Avortement médical ou médicamenteux

Édith Guilbert M.D., M.Sc.

FQPN, Internet,16 septembre 2014

IVG médicale au Canada

Lieu IVG médicale IVG chirurgicale

IVG mixte

Canada ICIS 2011 3,7% 93,8% 2,3%

Canada Enquête 2013

4% (1%) 96% (99%) -

59,3% faits par des médecins généralistes79,7% sont des femmes63,3% vont jusqu’à 49 jours de gestation

US CDC 2010 17,8% 80,5% 1,9%

US Enquête 2013 35,6% 64,4%

56% faits par des médecins (3/4 sont des spécialistes), 26% par des nurses practitioners, 6% par des infirmières78,7% sont des femmes79,1% vont jusqu’à 63 jours de gestation

IVG médicale au Québec

On la pratique approximativement depuis 1998.

On utilise off label : Misoprostol seul, 800 g qq jours plus tard,

intravaginal ou buccal, pour 1-2 doses

Methotrexate 50 mg/m2 IM ou 50 mg per os ET Misoprostol 800 g qq, 1-7 jours plus tard, intravaginal ou buccal, pour 1-2 doses à 24 heures de distance

Environ une quinzaine de médecins de 3-4 cliniques font cette pratique actuellement au Québec

Efficacité comparée du Méthotrexate/ Misoprostol vs. Mifepristone/Misoprostol

Schaff, et al. Fam Med 1996Schaff, et al. Contraception 1999

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5Time (weeks)

Effe

ctiv

enes

s (%

)

mifepristonemethotrexate

Comparaison de l’efficacité des méthodes chirurgicale et médicale pour l’IVG précoce

Étude Efficacité IVG chirurgicale

Efficacité IVG médicale

Creinin MD, Contraception 2000 (I) : 49 jours

Après 2 semaines96%

Après 2 semaines83% (Metho&M)

Henshaw RC et al, Hum Reprod 1994 (I) : 49 jours

98% 98% (Mife&Gemeprost)

Winikoff B et al, Am J Obstet Gynecol 1997 (II) : 56 jours

Taux d’échec: 0% à 4%

Taux d’échec: 5% à 16% (Mife&Miso)

Jensen JT et al, Contraception 1999 (II) : 49 jours

96% 87% (Mife&M)

Bender N et al, Contraception 2011 (II) : 63 jours

Grossesse: 0,1%Avort. Incompl.:

0,7%

Grossesse: 0,3%(Mife&M)

Avort. Incompl.: 1,3%

SFP: Clinical Guidelines: Surgical abortion prior to 7 weeks of gestation, 2013.

L’avortement médical :

o Permet d’éviter une intervention chirurgicale et une anesthésie

o Est considéré comme plus naturel et intime

o Requiert au moins 2 visites et des analgésiques

o Prend plusieurs jours à se compléter (Métho-Miso)

o A un haut taux de succès (98%)

o Requiert un suivi pour vérifier que l’avortement est complet

o Requiert une plus grande participation de la patiente tout au long de la procédure

o Fait en sorte que la femme peut vivre son IVG seule

o Moins coûteux que l’IVG chirurgicale

L’avortement chirurgical :

o Est une procédure invasive

o Ne requiert qu’une à deux visites, en général

o Est complété dans une période de temps précise

o A un haut taux de succès (99,9%)

o Ne requiert pas nécessairement de suivi

o Requiert la participation de la femme dans une procédure unique

o Est fait par un professionnel de la santé

o Peut être fait sous sédation-analgésie ou anesthésie générale

o Est associé à un risque faible de traumatisme gynécologique et d’infection

Évaluation pour une IVG au Méthotrexate-Misoprostol

o Counseling

o Consentement éclairé

o Évaluation médicale

o Vérification des critères d’éligibilité

o Examen physique & échographie, tests

o Remise de la médication et explications des symptômes d’avortement / effets secondaires

o Mesures d’urgence

o Suivi nécessaire avec échographie ou -HCG sérique

Complications de l’avortement médical

o Grossesse évolutive (1-3% < 49 jours)

o Persistance du sac gestationel (2.9% < 49 jours)

o Saignement persistant requérant un curetage (variable)

o Hémorrhagie requérant un curetage (0.36%-2.6%) ou une transfusion (0%-0.48%)

o Infection pelvienne (0.09%-0.5%)

o Grossesse ectopique non diagnostiquée (0.67%)

Critères d’intervention chirurgicale dans l’avortement médical

o Grossesse évolutive

o Avortement incomplet ne répondant pas au traitement médical

o Hypotension orthostatique

o Anémie, en particulier lors de pertes sanguines abondantes et continues

o Femme n’ayant pas accès à des services d’urgence

o Symptômes (douleurs, nausées, vomissements, etc…) ne répondant pas au traitement médical

o Désir de la femme

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Satisfaction des femmes

o Étude sur l’acceptabilité de Metho & Miso (Creinin, 1996):

• 74,4% des femmes: expérience favorable

• 48,4% voulaient éviter la chirurgie

• 83,5% répéteraient l’expérience si besoin

o RCT sur la satisfaction IVG Chir vs IVG Med (Rorbyel, 2005):

• Choix: Satisfaction plus grande avec IVG Chir (92% vs 82%)

• RCT: Satisfaction plus grande avec IVG Chir (94% vs 68%)

• Satisfaction pour IVG Med inversement corrélée à durée gestationnelle

o Une américaine sur 3 à 4 qui a une IVG obtient une IVG médicale

Creinin MD, Burke AE. Contraception 1996;54:19-22.Rorbyel C, Norgaard M, Nilas L. Human Reproduction 2005;20(3):834-8.

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Satisfaction des professionnel-le-s

o Études sur le sujet???

o Au Québec, l’IVG médicale est peu utilisée car:

• Les femmes ne sont pas au courant et ne le demandent pas.

• Les professionnel-le-s trouvent que le counseling à faire est trop long ou sont mal à l’aise avec cette approche

Efficacité retardée du Metho & Miso

Symptômes d’avortement et effets secondaires vs sédation-analgésie de l’IVG chirurgicale

• Dans certaines cliniques, jusqu’à 50% des femmes ont un curetage de révision… (Étude IVG 2013)

• Utilisation off label de produits

• Pas de code RAMQ et certains s’y opposent

• Culture pro IVG chirurgicale

OFFRE-T-ON UN VÉRITABLE CHOIX AU CANADA????

Conclusion

o Avant 7 semaines de gestation, l’IVG chirurgicale est légèrement plus efficace que l’IVG médicale.

o L’IVG médicale avec Méthotrexate et Misoprostol est un processus plus long que l’IVG chirurgicale.

o Par contre, l’IVG médicale est associée à un moins grand interventionnisme des intervenants de la santé, à un risque infectieux moindre et à une plus grande intimité.

o Lorsque les deux approches sont disponibles et que les critères d’éligibilité le permettent, le choix de l’approche d’IVG revient à la femme.