BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. PLASENTA PREVIA

A. DEFENISI

Plasenta previa adalah komplikasi obstetrik yang menggambarkan suatu perdarahan

vagina biasanya tidak menimbulkan rasa nyeri, biasanya pada trimester ketiga

sekunder, dengan adanya letak plasenta yang tidak normal pada daerah dekat atau

menutupi daerah serviks.1 Plasenta previa didefenisikan sebagai implantasi plasentas

pada ostium serviks.2,3

B. EPIDEMIOLOGI

Secara umum, kejadian plasenta previa adalah 1 : 200 sampai 1 : 390 kehamilan

diataas usia 20 minggu. Frekuensi bervariasi dengan paritas. Namun, untuk nulipara,

kejadian ini 0,2% sedangkan grand multi para, mungkin setinggi 5%. Dari seluruh

kasus perdarahan antepartum, plasenta previa merupakan penyebab yang paling

banyak. Oleh karena itu setiap kejadian perdarahan antepartum, placenta previa harus

dipikirkan terlebih dahulu. 4

Beberapa faktor predisposisi terjadinya plasenta previa adalah sebagai berikut5 :

Multiparitas dan umur lanjut (>35 tahun)

Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik dan

inflamatorik.

Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret,

dll).

Chorion leave persisten.

Korpus luteum bereaksi lambat, di mana endometrium belum siap menerima hasil

konsepsi

Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis

C. ETIOLOGI1,2

Penyebab plasenta previa sepenunya belum diketahui, tapi terdapat beberapa faktor

resiko yang dapat mencetuskan terjadinya plasenta previa, yaitu :

a) Peningkatan usia maternal (>35 tahun)

b) Multipara, terutama jika jarak antara kehamilanya pendek

c) Mioma uteri

d) Bekas seksio sesarea

e) Merokok atau penggunaan kokain

f) Abortus sebelumnya atau berulang

g) Plasenta previa sebelumnya

D. KLASIFIKASI3,5

Berdasarkan derajat kelainan terbagi atas3 :

a. Plasenta previa totalis. Dimana os serviks tertutup sepenuhnya oleh plasenta.

b. Plasenta previa partial. Dimana os serviks hanya tertutup sebagian oleh plasenta.

c. Plasenta previa marginal. Dimana tepi plasenta pada margin os internal.

d. Plasenta letak rendah. Dimana plasenta tertanam di segmen bawah rahim sehingga

tepi plasenta ( tidak mencapai os internal).

Menurut de Snoo, berdasarkan pembukaan 4 – 5 cm :

a. Plasenta previs sentralis (totalis), bila pembukaan 4 – 5 cmn teraba plasenta

menutupi seluruh ostium.

b. Plasenta previa lateralis, bila pembukaan 4 – 5 cm sebagian pebukaan ditutupi oleh

plasenta. Plasenta previa lateralis terbagi 2 :

Plasenta previa lateralis posterior, bila sebagian menutupi ostium bagian

belakang.

Plasenta previa lateralis anterior, ila sebagian menutupi ostium bagian depan.

Plasenta previa marginalis, bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang

ditutupi plasenta.

E. PATOFISIOLOGI3

Perdarahan antepartum yang disebabkan oleh plasenta previa umumnya terjadi pada

triwulan ketiga karena saat itu segmen bawah uterus lebih mengalami perubahan

berkaitan dengan semakin tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan semakin

melebar, dan serviks mulai membuka. Perdarahan ini terjadi apabila plasenta terletak

diatas ostium uteri interna atau di bagian bawah segmen rahim. Pembentukan segmen

bawah rahim dan pembukaan ostium interna akan menyebabkan robekan plasenta pada

tempat perlekatannya.

Darah yang berwarna merah segar, sumber perdarahan dari plasenta previa ini ialah

sinus uterus yang robek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena

robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannnya tak dapat dihindarkan karena

ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan

perdarahan tersebut, tidak sama dengan serabut otot uterus menghentikan perdarahan

pada kala III pada plasenta yang letaknya normal. Semakin rendah letak plasenta, maka

semakin dini perdarahan yang terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa

totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah yang mungkin baru

berdarah setelah persalinan mulai.

F. MANIFESITASI KLINIS2,3,4

a) Perdarahan vagina

Tujuh puluh persen sampai 80% dari pasien dengan plasenta previa biasanya

datang dengan perdarahan vagina tanpa adanya rasa nyeri. Paling umum, episode

pertama adalah sekitar 34 mingu kehamilan. Namun, sekitar sepertiga dari pasien

juga datang dengan perdarahan saat sembelum 30 minggu.

