BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Pneumothorax adalah keadaan dimana terdapat udara atau gas dalam

cavum pleura. Pada kondisi normal, cavum pleura tidak terisi udara sehingga

paru-paru dapat leluasa mengembang terhadap rongga dada.4

Pneumothorax adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau gas di

dalam pleura yang menyebabkan kolapsnya paru.5

3.2 Klasifikasi

Klasifikasi menurut penyebabnya, pneumothorax dapat dikelompokkan

menjadi dua yaitu;5,6

1. Pneumothorax spontan yaitu setiap pneumothorax yang terjadi secara tiba-

tiba. Pneumothorax tipe ini dapat diklasifikasikan lagi kedalam dua jenis yaitu;

a. Pneumothorax spontan primer, yaitu pneumothorax yang terjadi secara

tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya atau tanpa penyakit dasar yang jelas.

Lebih sering pada laki-laki muda sehat dibandingkan wanita. Timbul

akibat ruptur bulla kecil (12cm) subpleural, terutama dibagian puncak

paru.

b. Pneumothorax spontan sekunder, yaitu pneumothorax yang terjadi

dengan didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki

sebelumnya, tersering pada pasien bronkhitis dan emfisema yang

mengalami ruptur emfisema subpleura atau bulla. Penyakit dasar lain: Tb

paru, asma lanjut, pneumonia, abses paru atau ca paru. Fibrosis kistik,

penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma, dan

infeksi paru-paru.

2. Pneumothorax traumatik, yaitu pneumothorax yang terjadi akibat adanya suatu

trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan yang menyebabkan robeknya

pleura, dinding dada maupun paru(5,6).

Pneumothorax tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi dua jenis, yaitu:

a. Pneumothorax traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumothorax yang terjadi

karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotraumas.

6

b. Pneumothorax traumatik iatrogenik aksidental adalah suatu

pneumothorax yang terjadi akibat komplikasi dari tindakan tersebut

medis. Pneumothorax jenis ini pun masih dibedakan menjadi dua, yaitu:

1) Pneumothorax traumatik iatrogenik aksidental adalah suatu

pneumothorax yang terjadi akibat tindakan medis karena

kesalahan atau komplikasi dari tindakan tersebut, misalnya pada

parasentesis dada, biopsi pleura.

2) Pneumothorax traumatik iatrogenik artifisisal (deliberate) adalah

suatu pneumothorax yang sengaja dilakukan dengan cara

mengisikan udara ke dalam cavum pleura. Biasanya tindakan ini

dilakukan untuk tujuan pengobatan, misalnya pada pengobatan

tuberkulosis sebelum era antibiotik, maupun untuk menilai

permukaan paru-paru.5,6

Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumothorax dapat

diklasifikasikan kedalam tiga jenis yaitu :2

a. Pneumothorax tertutup (simple pneumothorax) pada tipe ini, pleura dalam

keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding dada), sehingga

tidak ada hubungan dengan dunia luar.

b. Pneumothorax terbuka (Open Pneumothorax), yaitu pneumothorax

dimana terdapat hubungan antara cavum pleura dengan bronkus yang

merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada).

c. Pneumothorax ventil (Tension Pneumothorax) adalah pneumothorax

dengan tekanan intra pleural yang positif dan makin lama makin

bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil.

3.3 Insidensi dan Epidemiologi

Didapatkan dari literatur lain Pneumothorax lebih sering terjadi pada

penderita dewasa yang berumur sekitar 40 tahun. Laki-laki leih sering daripada

wanita. Pneumothorax sering dijumpai pada musim penyakit batuk.2

Di RSUD Dr. Soetomo, leih kurang 55% kasus pneumothorax disebabkan

oleh penyakit dasar seperti tuberculosis paru aktif, tuerkulosis paru disertai

fibrosis atau emfiesema local, bronkotis kronis dan emfiesema. Selain karena

penyakit tersebut di atas, pneumothorax pada wanita dapat terjadi saat

7

menstruasi dan sering berulang. Keadaan ini disebut pneumothorax katamenial

yang disebabkan oleh endometriosis di pleura. Kematian akibat pneumothorax

lebih kurang 12%.2

3.4 Etiologi

Etiologi trauma thorax kebanyakan diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas

yang umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam terutama disebakan oleh

