asistencia) o asociados con los servicios (p. ej., efi-cacia y eficiencia).

ExploraciónLos primeros dos elementos del tratamiento del paciente sonla exploración y la evaluación. La exploración se define comoel proceso de obtener la anamnesis, la ejecución de una revi-sión de los sistemas relevantes y la selección y administraciónde pruebas específicas y medidas para obtener datos.1 Laexploración es un elemento requerido antes de cualquierintervención. Se espera que la anamnesis aporte al fisiotera-peuta información pertinente sobre el paciente:

• Perfil demográfico y antecedentes sociales• Ocupación laboral• Ámbito laboral y vital• Antecedentes personales fisiológicos• Historia clínica previa y actual del estado físico• Estado funcional previo y actual• Intervenciones extra e intraindividuales

Estos datos pueden obtenerse del paciente, la familia,otras personas relevantes, los cuidadores y otras personasinteresadas mediante entrevistas y cuestionarios autoadmi-nistrados, mediante consulta con otros miembros del equipode atención sanitaria y mediante la revisión de la historiamédica. El cuadro 2.1 ofrece un resumen de los datos gene-rados por la anamnesis.

La revisión de los sistemas es un proceso de detección queproporciona información sobre los sistemas corporales impli-cados en el perfil de discapacidad del paciente. Los datos generados por la revisión de los sistemas tal vez afecten a las pruebas realizadas durante exploraciones posteriores y a las elecciones sobre las intervenciones. Hay que detectar variossistemas principales por su implicación: cardiovascular, pulmo-nar, musculoesquelético, neuromuscular (incluido el sistemanervioso autónomo), psicológico e integumentario. El cuadro 2.2resume los datos generados por una revisión de los sistemas.

Dependiendo de los datos reunidos por la historia y larevisión de los sistemas, el terapeuta usará una o más explo-raciones, en su totalidad o en parte. La exploración puede sercorta o amplia según la necesidad de generar un diagnóstico.Por ejemplo, después de realizar la anamnesis y concluir la

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ENSEÑANZA EN LA CONSULTASeguridadAutotratamiento

ADHESIÓN Y MOTIVACIÓNCOMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE

TEMAS SOBRE LA PRESCRIPCIÓN DE PAUTAS DE EJERCICIO EN CASA

Comprensión de las instruccionesEjecución correcta de los ejerciciosEquipamiento y entorno

PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO EN CASAConsideraciones sobre la prescripción

de ejercicioDeterminación de los niveles de ejercicioFormulación del programa

Principios del autotratamiento y enseñanza de ejerciciosLori Thein Brody

CAPÍTULO 3

Los médicos a menudo deprecian la importancia de la ense-ñanza en la clínica. Servir de mentor clínico a un estudiantede fisioterapia o enseñar a los padres a ayudar a sus hijos enlos ejercicios de estiramiento son ejemplos obvios de la ense-ñanza en los hospitales. Los médicos invierten mucho tiempoenseñando a los pacientes durante la evaluación y las sesionesde tratamiento. Un estudio de las percepciones de los fisio-terapeutas sobre su implicación en la formación del pacientemostró que los terapeutas educan al 80-100% de los pacien-tes.1 Estos terapeutas reconocen enseñar sobre todo técnicaspara la amplitud del movimiento (ADM), programas de ejer-cicio en casa y explicar las razones del tratamiento. Los médi-cos reconocen pero infravaloran la importancia de la educa-ción de los pacientes sobre distintos aspectos de su afecciónfísica y los síntomas, incluidas la relación entre los síntomas yla rutina diaria del paciente y la información sobre la res-puesta esperada del programa de ejercicio. La satisfaccióndel paciente con el tratamiento y el deseo de adhesión amenudo se basan en el cumplimiento de sus expectativas.Cuanto más tiempo se pase enseñando al paciente el pronós-tico y las expectativas del programa de rehabilitación, másprobable será que se adhiera y esté satisfecho con el pro-grama de tratamiento. Gahimer y Domholdt2 llegaron a laconclusión de que los terapeutas enseñaban a los pacientessobre todo aspectos de las enfermedades, ejercicios domici-liarios, y proporcionaban consejos e información. Además, lospacientes refirieron cambios de actitud o comportamientoentre el 83,8% y el 86,5% como resultado de esta educación.La formación sanitaria y el asesoramiento sobre el estrés seabordaron con menos frecuencia durante la sesión de trata-miento.

ENSEÑANZA EN LA CONSULTA

La enseñanza en la consulta es un proceso continuado y cons-tante. A medida que se producen cambios en la asistenciasanitaria, muchos médicos están descubriendo que su papelha cambiado de profesionales a jornada completa y accióndirecta en los servicios de rehabilitación a formadores atiempo parcial, administradores y médicos.2 La enseñanza enla consulta, sobre todo en el área del programa de ejercicio

domiciliario, es especialmente importante, porque la fisiote-rapia supervisada en la consulta es a menudo inadecuadapara conseguir los objetivos del paciente. Por ejemplo, la eje-cución de ejercicios de estiramiento tres veces por semanadurante 30 minutos bajo la supervisión del médico probable-mente sea insuficiente para generar un cambio. El desarrollode un programa de ejercicio en casa complementario e inte-gral es esencial. La prescripción de ejercicio domiciliario enel puesto de trabajo, o escuela puede ser un desafío intere-sante para el médico y el paciente. Ayudar al paciente a esta-blecer un programa de ejercicio diario como rutina puede seruna influencia positiva y duradera.

SeguridadDependiendo de circunstancias específicas, la provisión deservicios de rehabilitación tal vez se limite a unas pocas visi-tas. En esta situación, el paciente puede desarrollar un pro-grama de rehabilitación en su casa o en un club local conchequeos intermitentes para verificar el estado y progresióndel programa. Para conseguir seguridad durante el ejercicioy aliviar los síntomas del paciente, el programa de ejerciciodebe ejecutarse adecuadamente. Con frecuencia, el pacien-te parece entender cómo practicar correctamente los ejerci-cios, pero olvida las instrucciones con posterioridad, lo cualderiva en una técnica incorrecta. Este problema puede pro-vocar una falta de mejoría y una potencial exacerbación oempeoramiento de los síntomas. El paciente debe entenderqué signos y síntomas predicen una exacerbación para quepueda modificar el programa de ejercicio apropiadamente.Esta formación puede prevenir una exacerbación y una reci-diva.

AutotratamientoAdemás de aumentar la seguridad del programa de ejercicio,la formación del paciente sobre los efectos del programa deejercicio sobre síntomas específicos puede permitirle contro-lar la situación. Cuanto mejor entiendan los pacientes lasrelaciones de las distintas actividades (lo cual comprende elprograma de ejercicio) y sus síntomas, mejor podrán regularsus niveles de actividad. Esto convierte al paciente en uncolaborador del programa de rehabilitación. El paciente

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UNIDAD II

DEFINICIONESFuerza muscularFuerzaMomentoTrabajo y potenciaAcciones musculares

MORFOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DEL RENDIMIENTO MUSCULAR

Estructura macroscópica del músculoesquelético

Ultraestructura del músculo esquelético

Procesos químicos y mecánicos durante la contracción y relajación

Tipos de fibras muscularesUnidad motoraGradación de la fuerzaFactores que afectan al rendimiento muscular

CAUSAS Y EFECTOS DE LA REDUCCIÓN DEL RENDIMIENTO MUSCULAR

Patología neurológicaDistensión muscularDesuso y desentrenamiento

EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL RENDIMIENTO MUSCULAR

INTERVENCIÓN CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LAS ALTERACIO- NES EN EL RENDIMIENTO MUSCULAR

Adaptaciones fisiológicas al ejercicioresistido

Actividades para aumentar el rendimientomuscular

DosificaciónPrecauciones y contraindicaciones

Método funcional para el ejercicio terapéuticoen el caso de alteraciones fisiológicas

Alteraciones del rendimiento muscularCarrie Hall y Lori Thein Brody

CAPÍTULO 4

Las alteraciones del rendimiento muscular son producto demuchas afecciones. Los daños directos del músculo, los fac-tores biomecánicos, las limitaciones cardiovasculares, la des-coordinación neuromuscular o las patologías limitan la pro-ducción de fuerza. El empeoramiento del rendimientomuscular se puede subclasificar atendiendo a la alteración enla producción de fuerza, momento, potencia o trabajo. Estasalteraciones deben relacionarse directa o indirectamente conuna limitación funcional o la prevención de una limitaciónfuncional para justificar la intervención con ejercicio tera-péutico. Por ejemplo, una persona con incapacidad muscularpara llevar una bolsa de la compra necesita una intervenciónpara lograr esta actividad instrumental de la vida diaria. Untrabajador que no tenga capacidad muscular para manteneruna postura eficaz durante el día laboral requiere una inter-vención que prevenga dicha discapacidad.

Aunque no pueda hablarse de toda la información cientí-fica y clínica sobre la producción de fuerza, momento, tra-bajo y potencia, en este capítulo sentamos las bases de esteelemento importante de la aplicación del ejercicio terapéu-tico. Se definen los términos y conceptos fundamentales, sepractica una revisión de la morfología y fisiología esencialesdel músculo esquelético en relación con el rendimientomuscular, y se presentan las aplicaciones clínicas.

DEFINICIONES

Fuerza muscularLas alteraciones del rendimiento muscular suelen tratarlas losmédicos y por lo general se describen como un déficit de fuerza; sin embargo, la fuerza muscular (strength) es un término relativo y carece de una definición clara. La fuerzamuscular suele definirse como la fuerza máxima que desarro-lla un músculo durante una sola contracción. No obstante, lafuerza física es el resultado de interacciones complejas de lossistemas neurológico, muscular, biomecánico y cognitivo. Lafuerza muscular se evalúa atendiendo a la fuerza, momento,trabajo y potencia. Si hay que tomar decisiones adecuadas res-pecto a estas alteraciones, se necesitan definiciones operativas.

FuerzaLa fuerza es un agente que produce o tiende a producir uncambio en el estado de reposo o movimiento de un objeto.1 Porejemplo, una pelota parada en un terreno de juego seguirá enesta posición a menos que actúe sobre ella una fuerza. Lafuerza, que se describe en unidades métricas de newtons, seexplica algebraicamente con la siguiente ecuación:

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FISIOLOGÍA DE LAS ALTERACIONES EN LA RESISTENCIA FÍSICA

ALTERACIONES EN LA RESISTENCIA MUSCULAR

Causas e indicaciones para la rehabilitaciónAdaptaciones fisiológicas para el entrena-

miento de la resistencia muscular

MEDICIÓN DE LAS ALTERACIONES EN LA RESISTENCIA MUSCULAR

INTERVENCIÓN CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LAS ALTERACIONES EN LA RESISTENCIA MUSCULAR

Postura

ModalidadesMovimientoDosificaciónEntrenamiento de resistencia para jóvenesEntrenamiento de resistencia para ancianosPrecauciones y contraindicaciones

ALTERACIONES EN LA RESISTENCIA CAR-DIOVASCULAR

Causas e indicaciones de la rehabilitaciónRespuestas agudas al ejercicio cardiovascularAdaptaciones fisiológicas al entrenamiento

de la resistencia cardiovascularMedición de las alteraciones en la resisten-

cia cardiovascular

INTERVENCIÓN CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LAS ALTERACIONES DE LA RESISTENCIA CARDIOVASCULAR

ModalidadesDosificaciónEntrenamiento de la resistencia

cardiovascular para jóvenesEntrenamiento de la resistencia

cardiovascular para ancianosPrecauciones y contraindicaciones

FORMACIÓN DEL PACIENTE

Alteraciones en la resistencia física Lori Thein Brody

CAPÍTULO 5

La resistencia física es un aspecto crítico en la vida de lamayoría de la gente. Aunque hay quien realiza trabajos o acti-vidades recreativas que requieren fuerza, la mayoría necesitacapacidad cardiovascular y resistencia muscular. Muchasactividades básicas e instrumentales de la vida diaria (AVD)requieren resistencia física.

La resistencia muscular es la capacidad de un grupo de mús-culos para generar contracciones repetidas contra una carga.Estas contracciones pueden ser isométricas, concéntricas,excéntricas o una combinación de éstas. Por ejemplo, los mús-culos de la columna cervical requieren resistencia muscularpara mantener la cabeza erecta. Los músculos del tronco, de lacadera y de la escápula trabajan a menudo isométricamentepara ofrecer una base estable que permita mover una pierna oun brazo. Los músculos escapulotorácicos deben poseer resis-tencia para mantener una postura correcta del tren superior encualquier actividad realizada en posición erguida. La exigenciaimpuesta a estos músculos es incluso mayor cuando se trabajaen un escritorio, mostrador o puestos de trabajo similaresdurante todo el dia (fig. 5.1). Además del trabajo ininterrum-pido de los músculos posturales, se necesita resistencia en losmúsculos de las extremidades inferiores para evitar limitacionesfuncionales tales como la incapacidad para subir o bajar escale-ras. Subir escaleras es una actividad muscular exigente. Laslimitaciones funcionales debidas a una resistencia física defi-ciente pueden derivar en discapacidad por no poder llevar acabo AVD instrumentales (p. ej., ir de compras, hacer las tareasdel hogar, jardinería) o actividades laborales (p. ej., cartero quese desplaza a pie, vigilante nocturno, cajero, bombero). Laslimitaciones de la resistencia de los músculos de las extremida-des superiores pueden producir discapacidades, sobre todocuando la tarea requiera movimientos repetitivos de las extre-midades superiores. AVD como peinarse y lavarse los dientes,trabajos como la carpintería y trabajos en fábricas necesitanresistencia de los músculos de las extremidades superiores.

La resistencia cardiovascular es la capacidad del sistemacardiovascular (es decir, corazón, pulmones y sistema vascu-lar) para captar, extraer, transportar y usar el oxígeno y eli-minar los productos de desecho. La resistencia cardiovascu-lar permite la ejecución de actividades repetitivas en las quese emplean grupos de grandes músculos durante períodosprolongados. Por ejemplo, la resistencia cardiovascular esnecesaria para caminar o trotar durante mucho tiempo sinllegar a quedarse sin aliento. Las actividades que requierenresistencia cardiovascular precisan igualmente resistenciamuscular, si bien las tareas que exigen resistencia muscularno siempre necesitan resistencia cardiovascular. Caminar otrotar mucho tiempo requiere una resistencia adecuada delos músculos de las extremidades inferiores. Sin embargo, laresistencia muscular necesaria para mantener la columnalumbar y la pelvis en un alineamiento óptimo no requiereresistencia cardiovascular. Algunas personas muestran défi-cits de la resistencia muscular y cardiovascular, lo cual sedebe a la baja forma física o la pérdida de la resistencia físicageneral.

