STATUS UJIAN

KEDOKTERAN KELUARGA

Demam Typhoid

DISUSUN OLEH: Meryam Carmelitha (0861050158)PEMBIMBING:

dr. Persis SampelilingKEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 15 Desember 2014 24 Januari 2015FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2014STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIASTATUS PASIEN

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

: Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu 1Nomor rekam medis

: 129 / 9Pasien ke

: 12DATA ADMINISTRASI

Tanggal 13 Januari 2015Diisi oleh : Meryam CarmelithaNIM : 08-158PasienKeterangan

NamaNy. Pipit

Umur25 tahun

AlamatJl. Poncol Raya No. 21 RT 011/04

Jenis KelaminPerempuan

AgamaIslam

PendidikanSMATamat

PekerjaanIbu Rumah Tangga

Status PerkawinanMenikahMempunyai 1 orang anak

Kedatangan yang ke 1Pasien datang sendiri

Telah diobati sebelumnyaPasien sudah berobat tetapi tidak kunjung sembuh karena kebiasaan suka jajan.

Alergi obatTidak

Sistem pembayaranMandiri

Data pelayanan

Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)

A. Keluhan Utama

Demam 2 mingguB. Keluhan Tambahan

Sakit kepala, nyeri ulu hati, mualC. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan Demam sejak 2 minggu yang lalu. Pasien merasakan demam terus menerus selama 2 minggu terakhir dengan frekuensi demam meningkat pada sore dan malam hari. Pasien mengatakan setiap sore dan malam selalu berkeringat banyak. Pasien hanya minum panadol untuk menurunkan demamnya tetapi demamnya timbul lagi 2 hari kemudian. Pasien sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga. Awalnya, pasien mengaku kalau ia makan sate yang dibawa suaminya,yang dibeli di pinggir jalan. Selain keluhan tersebut diatas, pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati dan mual. Nyeri dirasakan hilang timbul. Menurut pasien, nyeri yang ia rasakan seperti dililit.Untuk mengurangi keluhan, pasien minum obat warung namun keluhan tidak berkurang. Pasien merasa keluhannya terasa semakin berat terutama demam pada sore hari dan malam hari. Akibat keluhan tersebut, pasien hanya beristirahat dan mengurangi pekerjaan rumah. Selain itu pasien juga mengaku kalau ia tidak nafsu makan dan lemas tidak bertenaga. D. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan seperti pasien.pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara,saat ini ia tinggal bersama anak dan suaminya di rumah kontrakan. Kedua orang tua pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti diabetes da hipertensi. Orang tua pasien dan kedua saudara pasien tinggal di kampung. Kedua saudara pasien berjenis kelamin laki-laki dan berusia 31 tahun dan 20 tahun,keduanya bekerja untuk membantu keseharian orang tua pasien.DATA ANGGOTA KELUARGA

NONAMAUMURSTATUSJENIS KELAMINPEKERJAANRIWAYAT PENYAKIT

A.Ariyanto/ kepala keluarga30 tahunMenikah Laki lakiKaryawan SwastaSehat

B.Pipit/ Istri25 tahunMenikah Perempuan Ibu Rumah tanggaDemam Typhoid

C.Annisa/ anak2tahunBelum Kawin Laki-laki -Sehat

Genogram

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien memiliki riwayat sakit maag. Tidak ada riwayat benturan atau cedera kepala sebelumnya. Pasien belum pernah mengalami sakit berat yang mengakibatkan pasien dirawat di rumah sakit. Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

