bactéries multirésistantes : place de lantibiothérapie actuelle abdelfattah chakib faculté de...

Bactries multirsistantes : place de lantibiothrapie actuelle Abdelfattah CHAKIB Facult de mdecine et de pharmacie Service des maladies infectieuses CHU Ibn Rochd, Casablanca [email protected] 4 mes journes Nationales de biologie praticienne 30- 31 mars 2012 Robinson Club Agadir

Dfinition dune bactrie multirsistante Les bactries sont dites multirsistantes aux antibiotiques (BMR) lorsque, du fait de l'accumulation des rsistances naturelles et acquises, elles ne sont plus sensibles qu' un petit nombre d'antibiotiques habituellement actifs en thrapeutique. Pas de dfinition universelle

Choix des BMR prioritaires Staphylococcus aureus rsistant la mticilline (SARM) Entrobactries productrices de -lactamase spectre tendu (EBLSE) rsistantes aux -lactamines par hyperproduction de cphalosporinase (EBCASE) Pseudomonas aeruginosa multirsistant (PAR) rsistant aux -lactamines (ticarcilline, ceftazidime ou imipnme) Acinetobacter baumannii multirsistant (ABR) rsistant la ticarcilline, imipnme Entrocoque rsistant la vancomycine (ERV)

2 catgories fonctionnelles de BMR Les BMR dj installes : SARM, EBSLE Les BMR mergentes, pas encore installes : ERV, EPC

Mondialisation des BMR E. faecium Vanco-R France 1988 S. dysenteriae multiresistance Burundi 1992 V. cholerae multiresistance Equateur 1993 S. pneumoniae multiresistance South Africa 1977 S. typhi multiresistance Inde 1990 N. gonorrhoeae Peni-R Philippines 1976 S. pneumoniae Peni-R Australie 1967 K. pneumoniae Cefotaxime-R RFA 1983 N. meningitidis Peni-R Spain 1988 E. faecium Zyvoxid-R USA 2001 S. aureus Vanco-I Japon 1996 S. aureus Vanco-R USA 2002

Antibiothrapie des pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa Resistances naturelles

Etude prospective Pseudomonas aerugenosa et Acinetobacter baumanii multiresistants 78infections dont 78, 2 % pulmonaires Dose moyenne : 5,5 MUI /j Dure moyenne : 9, 3 Evolution clinique favorable: 76,9 % Altration de la fonction rnale: 7 cas

Posologie de la colimycine IV : 50 000 100 000 UI/k /j rythme administration: 8-12 h Arosol : 500 000 1 000 000 UI /dans 4 ml de eau sale ( nbulisation )

Antibiothrapie des Acinetobacter baumanii

Antibiotiques potentiellement actifs sur A. baumannii Sulbactam Pnicillines anti-pseudomonas Cphalosporines anti-pseudomonas Carbapnmes anti-pseudomonas Monobactames Aminogylcosides Fluoroquinolones Glycylcyclines Polymyxines

Activit des carbapenems sur mycobacterium tuberculosis ?

Antibiothrapie du SAMR et GISA

Rsistance aux glycopeptides 37 La rsistance aux glycopeptides Rsistances naturelles A la vancomycine et la teicoplanine : Leuconostoc, Pediococcus, Erysipelothrix, Lactobacillus htrofermentaires A la vancomycine (bas niveau) Clostridium innocuum Rsistances acquises Entrocoques (VRE) Staphylocoques (GISA, hGISA, VRSA)

Arobies Gram positif Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase ngative Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Streptocoques du groupe C et G Enterococcus faecalis Enterococcus faecium. Spectre du linzolide Anarobies Gram positif Clostridium perfringens Peptostreptococcus sp Peptostreptococcus anaerobius

Indications du linzolide Traitement des pneumonies nosocomiales Traitement des Infections compliques de la peau et des tissus mous

Dure maximale de traitement : 28 jours Aucun ajustement de dose ncessaire lors du relais entre voie IV et voie orale Posologie (IV ou per os) Dure du traitement Pneumonies nosocomiales 600 mg x 2/J 10-14 jours conscutifs Infections compliques de la peau et des tissus mous. Posologie et dure de traitement

Tygacil : 1 re Glycylcycline Les glycylcyclines : drivs semi-synthtiques des ttracyclines La tigcycline est un driv de la minocycline avec un groupe t-butylglycylamide en position C9 Cette spcificit lui permet de rester stable vis--vis des mcanismes de rsistance aux ttracyclines Groupe t-butylglycylamide Testa RT et al In vitro and in vivo antibacterial activities of the glycylcyclines, a new class of semisynthetic tetracyclines Antimicrob Agents Chemother 1993 ; 37 : 2270- 2277. Garrisson MW et al. Tigecycline: an investigational glycylcycline antimicrobial with activity against resistant gram-positive organisms. Clin Ther 2005 ; 27 : 12-22. ) N (CH 3 2 O OH OOOH O H N OH N O H H 3 C H 3 C H3CH3C H 9 8 7 )N (CH 3 2