FISIOLOGÍA DE LAS ALTERACIONES EN LA RESISTENCIA FÍSICA

La ejecución repetida de una contracción muscular requiereuna serie de actividades complejas que van desde el cerebroal mecanismo contráctil. Cualquier eslabon en este recorridopuede ser origen de deterioros. Además de los componentesfisiológicos de dicho recorrido, los factores psicológicos y latolerancia frente al dolor pueden influir sobre la capacidadpara realizar una actividad repetida. Las limitaciones puedenhallarse en los sistemas musculoesquelético y cardiovascular.Las limitaciones musculares pueden dar lugar a una incapa-cidad del músculo para mantener una contracción isométrica

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FISIOLOGÍA DE LA MOVILIDAD NORMAL

CAUSAS Y EFECTOS DE LA REDUCCIÓN DE LA MOVILIDAD

Efectos sobre los músculosEfectos sobre los tendonesEfectos sobre los ligamentos y puntos

de inserciónEfectos sobre los cartílagos articularesEfectos sobre los huesos

EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA MOVILIDAD

INTERVENCIÓN CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LA REDUCCIÓNDE LA MOVILIDAD

Efectos de la removilizaciónElementos del sistema de movimientoActividades para aumentar la movilidadPosturaModalidades de ejercicioDosificación del ejercicioPrecauciones y contraindicaciones

CAUSAS Y EFECTOS DE LA HIPERMOVILIDAD

INTERVENCIÓN CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LA HIPERMOVILIDAD

Elementos del sistema de movimientoEfectos de la estabilizaciónEjercicios en cadena cinética cerradaEstabilización en cadena cinética abiertaEjercicios balísticosPrecauciones y contraindicaciones

AGENTES COMPLEMENTARIOSTermoterapia superficialTermoterapia profunda

Alteraciones en la movilidadLori Thein Brody

CAPÍTULO 6

La mayoría de los pacientes con afecciones del sistema loco-motor necesitan actividades de movilidad durante el pro-grama de rehabilitación. El fisioterapeuta debe aportar téc-nicas manuales de rehabilitación e instrucciones para el pro-grama de ejercicio en casa. La ejecución de las actividades demovilidad no es tan difícil como elegir el nivel apropiado y asegurar que el paciente practica el ejercicio correcta-mente. Una instrucción clara y la práctica supervisada en pre-sencia del fisioterapeuta previenen malentendidos sobre laejecución del ejercicio.

Los ejercicios de movilidad pueden iniciarse al comienzodel programa de rehabilitación y practicarse durante el pro-grama como mantenimiento. Algunas personas necesitanejercicios de movilidad progresiva durante el curso de larehabilitación, pasando de la amplitud del movimiento(ADM) pasiva a activa asistida y finalmente a activa. La elec-ción de las actividades de movilidad depende del estadio dela curación, la duración de la inmovilización, el número ytipos de tejidos afectados, y de la lesión o intervenciones qui-rúrgicas específicas. El conocimiento de los efectos de lamovilidad reducida y la removilización es la clave para hacerlas elecciones apropiadas de ejercicios de movilidad. El fisio-terapeuta también debe darse cuenta de que la inmoviliza-ción es relativa; puede imponerse mediante una ortesis o unyeso, o bien el paciente puede realizar ejercicios autopasivos,según en la fase de rehabilitación en que se encuentre.

Cuando se plantea el tema de la movilidad, los términosmovimiento artrocinético y osteocinético deben diferen-ciarse. El movimiento artrocinético describe movimientos delas superficies articulares. Rodamiento, giro y deslizamientoson términos empleados para describir el movimiento artro-cinético. El movimiento artrocinético es un componentenecesario del movimiento osteocinético, el cual se refiere almovimiento de los huesos. El movimiento osteocinético sedescribe en términos de planos (p. ej., elevación en el planosagital) o movimientos relativos (p. ej., flexión, abducción).

La movilidad puede empeorar mediante alteraciones delmovimiento artrocinético, el movimiento osteocinético oambos.

Aunque la reducción de la movilidad es la deficiencia másobvia de la movilidad con la que nos encontramos, el con-cepto de la movilidad es relativo, produciéndose el grado demovilidad a lo largo de un continuo. Ese continuo abarca lahipomovilidad o movilidad reducida, y la hipermovilidad o movilidad excesiva. La hipermovilidad no debe confundirsecon inestabilidad. La inestabilidad es una amplitud relativadel movimiento osteocinético o artrocinético para la cual nohay un control muscular protector.55 Por ejemplo, una per-sona tal vez presente un deslizamiento artrocinético anterior,posterior e inferior excesivo en el hombro (es decir, hipermo-vilidad) que sea asintomático. La pérdida del control muscu-lar dinámico en el hombro produce inestabilidad y síntomas.

En un extremo del continuo se halla la hipomovilidad, enla que los conceptos de contractura y acortamiento adapta-tivo son importantes para comprenderla. Una contractura esuna afección de resistencia fija alta al estiramiento pasivo deun tejido y que resulta de la fibrosis o acortamiento de lostejidos blandos de la articulación o de los músculos.19 Lascontracturas se producen después de una lesión, operación oinmovilización, y son el resultado de la remodelación deltejido conjuntivo denso. La inmovilización de un tejido enuna posición acortada provoca un acortamiento adaptativo,que es el acortamiento del tejido respecto a su longitud nor-mal en reposo. El acortamiento adaptativo también puedeser el resultado de mantener una extremidad en una posturaque acorta los tejidos de un lado de la articulación. Por ejem-plo, la protracción de los hombros en una postura encorvadaprovoca un acortamiento adaptativo de los músculos pectora-les. Este acortamiento puede acompañarse de rigidez, o deuna resistencia al movimiento pasivo.

En algún punto entre las ideas de la hipermovilidad y lahipomovilidad se halla el concepto de la flexibilidad relativa.

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DEFINICIONES

EQUILIBRIO EN UN SISTEMA NORMALContribuciones de los sistemas sensorialesProcesamiento de la información sensorialGeneración de impulsos eferentes motoresAprendizaje motor

CAUSAS DE LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO

MEDICIÓN DE LAS ALTERACIONESDEL EQUILIBRIO

ACTIVIDADES PARA TRATAR LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO

Modalidades

PosturaMovimientoDosificaciónPrecauciones y contraindicaciones

FORMACIÓN DEL PACIENTE

Alteraciones del equilibrioLori Thein Brody

CAPÍTULO 7

Los terapeutas reconocen la importancia del equilibrio en larehabilitación de pacientes con variados trastornos, por loque el aprendizaje del equilibrio se integra cada vez más enla práctica clínica.1-4 A pesar del aumento de la aplicación clí-nica de este aprendizaje, las definiciones de muchos térmi-nos siguen sin ser claras. Cuando las alteraciones de la movi-lidad o el rendimiento muscular no explican la discapacidadde una persona después de una lesión o una operación, aveces se atribuye esa discapacidad a la «falta de propiocep-ción». Los neurólogos describen el movimiento descoordi-nado de un paciente después de una lesión craneal o un acci-dente cerebrovascular. Los terapeutas neurológicos y delaparato locomotor describen un aumento del balanceo ortos-tático y falta de equilibrio en ancianos o pacientes con osteo-artritis. Los especialistas en el deporte refieren que losdeportistas de elite carecen de propiocepción o cinestesia, locual provoca lesiones. ¿Están todos ellos hablando de lomismo?

DEFINICIONES

La coordinación es la capacidad para realizar movimientosarmónicos, precisos y controlados.5,6 La coordinación esnecesaria para la ejecución de tareas motoras finas comoescribir, coser, vestirse y la manipulación de objetos peque-ños. La coordinación también es necesaria para realizar des-trezas motoras sencillas como caminar, correr, saltar, tareaslaborales, y actividades básicas e instrumentales de la vidadiaria. Los movimientos coordinados comprenden unasecuencia y sincronización correctas de la actividad de losmúsculos sinergistas y recíprocos, y requieren estabilidadproximal y mantenimiento de una postura.5

El concepto de coordinación abarca el de equilibrio. Laestabilización es la capacidad para mantener el equilibrio o lacapacidad para mantener el centro de gravedad (CDG) sobrela base de apoyo (BDA).6 La estabilización requiere capaci-dad para mantener una posición, asegurarla durante las acti-vidades voluntarias, y reaccionar ante las desestabilizacionesexternas.7,8 A pesar de la simplicidad de esta definición, lacapacidad para mantener el equilibrio consiste en una coor-dinación eficaz y eficiente de los múltiples sistemas sensoria-

les, biomecánicos y motores. La disfunción vestibular, lasdeficiencias visuales y la propiocepción disminuida puedenempeorar el equilibrio.

El tratamiento de las alteraciones del equilibrio requiereuna exploración detallada para determinar el sistema quefalla. El balanceo ortostático es el desplazamiento normal ycontinuo del CDG del cuerpo sobre la BDA. Cuando unapersona es capaz de balancearse sin rebasar los límites deestabilidad, se mantiene el equilibrio. Cuando el balanceosupera estos límites, se necesita una estrategia correctorapara prevenir caídas.9

EQUILIBRIO EN UN SISTEMA NORMAL

La identificación de las causas y la prescripción del trata-miento para las alteraciones del equilibrio requieren unconocimiento de los sistemas implicados en el control delequilibrio y sus interacciones normales. Estos sistemas apor-tan impulsos aferentes al sistema nervioso central. La infor-mación se procesa, y se elige y ejecuta una estrategia motoraapropiada. El modelo de sistemas del control motor define laestabilidad ortostática como la capacidad para mantener elCDG dentro de los límites de estabilidad (es decir, en elespacio)9,10 Estos límites son el área espacial en que la per-sona mantiene el equilibrio sin cambiar la BDA. Se producecierto grado de balanceo lateral y anteroposterior mientras semantiene el equilibrio. Este balanceo define los límites de laestabilidad en las direcciones anterior, posterior y lateral. Elbalanceo anteroposterior normal de los adultos comprende12 grados desde la posición más posterior a más anterior.11

Los límites de la estabilidad lateral varían según el espacioentre los pies y la altura. Un adulto de altura media con lospies separados 10 cm puede desplegar un balanceo de unos16 grados de uno a otro lado.11 Este límite de la estabilidadsuele caracterizarse por un cono de estabilidad (fig. 7.1A yB). Mientras el balanceo se mantenga dentro de los límitesde la estabilidad, el equilibrio se mantiene. Cuando el CDGse alinea en el medio del balanceo, es posible que haya 12grados de balanceo anteroposterior y 16 grados de balanceolateral. Si el balanceo supera estos límites, hay que emplearalguna estrategia para recuperar el equilibrio. Si el CDG de

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DEFINICIONESPosturaMovimiento

POSTURA ESTÁNDAR

MOVIMIENTO IDEAL

EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓNPosturaMovimiento

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LAS ALTERACIONES EN LA POSTURA Y DEL MOVIMIENTO

Longitud muscularCapacidad de rendimiento muscularResistencia físicaMovilidad articularDolorAlteraciones anatómicas y características

antropométricas

Alteraciones psicológicasFactores del desarrolloFactores del entorno

INTERVENCIÓNElementos del sistema de movimiento y

otros sistemasInstrucción relacionada con el paciente e

intervenciones complementariasActividad y dosificación

Alteraciones en la postura y el movimientoCarrie Hall

CAPÍTULO 8

Las alteraciones en la postura y en el movimiento son la basede muchos síndromes de dolor neuromusculoesquelético(SDNM) regional. Los SDNM son afecciones dolorosas ylocalizadas de los tejidos miofasciales, periarticulares, articula-res o neuronales. El dolor provocado por traumatismos, comouna fractura o luxación, o el dolor causado por una enferme-dad sistémica, como una artritis reumatoide o un cáncer, no seagrupan en esta categoría. No obstante, las alteraciones en lasposturas y movimientos pueden perpetuar el dolor provocadopor traumatismos o enfermedades sistémicas.

Los SDNM regionales son a menudo el resultado de micro-traumatismos de repetición acumulativos que sufre el tejidoneuromusculoesquelético. Los microtraumatismos de repeti-ción pueden producirse por uso excesivo, lo cual se define comouna tensión submáxima y repetitiva que supera la capacidad deltejido para adaptarse y repararse.1,2 El uso excesivo puede pro-ducirse durante un período relativamente corto, como sacar laprimera pelota de voleibol de la temporada, o durante un perí-odo largo, como los lanzamientos diarios de un pitcher profe-sional de béisbol durante muchos años. Los microtraumatismosde repetición también pueden estar causados por movimientosrepetidos durante las actividades de la vida diaria (AVD) quecarezcan de un alineamiento de los segmentos correcto y queproduzcan un movimiento osteocinético erróneo.

El dolor manifiesta que una deformación mecánica o unproceso químico ha estimulado los nociceptores de lasestructuras sintomáticas; sin embargo, describir los mecanis-mos que hacen que el dolor se manifieste no es lo mismo queidentificar la causa del dolor. La premisa de este capítulo esque la tensión mecánica relacionada con hábitos posturaleserróneos y continuados es la causa primaria o un factor pri-mario en la recurrencia de una afección dolorosa o de laimposibilidad de resolver una afección. El tratamiento secentra en corregir los factores que predisponen o contribu-yen a las posturas o movimientos erróneos sostenidos.Cuando la corrección no es posible (p. ej., deficiencias ana-tómicas, enfermedad), lo indicado es la modificación de lapostura o movimiento. El cuadro 8.1 resume los factores queinfluyen en las deficiencias de la postura y del movimiento.

Este capítulo define los términos empleados en la evalua-ción y tratamiento de las deficiencias de las posturas y de losmovimientos; aporta los patrones sobre las técnicas emplea-das para determinar las posturas y movimientos ideales ydeficientes; expone los factores que influyen en las deficien-cias de las posturas y del movimiento; y subraya los principiosde la prescripción del ejercicio terapéutico para la correcciónde las deficiencias de la postura y movimientos.

DEFINICIONES

PosturaLa postura se considera con frecuencia más una función está-tica que algo relacionado con el movimiento; sin embargo, lapostura debe considerarse en el contexto de la posición queadopta el cuerpo como preparación para el movimientosiguiente. Tradicionalmente, la postura se examina en bipe-destación y en sedestación, pero hay que examinar la posturaen numerosas posiciones, sobre todo en aquellas posturas yposiciones que el paciente adopta con frecuencia relaciona-das con movimientos practicados habitualmente. Por ejem-plo, permanecer de pie sobre una sola pierna constituye el85% del ciclo de la marcha y, por tanto, debe considerarseuna postura típica que hay que examinar.3 El PostureCommittee of the American Academy of OrthopedicSurgeons ha emitido una definición útil de la postura:

«La postura suele definirse como la disposición relativa de las porcio-nes del cuerpo. Una buena postura es el estado de equilibrio muscu-lar y esquelético que protege las estructuras que sustentan el cuerpode las lesiones o de la deformidad progresiva con independencia dela actitud (p. ej., erecta, tumbada, en cuclillas, encorvada) en queestas estructuras trabajan o descansan. En tales condiciones, losmúsculos funcionan con mayor eficacia, y los órganos abdominales ytorácicos adoptan posiciones óptimas. Las posturas erróneas son unarelación errónea de las distintas porciones del cuerpo que produceaumento de la tensión en las estructuras de sustentación, y en la queel equilibrio del cuerpo es menos eficiente sobre la base de apoyo.4»

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FISIOLOGÍA DEL DOLORFuentes de dolorVías del dolorTeoría del dolor

EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓNEscalas del dolorCuestionario del dolor de McGillDiscapacidad y escalas de la calidad de

vida relacionada con la salud

TRATAMIENTO DE LA AGUDIZACIÓN DEL DOLOR

Dolor agudoDolor crónicoAgentes complementarios

El dolorLori Thein Brody

CAPÍTULO 9

El dolor es una experiencia psicosomática en la que intervienenfactores culturales, históricos, medioambientales y sociales. Adiferencia de las deficiencias tales como la pérdida de movi-miento o de fuerza que son observables y mensurables conherramientas tales como goniómetros y dinamómetros, el dolores elusivo. Aunque el movimiento limitado produce restricciónfuncional o discapacidad observable, el dolor produce limita-ciones o discapacidades que no siempre son observables. Estasituación provoca ansiedad en el paciente y puede ser origen deconflicto con el cónyuge, miembros de la familia, amigos y com-pañeros de trabajo. El terapeuta debe reconocer el impacto deldolor sobre el paciente y ofrecerle estrategias para tratarlo.

FISIOLOGÍA DEL DOLOR

El dolor es una experiencia sensorial compleja. La fisio-logía del dolor es demasiado compleja como para tratarla condetalle en este libro, si bien una revisión breve permitirá alterapeuta conocer la fisiología del dolor y las intervencionesempleadas para tratarlo.

