BAB I

REKAM MEDIK

I.1 IDENTITAS

Nama : Tn. M

Umur : 16 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Alamat : Talang Putri Plaju

Pekerjaan : Pelajar

No. Rekmed : 389432

MRS : 8 Mei 2010

I.2 ALLOANAMNESIS

Keluhan Utama:

Penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 3 jam SMRS, sepeda yang dikendarai penderita ditabrak motor dari arah

samping. Penderita jatuh dengan kepala membentur aspal, kehilangan

kesaadaran (+) muntah (+), perdarahan THT (-).

I.3 PEMERIKSAAN FISIK

Survey Primer

A: Baik

B: RR = 22x/menit

C: TD = 120/80 mmHg

N = 90x/menit

D: GCS (E3M5V5) = 13, pupil isokor, refleks cahaya +/+

1

Survey Sekunder

Regio parietal sinistra

Inspeksi : tampak hematom ukuran 3x4cm

Regio Maxillaris

Inspeksi : tampak luka lecet ukuran 2x1cm

Regio Zigomatica dekstra

Inspeksi : tampak luka lecet ukuran 3x1cm

I.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan CT Scan

EDH lobus parietal sinistra ukuran 9x2x6 cm + edema cerebri.

2

Pemeriksaan Darah Rutin

Hemoglobin : 15,4 g/dl (L: 14-18 g/dl)

Hematokrit : 39vol% (L: 40-48 vol%)

Pemeriksaan kimia klinik

Ureum : 23 mg/dl (15-39 mg/dl)

Creatinin : 0,8 mg/dl (L: 0,9-1,3 mg/dl)

Na : 140 mmol/l (135-155 mmol/l)

K : 3,1 mmol/l (3,5-5,5 mmol/l)

I.5 DIAGNOSIS KERJA

Trauma Kapitis Sedang tertutup GCS 13 + EDH lobus parietal sinistra +

edema cerebri

I.6 PENATALAKSANAAN

o O2 Face Mask

o IVFD RL

o Kateter uretra

o Antibiotik

o Analgetika

o ATS

o Cek lab lengkap

o Rencana kraniotomi

I.7 PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

3