Pada sepertiga pasien lain, muncul perdarahan setelah 36 minggu, dan 10% tanpa

ada perdarahan.

Jumlah episode perdarahan tidak berhubungan dengan derajat plasenta previa atau

prognosis untuk bertahan hidup janin.

Perdarahan bisanya terjadi saat istirahat atau kegiatan (70% perdarahan terjadi

selama istirahat)

Perdarahan dapat terjadi setelah trauma, coitus atau setelah pemeriksaan panggul.

Selama persalinan, perdarahan dapat terjadi akibat robeknya plasenta yang berada

di atau dekat dengan ostium serviks internum.

Warna merah segar

b) His tidak ada

c) Denyut jantung janin ada

d) Teraba plasenta saat pemeriksaan vagina

e) Penurunan kepala tidak masuk pintu panggul

G. DIAGNOSIS3,6

Diagnosa dapat ditegakan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan

penunjang :

a) Anamnesa

Anamnesa yang didapat sesuai dengan gejala klinis, yaitu terjadi perdarahan

spontan dan berulang melalui jalan lahir tanpa ada rasa nyeri.

b) Pemeriksaan fisik

Inspeksi

Terlihat perdarahan pervaginam berwarna merah segar

Palpasi abdomen

Janin belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah, sering disetai

kesalahan letak janin, bagian bawah janin belum turun, apabila letak kepala,

biasanya masih dapat digoyang atau teraung. Bila pemeriksa sudah cukup

pengalaman dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama

pada ibu yang kurus

Inspekulo

Dengan pemeriksaan inspekulo yang hati – hati dapat diketahui asal

perdarahan, apakah dari dalam uterus, vagina, varises yang pecah atau lain –

lain.

Pemeriksaan dalam

Untuk pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan di meja operasi (PDMO/

Pemeriksaan Dalam di Meja Operasi) karena dengan pemeriksaan dalam, akan

menyebabkan perdarahan pervaginam yang lebih deras

c) Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan radio-isotop

Plasentografi jaringan lunak (soft tissue placentography)

Membuat foto dengan sinar rontgent lemah untuk mencoba melokalisir

plasenta. Hasil foto dibaca oleh ahli radiologi yang berpengalaman.

Sitografi

Mula – mula kandung kemih dikosongkan dulu, lalu dimasukan 40 cc

larutan NaCl 12,5%, kepala janin ditekan kea rah pintu atas panggul,

lalu dibuat foto. Bila jarak kepala dan kandung kemih lebih dari 1cm,

maka terdapat kemungkinan plasenta previa

Plasentografi indirek

Membuat foto seri lateral dan anteroposterior yaitu ibu dalam posisi

berdiri atau duduk setengah berdiri. Lalu foto dibaca oleh ahli radiologi

berpengalaman dengan cara menghitung jarak antar kepala – simfisi dan

kepala promontorium.

Arteriografi

Dengan memasukan zat kontras ke dalam arteri femoralis. Karena

plasenta sangat kaya akan pembuluh darah, maka plasenta akan banyak

menyerap zat kontras, ini akan jelas terlihat dalam foto dan lokasinya.

Amniografi

Dengan memasukan zat kontras ke dalam rongga amnion, lalu dibuat

foto dan dilihat dimana terdapat daerah kosong (diluar janin) dalam

rongga rahim.

Radio-isotop plasentografi

Dengan menyntikan zt radio aktif, biasanya RIZA (radioiodinate serum

albumin) secara intravena, lalu diikuti dengn detector GMC.

USG abdomen.

Keterangan :

H. DIAGNOSIS BANDING1,3,6

a) Solutio plasenta

Solution plasenta merupakan suatu keadaan dimana terlepasnya sebagian atau

seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada

lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum anak lahir.