tikaman dan tembakan. Trauma pada bagian ini juga sering disertai dengan

cedera pada tempat lain misalnya abdomen, kepala, dan ekstremitas sehingga

merupakan cedera majemuk. Tersering disebabkan oleh ruptur spontan pleura

visceralis yang menimbulkan kebocoran udara ke rongga thorax. Pneumothorax

dapat terjadi berulang kali.. Udara dalam kavum pleura ini dapat ditimbulkan oleh:

a) Robeknya pleura visceralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal

dari alveolus akan memasuki kavum pleura. Pneumothorax jenis ini

disebut sebagai closed pneumothorax. Apabila kebocoran pleura

visceralis berfungsi sebagai katup, maka udara yang masuk saat inspirasi

tak akan dapat keluar dari kavum pleura pada saat ekspirasi. Akibatnya,

udara semakin lama semakin banyak sehingga mendorong mediastinum

kearah kontralateral dan menyebabkan terjadinya tension pneumothorax.

b) Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan

antara kavum pleura dengan dunia luar. Apabila lubang yang terjadi lebih

besar dari 2/3 diameter trakea, maka udara cenderung lebih melewati

lubang tersebut disbanding traktus respiratorius yang seharusnya.

Sehingga udara dari luar masuk ke kavum pleura lewat lubang tadi dan

menyebabkan kolaps pada paru ipsi lateral. Saat ekspirasi, tekanan

rongga dada meningkat, akibatnya udara dari kavum pleura keluar

melalui lubang tersebut, kondisi ini disebut sebagai open

pneumothorax.5,7

3.5 Patofisiologi

Secara garis besar kesemua jenis pneumothorax mempunyai dasar

patofisiologi yang hampir sama.8

Pneumothorax spontan terjadi karena lemahnya dinding alveolus dan

pleura visceralis. Apabila dinding alveolus dan pleura visceralis yang lemah ini

8

pecah, maka akan nada fistel yang menyebabkan udara masuk ke cavum pleura.

Mekanismenya pada saat inpirasi rongga dada mengembang, disertai

pengembangan cavum pleura yang kemudian menyebabkan paru dipaksa ikut

mengembang seperti balon yang dihisap. Pengembangan paru menyebabkan

tekanan intraaveolar menjadi negatif sehingga udara luar masuk. Pada

pneumothorax spontan, paru-paru kolaps, udara inspirasi bocor masuk ke cavum

pleura sehingga tekanan intrapleura tidak negatif. Pada saat ekspirasi

mediastinal ke sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi mediastinal kembali lagi ke

posisi semula. Proses yang terjadi ini dikenal dengan mediastinal flutter.8

Gambar 3.1 Patofisiologi Tension Pneumothorax

Pneumothorax ini terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru

sisi sebaliknya masih bisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan

sempurna.8

Terjadinya hipereksansi cavum pleura tanpa disertai gejala pre-shock

atau shock dikenal dengan simple pneumothorax. Berkumpulnya udara pada

cavum pleura dengan tidak adanya hubungan dengan lingkungan luar dikenal

dengan closed pneumothorax. Pada saat ekspirasi, udara juga tidak dipompakan

balik secara maksimal karena elastic recoil dari kerja alveoli tidak bekerja

sempurna. Akibatnya bilamana proses ini semakin berlanjut, hipereksansi cavum

9

pleura pada saat inspirasi menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat

ekspirasi udara terjebak pada paru dan cavum pleura karena luka yang bersifat

katup tertutup terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang

sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat timbullah gejala pre-shock

atau shock oleh karena penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan

tension pneumothorax.8

Pada open pneumothorax terdapat hubungan antara cavum pleura

dengan lingkungan luar. Open pneumothorax dikarenakan trauma penetrasi.

