avaliaÇÃo nutricional no paciente oncolÓgico‡Ão nutricional no paciente... · avaliaÇÃo...

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NO PACIENTE ONCOLÓGICO

Profa. Dra. M. Cristina Gonzalez Programa de Pós-graduação em Saúde e Comportamento – UCPel

Grupo de Estudos em Composição Corporal e Nutrição - COCONUT

INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES

OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS

AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS

IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL


2







3







4







Percentagem de pacientes com perda de peso de acordo com o tipo de tumor

0

10

20

30

40

Cólon Próstata Pulmão Pâncreas Estômago

5 a 10%

>10%

Adaptado de DeWys, 1980

5







4% 20% 50%

Estágio I Estágio II e III Estágio IV

Percentagem de pacientes com desnutrição com tumores ovarianos de acordo com o estadiamento

6

• Prevalência da desnutrição nos pacientes oncológicos

0

10

20

30

40

50

60

70

Brasil Alemanha

66

38 34

62

Desnutrição







7







Consequências da desnutrição associada ao câncer

o Piora da qualidade de vida

o Redução da performance e da função muscular

o Redução da resposta à quimioterapia

o Aumento do risco da toxicidade induzida pela quimioterapia

o Aumento do risco de complicações pós-operatórias

o Alteração da resposta imune

o Maior permanência hospitalar

o Maior frequência de consultas e prescrições

o Menor tempo de sobrevida Adaptada de Van Cutsem e Arends, 2005

8

• Estado nutricional X tolerância e eficácia do tratamento

– 114 pacientes com câncer colo-retal metastático

– Uso de vários índices nutricionais

• Nutritional Risk Index (NRI)

• Prognostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI)

• Avaliação nutricional segundo Agência de Saúde de acreditação e avaliação nutricional da França (ANAES)

• Perda de peso nos últimos 6 meses

– Avaliação da toxicidade à quimioterapia e sobrevida







9

• Desnutrição

– 32 a 65% dos pacientes (grave: 15 a 19%)

0

50

Sobrevida medianaem meses

37,2 16,8

Nutrido Desnutrido grave

0

50

100

Toxicidade ≥ 2

56 88

Nutrido Desnutrido grave







10







• Caquexia: forma específica de desnutrição associada ao câncer

• Síndrome com caráter multifatorial e sistêmico

• Causa direta da mortalidade em até 40% dos pacientes com câncer

• Geralmente diagnosticada apenas em pacientes com doença avançada

11







“Síndrome multifatorial, na qual há perda contínua de massa muscular (com perda ou ausência de perda de massa gorda), que não pode ser totalmente revertida pela terapia nutricional convencional, conduzindo ao comprometimento funcional progressivo do organismo.”

Caquexia: definição do Consenso Internacional 2011

12







NORMAL

MORTE

Pré-caquexia Caquexia Caquexia refratária

• Perda de peso ≤ 5% • Anorexia e alterações metabólicas

• Perda de peso > 5% ou IMC < 20 e perda de peso > 2% ou sarcopenia e perda de peso > 2% • Redução da ingestão alimentar/inflamação sistêmica

• Graus variáveis de caquexia • Catabolismo e sem resposta ao tratamento anti-câncer • Baixo escore de desempenho • Sobrevida esperada < 3 meses

13


FEINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES





• Instrumentos para avaliação nutricional – Avaliar composição corporal

– Avaliar função

• Marcadores inflamatórios – Não devem ser chamados de marcadores

“nutricionais”

“Desnutrição é um estado sub-agudo ou crônico de nutrição no qual graus variáveis de sub ou supernutrição e atividade inflamatória determinaram alterações na composição corporal e diminuição da função.”

14







• Desnutrição no câncer – Desnutrição relacionada à doença crônica

– Componente inflamatório crônico de grau leve a moderado

– Perda de massa magra ocorre gradualmente, levando meses para atingir níveis críticos

• Importância da nova classificação – Presença da inflamação limita resposta da terapia

nutricional • Recuperação parcial ou retardo no processo de perda de

massa magra

15







Identificação precoce dos

pacientes com maior

risco de complicações

Avaliação nutricional

para avaliar o grau de déficit

Intervenção nutricional

apropriada e sua

monitorização

• Melhora no estado nutricional

• Melhora na qualidade de vida

• Satisfação do paciente

• Melhores resultados no tratamento

16







17







• Instrumento ideal de avaliação nutricional

– Sensitivo o suficiente para identificar alterações num estágio precoce

– Específico o suficiente para ser modificado apenas por distúrbios nutricionais

– Ter sua alteração corrigida por uma intervenção nutricional

– Correção dos seus níveis resultar numa melhor evolução

18







• Uso de parâmetros objetivos

• Antropometria, bioquímicos e imunológicos

• Alterados por fatores não nutricionais

• Avaliação Subjetiva Global (ASG)