Pasien suka makan makanan yang dijual dipinggir jalan. Pasien menyukai makanan yang pedas,seperti: rujak dan terkadang gorengan. Pasien mempunyai kebiasaan lupa untuk tidak mencuci tangan sebelum makan dan biasanya pasien makan menggunakan tangan. Pasien jarang berolahraga karena terlalu sibuk membereskan pekerjaan rumah dan mengurus anak. G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dengan seorang suami yang usianya 30 tahun serta anaknya yang masih balita. Pernikahan ini adalah pernikahan pertama bagi pasien maupun suami. Pasien tinggal di rumah kontrakan dengan pencahayaan sinar matahari kurang dan ventilasi udara yang kurang. Luas rumah pasien 5x10 m2,dengan type rumah : 45, pencahayaan sinar matahari kurang, ventilasi udara buruk, 1 kamar tidur untuk 3 orang, kamar mandi dan dapur. Ruang tidur pasien tidak memiliki ventilasi udara, ada kipas angin dan lemari baju. Ruang tidur juga digunakan untuk menggantung pakaian. Perabotan makan diletakkan di tempat cuci piring. Dinding terbuat dari semen,dan beratapkan genteng. Pasien menggunakan air PAM,terdapat tempat pembuangan sampah tetapi sangat jauh dari rumah kontrakan pasien,jaraknya sekitar 20 meter dari rumah. Dan biasanya sampah rumah tangga diangkut oleh petugas kebersihan. Pasien memiliki 1 buah motor untuk suaminya bekerja,pendapatan pasien dalam sebulan didapat dari gaji suami sebesar Rp.3.500.000 dan biaya kontrakan perbulan sebesar Rp.600.000.C. Riwayat Psikososial Keluarga dan Lingkungan

Pasien mengaku tidak memiliki masalah dalam keluarga, rumah tangga, maupun lingkungannya. Hubungan sosial pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga rumah pasien dan aktif dalam kegiatan di lingkungan seperti pengajian.PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran

: Compos mentisKeadaan Umum: Tampak sakit sedangTinggi badan

: 155 cmBerat Badan

: 48 Kg

IMT

:

BB/ (TB2) = 48/(1,55x1,55) = 19,9

Kriteria:

Kurang

: < 18,5

Normal: 18,5-22,9

Lebih

: >23

Pra obes: 23-24,9

Obese kelas I: 25-29,9

Obese kelas II: >30Status Gizi

: Normal Tanda Vital

:

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x / menit

Pernafasan: 18 x / menit

Suhu

: 37,5 CB. Status Generalis

Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata

: Tidak cekung, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm, isokor, lensa jernih/jernihTelinga: Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/+Hidung: Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/ lapang, sekret -/-

Tenggorokan: Uvula ditengah, arkus faring simetris kiri dan kanan, arkus faring tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis, T1-T1

Gigi dan mulut: Lidah kotor.Ekstremitas : Akral dingin pada ekstremitas atas dan exstremitas bawah

Kulit : sedikit menurunLeher

: JVP 5 2 cm

Kelenjar tiroid: teraba tidak membesar

KGB: Suprasternal

: Kanan dan kiri tidak teraba membesar

Colli anterior

: Kanan dan kiri tidak teraba membesar

Colli posterior: Kanan dan kiri tidak teraba membesarParu

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kananPalpasi

: Vokal fremitus teraba simetris kiri dan kananPerkusi: Paru kiri dan kanan sonorAuskultasi: Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-

Jantung

Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS V kiriPerkusi: Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra

Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra

Batas Jantung kanan: ICS 5 garis parasternalis dextra

Batas Jantung kiri: ICS 6 garis 2 jari medial mid clavicularis dextraKesan : Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi: Normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi: Tampak datar Auskultasi: Bising usus (+), normal 8x/menit.Palpasi

: Hepar dan Limpa tidak teraba membesar dan ada nyeri tekan.Perkusi: Hipertimpani diseluruh lapang abdomen

Status Neurologis: Refleks fisiologis:

Biseps : kanan ++ (Normal)/kiri ++ (Normal)

Triseps : kanan ++ (Normal)/kiri ++ (Normal)

APR : kanan ++ (Normal)/kiri ++ (Normal)

KPR : kanan ++ (Normal)/kiri ++ (Normal)

Test sensibilitas (Extremitas Superior et Inferior)