Berikut merupakan perbandingan plasenta previa dengan solution plasenta. :

P = PlasentaCx = ServiksF = FetusAF = Cairan amnion

B = Kandung kemih

Manifestasi Solutio plasenta Plasenta previa

Perdarahan a) Merah tua/ coklat

kehitaman

b) Terus – menerus

c) Disertai nyeri

a) Merah segar

b) Berulang

c) Tidak nyeri

Uterus a) Tegang , bagian janin

tak teraba

b) Nyeri tekan

a) Tak tegang

b) Tak nyeri tekan

Syok/anemia a) Lebih sering

b) Tidak sesuai dengan

jumlah darah yang

keluar

a) Jarang

b) Sesuai dengan jumlah

darah yang keluar

Fetus a) 40% fetus sudah mati

b) Tidak disertai

kelainan letak

a) Biasanya fetus hidup

b) Disertai kelainan letak

Pemeriksaan dalam a) Ketuban menonjol

walaupun tidak his

c) Teraba plasenta atau

perabaan fornik ada

bantalan antara baian

janin dengan jari

pemeriksas

b) Vasa previa

Vasa previa merupakan keadaan di mana pembulh darah janin berada di dalam

selaput ketuban dan melewati ostium uteri internum untuk kemudian sampai ke

dalam insersinya di tali pusat. Perdarahan pada vasa previa terjadi bila selaput

ketuban yang melewati pembukaan serviks robek atau pecah dan vascular janin

itupun ikut terputus.

Perbandingan dengan plasenta previa yaitu, pada vasa previa biasanya terajdi

perdarahan akibat robeknya selaput ketuban, di mana ada pembuluh darah abnormal

yang ada pada selaput ketuban, perdarahan yang terjadi berhubungan erat dengan

perubahan cepat pola dan kecepatan denyut jantung janin (dapat terjadi takikaradi

dan diikuti dengan bradikardia). Sedangkan pada plasenta previa, perdarahan terjadi

tidak berhubungan dengan pecahnya ketuban dan tidak berhubungan dengan denyut

jantung janin.

I. TERAPI2,5,6

Penanganan tergantung pada usia kehamilan, jumlah perdarahan vagina, status

hemodinamik ibu, dan kondisi janin.

a) Manajemen kehamilan

Pendekatan ini dibenarkan jika janin premature (kurang dari 37 minggu) dan bias

mendapat keuntungan dari pembangunan intrauterine lanjut. Manajemen kehamilan

dilaksanakan sebagai berikut :

Rawat inap sampai perdarahan reda. Pasien dapat dipulangkan setelah

perdarahan berkurang dan keadaan janin sehat.

Pemantauan harian janin

Pemberian steroid untuk kematangan paru janin jika usia kehailan kurang dari

34 minggu..

Tokolisis dapat dengan aman diberikan pada pasien dengan plasenta previa

sebelum 34 minggu. Agen pilihan yaitu magnesium sulfat karena terkait dengan

perubahan hemodinamik.

b) Rujukan.

Keputusan untuk dirujuk dibuat berdasarkan usia kehamilan, jumlah perdarahan

vagina dan stsus hemodinamik ibu. Indikasi untuk operasi Caesar antara lain :

Elektif :

Ketika usia kehamilan adalah 37 minggu

Ketika kematangan paru janin ditunjukan oleh amniosentesis

Cito :

Ketika jumlah perdarahan menghadirkan ancaman ke ibu tanpa memandang

usia kehamilan atau ukuran janin.

Denyut jantung bayi melemah atau tidak terdengar.

c) Partus Pervaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak

sudah meninggal atau prematur.

Cara persalinan pervaginam terbagi 3 :

1) Pemecahan Ketuban

Pemecahan selaput ketuban merupakan cara pilihan untuk melangsungkan

persalinan pervaginam, karena bagian terbawah janin akan menekan plasenta

dan bagian plasenta yang berdarah, dan bagian plasenta yangberdarah dapat

bebas mengikuti regangan segmen bawah uterus, sehingga pelepasan plasenta

dari segmen bawah uterus lebih lanjut dapat dihindarkan. Apabila pemecahan

selaput ketuban tidak berhasil menghentikan perdarahan, maka dapat dilakukan

pemasangan cunam willet dan versi Braxton-Hicks.

2) Versi Braxton Hick

Cara ini bertujuan untuk melahirkan salah satu kaki janin kemudian menarik

kaki tersebut dengan beban secukupnya, agar paha dan bokong janin dapat

menekan plasenta. Cara ini sangat sukar, dan hanya dapat dulakukan bila telah

ada pembukaan lebih dari 4 cm. baru setelah pembukaan lengkap janin dapat

dilahirkan. Cara ini dilakukan pada janin yang sudah meninggal.

3) Cunam Willet-Gauss

Cunam Willet dipasang pada kulit kepala janin kemudian diterik terus –

menerus dengan jalan mengikat cunam itu dengan seuts tali dibebani 500 gr

untuk menambah tekanan pada plasenta. Apabila pemasangannya berlangsung

lama atau bebannya ditambah lagi maka dapat menyebabkan kerusakan kulit

kepala janin. Tindakan ini dilakukan pada janin yang sudah meniggal.

