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Balancehidromineral(BHM)

Dr.BenitoSanzMenndez1

1.DEFINICIN

El60%delpesocorporaldenuestroorganismoestconstituidoporagua.Encondicionesnormalesunindividuo sano consume aproximadamente de 2500 a 3000 ml de agua al da (25 35 ml/kg/da),distribuidasen:

Aguavisible(propiamentedichaycontenidaenlosalimentos)10001500ml.Aguadelosalimentosslidos1000ml.Aguametablica45ml/kg/da.(enelpacientesptico6ml/kg/da).

ElBHMesel resultadodecomparar el volumeny composicin, tantode los lquidos recibidos comoperdidos,enmarcandoestacomparacindentrodeunperiododetiempodeterminado,habitualmente24h.Elresultadodeestacomparacinnoofrece,porsimismo,elmargendecertezanecesarioparaevaluarelestadohidromineral,yaqueadolecedenumerosas limitacionesdediversa ndole,por loqueresultaobligadoapoyarseenotrosindicadoresparapoderconformaruncriteriomscertero.Estosindicadoresson:

Laevaluacinclnica.Losnivelesdeelectrlitos(enplasmayorina).Lashemogasometras.Yotros:hemoglobina,hematocrito,urea,glicemia,protenastotales,densidaddelaorina,electrocardiograma(ECG),etctera.

2.ASPECTOSTCNICOSDELBHM

LosaspectosfundamentalesquesetendrnencuentaalrealizarelBHMsern:ladeterminacindelasdiferentes prdidas habidas y de los diversos ingresos ocurridos, el establecimiento de conclusiones,luegodecompararambosresultadoslacorrelacindelfrutodelainvestigacinclnica,losionogramas,etctera,ascomolacorreccindeldesbalancedetectadoaplicandoeltratamientoadecuado.

2.1Prdidasoegresos

Nuestroorganismopierdeaguayelectrolitosencantidadesycomposicionesmuydiferentes.

2.1.1Prdidasobligadas(Tab.1).

http://www.bvs.sld.cu/revistas/cir/vol44_4_05/cirsu4_05.htmhttp://www.bvs.sld.cu/revistas/cir/vol44_4_05/cir11405.htm

2.1.2Prdidasinsensiblesencondicionesbasales(Tab.2).Atravsdelospulmones5ml/kg/da,atravsdelapiel6ml/kg/da,ambasaproximadamente.Porcadarespiracinmayorde25enunminuto0,20,3ml/kg/h.

2.1.3Prdidasinsensiblesencondicionesanormales(Tab.3).Porcadagradodetemperaturamayorde38C0,20,3ml/kg/h.

2.2.1.4Prdidasconcurrentes(Tab.4).Apsitoshmedosalrededorde40ml.

2.2.Ingresos

2.2.1.Ingresosporvaoralsimilar(Tab.5).

2.2.2.Ingresosporvaparenteralsimilar(Tab.6)

2.2.3.Porvaendgena(aguadeoxidacin):porcada100gdelosdiferentesnutrientesqueseadministranseobtienenlosresultadosqueaparecenenlatabla7.

2.3.Resultadosyconclusiones

Luegodesumartodoslosingresosyegresos,porseparado,procedemosacompararlosresultados.Podremosencontrarnosconque:

2.3.1Losegresos(todosoalgnindicador)sonsuperioresalosingresos:balancenegativo.2.3.2Losingresos(todosoalgnindicador)sonsuperioresalosegresos:Balancepositivo.2.3.3Losingresosyegresosdifierenentresimenosde10%:balancedentrodelmitesnormales.2.3.4 Acorde con estos posibles resultados, podremos concluir diciendo que, las alteracioneshidroelectrolticasseexpresanporlaexistenciade:

2.3.4.1Prdidaogananciadeagua.2.3.4.2Prdidaogananciadesodio.2.3.4.3Prdidaogananciadecloro.2.3.4.4Prdidaogananciadepotasio.2.3.4.5Combinacindeprdidasyganancias.

Si sumamos diariamente, estos resultados, obtendremos un balance acumulado, de gran valor en elanlisis,quepermiteprecisarsilosdesbalancessehancorregidooincrementado,progresivamente.

2.4.Correlacinconotrosindicadores

Clnicadelestadohidromineral.