Perlukaan dapat inkomplit (sebatas pleura parietalis) atau komplit (pleura

parietalis dan visceralis). Bilamana terjadi open pneumothorax inkomplit pada

saat inspirasi udara luar akan masuk kedalam kavum pleura. Akibatnya paru

tidak dapat mengembang karena tekanan intrapleural tidak negatif. Efeknya akan

terjadi hiperekspansi cavum pleura yang menekan mediastinal ke sisi paru yang

sehat. Saat ekspirasi mediastinal bergerser kemediastinal yang sehat. Terjadilah

mediastinal flutter. Bilamana open pneumothorax komplit maka saat inspirasi

dapat terjadi hiperekspansi cavum pleura mendesak mediastinal kearah yang

sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada cavum pleura dan paru karena luka

yang bersifat katup tertutup. Selanjutnya terjadilah penekanan vena cava,

shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan nafas. Akibatnya dapat

timbullah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava, yang

dapat menyebabkan tension pneumothorax.8

3.5 Diagnosis

1. Dari anamnesis di dapatkan gejala yang sangat bervariasi, tergantung

kepada jumlah udara yang masuk ke cavum pleura, gejalanya bisa berupa:9

a. Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika

penderita menarik nafas dalam atau terbatuk

b. Sesak nafas

c. Dada terasa sempit

d. Mudah lelah

e. Denyut jantung yang cepat

f. Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen

2. Pemeriksaan fisik

10

a. Inspeksi :

Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi pada

dada), pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal,

trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat, deviasi trakea, ruang

intercostals yang melebal.

b. Palpasi :

Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar, iktus

jantung terdorong ke sisi thorax yang sehat, fremitus suara melemah atau

menghilang padasisi yang sakit.

c. Perkusi :

Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak

menggetar, batas jantung terdorong kearah thorax yang sehat, apabila

tekanan intrapleural tinggi, pada tingkat yang berat terdapat gangguan

respirasi sianosis, gangguan vaskuler syok.

d. Auskustasi :

Pada bagian yang sakit , suara nafas melemah sampai mengilang, suara

vocal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negative.4,5

3. Pemeriksaan radiologi :

a. Foto rontgen gambaran radiologis yang tampak pada foto rontgen kasus

pneumothorax antara lain :3,10

1. Bagian pneumothorax akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps

akant ampak garis-garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang

paru yang kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi berentuk lobuler

sesuai dengan lobus paru.

2. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa

radiooaque yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan

kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps paru tidak selalu berkaitan

dengan berat ringan sesak nafas yang dikeluhkan.

3. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium

intercostalis melear, diafragma mendatar dan tertekan kebawah.

Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang

sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumothorax ventil dengan

tekanan intrapleura yang tinggi.

11

Gambar 3.2 Foto Pneumothorax dengan bayangan udara dalam cavum pleura memberikan

bayangan radiolusen yang tanpa struktur jaringan paru (avascular pattern)

Gambar 3.3 Tension Pneumothorax total kiri dengan cairan (hidropneumothorax)

mendorong jantung, trakea, ke kontralateral

12

Gambar 3.5 Pneumothorax pada sisi sebelah kiri dengan kolaps pada sebagian pada paru

kiri. Lapangan paru luar terlihat hitam

Gambar 3.6 Pneumothorax bilateral pada arah panah tebal dan pneumomediastinum pada

arah panah yang tipis

2. CT-scan thorax

Pada pemeriksaan CT-scan pneumotoraks tension didapatkan adanya

kolaps paru, udara di rongga pleura, dan deviasi dari struktur mediastinum.

Pemeriksaan CT-scan lebih sensitif daripada foto toraks pada pneumotoraks

13

yang kecil walaupun gejala klinisnya masih belum jelas. Penggunaan USG untuk

mendiagnosis pneumotoraks masih dalam pengembangan.12

Gambar 3.7 Pneumothorax ct scan potongan axial Tampak udara dan colaps paru

Gambar 3.8 Pneumothorax potongan axial tampak udara dan terjadinya colaps paru

14

3.6 Diagnosis Banding

1. Emfiesema paru

2. Asma bronchial

3. Bula yang besar13

3.7 Penatalaksanaan

1. Penatalaksaan pneumothorax (umum)

Primary survey dengan memperhatikan :

a. Airway

b. Breathing

c. Circulation

2. Tindakan bedah emergency

a. Krikotiroidotomi

b. Trakheostomi

c. Tuetorakostomi

d. Torakostomi

e. Eksplorasi vascular

3. Tindakan dekompresi

Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumothorax

yang luasnya >15%. Pada intinya, tindakan ini bertujuan untuk mengeluarkan

udara dalam rongga pleura, mengusahakan penyembuhan lesi di pleura,

mencegah timbulnya pneumothorax ulang dan mengurangi masa rawat.