Rasa Raba: kanan: Normal/ kiri: Normal

Rasa Nyeri: kanan: Normal/ kiri: Normal

Suhu

: kanan: Normal/ kiri: Normal Status Lokalis: -C. Pemeriksaan Penunjang (yang dianjurkan)

Pemeriksaan Lab darah (darah lengkap)

Tes WidalPERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK

A. ASPEK PERSONAL Keluhan utama : Demam sudah 2 minggu Kekhawatiran : Pasien sangat khawatir keluhan yang ia rasakan akan semakin berat. Harapan : Pasien berharap agar keluhannya segera hilang dan dapat beraktivitas kembali.B. ASPEK KLINIS

Diagnosa kerja: Demam Typhoid Diagnosa banding : DBDC. ASPEK RESIKO INTERNAL Pasien menyukai makan makanan yang pedas dan terkadang membeli makanan yang dijual di pinggir jalan, Pasien lebih menyukai makan menggunakan tangan dibandingkan dengan peralatan makan seperti sendok atau garpu

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Pasien tidak memiliki masalah yang sedang dihadapi dalam keluarga, maupun dengan lngkungan sekitar tempat tinggal. Hubungan sosial pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga rumah pasien dan aktif dalam perkumpulan seperti pengajian.E. DERAJAT FUNGSIONAL

Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri.RENCANA PENATALAKSANAAN PASIENNoKegiatanRencana intervensiSasaranWaktuSasaran yang diharapkan

1Aspek PersonalEvaluasi :

-Keluhan, kekhawatiran dan harapan pasien.

Edukasi :

-Memberikan informasi mengenai penyakit yang dialamipasien, penyebab, gejala klinis, pengobatan, prognosis, serta pencegahannya.Pasien

dan Keluarga Pasien1 hari Keluhan dan kekhawatiran pasien dan keluarga dapat berkurang.

Pasien dan keluarga dapat mengerti tentang penyakit, pencegahan dan pengobatan atas penyakit yang dialami pasien.

2Aspek Klinis

Demam TyphoidEvaluasi :

-pemeriksaan tanda vital dan fisik umum.

TerapiParacetamol 3x1Tiampenikol 3x1Antasida 3x1 a.c

Edukasi :Menginformasikan cara meminum obat Paracetamol,Tiampenikol,Antasida yang baik dan benarPasien2 hari Pasien benar benar menjalankan terapinya dengan baik dan mentaati waktu untuk minum obat.

3Aspek Resiko Internal

- Pasien suka jajan sembarangan di pinggir jalan. Pasien lebih menyukai makan dengan tangan dibandingkan dengan peralatan makan

PPEdukasi :

Memberitahukan kepada pasien untuk lebih sigap terhadap keluhan, pemeriksaan dan pengobatan yang telah dilakukan sebelumnya. Menganjurkan kepada pasien:

- menjaga kebersihan perorangan

- Tidak boleh makan makanan yang merangsang seperti serat seperti sayur-sayuran

- Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan- Mengedukasikan ke pasien agar mengurangi untuk jajan sembarangan di piggir jalan dan menjaga kebersihan diri.

Pasien dan keluarga pasien.2 hari- Pasien memiliki kesadaran untuk tidak mengabaikan keluhannya, kesadaran untuk periksa ke dokter.- Pasien memiliki kesadaran untuk menjaga kesehatannya dengan menjaga kebersihan perorangan, kebersihan makanannya dan kebersihan lingkungannya.

4Aspek psikososial, keluarga dan lingkungan

Edukasi:

Tetap menjaga hubungan yang baik antar sesama anggota keluarga. memotivasi pasien agar memperhatikan kesehatannya Pasien

dan keluargapasien1 hariPasien beserta keluarga serumah dapat berhubungan baik dengan sesama dan anggota keluarga dan tidak menjadi beban pikiran.

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

TanggalIntervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnya

Pertemuan ke 1

14 Januari 2015Pertemuan ke-2

16 Januari 2015

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu

1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien.

2. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan alat yang akan dipergunakan.

3. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.

4. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.

5. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.

6. Membuat diagnostik holistik pada pasien.

7. Menyusun penatalaksanaan masalah yang dialami pasien dan keluarga.

8. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.

Intervensi yang akan diberikan:

1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.

2. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan.

3. Memotivasi pasien untuk menghindari faktor-faktor resiko terjadinya demam typhoid4. Mengatur pola makan pasien dengan rendah serat.

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama

Diagnostik holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama Aspek personal: Demam Typhoid. Pasien khawatir demam typhoid yang dirasakan akan semakin berat dan dapat menularkan anaknya. Pasien berharap agar keluhannya segera hilang dan dapat beraktivitas kembali.

Aspek Klinis: Demam Typhoid Aspek Resiko Internal: Pasien menyukai makan makanan yang dipinggir jalan,dan makan menggunakan tangan. Aspek psikososial, keluarga, dan lingkungan: Disangkal .

Derajat fungsional: Derajat satu yaitu pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri.

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien: Pasien mau menjaga pola hidupnya dengan baik (mencuci tangan sebelum makan, diet rendah serat, menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan) Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat cukup dan datang kembali ke Puskesmas saat obatnya habis. Pasien dan keluarga dapat diajak kerja sama dalam menyelesaikan masalah kesehatan pasien.Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien Pasien masih suka makan makanan di pinggir jalan dan tidak mencuci tangan sebelum dan sesudah makanRencana penatalaksanaan pasien selanjutnya Memonitor pola hidup pasien, kebersihan dan konsumsi gizinya. Memonitor pengobatan pasien.KEGIATAN HOME VISIT 1 (14 Januari 2015)1. PROFIL KELUARGA

NONAMAUMURSTATUSJENIS KELAMINPEKERJAANRIWAYAT PENYAKIT

0. 1Ariyanto/ Kepala rumah tangga30 tahunMenikah Laki lakiKaryawan SwastaSehat

1. 2Pipit/ Istri25tahunMenikah Perempuan Ibu Rumah Tangga Demam Typhoid

2. 3Annisa/ anak2tahunBelum Kawin Perempuan-Sehat

2. ANAMNESIS PASIEN DAN PJNama KUKTRPDRPKRKPPemeriksaan fisik

Pipit

Demam 2 mingguNyeri ulu hati,Sakit kepala,mualBelum pernah seperti ini sebelumnyaDikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang samaPasien suka makan makanan pinggir jalan, dan jarang mencuci tangan sebelum dan sesudah makanTD 120/80

Nadi: 55/menit

Napas: 18x/menit

Suhu 37,8c

1. PEMERIKSAAN FISIK (STATUS GENERALIS)

Sistem/organKelainan

KepalaDalam batas normal

TelingaDalam batas normal

MataDalam batas normal

HidungDalam batas normal

TenggorokDalam batas normal

Gigi dan mulutLidah Kotor

LeherDalam batas normal

ParuDalam batas normal

JantungDalam batas normal

AbdomenHipertimpani, BU (+) 8x /menit

2. STATUS NEUROLOGIS

PemeriksaanKelainan

BisepDalam batas normal

TrisepDalam batas normal

Hoffman-tronmerDalam batas normal

KPRDalam batas normal

APRDalam batas normal

Sensibilitas atas dan bawahDalam batas normal

Motorik atas dan bawahDalam batas normal

3. STATUS LOKALIS : -4. EDUKASI

Harus minum obat teratur

Pasien mengurangi makan sayur sayuran dan buah buahan yang mengandung serat (selama sakit berlangsung) Pasien harus mengurangi jajan sembarangan Pasien harus mencuci tangannya sebelum dan sesudah makan serta sehabis buang air Pasien olahraga teratur (jalan kaki / jogging)

Pasien disarankan untuk mengkonsumsi minimal 2 liter per hari. Pasien di sarankan periksa lab darah (darah lengkap) dan feses lengkap5. SOSIAL

AspekYang di observasibaikcukupkurangTidak baikTidak bisa dinilaiKeterangan

SocialHubungan antar keluarga Pasien tinggal bersama suami dan anaknya di rumah kontrakan,sedangkan orang tua dan adiknya di kampung halaman.