2.4.1Estadodedeshidratacin:seestablececuandoexisteunaprdidaproporcionalonodeaguayelectrlitos,procedentede1ovarioscompartimentos.Laprdidadeaguasolaesinfrecuente.

2.4.1.1Deshidratacinhipotnica: se correlacionar conunBHMquemuestre unamayorprdida,proporcional,deelectrolitosquedeagua,hechoquepermitededucirqueelaguaha pasado al espacio intracelular (IC), provocando un dficit de sta en el espaciointravascular(IV).Leacompaarnenmayoromenorgrado,lossignosdepielymucosas

secas, pliegue cutneo, hipovolemia, hipotensin, shock, cianosis, astenia, anorexia,obnubilacin,coma,etc.EnelionogramaelNasermenorde130mEq/l.LasumadelCl+CO2menorde125mEq/lylaosmolaridadplasmticamenorde285mmol/l.

2.4.1.2Deshidratacinisotnica:secorre1acionarconunBHMquemuestreunaprdida,proporcional, de electrlitos y agua, quo permite deducir que el agua se ha perdido aexpensasdelespaciointravascular,eintracelular.Leacompaaranlossignosdehipovolemiay deshidratacin de ambos espacios: sed, obnubilacin moderada, pliegue cutneo,disminucindelvolumenplasmtico,hipotensinarterial,etctera.Enel ionogramaelNaest entre los 130 150mEq/l, la suma delCl. +CO2 es igual a 130 y la osmolaridadplasmticaestarentrelos285295mmol/l.

2.4.1.3Deshidratacinhipertnica:secorrelacionarconunBHMquemuestreunaprdida,proporcionalmentemayordeaguaquedeelectrolitos,quepermitededucirqueel aguahapasadodesdeelespacioICalIVporlahipertonicidadexistenteall.Lossignosysntomasacompaantes sernenmayoromenorgrado: anorexia, sed intensa, sequedadde lapiel,falta de pliegue cutneo, oliguria, trastornos de la conducta, hipotensin arterial, shock,fiebre,rigidezdenuca,coma,etctera.EnelionogramaelNaesmayorde150mEq/lylaosmolaridadplasmticamayorde295mmol/l.

2.4.2Estadodesobrehidratacin(intoxicacinhdrica).Seestablececomoconsecuenciadeunaretencinrenaldeagua,quealcanzamagnitudes importantes.Estodeterminael aumentode la cantidad totaldeagua del cuerpo, y la disminucin simultanea de la osmolaridad de todos los lquidos de los que lahipoelectrolitemiaconstituyesuexpresinmxima.SecorrelacionaconunBHMmuypositivoenagua,conretencinproporcionalonodeelectrolitos,quepermitededucirqueelaguahapasado,enexceso,atodosloscompartimientosconelconsiguienteaumentodestos.Lossignosysntomasprincipalesson:confusin mental, cefalea, anorexia, nuseas, vmitos, convulsiones y sntomas respiratorios (disnea,taquicardia.estertorescrepitantes).

2.4.2.1Hemogasometrias:ladeterminacinde los ndiceshemogasomtricosconstituyeunvalioso apoyo en el enjuiciamiento correcto del BHM que, a la vez, guarda una estrecharelacinconlosnivelesdeelectrolitos,tantoenplasmacomoenorina.

2.4.2.2Niveles de electrlitos: debemos esperar, normalmente, quo exista una correlacinestrechaentreelBHMylosnivelesdeelectrolitosdeterminados,tantoenplasmacomoenorina porque independientemente de la reserva total de stos en el organismo, lasfluctuacionesdependerndelnumerodeionesintercambiables.As, una importante prdida se traducir en una disminucin de los electrlitoscorrespondientes en el plasma. En la orina apreciaremos si el rin ha sido obligado aperderlos o ha sido incapaz de retenerlos, o si, por el contrario, ha podido ser capaz deconservarlosanteeldficitqueporotrasvasdeseorigina.Cuando no existe una correlacin entre el BHM y los ionogramas, debe descartarse lasposibilidades siguientes: balance acumulado en favor de las cifras del ionograma errorescometidosen la tcnica, al realizar elBHMo el ionograma: alteraciones cidobase, quedeterminanmodificaciones en los niveles de electrlitos en sangre (slo cuando hay unahemogasometria normal los valores del ionograma sern realmente confiables), yalteraciones en la osmolaridad del plasma provocadas por deshidrataciones severas, enparticularlashipertnicas,hiperglicemiasimportantesoelestadodesobrehidratacin.Lacorreccindeldficitdeunelectrolitoenparticularsepuedealcanzarrestandodelvalornormal del mismo en mEq/l, el hallado en el plasma del paciente, multiplicando esteresultadoporelaguatotalnormaldelpaciente(60%delpesocorporalenkg).