Spectre de Tygacil Bactries Gram positif Bactries Gram positif S. aureus E. faecium (SV + RV) E. faecalis (SV + RV) Streptococcus agalactiae Streptococcus anginosus sp. Streptococcus pyogenes Bactries Gram ngatif Bactries Gram ngatif E. coli Klebsiella sp Citrobacter sp Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Serratia marcescens RCP Tygacil Espces habituellement sensibles

Spectre de Tygacil Espces habituellement sensibles : Anarobies B. fragilis sp Prevotella sp Peptostreptococcus sp C. perfringens Espces inconstamment sensibles : Acinetobacter baumannii Burkholderia cepacia Morganella morganii Proteus sp Providencia sp Stenotrophomonas maltophilia RCP Tygacil Espce naturellement rsistante : Pseudomonas aeruginosa

Activit in vitro contre les pathognes rsistants S. aureus rsistant la mticilline (SARM) Enterococcus rsistant la vancomycine (ERV) E. faecium E. faecalis Acinetobacter baumannii (inconstamment sensible ) La tigcycline nest pas affecte par les BLSE produites par les entrobactries

Indications thrapeutiques Tygacil est indiqu dans : Les infections compliques de la peau et des tissus mous Les infections intra-abdominales compliques En dveloppement dans : Les pneumonies communautaires et nosocomiales

Les antibiotiques des prochaines annes Ceftobiprole ( Zeftra ) Ceftaroline Lipoglycopeptides : Dalbavancine, Tlavancine, oritavancine Garnoxacine, Sitafloxacine, Iclaprime Tmocilline Ramoplanine

Antibiothrapie des entrocoques

Rsistance aux glycopeptides 48 Les entrocoques Naturellement sensibles aux glycopeptides CMI modale la vancomycine : 1 mg/L CMI modale de la teicoplanine : 0,5 mg/L Sauf E. gallinarum, E. casseliflavus, E. flavescens (< 3% des entrocoques isols) Rsistance naturelle de bas niveau la vancomycine (CMI 2-32 mg/L) avec une sensibilit conserve la teicoplanine (phnotype VanC) 1 ers avoir acquis une rsistance plasmidique acquise aux GP

Apparition des VRE : Rle de la pression de slection antibiotique Etats-Unis Slection par surconsommation de vancomycine par voie orale Epidmies lies la diffusion de souches clonales au sein dun hpital ou entre hpitaux. Portage extra-hospitalier faible. Europe Rle de la chane alimentaire ? Isolement de E. faecium VanA chez le btail au Royaume-Uni, en Allemagne et au Danemark Rle de lavoparcine utilis comme facteur de croissance chez les animaux en Europe (interdit depuis 1997) ? Portage dans la population communautaire (discut) E.U Europe Rsistance aux glycopeptides 49

Infections entrocoque E. faecalis (80-90 %) et E.faecium (5 -10 % ) dominent la pathologie humaine. Infections urinaires communautaires ( 5%) Infections urinaires nosocomiales ( 15 % ) Endocardites ( 10 % ) Infections abdominopelviennes Infections de la peau et parties molles

Resistance intrinsque Cphalosporines Vancomycin Aminosides ( bas niveau ) Lincosamides ( bas niveau) Streptogramines Cotrimoxazole ( in vivo seulement ) Rsistance acquise Aminopnicillines Gylocopptides Aminosides ( haut niveau surtout E faecium) Macrolides, lincosamides Streptogramines Chloramphenicol Rifampicine Cyclines Cotrimoxazole Oxazolidinones Infections entrocoque

Premire intention Amoxicilline ( 200 mg /kg/j) ou Pnicilline G + Genatmicine (3mg/kg/j) ou ntilmicine Vancomycine (30 mg/kg/j ) ou Teicoplanine (12 mg/kg/j) + Streptomycine ( 1 mg /kg/j) IV ou IM Traitement des Infections entrocoques

Consquences de la rsistance bactrienne aux antibiotiques Acte individuel prescription criminel Individuelles R isque accru de dcs ? Collectives cot accru des soins ? Mauvaise gouvernance

Impact de la rsistance sur la mortalit Pseudomonas aeruginosa, analyse multivarie E. coli & K. pneumoniae BLSE, analyse multivarie Resistance initiale RR (95% CI)P Emergence de resistance RR (95% CI)P DC1.3 (0.62.8).523.0 (1.27.8).02 Dure de sjour1.0 (0.91.2).711.7 (1.32.3)

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