• Avaliação Subjetiva Global produzida pelo paciente (ASG-PPP)

• Método preferencial de avaliação nutricional em pacientes oncológicos (Consenso INCA)

19







Avaliação subjetiva global História Exame físico

Alteração no peso Perda de gordura subcutânea

Alteração na ingestão alimentar Perda da massa muscular

Sintomas gastrintestinais Edema no tornozelo

Capacidade funcional Edema na região sacral

Doença e sua relação com estado nutricional Ascite

• A: Nutrido • B: Desnutrido modero ou suspeita • C: Desnutrido grave

20







Sobrevida de 132 pacientes com câncer de ovário

21






INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Preenchido pelo

paciente sempre que possível.

22







Completar peso de 1 e 6 meses, e use peso de 1 mês para pontuar. Só usar 6 meses se não houver outro peso.

Escore máximo = 5 até 4 (perda de peso) + 1 (2 semanas)

23







Pontue como o paciente auto-avalia sua ingestão no último mês; isto auxilia na avaliação do déficit/risco atual

Escore máximo = 4 Use o escore mais alto marcado, mesmo que tenha marcado mais de um.

24







Marque qualquer sintoma que o paciente relate como causa de diminuição de ingestão nas últimas 2 semanas. Some todos os pontos. Escore máximo = 24

25

☐fadiga (1)







Esta é a avaliação de performance do paciente: ele avalia seu nível de atividade no último mês, independente da causa: ingestão inadequada, estresse metabólico ou inatividade. Lembrar que 1 semana acamado = perda de até 4% de músculo. Escore máximo = 3

26







27







Febre: pontue o que for maior: a intensidade ou duração. Escore máximo = 6 Para tabela de equivalência das doses de prednisona consulte o site www.pt-global.org

Mesmo o uso de corticoides por curto tempo pode ter impacto negativo na massa muscular.

28







Estes são exemplos das áreas que poderiam ser avaliadas para determinar perda/déficit (ou excesso de líquidos). RELAXE! NÃO é necessário avaliar todas para ter uma ideia geral de perda ou déficit de músculo ou gordura. Lembre-se que a pontuação máxima do exame físico é 3 pontos – e não é provável que você erre por mais de 1 ponto...

29







Talvez seja útil circular cada ponto relevante em cada categoria da ASG-PPP para ter um auxílio visual da avaliação global.

30







31







• Escore numérico: somatória das caixas A = B + C + D – 0 – 1: Não há necessidade de intervenção neste momento.

Reavaliar de forma rotineira durante o tratamento

– 2 – 3: Educação do paciente e seus familiares pelo nutricionista, enfermeira ou outro profissional, com intervenção farmacológica de acordo com o inquérito dos sintomas (caixa 3) e exames laboratoriais se adequado

– 4 – 8: Necessita intervenção pela nutricionista, juntamente com a enfermeira ou médico como indicado pelo inquérito dos sintomas (caixa 3).

– ≥ 9: Indica necessidade crítica de melhora no manuseio dos sintomas e/ou opções de intervenção nutricional

32







Recomendações da avaliação nutricional • A somatória dos escores é utilizada para definir

intervenções nutricionais específicas, incluindo: – A orientação do paciente e seus familiares

– Manuseio dos sintomas incluindo intervenções farmacológicas

– Intervenção nutricional adequada (alimentos, suplementos nutricionais, nutrição enteral ou parenteral).

• A primeira fase da intervenção nutricional inclui o manuseio adequado dos sintomas

33







• Versão para português: estudo de validação e tradução

– 197 pacientes em quimioterapia

– Translation e back translation dos questionários

– Mortalidade e interrupção do tratamento: desfechos para a validação

34







Resultados

• Risco nutricional

– ASG B + C: 29%

– ASG – PPP ≥ 4: 87%

• Interrupção do tratamento

– 100% tinham escore ASG-PPP ≥ 4

– 45% identificados como desnutridos pela ASG

35







Resultados

• Mortalidade – ASG B + C: 82%

– ASG – PPP ≥ 4: 97%

• Avaliação inicial e final: variação do estado nutricional – 55% pelo escore ASG-PPP

– 15% pelas categorias da ASG

36







Outros estudos

• Readmissões hospitalares

– Bauer et al, 2002

• Toxicidade da QT, composição corporal e força do aperto de mão

– Vigano et al, 2014

• Qualidade de vida

– Isenring et al, 2003; Vigano et al, 2014

37







ASG-PPP versão curta

• Utiliza apenas as caixas de 1 a 4

• Somatório das 4 caixas

– 0 - 1: sem problemas nutricionais

– 2 - 8: presença de sintomas nutricionais que podem se beneficiar de orientações