Ej.mEqdeNa=(140Nadelpte.)X0,6Xkg

2.4.2.2.1Relacinconelsodio(Na):enlasacidosisrespiratorias,elsodio(Na)seeleva,porquelasprotenassevenobligadasaliberarlo,parapoderrecibirelexcesodeionesH+(disociacinbasedelasprotenas).Enlasacidosismetablicaselsodiosepierdeporlaorina,todavezque,alnoeliminarseporstaelionH+,noseoriginaelintercambiomutuo.Enlasalcalosisrespiratoriaselsodiodisminuyedebidoaqueseunedenuevoalas protenas, para dar lugar a que los iones H + se reintegren al plasma(disociacincidadelasprotenas).En las alcalosis metablicas, el ion Na aumenta a expensas de su propiareabsorcin, a partir del bicarbonato de sodio que se halla aumentado en laorina, con la consiguiente eliminacin intercambiada por ion H +. Es buenorecordarque,porcada180mg%deglucosaporencimadelacifranormal(100mg%),laconcentracindesodiosereduceenelplasmaen5mEq/l.Cuando el sodio aumenta en la sangre, indica, casi siempre, que falta agua,exceptoencasosdesecrecininadecuadadeADH,odeaccindirectasobrelostbulosrenales(diabetesinspidanefrnogena).

2.4.2.2.1.Hiponatremia. Existe hiponatremia cuando en el ionograma losvalores delNa se encuentran por debajo de 130mEq/l. En estos casos puedeverse fibrilacinmuscular, calambresmusculares dolorosos, cefaleas,mareos,vmitos, conducta hostil y en casos extremos convulsionespudiendo llegar alcoma. Existen tres tipos de hiponatremia hipotnica: con Na corporal totaldisminuido (iguales causas que en la deshidratacin hipotnica), con Nacorporalyvolumenextracelularnormal(seveenhipopotasemias,sndromedesecrecin inadecuada de ADH por tumores, trastornos del SNC, infeccionespulmonares,usodediurticos,etctera)conNacorporalylquidoextracelularaumentado(sepresentaenlainsuficienciarenalagudaconsobrecargadeaguay Na, en la insuficiencia cardaca, cirrosis heptica, sndrome nefrtico). Eltratamientogeneralconsistirenelusodesolucionessalinashipertnicasyeltratamientodelacausadebase,exceptoeneltercertipoquehayquerestringirel aporte deNa y agua. La correccin del dficit delNa no debe exceder 1mEq/lXh. HastaqueelNaexceda los120mEq/l. Elclculodelexcesodeaguaselograatravsdelaaplicacindelafrmula:ACTnXNAn=ACTpteXNApte(ACT:aguacorporaltotaln:normalpte:paciente)

Ej.Pacientede60kg(pesopreviamenteconocido)conNade120mEq/l.

ACTn=60%delpesoenkg=36litros.ACTpte=ACTnXNAn/NapteACTpte=(36X140)/120=42litros.Exceso=ACTpteACTn=4236=6litros. 2.4.2.2.2 Relacin con el cloro (Cl): en las acidosis respiratorias, el clorodisminuye por la salida del ion bicarbonato del eritrocito que obliga a

entrar al cloro, mediante intercambio (/fenmeno del cloro). En las acidosismetablicas,ellugardelionbicarbonato(queestadisminuido)esocupadoporelcloroy,porello,estaralto.Silafuncinrenalesadecuada,elclorotratarade bajar, rpidamente, a cambio de retener iones bicarbonato y eliminarmasionesH+.Enlasalcalosisrespiratorias,el ionbicarbonatoretornaalhemate,intercambindose por el cloro, por lo que ste se eleva en el plasma. En lasalcalosismetablicaselclorodisminuyesiemprequesueliminacinurinariaest aumentada, a expensas deuna sobre formacindebicarbonato a partirdelNaqueacompaaalCl.enlaorina.