Fuentes de dolorEl dolor es un componente de la mayoría de las afeccionesmusculoesqueléticas que se tratan en la consulta. El doloragudo se asocia con distensiones musculares, tendinitis, contu-siones o lesiones ligamentarias. Aunque sea importante recono-cer y tratar el dolor agudo, suele ser de corta duración. La mayo-ría de las personas toleran este tipo de dolor porque saben quees algo temporal. El dolor agudo suele tratarse con éxito conanalgésicos no narcóticos como los antiinflamatorios no esteroi-deos (AINES) y otras modalidades tales como la crioterapia.

El dolor crónico no tiene una vida corta y genera cambiosprofundos en los aspectos físico, psicológico y social de la vidadel paciente. El dolor crónico suele ser el componente princi-pal de los problemas relacionados con fibromialgias, síndromede fatiga crónica, síndrome de dolor miofascial, artritis reuma-toide y lumbalgias. La fisioterapia se centra en el tratamientodel dolor, el movimiento y las deficiencias musculares, así comoen las limitaciones funcionales y discapacidades que provoca.

DOLOR AGUDOEl dolor agudo es producto de lesiones hísticas microtraumá-ticas y macrotraumáticas. Los microtraumatismos se definencomo un problema musculoesquelético recidivante o dura-dero que no se inició por una lesión aguda. Los macrotrau-matismos se definen como una lesión apreciable de inme-diato que comprende traumatismos repentinos, directos oindirectos.1 Los microtraumatismos se ilustran a partir delesiones por sobreuso que supera la capacidad del tejido pararepararse y remodelarse de acuerdo con las cargas impuestas.El deportista que juega en torneos de tenis de fin de semanay el obrero que practica el lanzamiento de peso a horasintempestivas son propensos a sufrir lesiones microtraumáti-cas. Los macrotraumatismos pueden producir dolor por unalesión directa de los tejidos. Las luxaciones articulares dañanla cápsula articular y el tejido conjuntivo periarticular, y laslesiones ligamentarias y tendinosas dañan el tejido colágenorespectivo. Los microtraumatismos y macrotraumatismosprovocan una respuesta inflamatoria que causa dolor secun-dario. Los macrotraumatismos también producen dolordirecto a traves del daño/sensibilidad captada por los noci-ceptores.

DOLOR CRÓNICOEl dolor crónico es un dolor que persiste después de eliminarel estímulo pernicioso. Es el caso del dolor persistente des-pués de la curación de una lesión aguda y del dolor sin causaconocida. El dolor crónico tiene efectos psicológicos, emo-cionales y sociológicos. Las personas con dolor crónico tien-den a mostrar trastornos del sueño, síntomas depresivos,cambios en el apetito y reducción de la actividad y de la socia-lización.

Las teorías sobre la fuente del dolor crónico sugieren elaumento de la sensibilidad de los nociceptores y cambios anivel vertebral que perpetúan los bucles de retroalimenta-ción positiva del ciclo espasmos-dolor.2 El dolor desencade-nado por la inflamación en afecciones tales como osteoporo-sis y artritis reumatoide sensibilizan las neuronas del asta pos-terior de la médula espinal. Después de la inflamación deuna articulación o de un músculo, el impulso aferente de lamédula espinal aumenta la actividad de las neuronas del asta

167

UNIDAD III

FISIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Estructura microscópica de los tejidos conjuntivos

Respuesta a la cargaFases de la curación

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Restablecimiento de las relaciones normales del tejido

Carga óptimaAdaptaciones específicas a las demandas

impuestasPrevención de complicaciones

TRATAMIENTO DE ESGUINCES, DISTENSIONES Y CONTUSIONES

Esguince: lesión del ligamento y la cápsulaDistensión: lesión musculotendinosaContusiónAplicación de los principios del tratamiento

TRATAMIENTO DE FRACTURASClasificación de las fracturasAplicación de los principios del tratamiento

TRATAMIENTO DE TENDINITIS Y DE LESIONES TENDINOSAS

Clasificación de las lesiones tendinosasExploración y evaluaciónPrincipios del tratamiento y procedimientos

TRATAMIENTO DE LESIONES CARTILAGINOSAS

Clasificación de las lesiones cartilaginosasExploración y evaluaciónPrincipios del tratamiento

REHABILITACIÓN QUIRÚRGICAProcedimientos en los tejidos blandosProcedimientos óseos

Consideraciones fisiológicas especialessobre el ejercicio terapéutico

Lesiones de tejidos blandos y tratamiento postoperatorioLori Thein Brody

CAPÍTULO 10

Algunos problemas musculoesqueléticos no se resuelven sólocon un tratamiento conservador. En estos casos, tal vez serequiera una intervención quirúrgica para que el pacienterecupere una función óptima. Con frecuencia, a la operaciónle precede un tratamiento conservador de fisioterapia, ydurante el postoperatorio se realiza el seguimiento delpaciente junto a un tratamiento. Esto brinda al fisioterapeutauna oportunidad para participar en el cuidado del pacientedurante estos dos períodos pre y postoperatorios críticos.

Se pueden conseguir muchos resultados específicos confisioterapia cuando los terapeutas tienen la oportunidad derealizar una visita preoperatoria. La instrucción sobre el pro-grama de ejercicio postoperatorio se produce en unmomento en el que puede prestarse atención total al pro-grama de rehabilitación, sin las complicaciones postoperato-rias del dolor y de las náuseas. La instrucción sobre cómocaminar con muletas, el cuidado de las heridas y el uso decualquier procedimiento de inmovilización o asistencia seproduce de modo que el paciente no quede abrumado pormúltiples instrucciones después de la operación. Hay queenseñar a moverse en la cama, así como las precauciones ycontraindicaciones para ciertos movimientos. Esta visita per-mite una interacción positiva y el desarrollo de una buenacomunicación entre terapeuta y paciente. Debe subrayarsela importancia de que el paciente cumpla con los ejerciciosprescritos durante el programa postoperatorio. La consultacon el paciente sobre los resultados esperados y la recupera-

ción funcional permite establecer unas expectativas realistasdespués de la intervención.

Los procedimientos quirúrgicos que requieren rehabilita-ción se pueden clasificar grosso modo en procedimientos paratejidos blandos y procedimientos para afectaciones óseas. Losprocedimientos para tejidos blandos son operaciones dirigidasprimariamente a las partes blandas, tales como tendones, liga-mentos o cápsulas articulares. Por el contrario, los procedi-mientos para afectaciones óseas se encaminan sobre todo a loshuesos y tejidos adyacentes. Estas categorías no son exclusi-vas, porque la cirugía suele implicar a los tejidos blandos y alos huesos; sin embargo, el procedimiento primario tal vezafecte predominantemente al tejido blando o al hueso, y larehabilitación también sigue estas pautas. No todos los proce-dimientos quirúrgicos pueden abordarse en este libro, y comose emplean nuevas técnicas quirúrgicas, es probable que larehabilitación también cambie. Los fisioterapeutas debencentrarse más en los principios del tratamiento del pacientecon distintas categorías o procedimientos, que en los protoco-los basados en diagnósticos específicos.

FISIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Los tejidos blandos que incluyen los ligamentos, tendones yotros tejidos conjuntivos responden a las lesiones de forma

187

REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA PERTINENTES

PATOLOGÍAOsteoartritisArtritis reumatoideImplicaciones clínicas de la fisiopatología

RECOMENDACIONES DE EJERCICIO PARA LA PREVENCIÓN Y EL BIENESTAR

INTERVENCIÓN CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LAS ALTERACIONES MÁS HABITUALES

DolorAlteraciones en la movilidad

Alteraciones en el rendimiento muscularAlteraciones de la capacidad cardiovascularConsideraciones especiales para la pres-

cripción y modificación de ejercicio

FORMACIÓN DEL PACIENTE

Ejercicio terapéutico para la artritisKimberly Bennett

CAPÍTULO 11

En torno a 40 millones de personas en Estados Unidos pre-sentan alguna forma de artritis.1 El impacto económico de laartritis es significativo. Los estudios realizados entre 1960 y1982 mostraron que los costes médicos directos y los salariosperdidos representaron poco menos del 1% del productonacional bruto, con una pérdida salarial que representa el 38%al 50% de este total.2 Entre estas cifras se ocultan los efectospersonales de las enfermedades reumáticas sobre las personasafectadas y sus familias y aquellas personas que están al cui-dado de dichos enfermos. El dolor y la menor movilidad fun-cional influyen en los roles de padre y cónyuge, la participacióna nivel de la comunidad y el rendimiento en el trabajo. Todosestos aspectos pueden afectar a la imagen de uno mismo, laautoestima y la calidad de vida. El declive de la fuerza, la capa-cidad cardiovascular, la amplitud del movimiento (ADM) y laflexibilidad están bien documentados en poblaciones jóvenes yadultos con artritis.3-11 Estos factores determinan el grado deforma física de las personas, y dicha forma física puede ser unindicador crítico de la capacidad funcional.12

Las estrategias previas de tratamiento, sobre todo paraarticulaciones inflamadas, dan prioridad al reposo. Sinembargo, varios estudios recientes han demostrado que lospacientes reumáticos que participaron en programas de ejer-cicio regular experimentaron un aumento de la flexibilidad,la fuerza, el estado cardiovascular y, en algunos casos, el fun-cionamiento, y que pudieron conseguirlo sin agravar aparen-temente el estado de la articulación.13-16 Los resultados de losestudios sugieren que los programas de rehabilitación parapacientes reumáticos deben incluir ejercicios aeróbicos, iso-tónicos, isométricos y para la ADM con el fin de reducir eldolor articular y aumentar la función, fuerza y flexibilidad delos músculos y la capacidad cardiovascular.

Aunque el ejercicio parece ser una herramienta impor-tante, terapeutas y pacientes deben entender el papel delejercicio en el tratamiento de la artritis. El ejercicio no curala artritis.17 Es una poderosa herramienta para mejorar lafunción y para controlar las pérdidas emocionales, físicas ysociales asociadas con la enfermedad. Es finalmente unaherramienta que puede afectar a la calidad de vida. Un pro-grama de ejercicio terapéutico prescrito cuidadosamente quehaga hincapié en la instrucción del paciente puede conseguirvarios objetivos:

• Retardar o invertir la respuesta del cuerpo a la patolo-gía articular aumentando la flexibilidad, la fuerza yresistencia, así como reduciendo el dolor.

• Tratar directamente las alteraciones, limitaciones fun-cionales y discapacidades causadas por la artritis.

• Conseguir una mejoría general del estado de saludcomo efecto de los ejercicios cardiovasculares, para laADM, de fortalecimiento y de estiramiento.

REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA PERTINENTES

Las diartrosis (articulaciones sinoviales) son los lugares pri-marios donde se localiza la artritis. Su disfunción afecta a lacapacidad funcional de todo el organismo. En una diartrosisnormal (fig. 11.1), los ligamentos, músculos, tendones, cáp-sula, cartílago y hueso subcondral y trabecular proporcionanestructuras que estabilizan, amortiguan y transmiten los cho-ques con el fin de soportar la tensión considerable sobre laarticulación que se produce durante el movimiento y el pesoen carga. Por ejemplo, al correr, la articulación tibiofemoralexperimenta fuerzas 2,5 a 3 veces superiores al peso corpo-ral.18 En las flexiones profundas de rodilla, la articulaciónfemororrotuliana experimenta fuerzas 10 veces superiores alpeso corporal.19

Las fuerzas de estabilización las proporciona el alinea-miento equilibrado del tejido blando, como el músculo, liga-mento y tendón, que rodea la articulación; mediante la con-gruencia de las superficies articulares en su contacto entre sí,y mediante la tensión superficial ofrecida por la sinovial de laarticulación. Otro elemento protector son las propiedadesamortiguadoras y de transmisión de choques del cartílagoarticular, y el hueso subcondral y trabecular. El sistema neu-romuscular también desempeña un papel importante. El esti-ramiento del músculo ligeramente estirado absorbe la energíay extiende la fuerza temporal y espacialmente por la superfi-cie articular (es decir, compara el salto desde una altura conlas rodillas bloqueadas y con las rodillas flexibles y un poco fle-xionadas). Este mecanismo requiere un arco reflejo neuro-muscular intacto y una buena propiocepción articular.20

203

PATOLOGÍASíndrome de fibromialgiasSíndrome de fatiga crónica

RECOMENDACIONES DE EJERCICIO PARA LA PREVENCIÓN Y EL BIENESTAR

INTERVENCIÖN CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LAS ALTERACIONES MÁS HABITUALES

EstrésAlteraciones en la postura y en la movilidadAlteraciones en el rendimiento muscularAlteraciones en la capacidad cardiovascular

Consideraciones especiales para la pres-cripción de ejercicio

INTERVENCIÓN COMPLEMENTARIAIntervención farmacológica y psicológicaIntervenciones conplementarias para fisio-

terapia

Ejercicio terapéutico para el síndrome defibromialgia y el síndrome de fatiga crónicaKimberly Bennett

CAPÍTULO 12

Los pacientes con síndromes de fibromialgia (SFM) o sín-dromes de fatiga crónica (SFC) están siendo objeto de mayorreconocimiento a nivel clínico. Existen deficiencias significa-tivas en los pacientes con SFM como dolor generalizado,1reducción de la amplitud articular del movimiento,2 y defi-ciencias del estado respiratorio3 y cardiovascular.4 Lospacientes suelen reducir las horas de trabajo y cambian detareas, 5 y desarrollan conflictos significativos en sus roles.6 El25% de los pacientes con SFM queda encamado o es incapazde trabajar.7 Estas discapacidades tienen un efecto negativoen el aspecto económico y en la calidad de vida. Los pacien-tes con síntomas de SFM y SFC acuden cada vez con másfrecuencia a las consultas de los fisioterapeutas porque elejercicio bien prescrito parece ser una de las pocas interven-ciones de valor.8-11

PATOLOGÍA

Las causas de los SFM y SFC no están claras a pesar de lasinvestigaciones sobre los distintos sistemas fisiológicos enbusca de pruebas sobre su implicación. Se han esbozadohipótesis sobre causas neurológicas centrales y periféricas araíz de estas afecciones, y estos conceptos han aportado labase de las estrategias de tratamiento. No obstante, como lascausas siguen sin estar claras, el tratamiento es en gran parteempírico, destinado a tratar los síntomas y dependiendo delos resultados de los estudios para su validación.

Síndrome de fibromialgiaLa causa de la fibromialgia es incierta. Los SFM se caracte-rizan por la amplitud del dolor corporal, por fatiga y rigidezmatutina. Los SFM tienden a predominar en mujeres (80%a 90% de los pacientes). Los pacientes suelen tener edadescomprendidas entre 20 y 60 años,12 aunque hay informes deniños afectados.13,14 Se calcula que las personas con SFMcomprenden en torno al 5% de los pacientes que acuden a laconsulta de los médicos y hasta el 15% de los pacientes en lasconsultas de reumatología.12

ETIOLOGÍAUna de las características del SFM es la ausencia de hallaz-gos de laboratorio positivos y consistentes.1 Como reprodu-

cen los síntomas de otras enfermedades (p. ej., otras enfer-medades reumáticas, esclerosis múltiple, cáncer, hipotiroi-dismo, anemia) se necesita una evaluación médica exhaustivapara excluir otras causas posibles de los síntomas presentes.15

El inicio de los SFM puede ser insidioso; puede producirsedespués de una infección vírica16-18 o un traumatismo.17-19

También puede relacionarse con el estrés;20 trastornos delsueño como en la apnea del sueño, mioclonía nocturna yafectación de ondas alfa durante la fase IV del sueño (nor-malmente de ondas tipo delta puro);21,22 o estar relacionadocon los mecanismos del sistema nervioso central (SNC).23

Muchos investigadores han intentado identificar los facto-res causantes del SFM, pero la mecánica patológica siguesiendo difícil de encontrar. Las referencias históricas de sín-tomas afines al SFM se remontan hasta Hipócrates.24,25

Straus25 cita el tratado de un médico del siglo XVIII que des-cribe este trastorno sobre todo «entre las mujeres... sedenta-rias y estudiosas» y cree que «se desencadenaba por causasanteriores como la aflicción y los pensamientos profundos».Durante el siglo XIX y comienzos del XX se consideraba que lainflamación muscular era una causa (dando origen al términofibrositis). El término fibrositis se ha rechazado por lo ge-neral basándose en la falta de pruebas histológicas de in-flamación en los músculos de los pacientes con SFM. Investigaciones recientes sobre las posibles causas del SFMse han centrado en fenómenos periféricos (fisiología muscu-lar) y centrales (función del SNC).