– ≥ 9: necessidade crítica de melhora dos sintomas e/ou opção de intervenção nutricional

38







Conclusões • Vantagens da ASG-PPP sobre a versão original

– Itens específicos para pacientes com câncer

– Detecta mais precocemente as situações de risco

– Escores determinam tipo de intervenção necessária

– Pode ser repetida para avaliar a evolução

– Instrumento diagnóstico e prognóstico

• Desvantagem

– Depende do conhecimento do peso atual e anteriores

39







• ASG e ASG-PPP – Diagnóstico e prognóstico

• Avaliação subjetiva global produzida pelo paciente – Escore permite reavaliação periódicas

– Sintomas específicos

– Permite vários níveis de intervenção

– Desvantagens: um pouco mais complexo na aplicação

40







Orientação nutricional geral

Orientação nutricional específica 1.Informação específica por diagnóstico (câncer de pâncreas e má-absorção de gorduras) 2.Informação específica por tratamento (gosto metálico com cisplatina, estomatite em RXT) 3.Informação no manuseio dos sintomas e tratamento básico se indicado (dor, náusea, constipação, anorexia)

Reavaliação ASG-PPP a cada visita no oncologista ou admissão

Melhora ou estabilização Piora

TNE TNP

Reavaliar em 1 semana

Bem sucedida Sem sucesso

Intervenção nutricional especializada 1.Aconselhamento específico ao paciente 2.Manuseio agressivo dos sintomas 3.Escolher entre TNO, TNE ou TNP se necessário

Reavaliação ASG-PPP em 1 ou 2 semanas dependendo

do paciente e terapia Reavaliação ASG-PPP a cada visita

no oncologista ou admissão


Melhora ou estabilização



ASG-PPP A

Terapia de baixo risco nutricional

ASG-PPP B ASG-PPP C

Reavaliação ASG-PPP a cada visita ao oncologista ou admissão

Estável Piora

Terapia de alto risco nutricional

Terapia de baixo risco nutricional

Terapia de alto risco nutricional

Terapia de qualquer risco







42




INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM OUTROS AMBIENTES



• Avaliação da ingestão oral

• Peso corporal e perda de peso

• Antropometria

• Dosagem de proteínas hepáticas

• Avaliação da composição corporal

• Dinamometria (avaliação funcional)

Limitações: influenciados por fatores não nutricionais

43







• Alteração do peso

• IMC

• Prega do tríceps

• Circunferência da cintura

• Área muscular do braço

• Circunferência do braço ou da panturrilha Parâmetros de avaliação antropométricas de idosos Faixa etária mais prevalente na oncologia

44







Pulmão Próstata Cólo-retal

20

46 43

17

30 27

13 18

15 11

9

20

Mediana de sobrevida em meses

Nenhuma 0 a 5% 5 a 10% >10%

45







• Proteínas séricas

• Albumina

• Pré-albumina

• Transferrina

• Proteína ligada ao retinol

• Proteína C reativa

• Perfil glicêmico

46







• Composição corporal

• Imagens transversais (TC ou RM)

• DEXA

• Bioimpedância elétrica (BIA)

• Importância dos estudos de composição corporal

• A progressão do câncer induz perda muscular

• A perda muscular está associada com

• grave toxicidade aos tratamentos oncológicos

• limitações ao tratamento: redução da dose, retardo do tratamento ou sua suspensão

47







48







49







ASG-PPP

albumina

K total

PCT

50

FINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM EM DIVERSOS AMBIENTES






• Avaliação nutricional ou rastreamento (screening?) – O paciente com câncer irá se beneficiar se for

detectado seu risco nutricional o mais precocemente possível

– A intervenção nutricional precoce irá melhorar a resposta e tolerância ao tratamento • Cirúrgico

• Quimioterapia

• Radioterapia

51







52







NRS 2002

MAN

MUST

• apetite • IMC

• estresse

Em comum:

53







IMC (kg/m2) 0 ≥ 20 1 = 18,5 – 20 2 ≤ 18,5

Perda de peso de 3 - 6 meses 0 ≤ 5% 1 = 5 – 10% 2 ≥ 10%

Efeito agudo da doença: 0 ≤ 5% 1 = 5 – 10% 2 ≥ 10%

RISCO GERAL DE DESNUTRIÇÃO 0

BAIXO 1

MODERADO 2 ou mais

ALTO

CUIDADOS DE ROTINA

OBSERVAR TRATAR

Repetir rastreamento Hospital: cada semana Instituição: cada mês Comunidade: cada ano para grupos especiais: idade > 75 a

Hospital: documentar ingestão dietética e hídrica por 3 dias Instituição: igual hospital Comunidade: repetir rastreamento entre 1 a 6 meses, com aconselhamento dietético se necessário

Hospital: chamar nutricionista ou política local Geralmente iniciar com dieta, seguido de fortificação de alimentos e suplementos Instituição: igual hospital Comunidade: igual hospital

54







CUIDADOS DE ROTINA

OBSERVAR TRATAR

NRS 2002 Parte 1. Classificação do risco nutricional

Sim Não

Apresenta IMC < 20,5 kg/m2

Houve perda de peso nos últimos 3 meses?