2.4.2.2.3Relacinconelpotasio(K):ladifusindelionH+enelinteriordelaclula, obliga a salir al potasio en unin del sodio, para mantener laelectroneutralidaddelplasma.Laconcentracindepotasiovara inversamenteal pHy al nivel de sodio.Los ionesdepotasio son excretadospor el epiteliotubular,encompetenciaconlasecrecindeionesH+,parasuintercambioconelsodio.UnaumentodelasecrecindepotasiodisminuyelaconcentracindeionesH+yelescapedebicarbonatoporlaorina.Enlasacidosisprimarias,elionH+penetraenlaclula,expulsandoelpotasiohaciael exterior,donde seeleva.Cuandoelexcesodepotasioesprimario, seoriginatambinacidosis,porqueelpotasioseintroduceenlaclulaysaleelionH+.Enlasalcalosisocurretodolocontrario.En conclusin, las acidosis se asocian a hiperpotasemia y las alcalosis ahipopotasemia, independientemente de que la alteracin sea debida o no,primariamentealmetabolismodelpotasiooaldelionH+.Conunequilibriocidobasenormal,lapotasemiaconstituyeunndicesegurodelcontenidocorporaldepotasio.Sinembargo,unadisminucinen0,1depHaumenta el potasio en 0,5mEq 1mEq/l , un aumento del pH en 0,1mEqdisminuyeelpotasioen0.5mEq1mEq/l.Lashipopotasemias,concentraciones sricasdeKmenorde3,5mEq/l, tienenunafloridaexpresinclnicadadapordebilidadmuscular,hiporreflexia,atonavesical, mioglobinuria, leo paraltico, arritmias graves, paro en sstole,alteraciones EKG: depresin ST, aplanamiento, aparicin de ondaU, etctera(Tabla8).

Tabla8.Cifrasnormalesdeelectrolitosysusrelacingasomtrica

Electrlitosensangre(mEq/l) EnorinaAcidosis Alcalosis

Respiratoria Metablica Respiratoria MetablicaNa 135145 75100 A D D ACl 95145 75100 D A A DK 3,55 4575 A D

A:=AumentadoN:NormalD:Disminuido

2.5.Correccindeldesbalanceexistente

2.5.1.BalakgncehdricoAdministracindiana:

25ml35ml/kgdepesocorporal(necesidades)+Prdidaconcurrentes+Balancehdricodeldaanterior=Totalml/24h.

Existenvariasformasdecalculareldficitdeagua:

De manera aproximada con base en la gravedad de los signos clnicos y la prdida del pesocorporal:elleveequivalealaprdidadecasiel4%delpesocorporal,elmoderadode68yelgrave,a10%.Conbaseenlagravedaddelossignosclnicosylasuperficiecorporal(SC)delpacienteenm2.(SC=pesoenlibrasX0,012).TambinsepuedecalcularenbasealascifrasdeNadelionogramadelpacienteaplicandoelsiguienteprocedimiento:

ACTnXNan=ACTpteXNapte

ACTn=60%delpesocorporalenkg(debeconocersepreviamenteelpesodelpaciente).ACTpte=ACTnXNan(140mEq/l)/Napte.Dficit=ACTnACTpte

(ACT=AguaCorporalTotal.n=normal.pte=paciente)

Ej.Pacientede60kg(pesopreviamenteconocido)conNade150mEq/l.ACTn=60%delpesoenkg=36litros.ACTpte=ACTnXNan/NapteACTpte=(36X140)/150=33.6litroslitros.Dficit=ACTnACTpte=3634=2litros.

AplicacindelclculodeldficitdeaguaconbaseenlagravedaddelossignosclnicosylaSuperficieCorporaldelpacienteenm2.

2.5.1.1Ligera(elpacienteslotienesed,fascieplida,griscea),Seaplicarestafrmula:

1500mlXm2desuperficiecorporal(SC)

(Engeneraldeformaprcticaseconsideraalossujetosaltosdecomplexinfuerte2m2deSC, a los de altura y complexin mediana 1.5 m2 de SC y a los de baja estatura ycomplexindbil1m2deSC.Losindividuosesbeltostienenunaproporcindeaguasobreelpesocorporalmayorquelosobesos).