J. KOMPLIKASI2

a) Komplikasi maternal

Syok maternal dapat terjadi akibat kehilangan darah akut.

Perdarahan postpartum berat (PPH) dapat terjadi setelah melahirkan karena

implantasi plasenta di segmen bawah rahim, yang mengakibatkan penurunan

kekuatan otot rahim. Dengan demikian kontraksi otot menjadi kurang efektif

untuk mengontrol perdarahan. Perdarahan postpartum dapat terjadi akibat :

Kerusakan ginjal (sindrom Sheehan) dan panhipopituetarism.

Kerusakan ginjal (Nekrosis tubular akut), akibat hipotensi yang

berkepanjangan.

Disseminated intravascular coagulation (DIC) akibat kehilangan darah yang

berlebihan dan kemungkinan kematian.

Plasenta akreta (pertumbuhan plasenta ke miometrium) atau variasi lain akibat

tidak adanya desidua basalis. Plasenta akreta harus selalu dipertimbangkan

dengan adanya plasenta previa

Insiden plasenta akreta pada plasenta previa adalah 4%. Insiden plasenta

akreta meningkat menjadi 16% sampai 25% setelah operasi Caesar

sebelumnya.

Kehadiran plasenta akreta mungkin memerlukan histerektomi sesar untuk

mengontrol kehilangan darah. Ada 3 jenis plasenta previa :

Plasenta akreta

Plasenta melekat langsung ke miometrium

Plasenta inkreta

Plasenta menyerang miometrium

Plasenta percreta

Plasenta menembus sepenuhnya melalui miometrium

b) Komplikasi janin

Kelahiran pramatur mungkin dapat menjadi penyebab sekunder untuk perdarahan

maternal, dan bayi pun dapat mengalami komplikasi prematuritas.

K. PROGNOSIS5

Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu akibat plasenta rendah

sekali atau tidak ada sama sekali. Sejak di perkenalkan penanganan pasif pada tahun

1945, kematian perinatal berangsur – angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian,

hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan

utama.

2. Fetal Compromised

Fetal compromised merupakan suatu tanda bahwa janin akan jatuh ke dalam fetal distress.

Pada pemeriksaan kardiotografi (CTG) dapat ditemukan gambaran fetal compromised, di

mana hal ini merupakan suatu mekanisme kompensasi janin terhadapa hipoksia yang kronis

yang pada gambaran CTG dapat ditemukan gambaran takikardia disertai penurunan

variabilitas yang <5 dan disertai atau tidak deselerasi dini maupun akselerasi. Hal ini

merupakan suatu tanda adanya janin akan jatuh pada keadaan fetal distress, sehingga

diupayakan dilakukan resusitasi intrauterine yang optimal. Morisson E (2001)

merekomendasikan waktu 1-2 jam untuk melakukannya, bila tidak ada perubahan atau

terjadi late deselerasi maka segera dilakukan seksio sesaria8.

Kehamilan Fetal Compromise dibagi dua :

a. Akut

Penyebab fetal compromise termasuk (penurunan aliran darah uterus, hipotensi,

syok), penurunan oksigenasi (hipoksia, hiperkapmia) dan uterus hipertoni (kontraksi

tetani, abruption plasenta, penggunaan oksitosin) kelainan plasenta dan tali pusat

termasuk plasenta previa, kompresi tali pusat insufisiensi plasenta. Takikardi, variabilitas

yang kurang deselerasi lambat bersama-sama menandakan adanya fetal compromised

Fetal compromised akut dibedakan menjadi 3 macam, yaitu:

Kemungkinan compromised (Possible compromised)

Akselerasi transien dari DJJ yang dihubungkan dengan kontraksi uterus, yang

mengindikasikan adanya oklusi vena ringan atau gambaran hiperkapnia ringan dan

hipoksia. Hubungan antara deselerasi variabel DJJ dengan kontraksi uterus yang dapat

menyebabkan tekanan pembuluh darah yang lebih berat. Biasanya terdapat gerak janin

yang berlebihan dan peningkatan pH darah8.

Kemungkinan fetal compromised (Probable fetal compromised)

Menghilangnya DJJ untuk beberapa waktu yang dihubungkan dengan banyak

faktor (contoh: imaturitas janin, efek dari obat-obatan) yang tidak mengindikasikan

adanya fetal compromised. Namun, hilangnya DJJ dalam waktu yang singkat

disebabkan oleh adanya lesi pada sistem saraf pusat yang mengkontrol jantung.

