AVC : prise en charge de l’AVC ischémique

à l’hôpital

Thomas  Ronzière  

1 personne sur 6 fera un AVC au cours de sa vie 1 AVC toute les 4 minutes en France

L’accident vasculaire cérébral

l  1er cause de handicap acquis chez l’adulte l  2e cause de démence après l’Alzheimer l  3e cause de décès

Age du premier AVC

Age du premier AVC / Rennes

5 / An 100 / An

1500 / An

Qu’est ce qu’un AVC ?

Causes de signes neurologiques focaux transitoires en dehors de l'AVC

- Migraines avec aura- Crise d'épilepsie partielle- Déficit post critique- Ictus amnésique- Cataplexie et paralysies du sommeil

(Maladie de Gélineau)- Lésion figurée intracrânienne

. tumeur

. anévrisme géant

. malformation artério-veineuse

. hématome sous-dural

. hématome intracérébral- Sclérose en plaques- Pathologies du labyrinthe

. maladie de Ménière

. vertige paroxystique bénin

. vestibulopathie récurente

- Troubles métaboliques. hypoglycémie. hyperglycémie. hypercalcémie. hyponatrémie

- Atteintes périphériques. mononeuropathies. radiculopathies

- Atteintes médullaires. vasculaires. autres

- Myasthénie- Causes psychiatriques

. "spasmophilie"

. attaque de panique

. conversion hystérique

AVC

Hématome

Ischémie

Athérome LacunesCoeur Inconnu / MixteRaretés

15% à 20%80% à 85%

Hémorragie

20 à 30 % 20 à 30 % 20 à 30 % 15 à 20 % 5 %

Un message clef : « Time is Brain »

(2) NIGHOGOSSIAN N. Imagerie de la pénombre au cours de l'ischémie cérébrale : évolution des concepts. Correspondances en neurologie vasculaire Vol V – n° 2 – octobre-décembre 2005 – Vol VI – n° 1- janvier-mars 2006 : 20-24. (3) SAVER JL. Time is brain – Quantified. Stroke 2006 ; 37 : 263-266.

Représentation schématique de la pénombre (2) AVC : "Time is brain*" (3)

* Le temps, c'est du cerveau

De l'appel au 15 au geste thérapeutique, il s'agit d'une véritable course contre la montre.

AVC, chaque minute de retard correspond à des neurones perdus et à un déficit séquellaire aggravé

AVC : phase aiguë hospitalière

l  Hospitalisation en Unité NeuroVasculaire

l  Thrombolyse dans les 4h30 l  Thrombectomie dans les 6 h l  Aspirine

La France des UNV

Score NIHS

Le flux à Rennes en 2012

                     Les  Urgences                                      Le  SAMU  

                                                                                                                                                   

50  000                                                                                                                140  000  dossiers      IRM        dossiers  

         et  1072          (500)                codage  AVC  

                                                                                                                       1500  AVC  /  An            mais              Thrombolyse      169  Thrombolyses  IV                                                                                                                                                                              35  Thrombectomies  

 

Thrombolyse IV : déficit < 4h30

La thrombolyse est inégale dans le temps

• NNT  :  Numbers  needs  to  treat                          60              90            120          150          180            210          240          270          300          330  mn  

NNT  :  4.5  NNT  :  9  

NNT  :  14  

Lees  K.R.  et  al.  Lancet  2010  ;  375  :  1695  -­‐  703  

Horaire  des  thrombolyses  Horaire des thrombolyses

Bilan  Thrombolyse  à  Rennes  

Age des patients thrombolysés

                             De  12  ans  …                                                                                                  …      À    99  ans  !      

La  prise  d’AVK  ne  contre-­‐indique  pas  la  thrombolyse      

Concernant   les   AOD   :   PRADAXA   testable,  impossible   pour   les   autres   (XARELTO,  ELIQUIS).  

AVK  et  autres  anacoagulants  

20

RtpA et réveil

Contre-indications formelles rt-pa ¤  Trouble  de  conscience          Déchocage  ¤  ATCD  hématome  intra-­‐cérébral,  HSA  ¤  Chirurgie  majeure  récente    ¤  Dissecaon  aoraque  

Pouls  radial  droit  faible  et  déficit  gauche  Hypotension,  asymétrie  tensionnelle,  douleur  

¤  Endocardite  Fièvre,  Janeway,  Osler,  souffle  ….  Terrain  :  valve,  toxico,  immunosuppression  

Non indication à la thrombolyse

•  Les  AIT  :  pas  de  plainte  et  pas  de  déficit  évident  :  avis  MAO.  