2.5.1.2Moderada(sedintensa,salivaescasa,bocaseca,sequedaddepielymucosas,cambioseneltimbredelavoz,oliguria.),seaplicarsta:

2400mlXm2deSC

2.5.1.3Severa(loanteriormsalucinaciones,delirio.intranquilidad,verdaderaincapacidadfsicaypsquica),seaplicarsta:

3000mlXm2deSC

Enlas1ras.Horasseadministrar360mlXm2deSC.Sideinicioexistesobrehidratacin,

seadministrar:10ml20mlxkgdepesocorporal=Totaldeml/24h.Seindicara,adems:FurosemidaporviaEV,endosisvariables.Siexistedaorenalohipotensin,sepracticardilisisyhemodilisis.

2.5.2Balanceelectroltico

2.5.2.1.Sodioycloro:90mEq(necesidades)+Prdidasconcurrentes+Balancerespectivodeldaanterior=TotalmEq/24h.

2.5.2.2Potasio:80mEq(necesidades)+Prdidasconcurrentes+Balancerespectivodeldaanterior=TotaldemEq/24h.

2.5.3Preparacindesueros

2.5.3.1ObtenemospreviamentelaosmolaridadsricasegnlaformuladeJacksonyForman:

2.5.3.1.1Resultadosposibles:De290mOsm310mOsm/l:osmolaridadnormal.Menosde290mOsm/l:hipoosmolaridad.Msde310mOsm/l:hiperosmolaridad.

2.5.3.2Segnlaosmolaridadobtenidaadministraremos:

2.5.3.2.1Siexistehispoosmolaridad:a)Solucinsalinaisotnicaa0,9%ohipertnica.2.5.3.2.2Siexisteisotonicidad:a)Solucionessalinaisotnicaosueroglucofisiolgico.2.5.3.2.3Siexistehipertonicidad:a)Solucioneshipotnicas.(VerNormasdecomahiperosmolar)

2.5.4ConsideracionestcnicasparalaadministracindesuerosParallevaracabolaadministracindesuerossedebentenerencuentalosrequisitossiguientes

2.5.4.1Estarsegurosdoquelossuerospreparadostienenunaosmolaridadacordeconeldesbalanceosmolarencontradoenelenfermo.2.5.4.2lavelocidaddeadministracinseregirpor:

2.5.4.2.1Estadohemodinmico2.5.4.2.2Funcinrenal2.5.4.2.3Suficienciadelabombacardaca2.5.4.2.4Magnituddeldesbalance2.5.4.2.5Osmolaridaddelasolucin.

Engeneraleltiempodeadministracindelossuerossepuedecalcularenbasealaosmolaridadbasadoenque, lamitadde la restade laosmolaridad idealmenos laosmolaridad real, es igualalnmerodehorasdeadministracindeloslquidoscalculados.

Ej.Osmolaridadideal(290mmol/l)Osmolaridaddelpaciente(320mmol/l)/2=15h

2.5.4.3Noadministrarmasde40mEq/hdepotasio,niprepararsolucionesconmsde60mEq/ldeestasustancia(salvosituacionesmuyespeciales).Eltotal,en24h,dependerdelamagnituddeldficitydelasposibilidadesrealesdelpaciente.2.5.4.4Administrarungoteouniformequeevitelasseriascomplicaciones:hiperpotasemiasrelativas,falladelabomba,deshidratacinprolongada,etctera.2.5.4.5 Revisar, peridicamente, el resultado de la teraputica impuesta, apoyndose enBHMperidicos(cada6h,8ho12h)puestoquelostrastornoslogranser,confrecuencia,corregidos,antesdesercumplimentadalahidratacincalculada.2.5.4.6.Noolvidarquelavaoraldebeserrestituidatanprontocomoseaposible,yquelasedreferidaesunexcelenteindicadordelestadodehidratacin,sobretodosistacoincideconelsodionormaloelevado.2.5.4.7 Disminuir el total de lquidos calculados, cuando el leo paraltico comience aresolverse.2.5.4.8Revisar,peridicamente,laosmolaridad,paraadecuardenuevolassolucionesquesedebenadministrar.