Origen periféricoLos pacientes con SFM no toleran bien el ejercicio agre-

sivo y éste a menudo provoca un aumento de la percepcióndel dolor y la fatiga.28-31 La adaptación muscular a la actividaddisminuida se ha planteado como una hipótesis al menos res-ponsable de la reacción adversa al sobreesfuerzo, y se ha estudiado la morfología y fisiología de los pacientes conSFM.32 No se han hallado cambios morfológicos en los mús-culos específicos del SFM.27 En muy pocas muestras demúsculo hay pruebas que sugieran la presencia de un trastorno mitocondrial y se ha documentado un posible dete-rioro de la microcirculación, si bien estos cambios no erangenerales en el músculo.26,33-35 Ni el metabolismo de la ener-gía muscular.36,37 ni los niveles enzimáticos29 varían de los delos controles. Los informes sobre la reducción del riego san-

217

CAMBIOS FISIOLÓGICOSSistema endocrinoSistema cardiovascularSistema respiratorioSistema musculoesquelético

PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO TERAPÉUTICOPrecauciones y contraindicacionesPautas del ejercicio

INTERVENCIÓN CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LAS ALTERACIONESMUSCULOESQUELÉTICAS MÁS HABITUALES

Mujeres normales antes del partoPacientes de alto riesgo antes del parto

PuérperasRecuperación de un parto por cesárea

CLASES DE EJERCICIO

Ejercicio terapéutico y obstetriciaM. J. Strauhal

CAPÍTULO 13

Desde el momento de la concepción, el embarazo altera pro-fundamente la fisiología de la mujer. Todo sistema corporalcambia durante el año de embarazo para cubrir las distintasnecesidades del crecimiento y desarrollo del feto, cubrir lasexigencias metabólicas del embarazo y proteger el funciona-miento fisiológico normal.1-4 Al tener en cuenta estos cam-bios, el fisioterapeuta puede poner en práctica un programade ejercicios terapéuticos que sea seguro para la madre y elfeto. El ejercicio terapéutico puede prescribirse a mujeresembarazadas por varias razones:

• Afecciones primarias sin relación con el embarazo.• Deficiencias relacionadas con los cambios fisiológicos

del embarazo, como el dolor de espalda, las posturaserróneas o los calambres en las piernas.

• Beneficios físicos y psicológicos.• Medidas preventivas (cuadro 13.1).

Las mujeres suelen estar sanas y muy motivadas en esteperíodo de sus vidas, y los fisioterapeutas tienen la oportuni-dad de introducir cambios importantes en el estilo de vida.El ejercicio terapéutico durante esta fase de la vida puededesempeñar un papel importante en la intervención inme-diata y en la prevención de disfunciones y enfermedades enel futuro.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS

Son cambios fisiológicos relacionados con el embarazo lasalteraciones significativas del sistema endocrino, cardio-vascular, respiratorio y musculoesquelético de la madre.

Sistema endocrinoEl sistema endocrino dirige las hormonas que median en loscambios de los tejidos blandos y el músculo liso. Distintosniveles de relaxina, estrógenos y progesterona provocanretención de líquidos, crecimiento del tejido uterino y mama-rio, mayor extensibilidad y flexibilidad de ligamentos y articu-laciones, y una reducción del tono del músculo liso. Los cam-bios hormonales y las adaptaciones estructurales alteran la

función gastrointestinal.3 Las náuseas, los vómitos, los cam-bios en el apetito, el estreñimiento, la pirosis y el dolor abdo-minal pueden interferir con la capacidad y motivación de lamujer embarazada para cumplir un programa de ejercicios.

La tiroides aumenta de tamaño moderadamente duranteel embarazo por la hiperplasia del tejido glandular y elaumento de la vascularización.3 El índice metabólico basalaumenta durante un embarazo normal hasta un 15-30% portrimestre (es decir, el parto se produce entre las 38 y 42semanas de gestación).1-5 La embarazada requiere casi 300kilocalorías más por día para cubrir estas mayores necesida-des metabólicas.1,2,4 Las necesidades metabólicas aumentanmás (hasta 500 kcal por día) en las embarazadas que hacenejercicio regular y en lactación (es decir, que secretan lechepor los pechos).1,2,6,7

En las capacidades termorreguladoras del cuerpo influyenlos cambios endocrinos. La aceleración del metabolismo pro-voca un exceso de calor que se disipa mediante vasodilataciónperiférica y aceleración de la actividad de las glándulas sudo-ríparas. Las embarazadas pueden experimentar intoleranciaal dolor y referir cansancio tras un mínimo esfuerzo.

DIABETES MELLITUS GESTACIONALEl páncreas se adapta al incremento de las demandas denutrientes de la madre y el feto. Se produce una subida pro-gresiva de los niveles de insulina durante el embarazo haciael tercer trimestre. La subida del nivel sérico de insulina, quealcanza el máximo hacia las 32 semanas de gestación, es elresultado de la hipertrofia de los islotes pancreáticos (deLangerhans).6 Hormonas específicas favorecen la producciónde glucosa de la madre o la reducción del uso periférico deglucosa para aportar más energía al feto.6 Aproximadamenteel 1% al 12% de las embarazadas experimenta una insufi-ciencia del páncreas para secretar insulina en cantidad sufi-ciente para hacer frente a esta glucosa, o experimentan unainsuficiencia del cuerpo para usar correctamente la insulina,lo cual deriva en hiperglucemia (es decir, niveles altos de azú-car en sangre).8,9 Se denomina diabetes gestacional y se con-sidera la complicación médica más corriente durante elembarazo.6

239

UNIDAD 4

DEFINICIONES Y OBJETIVOS

PRINCIPIOS NEUROFISIOLÓGICOS BÁSICOS DE LA FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA

Actividad muscularDiagonales del movimiento

Desarrollo motor

EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN

EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO Patrones de facilitaciónProcedimientos

Técnicas de facilitación

FORMACIÓN DEL PACIENTE

Métodos de intervención con ejercicio terapéutico

Facilitación neuromuscular propioceptivaChuck Hanson

CAPÍTULO 14

A finales de la década de 1940, el doctor Herman Kabat, neu-rofisiólogo y médico de la Universidad de Minnesota,comenzó a analizar el trabajo de la hermana Elizabeth Kennyy su método de tratamiento para pacientes con poliomielitisanterior. El doctor Kabat halló que el método de Kenny care-cía de principios neurofisiológicos. A continuación, examinóla investigación clásica de neurofisiología para la base de sumétodo de tratamiento de discapacidades neurológicas.Completó el trabajo de sir Charles Sherrington sobre la faci-litación y patrones de facilitación del sistema nervioso con suspropias observaciones sobre el movimiento funcional de loshumanos, como se manifiesta en los deportes y el trabajo desor Kenny. Éstas fueron las bases de lo que hoy en día se con-sidera la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP).1-4

Maggie Knott, una fisioterapeuta joven y ambiciosa, cola-boró en el desarrollo de los patrones y principios básicos deldoctor Kabat. Maggie Knott y el doctor Kabat fundaron lasbases de las destrezas manuales, técnicas y principios que seaplican hoy en día. Maggie Knott es considerada pionera de lamasoterapia. A comienzos de la década de 1950, DorothyVoss, directora de fisioterapia en la Universidad GeorgeWashington de Washington, DC, se asoció con Maggie Knott.Dorothy Voss aportó sus destrezas y conocimientos sobreejercicio terapéutico y teoría del aprendizaje motor sobre lospatrones básicos y las destrezas manuales por aquellos tiem-pos.1-4 La colaboración de estas dos terapeutas extraordinariasy el trabajo básico del doctor Kabat crearon este método fun-cional para el ejercicio terapéutico y la rehabilitación.

El propósito de este capítulo es sentar las bases de la apli-

cación práctica de la FNP. Cada sección presenta sugerenciasprácticas para transformar los conceptos escritos en expe-riencia manual. Al igual que con todas las técnicas manuales,la FNP depende en su eficacia de la destreza con que se apli-que. La práctica intensa es esencial para obtener los mejoresresultados.

DEFINICIONES Y OBJETIVOS

La FNP se define mejor si se describen antes los términosindividuales. Propioceptivo atiende a los estímulos generadosen un organismo mediante el movimiento de sus tejidos.5 Porneuromuscular se entiende los nervios y músculos.Facilitación describe la aceleración de cualquier procesonatural. Esto se logra reduciendo la resistencia de los nerviosmediante un estímulo, permitiendo que un segundo estímuloevoque una respuesta con mayor facilidad. En conjunto, laFNP se define como los métodos que favorecen o aceleran larespuesta del mecanismo neuromuscular mediante la esti-mulación del propioceptor.1

La FNP se inicia cuando un mecanismo neuromusculardeficiente genera patrones de movimiento o posiciones inefi-caces o alterados. El tratamiento con FNP tiene varios obje-tivos. Un objetivo principal consiste en restablecer o mejorarlas respuestas posturales o los patrones normales de movi-miento. Las exigencias específicas se emplean para facilitarun efecto directo sobre el grupo de músculos asignados o unefecto directo sobre los músculos sinergistas o antagonistasdel grupo asignado.

258

DEFINICIONES Y OBJETIVOS

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS BÁSICOSDEL ENTRENAMIENTO EN CADENACINÉTICA CERRADA

Contracción muscularFactores biomecánicosFactores neurofisiológicosAdaptación neuronal

Especificidad del entrenamientoCiclo de estiramiento-acortamientoInfluencia del movimiento sobre la cadena

cinéticaEXPLORACIÓN Y EVALUACIÓNTRATAMIENTO

Consideraciones posturalesPautas de dosificación

Contraindicaciones y precaucionesEjemplos de ejercicios en cadena cinética

cerradaAlteraciones en las extremidades superio-

res

FORMACIÓN DEL PACIENTE

Entrenamiento en cadena cinética cerradaSusan Lefever-Button

CAPÍTULO 15

Históricamente, los conceptos y principios que vertebran lasdisciplinas de la cinesiología humana y la biomecánica delmovimiento se han entretejido inextricablemente en el estu-dio de la ingeniería mecánica, y el conocimiento de los con-ceptos de ingeniería es esencial para el estudio de la cinesio-logía humana. El concepto de la cadena cinética surgió en1955, cuando Steindler1 se sirvió de teorías de la ingenieríamecánica para describir la cinesiología humana. En el con-cepto de los eslabones, los segmentos rígidos superpuestosestán conectados en una serie de articulaciones móviles. Estesistema permite el movimiento predecible de una articula-ción basado en el movimiento de otras articulaciones, y seconsidera una cadena cinética cerrada.2,3 En el caso de lasextremidades inferiores del cuerpo humano, cada segmentoóseo puede considerarse un eslabón rígido; los huesos delpie, la pierna, el muslo y la pelvis se consideran eslabonesrígidos. De forma parecida, las articulaciones subastragalina,tibioastragalina, femorotibial y coxofemoral actúan como arti-culaciones de conexión.

Al aplicar estos conceptos al movimiento humano,Steindler1 observó la existencia de dos tipos de cadenas ciné-ticas dependiendo de la carga de la «articulación terminal».Steindler1 clasificó éstas como cadena cinética abierta (CCA)y cadena cinética cerrada (CCC). Observó que el recluta-miento muscular y los movimientos articulares eran diferen-tes cuando el pie o la mano tenían libertad para moverse oencontraban una resistencia considerable.1 La CCA se des-cribió cuando el segmento final tenía libertad para moverse.1Son ejemplos la flexión de la cadera y la oscilación de lasextremidades durante la fase de balanceo de la marcha ocuando se dice adiós con la mano. En el caso de la CCC, «lasarticulaciones terminales encuentran considerable resisten-cia externa que impide o restringe su libre movimiento».1 Sonejemplos bajar escaleras o emplear las extremidades superio-res al caminar con muletas.

El uso de ejercicios en CCA para programas de rehabili-tación se inició durante la década de 1980, cuando los médi-cos empezaron a buscar medios seguros de rehabilitar elmecanismo del cuádriceps tras la reconstrucción del liga-mento cruzado anterior (LCA). Durante las décadas de 1960

y 1970,4,5 la documentación de la literatura sobre biomecá-nica había demostrado el aumento de las fuerzas anterioresde cizallamiento durante los últimos 30 grados de la exten-sión de rodilla en CCA. Numerosos investigadores6-10 creye-ron que este aumento del cizallamiento anterior sometía elinjerto a una tensión perniciosa que podía comprometer elresultado quirúrgico.

Mediante experimentos con cadáveres, Grood y colabora-dores8 documentaron el aumento de la traslación anterior dela tibia con la extensión de rodilla en CCA y, por tanto, sugi-rieron hacer ejercicio en una posición erguida para usar las«fuerzas del peso en carga» con el fin de reducir al mínimo latraslación anterior de la tibia. El aumento de las fuerzas com-presoras sobre la articulación, la congruencia articular y lacocontracción muscular mejoran en una posición en carga.

Henning y colaboradores9 respaldaron esta hipótesis conlos hallazgos de un estudio in vivo de la tensión del LCA. Alemplear un tensiómetro con el LCA de dos voluntarios, semidió la tensión del LCA durante distintos ejercicios, comola extensión isométrica de la rodilla entre 0 y 22 grados y acti-vidades diarias como caminar y montar en bicicleta estática.Se halló que la extensión isométrica de la rodilla entre 0 y 22grados generaba mayor tensión sobre el LCA que caminar omontar en bicicleta estática.

Aunque la mayoría de la literatura científica sobre las acti-vidades en CCC se centraron en la rehabilitación del cuádri-ceps después de una reconstrucción del LCA, el estudio con-trastado de Hungerford y Barry11 evaluó las áreas femororro-tulianas de presión por contacto durante ejercicios en CCA yCCC. Los investigadores creían que el ejercicio de extensiónen CCA, realizado entre 0 y 30 grados de flexión de la rodilla,generaba mayor presión de contacto femororrotuliano por lareducción del área de contacto femororrotuliana con unaumento de la longitud del brazo de torque cuando la extre-midad adopta una posición más horizontal. Este mismo ejerci-cio realizado en una posición erguida en CCC provocó unareducción de la fuerza sobre la articulación femororrotuliana.A medida que la posición de la extremidad se volvió más verti-cal, se produjo un aumento del área de contacto femororrotu-liana con una reducción de la longitud del brazo de fuerza.11

281

MOVIMIENTO DE HELLERWORKDefiniciones y objetivosPrincipiosExploración y evaluaciónTratamiento

MOVIMIENTO DE TRAGERDefiniciones y objetivosPrincipiosExploración y evaluaciónTratamiento

ASTON-PATTERNINGDefiniciones y objetivosPrincipiosExploración y evaluaciónTratamiento

TÉCNICA DE ALEXANDERDefiniciones y objetivosPrincipiosExploración y evaluaciónTratamiento

MÉTODO DE FELDENKRAISDefiniciones y objetivosPrincipiosExploración y evaluaciónTratamiento

Terapias alternativas relacionadas con el ejercicio*Donna Bajelis, Stuart Bell, Jeff Haller, Jack Blackburn, Judith Aston y Daniel J. Foppes

CAPÍTULO 16

En el campo de los tratamientos de rehabilitación, los paradig-mas del ejercicio alternativo se incluyen cada vez más en unmétodo integrador para el tratamiento de trastornos musculo-esqueléticos y neurológicos. El reconocimiento y empleo deestos métodos entre los profesionales médicos se basan en elcreciente conocimiento de su eficacia en la rehabilitación.