Hubungan dengan tetangga Pasien dan anggota keluarga mempunyai hubungan yang baik dengan tetangga.

6. SPIRITUAL

Aspek Yang di observasiSelalu Jarang Tidak bisa di nilaiKeterangan

SpiritualMelakukan ibadah Selalu melakukan sholat 5 waktu

Pergi ke tempat ibadah Pasien hanya beribadah di rumah kontrakannya

7. EKONOMI

Aspek Yang di observasiYa TidakKeterangan

Ekonomi kepala keluarga tidak lagi bekerja Kepala keluarga bekerja sebagai karyawan swasta

Mempunyai kendaraan pribadi Memiliki kendaraan sebuah sepeda motor untuk suaminya bekerja

Tinggal di rumah pribadi Pasien tinggal di rumah kontrakan

Pendapatan perbulan Pendapatan 3,5 juta perbulan

Anak bisa sekolah--Anak pasien masih balita

Mempunyai alat elektronik di rumah TV, kipas angin

Mempunyai alat komunikasi Handphone

AspekKeterangan

RumahLuas rumah5x10 m2

VentilasiKurang

Jumlah ruangan1kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 dapur, 1 kamar mandi

Pembuangan sampah20 m dari rumah dan di angkut oleh petugas kebersihan

Jamban Cukup

Atap Genteng

Septi tank10 m dari jarak rumah

8. ASPEK RUMAH

KEGIATAN HOME VISIT 2 (16 Januari 2015)1. ANAMNESIS PASIEN DAN PJNama KUKTRPDRPKRKPPemeriksaan fisik

Pipit

Demam 2 mingguSakit kepala,nyeri ulu hati,mualBelum pernah seperti ini sebelumnyaDikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang samaPasien suka makan makanan pinggir jalan dan jarang mencuci tangan sebelum dan sesudah makanTD 110/80

Nadi: 88x/menit

Napas: 20x/menit

Suhu 36.8c

2. PEMERIKSAAN FISIK (STATUS GENERALIS)Sistem/organKelainan

KepalaDalam batas normal

TelingaDalam batas normal

MataDalam batas normal

HidungDalam batas normal

TenggorokDalam batas normal

Gigi dan mulutLidah sedikit kotor

LeherDalam batas normal

ParuDalam batas normal

JantungDalam batas normal

AbdomenBU (+) 6x/menit

3. STATUS NEUROLOGIS

PemeriksaanKelainan

BisepDalam batas normal

TrisepDalam batas normal

Hoffman-tronmerDalam batas normal

KPRDalam batas normal

APRDalam batas normal

Sensibilitas atas dan bawahDalam batas normal

Motorik atas dan bawahDalam batas normal

4. STATUS LOKALIS : -5. EDUKASI Harus minum obat teratur

Pasien mengurangi makan sayur sayuran dan buah buahan yang mengandung serat (selama sakit berlangsung) Pasien harus mengurangi makan makanan yang di beli di pinggir jalan Pasien mencuci tangannya sebelum dan sesudah makan Pasien olahraga teratur (jalan kaki / jogging)

Pasien disarankan untuk mengkonsumsi minimal 2 liter per hari. Pasien di sarankan periksa lab darah (darah lengkap) dan tes widal DokumentasiDapur

Kamar tidur

Kamar mandi

Teras

Saya dan pasien

TANGGAL : 19 Januari 2015

NAMA LENGKAP: dr. Persis Sampeliling

Tanda Tangan

PERSETUJUAN I

(Dokter Penanggung Jawab Klinik)