2.6.Algunasconsideracionessobreelreemplazodefluidospre,transypostoperatorios

Pacientesconperitonitis,malnutridosoconenfermedadeshepticas,entreotras,presentancifrasbajasdeprotenasplasmticas loquepropendeal edemapulmonaral restaurarles los lquidosyelectrlitosperdidosporloqueseaconsejatransfundirlespreviamenteplasma,albminahumanaosangre,menossatisfactoriamentedextrn.Las oclusiones intestinales requieren de una preparacinms cuidadosa siguiendo una tabla deprioridadesqueenordendescendentedeurgenciaconllevarunavigilanciaespecialdelvolumensanguneo, presin coloidea osmtica, equilibrio cidobsico, osmolaridad plasmtica,concentracindeKycifrasdeaguayelectrolitosengeneral.Cuando la reposicin preoperatoria del lquido extracelular ha sido incompleta, la hipotensinpuedesurgirconprontitudalinducirlaanestesia.Losdficitvolumtricosenpacientesquirrgicosderivandelaprdidadelquidosalexteriorodela redistribucin interna del lquido extracelular en un compartimiento no funcional en que ellquidonoparticipaenlasfuncionesnormalesdelcompartimientoextracelular.El concepto de tercer espacio se aplica a pacientes con ascitis, quemaduras, aplastamientos,lesiones inflamatoriasde losrganos intraabdominales (peritoneo,pared intestinal, secrecindelquidos a la luz intestinal, otro tejidos) , infecciones masivas de tejidos subcutneos (fascitisnecrotizante).Duranteel transoperatoriodepacientes laparotomizadossedebenvigilar lasprdidas insensiblesqueseproducenalquedarexpuestoslosaproximadamente2m2 desuperficieperitonealloqueobliga a suministrar al menos 15 ml X Kg. de lquidos durante la primera hora del procederquirrgicoseguidoacontinuacinde8mlXkgXhora,independientementedelreemplazodelasprdidasconcurrentes.Aunqueelvolumendesolucinsalinanecesariodurantelaoperacinesde0,51litro,nodebesermayorde2a3litrosdurantelacirugamayorconduracinaproximadade4horas,amenosquehayaotrasprdidasmesurables.La administracin excesiva de glucosa,ms de 50 g en 2 3 horas, tiende a provocar diuresisosmtica.Lavolemiadeunadultoesde80mlXkgaproximadamente,unapielfra,unpulsodbilycifrastensionales bajas sugieren una prdida de un 10% de su volumen sanguneo. Un adulto puede

compensarunaprdidadehastaun litrode sangre (20%de suvolemia) sin requerirtransfusinperosloencasoquesuHbpreoperatoriafueraalmenosde10g/dl.Elhematocritoaumentacasiun3%despusdelaadministracindeunaunidaddeglbulosenadultosdepesonormal.Debemonitorearseladiuresistransoperatoriadeformadelograrunaexcrecindealmenos1mlXkgXh.En el posperatorio debe lograrse una excrecin urinaria de 30 a 60 ml por hora, lo que secorrespondecon1mlXKg.Xhora,siendo20mlXkgX24horaselmnimoaceptable.Cifrasbajasdediuresissugierenhipovolemia.Lossignosdedeshidratacintalescomoojoshundidosbocasecanosonconfiables.Lascantidadesdelquidosaadministrarenelpostoperatorioaunpacientesinvaoralabiertasecorresponden con el 4 % del peso corporal aproximadamente, necesitando a su vez de Naalrededor de 1mEq X kg X da. Es innecesario y probablemente desaconsejable administrar Kdurantelasprimeras24hdelposoperatorio,amenosquehayaundficitcorroborado.PacientesquerecibensolucionesIVsin ingresocalricoadecuado,presentanentreel5y10dagananciassignificativasdeagua(mximode500ml/da)porcatabolismocelularexcesivo,conloquedisminuyelacantidaddeaguaexgenaquerequierencadada.

1EspecialistadeIIGradoenCirugaGeneral.ProfesorTitulardeCiruga(Consultante),FacultaddeCienciasMdicasSalvadorAllende.MiembrodelGrupoNacionaldeCirugadelMINSAP.

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