Sólo uno de los métodos expuestos en este capítulo fue cre-ado y desarrollado por un médico, el doctor Milton Trager. Laformación y preparación de los creadores de los paradigmasdel ejercicio abarcan campos como la bioquímica, la física, laingeniería aeroespacial, la danza y el teatro. Cada creador hacontribuido con su perspectiva y conocimientos únicos sobrela naturaleza, estructura y expresión del cuerpo humano y susmovimientos. Todos estos métodos tratan de mejorar la con-ciencia cognitiva de la función cinéstesica y propioceptiva delas personas. Cada método requiere participación preactivapara aprender y asumir la responsabilidad de la conciencia delpropio cuerpo. Estas escuelas de pensamiento orientadas almovimiento constituyen una herramienta eficaz para otrasformas de tratamiento de fisioterapia.

* Nota del editor: La inclusión de este capítulo responde a que son muchos losfisioterapeutas que comienzan a incorporar terapias alternativas en sus planes detratamiento. El término alternativo puede interpretarse como infundado, no tradi-cional o mejor que el tratamiento habitual. La definición que emplean los NationalInstitutes of Health Office of Alternative Medicine subraya la falta de «documen-tación suficiente» sobre la seguridad y eficacia (Office of Alternative Medicine.Functional Description of the Office. Bethesda, MD: National Institutes of Heatlh;1993). Physical Therapy, editor Jules M. Rothstein dijo: «La única razón por la quealgunas prácticas se denominan “alternativas” es que no se ha procedido a investi-gar sobre ellas. Cuando se lleva a cabo la investigación, dejan de llamarse “alterna-tivas”; se integran en la medicina oficial, o se rechazan». Este capítulo describe lasterapias alternativas relacionadas con el movimiento con el fin de expandir la con-ciencia de los estudiantes y médicos sobre estos métodos. Aunque algunas de estasideas sean controvertidas, nos recuerdan que no hay una técnica que sirva paratodo el mundo, Este manual no preconiza la adopción de estas alternativas sin quese sometan a estudio y análisis crítico antes, durante y después del aprendizaje deun método dado.

MOVIMIENTO DE HELLERWORK

Hellerwork es una evolución del método Rolfing. JosephHeller, el fundador, un matemático e ingeniero aeroespacial,estudió y trabajó con las doctoras Ida Rolf y Judith Aston,fundadora del método Aston-Patterning. Hellerwork aceptalos principios del Rolfing al creer que la estructura determinala función, y que la forma sigue a la función.1 Al igual queRolfing, Hellerwork es un método de liberación miofascialque opera con independencia de un diagnóstico específico.Hellerwork es único en el campo de la liberación miofascialy las terapias de movimiento en que el practicante trata cons-cientemente de integrar aspectos de actitud y psicológicos dela posición y el movimiento. Como seguidor del Rolfing,Joseph Heller aprendió que el cuerpo, cuando se organiza entorno a una línea vertical, mejora la eficiencia y función delmovimiento.2,3 No obstante, los cambios estructurales que seproducen en el cuerpo durante el Rolfing no fueron tan dura-deros como pensaba Heller. Mientras estudiaba el patrónestructural con Judith Aston, Heller empezó a incorporar elmovimiento en las sesiones de Rolfing. Los cambios estruc-turales de las sesiones de Rolfing duraron más cuando elcliente aprendía a usar su cuerpo con eficacia durante elmovimiento.

Definiciones y objetivosEl Hellerwork es una filosofía y forma de ser basada en la inse-parabilidad del cuerpo, la mente y el espíritu. El proceso delHellerwork integra la liberación miofascial estructural, el diá-logo verbal, el aprendizaje de movimientos y la energética paracrear una estructura humana que favorezca la curación y latransformación personal. La teoría del movimiento Heller-work se basa en la conciencia personal de los movimientos cor-porales. La intención del practicante del Hellerwork es formary ayudar al paciente a descubrir actitudes y creencias incons-cientes que contribuyan a limitar la integridad postural y ladinámica eficaz de movimientos.

293

PROPIEDADES FÍSICAS DEL AGUAFlotabilidadPresión hidrostáticaViscosidad

RESPUESTAS FISIOLÓGICAS A LA INMERSIÓN

Efectos de la presión hidrostáticaEfectos de la temperatura del agua

RESPUESTAS FISIOLÓGICAS AL EJERCICIO Y LA INMERSIÓN

EXPLORACIÓN O EVALUACIÓN PARA LA REHABILITACIÓN ACUÁTICA

REHABILITACIÓN ACUÁTICA PARA TRATAR ALTERACIONES

Alteraciones en la movilidadAlteraciones en el rendimiento y resistencia

muscularesAlteraciones en el equilibrio

REHABILITACIÓN ACUÁTICA PARA TRATAR LIMITACIONES FUNCIONALES

ACTIVIDADES DE COORDINACIÓN EN TIERRA Y AGUA

FORMACIÓN DEL PACIENTE

Fisioterapia acuáticaLori Thein Brody

CAPÍTULO 17

Aunque el agua se haya usado terapéuticamente durantesiglos, sólo en los últimos tiempos se ha extendido su empleoen la rehabilitación. Tradicionalmente, la terapia acuática seha limitado a los hidromasajes empleados para tratar heridaso para aplicar termo o crioterapia. Sin embargo, las propie-dades de flotabilidad y resistencia del agua la convierten enuna herramienta útil para los especialistas en rehabilitación.Las ventajas de rebajar la fuerza de la gravedad y de la inmer-sión en un medio resistido son por todos conocidas, y elempleo del agua como medio rehabilitador se ha ido exten-diendo. Como resultado, el corpus de conocimientos sobre larehabilitación acuática ha crecido exponencialmente.

Como con otros métodos de ejercicio terapéutico, esimportante señalar que el agua es una herramienta, con ven-tajas y desventajas. No todos los pacientes son candidatospara la rehabilitación acuática. Los puntos fuertes y débilesde cada modalidad de tratamiento deben ajustarse a las nece-sidades del paciente. Como el agua es un medio único, seaconseja al terapeuta que se meta en la piscina y experimentelos efectos de los distintos ejercicios antes de prescribirlos alos pacientes. A menudo, los ejercicios que parecen sencillospueden ser bastante difíciles, y los ejercicios que son difícilesde practicar en seco son fáciles en el agua. Los músculos esta-bilizadores del tronco tienen que trabajar en la mayoría de losejercicios de brazos y piernas, y representan una tarea muydistinta a la misma actividad realizada en seco.

PROPIEDADES FÍSICAS DEL AGUA

Las propiedades físicas del agua permiten al terapeuta con-tar con innumerables opciones para la elaboración de pro-gramas de rehabilitación. Debe estar familiarizado con estaspropiedades y con los efectos intencionados o no intencio-nados que pueden resultar de su interacción. Por ejemplo, elefecto de la flotabilidad sobre la marcha radica en que des-carga parte de la fuerza de la gravedad, lo cual reduce el tra-bajo físico de la deambulación. Sin embargo, esta reducción

tal vez se contrarreste con la resistencia frontal que ofrece elagua. Por tanto, el terapeuta y el paciente deben definir conclaridad los objetivos de todo ejercicio acuático para garanti-zar el progreso y consecución de los objetivos funcionalesgenerales.

FlotabilidadEl principio de Arquímedes establece que todo cuerpo sumer-gido en un líquido experimenta un empuje vertical hacia arribaequivalente al peso del volumen de líquido desalojado.1 Portanto, en vez de haber una fuerza descendente producto de lagravedad y el peso corporal, las personas sumergidas en elagua experimentan una fuerza ascendente (es decir, la flotabi-lidad) relacionada con la profundidad del agua y la gravedadespecífica. La gravedad específica de un objeto (o una per-sona) es su densidad respecto a la del agua.1 La gravedad espe-cífica del agua es casi exactamente 1 g/cm3; por tanto, todo loque posea un centro específico superior a 1 g/cm3 se hunde, y,si no, flota. Esta propiedad constituye la base científica delpeso hidrostático para determinar la composición del cuerpo.La gravedad específica de una persona se determina por larelación entre la masa corporal magra y la grasa corporal. Esmás probable que las personas con un índice relativo mayor demasa corporal magra se hundan y las que tienen mayor pro-porción relativa de grasa tengan tendencia a flotar. Estas dife-rencias pueden equilibrarse mediante el uso apropiado de laprofundidad del agua, el material de flotabilidad y el equipo depesas acuáticas.

La flotabilidad actúa mediante el centro de flotabilidad,que no es sino el centro de gravedad del líquido desplazado.Si el peso del cuerpo y el peso del líquido desplazado sondesiguales, se produce una rotación del centro de gravedadhasta alcanzar un equilibrio. El momento de la flotabilidad esel producto de la fuerza de flotabilidad y la distancia perpen-dicular del centro de flotabilidad al eje de rotación. Comosucede en seco, cuanto mayor sea la distancia, mayor será lafuerza necesaria para mover la extremidad.

309

UNIDAD V

REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA

Columna lumbarCintura pélvicaMiología

MARCHAColumna lumbarCintura pélvicaActividad muscular

EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓNAnamnesisExploración de la marcha

Exploración de la movilidadExploración del rendimiento muscular, el control

neuromuscular y la resistencia físicaExploración del dolor y la inflamaciónExploración del equilibrio y la coordinaciónPruebas especiales

INTERVENCIÓN CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LAS ALTERACIONES MÁS HABITUALES

Dolor e inflamaciónAlteraciones del rendimiento muscularAlteraciones de la movilidadAlteraciones en el equilibrio y la coordinación

Alteraciones en la resistencia físicaAlteraciones en la posición y el movimiento

INTERVENCIÓN CON EJERCICIOTERAPÉUTICO PARA LOS DIAGNÓSTICOS MÁS HABITUALES

Hernia discal lumbarEstenosis vertebralEspondilólisis y espondilolistesisDisfunción de la articulación sacroilíaca

INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS OrtesisTracción

Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades inferiores

Ejercicio terapéutico para la región lumbopélvicaCarrie Hall

CAPÍTULO 18

El creciente corpus de estudios ha consolidado el empleo deprogramas de ejercicio para el tratamiento y la prevención de los síndromes lumbopélvicos.1 Aunque la mejoría ha que-dado demostrada con el uso del ejercicio para síndromeslumbopélvicos, el tipo de ejercicio prescrito sigue siendocontrovertido. Los estudios que investigan los distintos pro-gramas de ejercicio ofrecen resultados conflictivos. Muchosestudios pecan de uno o más fallos estructurales, lo cual difi-culta la obtención de conclusiones de los resultados. En ladificultad de demostrar los efectos del tratamiento de losprotocolos específicos de ejercicio subyace la falta de con-senso sobre la clasificación de los pacientes con síndromeslumbopélvicos. Sin un sistema de clasificación fiable y válido,las pautas sobre el tratamiento con ejercicios para pacientescon signos y síntomas relacionados con el síndrome lumbo-pélvico son inexactas.

Todo sistema de clasificación requiere tres criterios paradirigir el tratamiento conservador de los síndromes lumbo-pélvicos:

1. Los procedimientos para las pruebas y las reglas para latoma de decisiones que se emplean para la clasificacióndel paciente deben definirse operacionalmente.

2. Los terapeutas deben estar bien preparados paradesempeñar los procedimientos de la evaluación y eltratamiento.

3. El sistema de clasificación debe dar resultados positi-vos y ser barato en relación con la eficacia.

McKenzie,2 Delitto y Erhard,3 Sahrmann4 y la QuebecTask Force5 han desarrollado diferentes sistemas para dirigirel tratamiento conservador de pacientes con síndromes lum-bopélvicos, si bien no se ha llegado a ningún consenso. Elterapeuta, por tanto, debe basar el tratamiento con ejercicioen una exploración sistemática y global, y en el proceso deevaluación para diagnosticar los orígenes de las limitacionesfuncionales y discapacidades presentes. El diagnósticorequiere una anamnesis exhaustiva, una exploración meticu-losa, evaluar las alteraciones fisiológicas y limitaciones fun-cionales, y combinar los datos recabados en las exploracionespsicológica, médica y de fisioterapia. El impacto de un dete-rioro psicológico sobre la afección actual y el pronóstico no debe infravalorarse, si bien el tratamiento de este dete-rioro está fuera del alcance de este libro y se expone sólocomo parte de la intervención general.

Aunque sea tentador desarrollar una intervención basadaen un diagnóstico médico o establecer una lista de alteracio-nes fisiológicas, no se recomienda este tipo de práctica. Lasintervenciones eficaces no pueden limitarse al tratamiento dela enfermedad o las alteraciones anatómicas; también debenabordar las alteraciones fisiológicas y psicológicas más asocia-dos con la causa de las limitaciones funcionales y discapaci-dad del paciente. La prescripción de ejercicio debe basarseen la evaluación individual y en curso de la discapacidad, laslimitaciones funcionales y los deterioros relacionados. No hayun método único para la prescripción de ejercicios en el tra-

361

REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA

Músculos esqueléticosMúsculos del diafragma pélvicoMúsculos relacionadosFunción del suelo de la pelvisFisiología de la micción

ALTERACIONES ANATÓMICASLesiones obstétricasDisfunción neurológica

ALTERACIONES PSICOLÓGICASMotivaciónAbuso sexual

EVALUACIÓN Y EXPLORACIÓNFactores de riesgoCuestionarios de detección sanitariaResultados de la exploración internaPruebas de autoevaluación del paciente

INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LAS ALTERACIONES FISIOLÓGICAS MÁS HABITUALES

Alteraciones del rendimiento muscularEjercicios activos para el suelo de la pelvisAlteraciones de la resistencia físicaDolor y deterioro por alteración del tonoAlteraciones de la movilidadAlteraciones de la posiciónAlteraciones de la coordinación

CLASIFICACIONES CLÍNICAS DE LAS DISFUNCIONES DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO DE LA PELVIS

Disfunción de la sustentaciónDisfunción por hipertoníaDisfunción por descoordinaciónDisfunción visceral

INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LOS DIAGNÓSTICOS MÁS HABITUALES

IncontinenciaProlapso orgánicoDolor crónico de la pelvisSíndrome del músculo elevador del anoCoccigodiniaVulvodiniaVaginismoAnismoDispareunia

OTRAS MODALIDADES Y TÉCNICASBiorretroalimentación muscularEntrenamiento básico de la vejigaMovilización de cicatricesPalpación externa de los músculos del

suelo de la pelvis

El suelo de la pelvisBeth Shelly

CAPÍTULO 19

Los deterioros de los sistemas ginecológico, urinario y gas-trointestinal a menudo se tratan con medicamentos o cirugía,si bien los terapeutas cada vez participan más en la rehabili-tación de estos pacientes, probablemente por los resultadospositivos vistos con este tipo de tratamiento. La rehabilita-ción de los músculos del suelo de la pelvis (MSP) comprendelos músculos esqueléticos localizados en la base de la cavidadabdominal. El suelo de la pelvis engloba los tejidos que seextienden del pubis al cóccix. El área comprende los múscu-los esqueléticos bajo control voluntario, que responden a lasmismas técnicas de entrenamiento que otros músculosesqueléticos del cuerpo.

Este capítulo pone en contacto a los estudiantes con la ana-tomía y cinesiología del suelo de la pelvis, la fisiología de lamicción y las alteraciones anatómicas y psicológicas del suelode la pelvis. Se describe el tratamiento de alteraciones fisioló-gicas comunes y disfunciones, así como su impacto sobre otrasáreas del cuerpo, además de las aplicaciones clínicas.

