avc : prise en charge de l’avc ischémique à l’hôpital · - sclérose en plaques -...
TRANSCRIPT
AVC : prise en charge de l’AVC ischémique
à l’hôpital
Thomas Ronzière
1 personne sur 6 fera un AVC au cours de sa vie 1 AVC toute les 4 minutes en France
L’accident vasculaire cérébral
l 1er cause de handicap acquis chez l’adulte l 2e cause de démence après l’Alzheimer l 3e cause de décès
Age du premier AVC
Age du premier AVC / Rennes
5 / An 100 / An
1500 / An
Qu’est ce qu’un AVC ?
Causes de signes neurologiques focaux transitoires en dehors de l'AVC
- Migraines avec aura- Crise d'épilepsie partielle- Déficit post critique- Ictus amnésique- Cataplexie et paralysies du sommeil
(Maladie de Gélineau)- Lésion figurée intracrânienne
. tumeur
. anévrisme géant
. malformation artério-veineuse
. hématome sous-dural
. hématome intracérébral- Sclérose en plaques- Pathologies du labyrinthe
. maladie de Ménière
. vertige paroxystique bénin
. vestibulopathie récurente
- Troubles métaboliques. hypoglycémie. hyperglycémie. hypercalcémie. hyponatrémie
- Atteintes périphériques. mononeuropathies. radiculopathies
- Atteintes médullaires. vasculaires. autres
- Myasthénie- Causes psychiatriques
. "spasmophilie"
. attaque de panique
. conversion hystérique
AVC
Hématome
Ischémie
Athérome LacunesCoeur Inconnu / MixteRaretés
15% à 20%80% à 85%
Hémorragie
20 à 30 % 20 à 30 % 20 à 30 % 15 à 20 % 5 %
Un message clef : « Time is Brain »
(2) NIGHOGOSSIAN N. Imagerie de la pénombre au cours de l'ischémie cérébrale : évolution des concepts. Correspondances en neurologie vasculaire Vol V – n° 2 – octobre-décembre 2005 – Vol VI – n° 1- janvier-mars 2006 : 20-24. (3) SAVER JL. Time is brain – Quantified. Stroke 2006 ; 37 : 263-266.
Représentation schématique de la pénombre (2) AVC : "Time is brain*" (3)
* Le temps, c'est du cerveau
De l'appel au 15 au geste thérapeutique, il s'agit d'une véritable course contre la montre.
AVC, chaque minute de retard correspond à des neurones perdus et à un déficit séquellaire aggravé
AVC : phase aiguë hospitalière
l Hospitalisation en Unité NeuroVasculaire
l Thrombolyse dans les 4h30 l Thrombectomie dans les 6 h l Aspirine
La France des UNV
Score NIHS
Le flux à Rennes en 2012
Les Urgences Le SAMU
50 000 140 000 dossiers IRM dossiers
et 1072 (500) codage AVC
1500 AVC / An mais Thrombolyse 169 Thrombolyses IV 35 Thrombectomies
Thrombolyse IV : déficit < 4h30
La thrombolyse est inégale dans le temps
• NNT : Numbers needs to treat 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 mn
NNT : 4.5 NNT : 9
NNT : 14
Lees K.R. et al. Lancet 2010 ; 375 : 1695 -‐ 703
Horaire des thrombolyses Horaire des thrombolyses
Bilan Thrombolyse à Rennes
Age des patients thrombolysés
De 12 ans … … À 99 ans !
La prise d’AVK ne contre-‐indique pas la thrombolyse
Concernant les AOD : PRADAXA testable, impossible pour les autres (XARELTO, ELIQUIS).
AVK et autres anacoagulants
20
RtpA et réveil
Contre-indications formelles rt-pa ¤ Trouble de conscience Déchocage ¤ ATCD hématome intra-‐cérébral, HSA ¤ Chirurgie majeure récente ¤ Dissecaon aoraque
Pouls radial droit faible et déficit gauche Hypotension, asymétrie tensionnelle, douleur
¤ Endocardite Fièvre, Janeway, Osler, souffle …. Terrain : valve, toxico, immunosuppression
Non indication à la thrombolyse
• Les AIT : pas de plainte et pas de déficit évident : avis MAO.
• Les verages isolés : avis MAO. • • Le paaent âgé, dément et grabataire sauf avis contraire du MAO après experase …
Thrombectomie mécanique
% Rankin 0 à 2 à 3 mois
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Mr. CLEAN ESCAPE EXTEND IA REVASCAT SWIFT P
NNT 8
NNT 4
NNT 3
NNT 6,5
NNT 4
Prise en charge thrombectomie
● SAMU / Urgences
● Neurovasculaire
● Radiologue Imagerie (IRM)
● Neuroradiologue interventionnel
● Anesthésiste
● Salle d’artériographie
Thrombectomie Indications : - Gros AVC = NIHS > 8 à 12, - Artère occluse (Angio TDM / IRM) - Pas d’hématome
- Age > 18 ; limite sup ?
- Délai : moins de 5 h et temps de transport Exclus : - GIR 1 et 2 Exclus - Polypatho sévère, espérance < 6 M ? - Allergie sévère à l’iode - Endocardite ? - Dissection aortique
Epidémiologie de l’AVC en 2014
● 130 000 AVC en 2014
● 3 400 Thrombolyses intraveineuses
● 1 220 thrombectomies mécaniques
● 36 centres de neuroradio interventionnelle
● 104 Neuroradiologues interventionnels
A l’accueil au SAU, AVC ≤ 5 h :
CAT : • ¤ Conscience, antécédents
• ¤ Appel immédiat du portable thrombolyse dès l’IAO.
• ¤ Constantes, Température, pose de perfusion • NB : tension prise aux deux bras • Jamais de glucosé en perfusion
• ¤ Bilan bio (NFS, hémostase, glycémie capillaire, β HCG et troponine quasi systémaaque)
• ¤ ECG = non
Face à l’AVC
Chirurgie cardiaque et AVC
● Nah By pass
Pontage coronarien et AVC
● Whitlock
Pontage coronarien et AVC
AVC avant pontage coronarien
Conclusion q Fréquent et grave q Recours au SAMU : « le 15 » q Traitements possibles dans les premières heures
q Appel systématique si occlusion symptomatique d’un gros vaisseaux
Définiaon AIT
Classificaaon HAS des principaux signes d’AIT.
• AIT probable : – Territoire caroadien: • Cécité monoculaire • Aphasie • Troubles moteur et/ou sensiafs touchant la face et/ou les membres.
HAS 2004
– Territoire vertébro-‐basilaire: • HLH • Cécité coracale • Troubles moteurs et/ou sensiafs à bascule d’un épisode l’autre.
• AIT possible (isolés, ces signes ne doivent pas évoquer un AIT en première intenaon) – Verages, – Diplopie, – Dysarthrie – Troubles de la dégluaaon, – Troubles de l’équilibre – Symptômes sensiafs isolés.
HAS 2004
• Pas un AIT: – Troubles de la conscience – Syndrome confusionnel – Faiblesse généralisée – Lipothymie – Scotomes scinallants – Acouphènes isolés – Progression des signes suivant une marche – Agitaaon aiguë
Le protocole AIT mis en place
Suspicion d’AIT
Évaluation du terrain et examen clinique
par médecins des urgences. Biologie et ECG
Avis neuro
IRM et angio RM, sinon scann et angioscann,
+/-echo coeur Scanner
sans injection
Implication thérapeutique
potentielle Pas d’implication thérapeutique
Décision thérapeutique
orientation hospitalisation RAD
Cs Neuro à distance