Pemanjangan atau meningkatnya variable deselerasi yang lebih berat dengan

tanda-tanda lain. Deselerasi lambat DJJ dapat berhubungan dengan akselerasi ataupun

berdiri sendiri, hal ini sangat penting karena merupakan petanda bagi ketidak

mampuan plasenta yang berhubunagn dengan kegagalan metabolisme janin

(uteroplasental insufisiensi). p.H. darah antara 7.10-7.24 dan munculnya pergerakan

janin yang tidak normal.

Keadaan Fetal compromised akibat keadaan ibu antara lain: penurunan aliran

darah uterus (hipotensi, syok, miokard infark akut), penurunan kadar oksigen pada

darah (hipoksia-hiperkapnea) dan hipertonik uterus (penggunaan oksitosin, tetania

uteri, abtrusio plasenta). Gangguan plasenta dan pembuluh darah seperti: plasenta

previa, tekanan pembuluh darah (knots, prolaps atau pemelaran), ruptur plasenta

previa, penyerapan air ketuban oleh plasental yang buruk yang dipergunakan untuk

mempersiapkan kelahiran (pada hamil posterm, dan usia palsenta muda)14.

Pasti fetal compromised (Certain fetal compromised)

Pada janin dengan keadaan Certain fetal compromised didapatkan takikardi,

hilangnya denyut jantung janin dan munculnya deselerasi lambat denyut jantung

janin. Fetal compromised diperkirakan muncul pada keadaan kontraksi uterus namun

pola DJJ irreguler.

Fetal compromised muncul pada keadaan deselerasi lambat menetap selama 30

menit atau lebih. PH darah janin kurang atau sama dengan 8,14.

b. Kronik

Akibat berkurangnya sirkulasi plasenta, plasenta abnormal, atau defisiensi

metabolism janin. Penurunan sirkulasi plasenta mungkin disebabkan kondisi ibu :

vaskuler abnormal, hipertensi, preeklamsi atau eklamsi, DM.

Pada fase awal di mana tingkat hipoksia belum sampai menyebabkan hipoksia

otak dan tubuh masih mampu mengadakan kompensasi untuk mempertahankan sirkulasi

otak variabilitas DJJ biasanya masih ada walau sedikit. Bila keadaan hipoksia makin

berat atau berlangsung lebih lama maka jaringan otak akan mengalami hipoksia dan otot

jantung pun mengalami depresi oleh karena hipoksia, akibatnya variabilitas DJJ akan

menurun dan akhirnya menghilang sebelum janin akhirnya mati dalam rahim 8,14.

Manajemen fetal compromise

1. Penatalaksanaan

Prinsip-prinsip umum

a. bebaskan setiap kompresi tali pusat.

b. perbaiki aliran darah uteroplasental.

c. menilai apakah persalinan dapat berlangsung normal atau terminasi kehamilan

merupakan indikasi. Rencana kelahiran didasarkan pada faktor-faktor etiologi,

kondisi janin, riwayat obstetri pasien, dan jalannya persalinan.

Langkah-langkah khusus :

a. posisi ibu diubah dari posisi terlentang menjadi miring, sebagai usaha untuk

memperbaiki aliran darah balik, curah jantung, dan aliran darah uteroplasental.

Perubahan dalam posisi juga dapat membebaskan kompresi tali pusat.

b. oksigen diberikan 6 liter/menit, sebagai usaha meningkatkan penggantian oksigen

fetomaternal.

c. oksitosin dihentikan karena kontraksi uterus akan mengganggu sirkulasi darah ke

ruang intervilli .

d. hipotensi dikoreksi dengan infus IV D5% dalam RL. Transfusi darah dapat

diindikasikan pada syok hemorragik.

e. menyeimbangkan kadar asam basa dalam tubuh

f. pemeriksaan pervaginam menyingkirkan prolaps tali pusat dan menentukan perjalana

persalinan. Elevasi kepala janin secara lembut dapat merupakan suatu prosedur yang

bermanfaat.

pengisapan mekoneum dari jalan nafas bayi baru lahir mengurangi resiko aspirasi

mekoneum. Segera setelah kepala bayi lahir, hidung dan mulut dibersihkan dari mekoneum

dengan kateter penghisap. Segera setelah kelahiran, pita suara harus dilihat dengan laringoskopi

langsung sebagai usaha untuk menyingkirkan mekoneum dengan pipa endotrakeal 8,14