Todos los fisioterapeutas deberían proceder a la detecciónde pacientes con disfunción del suelo de la pelvis y ofrecer-les instrucción básica para el fortalecimiento de estos múscu-los esqueléticos. Este capítulo informa sobre las herramien-tas para el examen discriminatorio y la evaluación que norequieren evaluación vaginal o electromiografía (EMG) desuperficie del suelo de la pelvis, y explica cómo enseñar ejer-cicios para fortalecer los músculos de esta área y tratar espe-cíficamente deficiencias del rendimiento muscular. Los ejer-cicios para el suelo de la pelvis (ESP) son el término correctopara las contracciones de los MSP sin un aparato u objetopresente en la vagina. Arnold Kegel fue un tocólogo pionero

del fortalecimiento de los MSP durante la década de 1940. Elejercicio de Kegel, como suele llamársele, es una contracciónde los MSP en torno a un objeto, preferiblemente un aparatode retroalimentación de presión. Las pacientes suelenemplear los ejercicios de Kegel y colaboradores. Este capí-tulo aborda el dolor pélvico asociado con disfunción de losMSP, si bien se pasa revista al normal funcionamiento de lasestructuras lumbopélvicas y coxales (ver capítulos 18 y 20).

El terapeuta debe saber evaluar todas las estructuras delsuelo de la pelvis para conocer los diagnósticos médicos y lasintervenciones de tratamiento de disfunciones de los MSP.Este tipo de evaluación no suele ser una destreza básica y serecomiendan estudios de posgraduado a los terapeutas inte-resados en el tratamiento directo de los MSP.

REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA

Las numerosas inconsistencias de la terminología de lasestructuras del suelo de la pelvis que se observan en la litera-tura médica pueden hacer confuso el estudio de estos múscu-los. Esta sección repasa la terminología actual que emplea lamayoría de los fisioterapeutas. Kegel describió el suelo de lapelvis como compuesto de cinco capas de fascia y músculosinsertados en el anillo óseo de la pelvis. Las capas 1, 2 y 3 sonmúsculos esqueléticos; la capa 4 es el músculo esfínter delcuello de la vejiga, y la capa 5 es la fascia endopélvica. Comola mayoría de los pacientes con disfunción del suelo de la pelvis son mujeres, la anatomía femenina se expone en estecapítulo, si bien las capas del diafragma pélvico y músculosasociados son esencialmente iguales en ambos sexos.

395

ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍAOsteología y artrologíaCinemáticaMúsculosInervación y riego sanguíneo DinámicaDinámica y cinemática de la marcha

ALTERACIONES ANATÓMICASÁngulos de inclinación y torsiónÁngulo del borde central y ángulo

de WibergDismetría en la longitud de las

extremidades inferioresEXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN

Anamnesis

Exploración de la columna lumbarOtras pruebas diferencialesAlineación en bipedestaciónMarchaMovilidadPrueba de movimiento funcionalRendimiento muscularDolor e inflamaciónEquilibrioPruebas especiales Evaluación de la capacidad funcional

INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LAS ALTERACIONES FISIOLÓGICAS MÁS HABITUALES

Alteraciones del rendimiento muscular

Alteraciones de la movilidadAlteraciones de la resistencia físicaEquilibrioDolor e inflamaciónAlteraciones de las posiciones y el movimientoDismetría en la longitud

de las extremidades inferioresINTERVENCIONES CON EJERCICIO

TERAPÉUTICO PARA LOS DIAGNÓSTICOS MÁS HABITUALES

OsteoartritisArtroplastia total de caderaDiagnósticos relacionados

con la cintilla iliotibialSíndrome del músculo piramidal estirado

La caderaCarrie Hall

CAPÍTULO 20

Las funciones primarias de la articulación coxofemoral son(1) sostener el peso de la cabeza, los brazos y el troncodurante las posiciones erectas en bipedestación, y durante lasactividades en carga dinámica como caminar, correr y subirescaleras, y (2) proporcionar una vía para la transmisión defuerzas entre las extremidades inferiores y la pelvis. Laestructura y función de la cadera afectan a la función de todala cadena cinética inferior y los cuadrantes superioresmediante su articulación con la pelvis en sentido proximal, ycon el fémur en sentido distal. La articulación coxofemoral esuna enartrosis diartrodial con un grado marcado de estabili-dad inherente y movilidad relativamente limitada. En estesentido, difiere de la articulación escapulohumeral, que esuna enartrosis abierta con gran libertad de movimiento aexpensas de la estabilidad.

Ninguna estructura o función de la articulación coxofemo-ral puede examinarse sin considerar la función en carga de laarticulación y la interdependencia con las otras articulacionesde la extremidad inferior y la región lumbopélvica. Estostemas se abordarán en este capítulo, que también ofrece unarevisión de la anatomía y cinesiología de la articulación.También se describen los deterioros anatómicos corrientes ylos componentes de la exploración y evaluación de la articu-lación coxofemoral. Se sugieren intervenciones con ejercicioterapéutico para el tratamiento de alteraciones fisiológicas ydiagnósticos seleccionados para la articulación coxofemoral.

ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA

La articulación coxofemoral se compone de la cabeza delfémur y el acetábulo de la pelvis (fig. 20.1). La construcciónde esta articulación permite gran variedad de funciones

requeridas para las actividades de la vida diaria (AVD) comosentarse, ponerse en cuclillas, caminar o subir escaleras.

Osteología y artrologíaEl componente cóncavo de la articulación coxofemoral es elacetábulo. El acetábulo se localiza en la cara lateral de la pel-vis, está formado por la fusión del ilion, el isquion y el pubis(ver fig. 20.1A). El acetábulo forma una semiesfera, aunquesólo una porción con forma de herradura de la semiesferaestá recubierta de cartílago articular.1 Un anillo periférico defibrocartílago y denominado rodete acetabular (ver fig. 20-1B) aumenta la profundidad de la concavidad. La cavidad delacetábulo se orienta oblicuamente en sentido anterior, lateraly caudal.

La cabeza del fémur es el componente convexo de la arti-culación coxofemoral. La forma de la cabeza del fémur varíasegún la persona, desde sólo un poco mayor que una semies-fera hasta casi dos tercios de una esfera.1 La cabeza del fémurestá unida al cuello, que a su vez lo está a la diáfisis del fémurentre el trocánter mayor y el trocánter menor (fig. 20.2). Elcuello del fémur imprime un ángulo tal a la cabeza que éstase orienta en sentido medial, superior y anterior.

La angulación de la cabeza del fémur varía de una personaa otra e incluso de uno a otro lado en la misma persona. Elcuello del fémur tiene dos relaciones angulares con la diáfisisque son importantes para la función de la articulación coxo-femoral: El ángulo de inclinación es el ángulo formado por elcuello y la diáfisis en el plano frontal. El ángulo de inclina-ción separa la diáfisis del fémur de la pelvis lateralmente y enla mayoría de los adultos tiene unos 125 grados (fig. 20.3).2 Elángulo de torsión constituye una proyección del eje largo dela cabeza del fémur y el eje transverso de los cóndilos femo-

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REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA

AnatomíaCinemáticaDinámica

ALTERACIONES ANATÓMICASRodilla valgaRodilla vara

EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓNDatos subjetivosDatos objetivos

INTERVENCIÓN CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LAS ALTERACIONES FISIOLÓGICAS MÁS HABITUALES

Deterior de la movilidadAlteraciones del rendimiento muscular

INTERVENCIÓN CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LOS DIAGNÓSTICOS MÁS HABITUALES

Lesiones ligamentariasFracturasLesiones de menisco

Problemas por artritis degenerativaTendinopatíasDolor femororrotuliano

MÉTODOS DE TRATAMIENTOReeducación del músculo vasto medial (VMO)Intervenciones complementariasRehabilitación postoperatoriaReeducación de articulaciones adyacentes

La rodillaLori Thein Brody y Linda Tremain

CAPÍTULO 21

La rodilla es una de las articulaciones que se lesiona conmayor frecuencia en el cuerpo. El músculo cuádricepsabarca la porción anterior del muslo y cruza la articulaciónfemorotibial, produciendo la extensión de la rodilla cuandose tensa. La rótula mejora el rendimiento muscular del brazode palanca más largo del cuerpo. Las alteraciones de la arti-culación de la rodilla producen limitaciones funcionales ydiscapacidades significativas. Las exigencias en cadena ciné-tica cerrada de las actividades de la vida diaria como caminar,estar de pie y levantarse de una silla requieren una accióncoordinada y armónica del sistema neuromuscular de lasextremidades inferiores.1-5 Cuando consideremos las altera-ciones de la rodilla, también hay que tener en cuenta elimpacto de estas alteraciones sobre las articulaciones relacio-nadas en la cadena cinética.

REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA

Se necesita un conocimiento a fondo de la anatomía y cine-siología de la articulación de la rodilla para comprender elimpacto de los deterioros sobre la función de la cadena ciné-tica. Las relaciones cinemáticas únicas de las articulacionesde la extremidad inferior dependen de las estructuras anató-micas locales.

AnatomíaOSTEOLOGÍAEl componente femoral de la articulación femorotibial secompone de dos grandes cóndilos separados por la escota-dura intercondílea. El cóndilo medial asimétrico se extiendemás distal que lateralmente, y el cóndilo lateral es un pocomás ancho en el centro de la escotadura intercondílea.6-9

Visto desde la superficie tibial, el cóndilo medial parece sermás corto, pero es como media 1,7 cm más largo para aco-modar la angulación medial de la diáfisis del fémur.8,9 Estaangulación medial varía de una a otra persona y contribuye a

crear el ángulo del cuádriceps y el grado de alineamiento envaro o en valgo. El cóndilo lateral está más directamente ali-neado con la diáfisis del fémur.10

La asimetría de los cóndilos contribuye a crear el meca-nismo de bloqueo, que se produce durante la extensión ter-minal de la rodilla. El mecanismo de bloqueo se compone derotación interna del fémur junto con rotación externa de latibia durante los últimos grados de extensión (fig. 21.1). Unapequeña prominencia ósea, el tubérculo de los aductores,puede palparse en la cara superior del cóndilo medial delfémur, y sirve de inserción para el músculo aductor mayor.Este tubérculo es un punto anatómico importante de refe-rencia para evaluar un posible alineamiento defectuoso oinestabilidad en la articulación femororrotuliana.

Dos mesetas cóncavas en la tibia se corresponden con loscóndilos del fémur. Las mesetas tibiales medial y lateral estánseparadas por las espinas tibiales que entran en la escotaduraintercondílea cuando la rodilla está en extensión. La mesetatibial lateral es más pequeña, circular y cóncava, mientrasque la meseta medial es más oval y plana.10 El mayor tamañode la meseta medial y el mayor espesor del cartílago articularsoportan el cóndilo medial del fémur, que es más grande.

La rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo.Tiene forma triangular y se divide en dos carillas cóncavasprincipales (medial y lateral) que se deslizan sobre las dossuperficies convexas del fémur. Estas carillas medial y lateralquedan divididas por dos crestas transversas en las carillassuperior, media e inferior. Una séptima carilla, también lla-mada impar, se halla en la cara más medial de la rótula, y searticula con el fémur sólo en flexión extrema.

ARTROLOGÍALa articulación femorotibial, sinovial y bicondílea, se sostienecon una cápsula articular fibrosa y está revestida de mem-brana sinovial. La estabilidad de la rodilla depende de la inte-gridad de la cápsula y las estructuras ligamentarias y tendi-nosas sustentantes. En sentido posterior, la cápsula está

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REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA

OsteologíaArtrologíaMiologíaNeurologíaCinesiología del pie y el tobilloDinámica de la marchaCinemática de la marchaAlineación ideal

ALTERACIONES ANATÓMICASAlteraciones anatómicas intrínsecasAlteraciones anatómicas extrínsecas

EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓNAnamnesisObservación general y pruebas

diferenciales

Exploración de la movilidadExploración de deterioros en el rendimiento

muscularExploración del dolor y la inflamaciónPruebas especiales

INTERVENCIÓN CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LAS ALTERACIONES FISIOLÓGICAS MÁS HABITUALES

Dolor e inflamaciónAlteraciones de la movilidadAlteraciones del rendimiento muscularAlteraciones del equilibrio y la coordinaciónAlteraciones de la postura y el movimiento

INTERVENCIÓN CON EJERCICIOTERAPÉUTICO PARA LOS DIAGNÓSTICOS MÁS HABITUALES DEL TOBILLO Y PIE

Síndrome del dolor de talón y fascitis plantar

Tendinopatías tibial posteriorTendinopatía AquíleaEsguinces de ligamentoFracturas de tobilloTrastornos nerviosos funcionalesProcedimientos quirúrgicos

INTERVENCIONES COMPLEMENTARIASVendaje funcional adhesivoCuñas y almohadillasOrtesis biomecánicas podalesPlantillas de elevación y calces de talón

El tobillo y el pieStan Smith, Carrie Hall y Lori Thein Brody

CAPÍTULO 22

La clave para desarrollar con éxito un programa de ejercicioterapéutico para el tobillo y el pie es conocer las interaccio-nes entre las articulaciones de la extremidad inferior. Losdeterioros anatómicos (p. ej., coxa vara, anteversión, antepiévaro), deterioros fisiológicos (p. ej., hipomovilidad, hipermo-vilidad, pérdida de producción de fuerza o momento, pérdidade equilibrio y coordinación) o el traumatismo de una articu-lación pueden derivar en disfunción de otras articulacionesde la cadena cinética. Por ejemplo, la pronación excesiva y unpatrón de movimiento erróneo del pie y el tobillo puedenderivar en la compresión del compartimiento femorotibialmedial por las fuerzas excesivas de pronación de la cadenacinética. El paciente experimenta dolor medial en la rodilladurante la marcha. Si se deja sin tratar, el compartimientomedial de la rodilla puede experimentar cambios degenerati-vos causados por fuerzas anormales y excesivas. El trata-miento de los patrones erróneos de movimiento del tobillo yel pie pueden aliviar las fuerzas anormales en el comparti-miento medial de la rodilla.

Las alteraciones pocas veces se dan aisladas. Por lo gene-ral, el tratamiento adecuado de la interrelación compleja dedeterioros en la cadena cinética alivia estos deterioros ydevuelve la funcionalidad al tobillo y pie. Una exploracióneficaz, el diagnóstico y la intervención con ejercicio son esen-ciales para la resolución duradera de los síntomas, deterioros,pérdida funcional y discapacidad.

REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA

Se precisa un conocimiento profundo de la anatomía y cine-siología del pie y tobillo para comprender los efectos funcio-

nales de los deterioros de la cadena cinética. La anatomíalocal compone la estructura de las relaciones cinemáticasúnicas de las articulaciones de la extremidad inferior.