Houve redução da ingestão dietética na última semana?

Portador de doença grave, mau estado geral ou UTI?

Sim: se a resposta for “sim” para qualquer questão, continue e preencha a parte 2.

Não: se a resposta for “não” a todas as questões, reavalie o paciente semanalmente. Se for indicada uma cirurgia de grande porte, continue e preencha a parte 2.

55







CUIDADOS DE ROTINA

OBSERVAR TRATAR

Parte 2. Triagem final

Prejuízo do estado nutricional Gravidade da doença (aumento das necessidades)

Ausente Pontuação 0

Estado nutricional normal Ausente Pontuação 0

Necessidades nutricionais normais

Leve Pontuação 1

PP > 5% em 3 m ou ingestão alimentar de 50%-75% das necessidades energéticas na última semana

Leve Pontuação 1

Fratura do quadril, pacientes crônicos, em particular com complicações agudas: cirrose, DPOC, hemodiálise crônica, diabetes, câncer

Moderado Pontuação 2

PP > 5% em 2 m ou IMC entre 18,5-20,5 + queda do estado geral, ingestão alimentar de 60% das necessidades energéticas na última semana


Cirurgia abdominal de grande porte, fraturas, pneumonia grave, leucemias e linfomas

Grave Pontuação 3

PP > 5% em 1 m (>15% em 3 m) ou IMC <18,5 + queda do estado geral, ingestão alimentar de 0%-25% das necessidades energéticas na última semana

Grave Pontuação 3

Transplante de medula óssea, pacientes em cuidado intensivo (APACHE > 10)

56







CUIDADOS DE ROTINA

OBSERVAR TRATAR

Parte 2. Triagem final

Prejuízo do estado nutricional Gravidade da doença (aumento das necessidades)

Ausente Pontuação 0

Estado nutricional normal Ausente Pontuação 0

Necessidades nutricionais normais

Leve Pontuação 1

PP > 5% em 3 m ou ingestão alimentar de 50%-75% das necessidades energéticas na última semana

Leve Pontuação 1

Fratura do quadril, pacientes crônicos, em particular com complicações agudas: cirrose, DPOC, hemodiálise crônica, diabetes, câncer


PP > 5% em 2 m ou IMC entre 18,5-20,5 + queda do estado geral, ingestão alimentar de 60% das necessidades energéticas na última semana


Cirurgia abdominal de grande porte, fraturas, pneumonia grave, leucemias e linfomas

Grave Pontuação 3

PP > 5% em 1 m (>15% em 3 m) ou IMC <18,5 + queda do estado geral, ingestão alimentar de 0%-25% das necessidades energéticas na última semana

Grave Pontuação 3

Transplante de medula óssea, pacientes em cuidado intensivo (APACHE > 10)

Soma da Pontuação:

Se pacientes tem idade ≥ 70 anos, adicionar 1 ponto no total acima (Pontuação total ajustada à idade).

Pontuação ≥ 3: o paciente está em risco nutricional e o cuidado nutricional é iniciado.

Pontuação < 3: reavaliar paciente semanalmente. Se o paciente tem indicação para cirurgia de grande porte, considerar plano de cuidado nutricional para evitar riscos associados.

57







CUIDADOS DE ROTINA

OBSERVAR TRATAR

Nova MAN versão curta

58







59







60







• A avaliação nutricional é uma etapa extremamente importante na avaliação dos pacientes oncológicos – Desnutrição extremamente prevalente

– Papel prognóstico da desnutrição

• O instrumento mais adequado para a realização da avaliação nutricional no paciente oncológico é a ASG-PPP (versão longa ou curta)

• Outros instrumentos como avaliação laboratorial e composição corporal podem complementar a avaliação nutricional

Conclusões 1.

61







• Outros instrumentos de avaliação de risco nutricional, como a MNA, NRS 2002 ou MUST também podem ser utilizados para este fim

• A avaliação nutricional deve ser utilizada em todos os ambientes e em todas as fases do tratamento oncológico

• ASG ou ASG-PPP

Conclusões 2.

62

avaliaÇÃo nutricional no paciente oncolÓgico‡Ão nutricional no paciente... · avaliaÇÃo...

Documents