Tindakan ini dilakukan dengan cara :2

a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga pleura akan

berubah menjadi negative karena mengalir ke luar melalui jarum

tersebut.2

b. Mempuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil :

1) Dapat memakai infus set jarum ditusukkan ke dinding dada sampai

kedalam rongga pleura, kemudian infuse set yang telah dipotong

pada pangkal saringan tetesan dimasukkan ke botol yang berisi air2

2) Jarum abbocath merupakan alat yang terdiri dari gabungan jarum dan

kanula. Setelah jarum ditusukkan pada posisi yang tetap di dinding

thorax sampai menebus ke cavum pleura, jarum dicabut dan kanula

tetap ditinggal. Kanula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastic

15

infuse set. Pipa infuse ini selanjutnya dimasukkan ke botol yang berisi

air 2

3) Pemasangan pipa water sealed drainage (WSD)

Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem drainage yang

menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari

cavum pleura ( rongga pleura)

TUJUANNYA :

• Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk

mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut

• Dalam keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan

hanya terisi sedikit cairan pleura / lubrican.

INDIKASI PEMASANGAN WSD :

• Hemotoraks, efusi pleura

• Pneumotoraks ( > 25 % )

• Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk

• Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator

KONTRA INDIKASI PEMASANGAN :

• Infeksi pada tempat pemasangan

• Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol.

CARA PEMASANGAN WSD

1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan

V, di linea aksillaris anterior dan media.

2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan.

3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam

sampai muskulus interkostalis.

4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian

dilebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk

memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru.

5. Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat

dengan menggunakan Kelly forceps

6. Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan

jahitan ke dinding dada

7. Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan.

16

8. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah

dimasukkan.

ADA BEBERAPA MACAM WSD :

1. WSD dengan satu botol

• Merupakan sistem drainage yang sangat sederhana

• Botol berfungsi selain sebagai water seal juga berfungsi sebagai

botol penampung.

• Drainage berdasarkan adanya grafitasi.

• Umumnya digunakan pada pneumotoraks

2. WSD dengan dua botol

• Botol pertama sebagai penampung / drainase

• Botol kedua sebagai water seal

• Keuntungannya adalah water seal tetap pada satu level.

• Dapat dihubungkan sengan suction control

3. WSD dengan 3 botol

• Botol pertama sebagai penampung / drainase

• Botol kedua sebagai water seal

• Botol ke tiga sebagai suction kontrol, tekanan dikontrol dengan

manometer

4. Pengobatan tambahan

a. Apabila terdapat proses lain diparu, maka pengobatan tambahan

ditujukan terhadap penyebabnya, misalnya : terhadap proses TB paru

diberi OAT, terhadap bronchitis dengan obstruksi saluran nafas diberi

antibiotic dan bronkodilator.4

b. Istirahat total untuk menghindari kerja paru yang berat

c. Pemberian antibiotik profilaksis setelah tindakan bedah dapat

diperimbangkan, untuk mengurangi insidensi komplikasi, seperti

emfiesema.5

5. Rehabilitasi

a. Penderita yang telah sembuh dari pneumothorax harus dilakukan

pengobatan secara tepat untuk penyakit dasarnya.

b. Untuk sementara waktu penderita dilarang mengejan, batuk, atau bersin

terlalu keras.

17

c. Bila mengalami kesulitan defekasi karena pemberian antitusif, berilah

laksan ringan

d. Control penderita pada waktu tertentu, terutama kalau ada keluhan batuk,

sesak nafas.4,5

3.8 Komplikasi

1. Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung,

mulai dari basis sampai ke apeks.

2. Emfiesema subkutan, biasanya merupakan kelanjutan dari

pneumomediastinum.

Udara yang tadinya terjebak di mediastinum lambat laun akan bergerak

menuju daerah yang lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di sekitar leher

terdapat banyak jaringan ikat yang mudah ditembus udara, sehingga bila

jumlah udara yang terjebak cukup banyak maka dapat mendesak jaringan

ikat tersebut, bahkan sampai ke daerah dada dan belakang.

3. Piopneumothorax : Berarti terdapatnya pneumothorax disertai emfiesema

secara bersamaan pada satu sisi paru.

4. Pneumothorax kronik : menetap selama lebih dari 3bulan. Terjadi bila

fistula bronkopleura tetap membuka.

5. Hidro-pneumothorax : ditemukan adanya cairan dalam pleuranya. Cairan

ini biasanya bersifat serosa, serosanguinea atau kemerahan (berdarah).15

18