OsteologíaLa articulación tibioastragalina se compone de la porción dis-tal del peroné, la tibia y astrágalo. La porción distal delperoné, o maléolo externo, se proyecta distal y posterior-mente. Se extiende más distalmente que el maléolo interno,la proyección distal de la tibia. El extremo distal plano de latibia que se articula con el astrágalo es más ancho en sentidoanterior, y permite la movilidad en dorsiflexión. De los sietehuesos del tarso, el astrágalo constituye el vínculo entre lapierna y el pie. El astrágalo se compone de cabeza, cuello ycuerpo (fig. 22.1). El hueso del tarso más grande, el calcáneo,es un hueso cuboideo de forma irregular. Contiene variasinserciones musculares y surcos para los tendones que dis-curren distalmente. Su superficie plantar sirve de inserciónde la fascia plantar. El astrágalo y el calcáneo componen elretropié.1 El mediopié se compone del escafoides, cuboidesy las tres cuñas.1 El escafoides es el más medial y se articulacon la cabeza del astrágalo proximalmente y distalmente conlas tres cuñas. El escafoides desempeña un importante papelmecánico en el mantenimiento del arco longitudinal.Contiene una tuberosidad para la inserción distal del mús-culo tibial posterior. El cuboides es el hueso más lateral de lafila distal del tarso, y se sitúa entre el calcáneo proximal-mente y los metatarsianos IV y V distalmente. Contiene unsurco para el tendón del músculo peroneo largo. Los treshuesos cuneiformes tienen forma de cuña y se articulan conel escafoides proximalmente, y con las bases de los metatar-

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UNIDAD VI

REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA

HuesosArticulacionesMúsculosNervios y vasos sanguíneosDinámica

EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN Anamnesis

Exploración de las alteraciones de la movilidadExploración del dolorPruebas especiales y otras evaluaciones

INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LAS ALTERACIONES FISIOLÓGICAS MÁS HABITUALES

Alteraciones en la movilidadAlteraciones en la postura y el movimiento

INTERVENCIONES CON EJERCICIOTERAPÉUTICO PARA LOS DIAGNÓSTICOS MÁS HABITUALES

Capsulitis y retrodiscitisArtropatía degenerativaTrastorno mecánico discalProcedimientos quirúrgicos

TERAPIA COMPLEMENTARIA

Método funcional para el ejercicio terapéuticode las extremidades superiores

La articulación temporomandibularDarlene Hertling y Lisa Dussault

CAPÍTULO 23

La articulación temporomandibular (ATM) no puede consi-derarse aisladamente. Sus relaciones con el cráneo, la man-díbula y la columna cervical son importantes para la funcióny disfunción, y deben tenerse en cuenta en la evaluación y lasestrategias de tratamiento. La disfunción de la ATM puedeser el resultado de un problema a lo largo de esta cadenacinética. La ATM es única porque su función está directa-mente relacionada con la dentición y las superficies dentalesen contacto. Los problemas con la ATM pueden influir direc-tamente en la oclusión y viceversa. Los métodos integralespara el tratamiento de la ATM tienen en cuenta a la personaen conjunto abordando estas relaciones, la ejecución de lasactividades funcionales y la influencia de la tensión física yemocional sobre este sistema.

Este capítulo ofrece una breve revisión de la anatomía ycinesiología de la ATM y aporta pautas para la exploración yevaluación básicas. Cubre las intervenciones de tratamientopara las alteraciones fisiológicas y diagnósticos más habitua-les que afectan a la ATM.

REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA

Al referirse a la ATM, el sistema masticatorio, sus estructurasy todos los tejidos relacionados con él, se usa el término sis-tema estomatognático. Este sistema cuenta con varios com-ponentes:

• Los huesos del cráneo, la mandíbula, el maxilar, el hioi-des, la clavícula, el esternón, la cintura escapular y lasvértebras cervicales.

• La ATM y las articulaciones dentoalveolares (es decir,articulaciones de los dientes).

• Dientes.• Columna cervical.• Área cervical y sistemas linfático y nervioso.• Músculos y tejidos blandos de la cabeza y el cuello y los

músculos de las mejillas, labios y lengua.

Cinemáticamente, las articulaciones y músculos de estesistema interactúan para influir en el alineamiento y la fun-ción de la mandíbula en la ATM. Las actividades funcionalescomo el habla y la alimentación resultan afectadas por lacinemática de este sistema.

HuesosLa mandíbula, el hueso más fuerte y grande de la cara, searticula con los dos temporales y acomoda los dientes infe-riores. Se compone de una porción horizontal, llamadacuerpo, y de dos porciones perpendiculares, llamadas ramas,que se unen con el extremo del cuerpo casi en ángulo recto.Cada rama cuenta con dos apófisis: la apófisis coronoides y laapófisis condílea. La apófisis coronoides sirve de inserciónpara los músculos temporal y masetero. La apófisis condíleaconsta del cuello y el cóndilo. El cóndilo convexo se articulacon el disco (fig. 23.1). Los dos cóndilos forman el suelo dela ATM.

El techo de la ATM se compone en su totalidad de la por-ción escamosa del temporal, y se divide en cuatro partes des-criptivas:

1. Tubérculo articular

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REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y DE LA CINESIOLOGÍA

Complejo craneovertebralPorción media de la columna cervicalSistema vascularNerviosMúsculos

EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓNAnamnesis y pruebas diferenciales

Exploración de la postura y el movimientoPruebas especiales, neurológicas

y del rendimiento muscularINTERVENCIONES CON EJERCICIO

TERAPÉUTICO PARA LAS ALTERACIONES FISIOLÓGICAS MÁS HABITUALES

Alteraciones del rendimiento muscularAlteraciones de la movilidadAlteraciones de la postura

INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LOS DIAGNÓSTICOS MÁS HABITUALES

Disfunción discalEsguinces y distensiones cervicalesCompresión neuralCefalea cervicogénica

La columna cervicalCarol N. Kennedy

CAPÍTULO 24

Las intervenciones mediante ejercicio terapéutico son crucia-les para la rehabilitación de los trastornos de la columna cer-vical, sobre todo los de naturaleza crónica o recidivante. Sinembargo, los programas de ejercicio pensados para el trata-miento de la columna cervical no se aplican únicamente enesta zona. Dada la estrecha relación entre el cuello, lacolumna dorsal, la cintura escapular y la articulación tempo-romandibular (ATM), los programas completos y exitosos deejercicio también deben tratar los deterioros hallados en estasregiones. Este capítulo revisa la anatomía y cinesiología de lacolumna cervical y aporta pautas para la exploración y evalua-ción. Las intervenciones con ejercicio se describen para lasalteraciones fisiológicas y para los diagnósticos más habitualesque afectan a la columna cervical.

REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y DE LA CINESIOLOGÍA

La columna cervical se compone de dos unidades funciona-les: el complejo craneovertebral (CV) y la columna cervicalmedia a inferior. Las dos unidades son diferentes en estruc-tura y biomecánica, pero actúan juntas para permitir unamayor amplitud del movimiento (ADM) en la columna cervi-cal. También sostienen y protegen las estructuras vitales deesta región. Otra función importante de la columna cervicales situar la cabeza en el espacio para las funciones vitales dela vista, el oído y la alimentación. Los movimientos coordina-dos realizados por las estructuras articulares implicadas, losligamentos y los músculos permiten a la columna cervicaldesempeñar estas funciones.

Complejo craneovertebralEl complejo CV comprende las estructuras óseas formadas por:el occipucio, el atlas y el axis, y, por tanto, incluye a las articu-laciones occipitoatlantoidea (OA) y atlantoaxoidea (AA). Sonligamentos importantes del complejo CV los ligamentos alares,el ligamento transverso del atlas, la membrana tectoria, lasmembranas OA anterior y posterior, y el ligamento AA poste-

rior. La biomecánica del complejo CV está determinada por lassuperficies articulares, el complejo sistema ligamentario y, engran medida, por el intrincado sistema muscular.

ARTICULACIÓN OCCIPITOATLANTOIDEALa articulación OA está formada por los cóndilos convexos deloccipital que se articulan con las carillas superiores, recípro-camente cóncavas, de las masas laterales del atlas (fig. 24.1).El eje largo de la articulación discurre en sentido anterome-dial. Los cóndilos del occipital se orientan en sentido infero-lateral para coincidir con la carilla del atlas situada lateral-mente. La articulación es inherentemente estable. La cápsulaarticular se espesa en sentido anterior y lateral, pero es fina ydeficiente medialmente, donde puede comunicarse con laarticulación AA mediana. Mercer y Bogduk1 describen doselementos intraarticulares en esta articulación: las bolsas adi-posas intraarticulares y los rebordes capsulares. Estas estruc-turas contribuyen a la estabilidad articular y, si resultan daña-das, pueden ser una causa de dolor articular postraumático.

La articulación OA se clasifica como una articulaciónbicondílea ovoide, con dos grados de libertad de movimiento:flexión y extensión, y rotación-inclinación combinadas. La fle-xión y extensión debe ser un movimiento puro y relativamentelibre en la articulación OA (fig. 24.2). Su ADM es 20 a 30 gra-dos y la amplitud de la extensión es mayor que la de flexión.La ADM se produce sobre un eje transversal localizado apro-ximadamente a través del conducto auditivo externo. Debidoa los cóndilos convexos del occipital, el occipucio se deslizaposteriormente durante la flexión y, anteriormente, durante laextensión. Si una de las dos articulaciones no tiene libertadpara moverse, el mentón se desvía. Durante la extensión, sedesvía hacia el lado de la restricción, y, durante la flexión, sedesvía alejándose del lado de la restricción. Se crea muchatensión en la cápsula anterior durante la extensión y, en gradomucho menor, en la cápsula posterior durante la flexión.2 Lainclinación se produce sobre un eje sagital que discurre apro-ximadamente por la nariz. El occipucio se desliza hacia el ladocontralateral, y, debido a la arquitectura articular, la inclina-ción se acompaña de una rotación contralateral conjunta (ver

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ANATOMÍABIOMECÁNICA

Amplitud del movimientoOsteocinemática y artrocinemática

del movimiento dorsalRespiración

EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓNAnamnesis

Revisión de los sistemasPruebas y mediciones

INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LAS ALTERACIONES FISIOLÓGICAS MÁS HABITUALES

Alteraciones de la movilidadAlteraciones del rendimiento muscularDolor

Alteraciones de la postura y el movimiento

INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LOS DIAGNÓSTICOS MÁS HABITUALES

EscoliosisCifosisOsteoporosisEnfermedad de Scheuermann

La columna dorsalSandra Rusnak-Smith y Marilyn Moffat

CAPÍTULO 25

La columna dorsal (torácica) es única en su estructura y fun-ción respecto al resto de la columna debido a sus articulacio-nes con el esternón y las costillas, así como por su papel críticoen la ventilación. Como la columna dorsal se localiza entre lacolumna cervical y la lumbar, los deterioros de estas regionesafectan a la función de la región dorsal, y los deterioros de laregión dorsal afectan a la función de las regiones vertebralescircundantes. La columna dorsal es un eslabón básico en lacadena cinética. Como resultado, las funciones de otras regio-nes del cuerpo (p. ej., cintura escapular, cadera, pie, tobillo)afectan a la función de la columna dorsal y viceversa. Estecapítulo pasa revista a los rasgos anatómicos y biomecánicosbásicos, y presenta los principios y ejemplos de la prescripciónde ejercicio terapéutico para las alteraciones y los diagnósticosmédicos habituales que afectan a la región dorsal.

ANATOMÍA

Como en las regiones cervical y lumbar, la columna dorsal estáformada de vértebras en posición central, cada una de las cua-les se compone de un cuerpo, dos pedículos del arco vertebral,dos láminas vertebrales, dos apófisis transversas y una apófisisespinosa. Dos vértebras se articulan por medio de dos articu-laciones cigapofisarias y un disco intervertebral. La tabla 25.1describe una vértebra dorsal (D) típica (fig. 25.1).1-5 En laregión dorsal, 5 de las 12 vértebras se consideran atípicas: D1y D9 a D12. Cada una de estas vértebras atípicas posee ciertascaracterísticas, como se enumera en la tabla 25.2.

El esternón es otro rasgo único de la región dorsal. Estácompuesto por el manubrio, el cuerpo y el apéndice xifoides(fig. 25.2). La horquilla supraesternal se localiza en el centrodel borde más alto del manubrio. La escotadura clavicular aambos lados del manubrio es el punto donde el extremoexterno de la clavícula se une al manubrio. Inmediatamentedebajo de la escotadura clavicular, el cartílago costal de la pri-mera costilla se fusiona con el manubrio. El punto donde elmanubrio se une al cuerpo es la articulación manubrioester-nal, y es en este nivel donde las costillas segundas se articulan

con el esternón. Los cartílagos costales III a VI se articulancon los laterales del cuerpo del esternón. El extremo inferiordel cuerpo se une con el apéndice xifoides.

La diferencia más evidente de la región dorsal respecto alresto de la columna es el grupo de doce costillas y sus articula-ciones. Los doce pares de costillas cumplen varias funciones:

• Proteger el corazón, los pulmones y grandes vasos detraumatismos.

• Sirven de inserción a los músculos esqueléticos y respi-ratorios.

• Facilitan la alineación postural y la función de las extre-midades superiores.

Las costillas III a IX se consideran típicas, y las costillas I,II y X a XII se consideran atípicas. Las costillas presentancabeza, cuello, tubérculo y cuerpo (es decir, diáfisis) (fig.25.3). La cabeza de la costilla presenta dos carillas articularespara articularse con la vértebra numéricamente correspon-diente y la vértebra inmediatamente superior. Las costillastípicas tienen dos articulaciones costovertebrales que unenlas costillas típicas con los cuerpos de las vértebras situadasinmediatamente por encima y debajo mediante articulacio-nes con hemicarillas. Las costillas también se conectan con elanillo participante del disco intervertebral por medio de unainserción ligamentaria poderosa (fig. 25.4). La articulacióncostotransversal une el tubérculo de la costilla con la apófisistransversa de la vértebra numéricamente correspondiente.Por ejemplo, la costilla III se inserta mediante su:

• Carilla superior de la hemicarilla inferior (articulacióncostovertebral) de D2.

• Carilla inferior de la hemicarilla superior (articulacióncostovertebral) de D3.

• Inserción ligamentaria poderosa con el disco interver-tebral entre D2 y D3.

• Articulación costotransversa con la apófisis transversade D3.

Las articulaciones anteriores de las costillas se llaman arti-culaciones costocondrales. Los cartílagos costales, compues-tos de cartílago hialino, mejoran en gran medida la movilidad

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REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y LA CINESIOLOGÍA

Articulación esternoclavicularArticulación acromioclavicularArticulación escapulotorácicaArticulación glenohumeralRitmo escapulohumeralMiología

EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓNAnamnesisExploración diferencial del raquis cervicalOtras pruebas diferencialesMovilidad

Alteraciones del rendimiento muscularDolor, alteración del tono e inflamaciónPruebas especialesLimitación funcional y pruebas

de discapacidadINTERVENCIONES CON EJERCICIO

TERAPÉUTICO PARA LAS ALTERACIONES FISIOLÓGICAS MÁS HABITUALES

DolorAlteraciones de la movilidadAlteraciones del rendimiento muscularAlteraciones de la resistencia físicaAlteraciones de la postura y el movimiento

INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LOS DIAGNÓSTICOS MÁS HABITUALES

Síndrome subacromialHipermovilidad y subluxación glenohumeral anteriorDesgarro del manguito de los rotadoresCapsulitis adhesiva escapulohumeralSíndrome del plexo braquial (desfiladero torácico)

INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS: VENDAJES FUNCIONALES

Correcciones escapularesPrevención de reacciones alérgicasPrevención de la destrucción de la piel

La cintura escapularCarrie Hall

CAPÍTULO 26

El tratamiento de la cintura escapular afecta a la función dela escápula, el húmero y todo el tren superior, que com-prende la columna lumbar, dorsal y cervical, y el codo, elantebrazo, la muñeca y la mano. La cintura escapular fun-ciona en cadena cinética con el tronco y el resto de la extre-midad superior. La disfunción de la cintura escapular puedeafectar a la función de regiones relacionadas y la disfunciónde regiones relacionadas puede afectar a la función de la cin-tura escapular. Por ejemplo, los patrones erróneos de movi-miento y los deterioros asociados de la cintura escapular pue-den afectar a la función de la columna cervical por la muscu-latura compartida (es decir, angular del omoplato y fibrassuperiores del trapecio). Los patrones erróneos de movi-miento y los deterioros asociados de la columna y la pelvispueden afectar a la función de la cintura escapular. Por ejem-plo, la alineación asimétrica de la columna y la pelvis contri-buye a los errores en la alineación de la cintura escapular y enlos patrones de movimiento.

REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y LA CINESIOLOGÍA

La anatomía y la cinesiología de la cintura escapular sonintrincadas. Los movimientos coordinados combinados de lascuatro articulaciones, los músculos implicados y las estructu-ras periarticulares permiten al brazo y la mano situarse en elespacio para gran variedad de funciones. Los resultados sonuna amplitud del movimiento (ADM) que supera la de cual-quier otro complejo articular del cuerpo.

La cintura escapular se compone de cuatro articulacionesdiferenciables: esternoclavicular, acromioclavicular, escapu-lotorácica y glenohumeral. Estas articulaciones funcionancon interdependencia y en sincronía.

Articulación esternoclavicularLa articulación esternoclavicular es una diartrosis en la que laclavícula se articula con la horquilla del esternón y el cartí-lago de la primera costilla (fig. 26.1). Es la única inserciónósea de toda la extremidad superior en el esqueleto axial. Undisco articular divide la cavidad articular en dos comparti-mientos (ver fig. 26.1). El disco se mezcla con la cápsulaarticular, se inserta en la clavícula por encima y con el ester-nón y la primera costilla por debajo.1

Al fijarse la clavícula, el disco impide el desplazamientomedial y actúa como una bisagra y amortiguador sobre el cualse mueve la clavícula cuando el hombro sube y baja.2 Losmovimientos que permite la articulación esternoclavicularaparecen resumidos en la tabla 26.1.

Los ligamentos principales que rodean la articulaciónesternoclavicular son el costoclavicular, el esternoclavicularanterior y posterior, y el interclavicular (ver fig. 26.1). La cáp-sula articular está reforzada por estos ligamentos.1 Aunquecada uno de estos ligamentos tenga una función específica,actúan juntos para aguantar el peso del hombro y el brazo.Este apoyo es tan fuerte que, incluso en el caso de que separalice el músculo trapecio, la cintura escapular sigue con-tando con sostenimiento.3 Como el extremo esternal de la cla-vícula está bien anclado, y los ligamentos son más fuertes queel hueso, la porción media de la clavícula se fractura con fre-cuencia antes de que se luxe la articulación esternoclavicular.

Articulación acromioclavicularLa articulación acromioclavicular está formada por la articu-lación del acromion de la escápula con el extremo acromialde la clavícula. Las carillas articulares de la articulación acro-mioclavicular son pequeñas, permiten poco movimiento ypresentan gran variedad de diferencias individuales. Por

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ANATOMÍACodo y antebrazoMuñecaManoNeurología regional

CINESIOLOGÍACodo y antebrazoMuñecaMano

EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓNAnamnesis

Observación y pruebas diferencialesExploración de la movilidadExploración del rendimiento muscularExploración del dolor y la inflamaciónPruebas especiales

INTERVENCIONES CON EJERCICIOTERAPÉUTICO PARA LAS ALTERACIONES FISIOLÓGICAS MÁS HABITUALES

Alteraciones de la movilidadAlteraciones del rendimiento muscularAlteraciones de la resistencia física

Alteraciones por dolor e inflamaciónAlteraciones de la postura y el movimiento

INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LOS DIAGNÓSTICOS MÁS HABITUALES

Trastornos por microtraumatismos acumulativosLesiones nerviosasTrastornos musculoesqueléticosLesiones óseas y articularesSíndrome álgico regional complejoMano anquilosada y movimiento restringido

Codo, antebrazo, muñeca y manoLori Thein Brody

CAPÍTULO 27

Los manuales de ejercicio terapéutico a menudo dan pocaimportancia o pasan por alto el codo, la muñeca y la mano,delegando la evaluación de esta región a otros profesionalessanitarios. Esta región compleja se ha convertido en un áreaespecializada y complicada de la rehabilitación. Aunque nu-merosos manuales describen la anatomía, la cinesiología,patologías y la reparación quirúrgica de esta área, pocos rela-cionan patologías, alteraciones y limitaciones funcionales conla intervención de fisioterapia a nivel de la porción distal de laextremidad superior.1 Este capítulo expone las alteraciones ylimitaciones funcionales habituales del codo, la muñeca y lamano, y las intervenciones terapéuticas relacionadas. Unabreve revisión de la anatomía y cinesiología sienta las basespara las intervenciones elegidas.

ANATOMÍA*

Aunque la anatomía de una articulación dada esté muy rela-cionada con la anatomía de las articulaciones adyacentes, elcodo, la muñeca y la mano se abordan por separado en lassecciones siguientes.

Codo y antebrazo

OSTEOLOGÍALa articulación del húmero con el cúbito y el radio forma laarticulación del codo, que es una trocleartrosis. La tróclea delhúmero se articula con la cavidad sigmoidea mayor del cúbito,y la cabeza redonda del húmero (cóndilo humeral) se articulalateralmente con la cabeza del radio (fig. 27.1). Durante la

extensión del codo, la cavidad sigmoidea mayor entra en con-tacto con la cara inferoposterior de la tróclea, y durante la fle-xión, la cavidad sigmoidea mayor se desliza por encima y searticula con la porción anterior de la tróclea. Este movimientorecubre la tróclea posteriormente, volviéndola vulnerable atraumatismos por caídas o golpes. La porción no articular delhúmero comprende los epicóndilos lateral y medial y las fosasradial, coronoidea y olecraniana. El epicóndilo medial es unaproyección roma subcutánea que se palpa fácilmente durantela flexión del codo.2 El nervio cubital discurre a lo largo de susuperficie posterior por un surco somero. La cresta supracon-dílea medial forma el borde medial del húmero. El epicóndilolateral forma el extremo distal del borde humeral lateral, infe-rior a la cresta supracondílea lateral. El epicóndilo lateral pre-senta una impresión sobre la superficie anterolateral para elorigen de los músculos extensores del antebrazo. En flexióncompleta, la fosa radial acoge el borde de la cabeza del radio,y la fosa coronoidea acoge el borde de la apófisis coronoidesdel cúbito.2

El radio es el hueso más corto y lateral de los dos huesosdel antebrazo. Se estrecha en sentido proximal y distal, estácompuesto por la cabeza, el cuello cilíndrico y la tuberosidadoval del radio. La forma de la cabeza es discoide, y se arti-cula con la cabeza del húmero y la escotadura radial delcúbito. La tuberosidad radial es distal y medial respecto alcuello, y sirve de inserción distal al músculo bíceps braquial.La diáfisis del radio es convexa lateralmente y triangular. Elextremo distal presenta cuatro lados con la apófisis estiloideslateral que se proyecta distalmente. Un tubérculo dorsal,llamado tubérculo de Lister, se halla en el dorso distal delradio.

El cúbito es el más largo de los dos huesos del antebrazoy es el componente distal principal de la articulación delcodo. La cavidad sigmoidea mayor comprende el extremoproximal del cúbito, su superficie articular es unciforme conuna concavidad anterior. En el extremo proximal del gan-

* Partes de esta sección proceden de Brody LT. Athletics injuries aboutthe elbow. En Wadswoth C, ed. The Elbow, Forearm, and Wrist [apun-tes]. LaCross, WI: Orthopedic Section, APTA; 1997. Reproducido conautorización.

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UNIDAD VIICasos clínicos

Dorothy Berg, Carrie Hall y Lori Thein Brody

C A S O C L Í N I C O # 1

Lisa es una estudiante de instituto de 17 años que refiere dolore hinchazón en el tobillo derecho (D). Describe cómo se lesionódurante un partido de baloncesto. Al caer tras saltar por unrebote, cayó sobre el pie de otra jugadora, se torció el tobillo yterminó en el suelo. Inmediatamente después de la lesión, pudo

caminar y salir por su propio pie de la pista. Ahora Lisa refieredificultad para cargar todo el peso del cuerpo sobre el pie D y nopuede caminar ni correr sin una cojera apreciable. Su equipo par-ticipará en el campeonato estatal dentro de 6 semanas y Lisaespera poder jugar.

EXPLORACIÓN:Dolor: 4/10 en reposo, de naturaleza constante sin cargar el peso del cuerpo; 6/10 con el peso en carga.Marcha: Pie D plano, patrón «de paso» con el uso de muletas.Amplitud del movimiento activo: 20-5 grados de flexión plantar/dorsiflexión; 3-5 grados de inversión/eversión del pie con amplitudfinal dolorosa.Amplitud del movimiento pasivo: 40-15 grados de flexión plantar/dorsiflexión; 3-8 grados de inversión/eversión del pie con rigidezantálgica de la musculatura.Movimiento accesorio: Distracción hipomóvil tibioastragalina y subastragalina; deslizamiento medial/lateral subastragalino hipomóvilcon rigidez antálgica de la musculatura; articulaciones cuboides/navicular y cuneiformes/navicular hipomóviles.Palpación: Hinchazón moderada localizada en la región distal del maléolo lateral D; sensibilidad dolorosa acusada al tacto y signostempranos de equimosis en la misma región.Prueba de fuerza: Tibial anterior 4/5 (dolor); tibial posterior 5/5; gemelos/sóleo 5/5; peroneo lateral largo 4–/5 (dolor).Prueba resistida: Músculos dorsiflexores y eversores débiles y dolorosos.Equilibrio: Imposible de evaluar por el malestar de la paciente al apoyar el peso en carga.

EVALUACIÓN: Lesión ligamentaria traumática y aguda en el tobillo D.Deterioro Limitación funcional Discapacidad• Dolor localizado, e hinchazón de la porción • Peso en carga y tolerancia al movimiento • Incapacidad para jugar al baloncesto

lateral del tobillo D limitados en bipedestación y al caminar; • Reducción de la amplitud del movimiento necesidad de empleo de muletas

activo y pasivo del tobillo D • Incapaz de correr o saltar con el pie D• Hipomovilidad del mediopié• Alineación errónea del pie D

en bipedestación con eversión del calcáneo• Reducción del equilibrio estático

y dinámico en bipedestación• Debilidad en los músculos eversores

y dorsiflexores del tobillo

DIAGNÓSTICO: Esguince de segundo grado del ligamento calcaneoperoneo D.

PRONÓSTICO:Objetivos a corto plazo (7-10 días) Objetivos a largo plazo (3-4 semanas)1. Andar sin muletas, patrón de marcha completo, 1. Deambulación sin límites, sin dolor de tobillo

15 minutos, sin dolor de tobillo 2. Volver a la práctica del baloncesto a intensidad completa2. Tolerancia a correr y saltar con intensidad baja

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Señales de alarma: Reconocimiento de los signos y síntomasDavid Musnick* y Carrie Hall

APÉNDICE A

Como los fisioterapeutas suelen tener un contacto diario osemanal con los pacientes, pueden ser los profesionales sani-tarios que reconozcan patologías neuromusculoesqueléticaso enfermedades sistémicas importantes que requieran laderivación a un médico. La anamnesis, una entrevista cuida-dosa, la revisión de los sistemas y la exploración de detecciónsanitaria deben completarse durante la evaluación inicial.Cualquier señal de alarma –signos o síntomas que revelenafecciones patológicas– puede manifestar una enfermedadvisceral o somática, o trastorno graves que no sean compe-tencia de los fisioterapeutas. La información destacada eneste apéndice destaca los signos y síntomas de origen somá-tico y visceral.

Los fisioterapeutas suelen aplicar sus intervenciones,como ejercicio terapéutico, para aliviar el dolor. El fisiotera-peuta debe estar seguro de que el dolor tiene origen neuro-musculoesquelético y que está dentro del ámbito de la prác-tica de la fisioterapia. Un paciente con dolor que tal vez estécausado por una patología grave o referido de una fuente vis-ceral debe ser derivado de inmediato a un médico.

Las estructuras viscerales pueden ser el origen de undolor referido a regiones musculoesqueléticas, sobre todohombro, espalda, tórax, cadera o ingle. El mecanismo por elcual las estructuras viscerales causan dolor referido a regio-nes musculoesqueléticas es doble:

1. Las aferencias viscerales que inervan los órganos inter-nos transmiten impulsos al asta posterior en donde lasfibras somáticas y viscerales del dolor comparten neu-ronas de segundo orden. Los impulsos de las termina-ciones nerviosas viscerales llegan a grupos de interneu-ronas similares como impulsos de origen somático. Eldolor visceral puede sentirse en segmentos somáticos y áreas cutáneas con las que comparten neuronas en el asta posterior. Este patrón se denomina sensación vis-ceral referida. Puede haber una transmisión más ampliadel dolor de las estructuras viscerales por superposiciónde múltiples segmentos. La sensación de dolor visceralreferido tal vez coexista con espasmos musculares refle-jos y cambios vasomotores.

2. Las estructuras viscerales de las cavidades torácica yabdominal presentan terminaciones nerviosas libres enun tejido conjuntivo laxo en los revestimientos seroso yepitelial y en los vasos sanguíneos. La información de las aferencias neurales se transmite a lo largo depequeñas fibras nerviosas amielínicas tipo C dentro

de los nervios simpáticos y parasimpáticos del sistemanervioso autónomo. El dolor no suele estar bien locali-zado y el paciente suele describirlo como vago, pro-fundo y fijo y continuo.

Los signos y síntomas asociados con el dolor visceral refe-rido son las señales de alarma más corrientes de la necesidadde seguir la evaluación. La causa de este dolor se relacionacon la función patológica de la estructura visceral primariaimplicada. Las vísceras pueden referir dolor causado porisquemia, obstrucción, distensión mecánica o inflamación.Las tablas 1 y 2 describen las fuentes y características deldolor somático y visceral. Las tablas 3 y 4 revisan los signos ysíntomas asociados con el dolor visceral referido. Siempreque el paciente refiera síntomas descritos en las tablas 3 y 4,lo apropiado es el examen discriminatorio de una enferme-dad sistémica. La decisión de practicar este examen es másimportante si el paciente tiene más de 45 años y los síntomastienen un inicio insidioso.

La tabla 5 describe las causas generales, viscerales o nomecánicas del dolor musculoesquelético regional. El fisiote-rapeuta debe ser consciente del dolor intenso y constante conaumento de la intensidad, los patrones no mecánicos o lossignos y síntomas descritos en la tabla 4 junto con dolormusculoesquelético regional. La derivación de un paciente aun médico está indicada cuando el dolor en una región mus-culoesquelética se acompaña de signos y síntomas que mues-tren una enfermedad general o no mecánica. Algunos tiposde dolor visceral referido empeoran con la tensión mecánica.La exacerbación mecánica durante la exploración no es 100%específica y no puede usarse sola para diagnosticar problemasmecánicos.

Las mujeres, las personas mayores de 50 años y los niñospueden presentar síntomas de los que el terapeuta debe serconsciente:

• Las mujeres con dolor toracolumbar, lumbosacro osacroilíaco de reciente aparición deben someterse a unexamen de detección mediante anamnesis del sistemarenal, el sistema reproductor y gammagrafía lumbar. Loindicado es un reconocimiento médico si la pacientepresenta fiebre, sensibilidad dolorosa a la palpación enel ángulo costovertebral, síntomas urinarios, dolor osensibilidad a la palpación pélvicos y suprapélvicos,taquicardia, cambios ortostáticos, o un diagnóstico pococlaro. Una enfermedad renal o en un órgano reproduc-tor puede causar morbilidad significativa si no se tratacon rapidez.

• Hay que sospechar cáncer en pacientes mayores de 50años que tengan un dolor constante de espalda queaumenta al tumbarse, con antecedentes patológicos deun tumor primario, fracturas patológicas, nictalgia, omúltiples áreas dolorosas en la columna. El esqueleto

* David Musnick, MD, es especialista en medicina interna/medicina deportiva en Seattle yBellevue, Washington. Imparte clases en seminarios sobre Diagnóstico diferencial para fisio-terapeutas. Ha asistido a numerosos cursos sobre temas de ejercicio y terapia manual a cargode fisioterapeutas. Ha escrito un libro sobre ejercicio funcional: Conditioning for OutdoorFitness, publicado por Mountaineers Books de Seattle.