•  Les  verages  isolés  :  avis  MAO.    •     •  Le  paaent  âgé,  dément  et  grabataire  sauf  avis  contraire  du  MAO  après  experase  …  

 

Thrombectomie  mécanique  

% Rankin 0 à 2 à 3 mois

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

70  

80  

Mr.  CLEAN   ESCAPE   EXTEND  IA   REVASCAT   SWIFT  P  

NNT  8    

NNT  4    

NNT  3    

NNT  6,5    

NNT  4    

Prise en charge thrombectomie

●  SAMU / Urgences

●  Neurovasculaire

●  Radiologue Imagerie (IRM)

●  Neuroradiologue interventionnel

●  Anesthésiste

●  Salle d’artériographie

Thrombectomie Indications : - Gros AVC = NIHS > 8 à 12, - Artère occluse (Angio TDM / IRM) - Pas d’hématome

- Age > 18 ; limite sup ?

- Délai : moins de 5 h et temps de transport Exclus : - GIR 1 et 2 Exclus - Polypatho sévère, espérance < 6 M ? - Allergie sévère à l’iode - Endocardite ? - Dissection aortique

Epidémiologie de l’AVC en 2014

●  130 000 AVC en 2014

●  3 400 Thrombolyses intraveineuses

●  1 220 thrombectomies mécaniques

●  36 centres de neuroradio interventionnelle

●  104 Neuroradiologues interventionnels

A l’accueil au SAU, AVC ≤ 5 h :

CAT  :    • ¤  Conscience,  antécédents  

• ¤  Appel  immédiat  du  portable  thrombolyse  dès  l’IAO.  

• ¤  Constantes,  Température,  pose  de  perfusion  • NB  :  tension  prise  aux  deux  bras  • Jamais  de  glucosé  en  perfusion      

• ¤  Bilan  bio  (NFS,  hémostase,  glycémie  capillaire,  β  HCG  et  troponine  quasi  systémaaque)  

• ¤  ECG  =  non  

   

Face à l’AVC

Chirurgie cardiaque et AVC

●  Nah By pass

Pontage coronarien et AVC

●  Whitlock

Pontage coronarien et AVC

AVC avant pontage coronarien

Conclusion q  Fréquent et grave q  Recours au SAMU : « le 15 » q  Traitements possibles dans les premières heures

q  Appel systématique si occlusion symptomatique d’un gros vaisseaux

Définiaon  AIT  

Classificaaon  HAS  des  principaux  signes  d’AIT.  

 • AIT  probable  :    – Territoire  caroadien:  • Cécité  monoculaire  • Aphasie  • Troubles  moteur  et/ou  sensiafs  touchant  la  face  et/ou  les  membres.  

HAS  2004  

     – Territoire  vertébro-­‐basilaire:  • HLH  • Cécité  coracale  • Troubles  moteurs  et/ou  sensiafs  à  bascule  d’un  épisode    l’autre.  

   

• AIT  possible  (isolés,  ces  signes  ne  doivent  pas  évoquer  un  AIT  en  première  intenaon)  – Verages,  – Diplopie,  – Dysarthrie  – Troubles  de  la  dégluaaon,  – Troubles  de  l’équilibre  – Symptômes  sensiafs  isolés.  

 HAS  2004  

• Pas  un  AIT:  – Troubles  de  la  conscience  – Syndrome  confusionnel  – Faiblesse  généralisée  – Lipothymie  – Scotomes  scinallants  – Acouphènes  isolés  – Progression  des  signes  suivant  une  marche  – Agitaaon  aiguë  

Le  protocole  AIT  mis  en  place  

Suspicion d’AIT

Évaluation du terrain et examen clinique

par médecins des urgences. Biologie et ECG

Avis neuro

IRM et angio RM, sinon scann et angioscann,

+/-echo coeur Scanner

sans injection

Implication thérapeutique

potentielle Pas d’implication thérapeutique

Décision thérapeutique

orientation hospitalisation RAD

Cs Neuro à distance