Autoimmunthyreoiditis, Schwangerschaft und Thyroxinsubstitution

Roland GärtnerMedizinische Klinik IV der LMU

BIK 2015

Definition Autoimmun-Thyreoiditis

• Vergrößerte Schilddrüse• Lymphozytäre Infiltration• Hypothyreose

• Cave: erhöhte TPOAk mit Euthyreose:= Autoimmunthyreoiditis mit Euthyreose (AIT)

• Erhöhte TPOAk/TgAk mit subklinischer Funktionsstörung = autoimmune thyroid disease (AITD)

• Ord´Disease= atrophische Verlaufsform der AIT (am häufigsten!)

Hashimoto´ThyreoiditisSelten!

35% Schilddrüsenknoten13 % AIT mit Euthyreose1,4% erhöhtes TSH0,6% supprimiertes TSH

AutoimmunthyreoiditisPrävalenz

Autoantikörper gegen SD -spezifische Antigene haben:

8% aller Frauen vor der Menopause16 % nach der Menopause2% der Männer5 % Postpartum – Thyreoiditis

AITD Inzidenz

• Hypothyreose (Hashimoto ´́́́)– 80/100 000 Männer/Jahr– 350/100 000 Frauen/Jahr

• Hyperthyreose (Graves ´́́́)– 8/100 000 Männer/Jahr– 80/100 000 Frauen/Jahr

McGrogan A et al Clin Endocrinol 69 (2008)

Genetische DispositionHLA-DR

CD-40 PTPN22Tg

UmwelteinflüsseSelenmangel

JodexzessMedikamente

InfektionenStress

Immun-Rekonstitutions-Syndrom

Endogene FaktorenPubertät

SchwangerschaftMenopause

Emotionale InstabilitätWeibliches Geschlecht

AIT und assoziierte Autoimmun-Erkrankungen

• Vitiligo• Diabetes mellitus Typ 1• Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz (M. Addison)• Atrophische Gastritis (Perniziöse Anämie)• Autoimmune Ovarialinsuffizienz (prämature Menopause)• Glutensensitive Enteropathie (Zöliakie)• Alopecia areata, totalis• Akanthosis nigricans• Myasthenie• Multiple Sklerose• Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis

Spezifität der Antikörper

• TgAk eher unspezifisch („bystander“)• TPOAk spezifisch

– sind assoziiert mit der Aktivität der AIT– richten sich gegen spezifische Epitope, können Komplement

aktivieren– Induzieren die Antigen-Präsentation autoaggressiver T-

Zellen – aktivieren Killer-Zellen

• TRAk– Stimulieren oder blockieren den TSH-R– Oder: nur Bindung, keine Funktion

Wheetman 2009, McLachlan 2007, Rodien 1996, Guo 2000)

1

10

100

1000

10000

100000

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91

Reihe1

Reihe2

TPOAK Assay Vergleich

Dynamische Entwicklung einer AIT

EchoarmutSD-Sono

TPOAkTSH

Spencer C. et al 2004

Homogen echoarme, kleine Schilddrüse (Vol 6 ml)Diagn.: AIT mit noch Euthyreose (TSH 3,5 µU/ml)

Huber G, Staub JJ, Meier C, Mitrache C, Guglielmetti M, Huber P, Braverman

Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies .

J Clin Endocrinol Metab. 2002 87(7):3221-6

Wenn TSH normal, TPOAk erhöht, bleiben etwa 50% der Patienten über > 10 Jahre euthyreot

TSH normal, TPOAK positivn=10 000 Frauen, 5000 Männer

30% der Frauen15% der Männer manifesteHypothyreose nach 11 JahrenAsvold et al JCEM 2012; 97:93-99

Neuer oberer Referenzbereich für das basale TSH

SubklinischeHyperthyreose

SubklinischeHypothyreose

Bei Normalwerten für freies Thyroxin (fT4) und Trijodthyronin (fT3), +/-Symptome!!

TSHNorm 0,4-4,0 µU/ml

0,5-2,5 95%

Inzidenz vonTPOAk erhöht

Screening für TSH/TPOAk und Sonographie der Schilddrüse?

• Bei positiver FA für Autoimmunerkrankungen (AIE)

• Bei Patienten mit manifester AIE, zB Diab mell Typ I, Myasthenie, MS, Rheuma etc

• Frauen mit Kinderwunsch und pos. FA für AIE, oder stattgehabten Frühabort

• Frauen mit AIT postpartal

• Vor Therapie mit Interferon, HAART, Alemtuzmab, Ipililumab, Amiodaron etc.

Ab welchem TSH Substitution mit L-Thyroxin bei AIT ?

• Erhöhtes TSH heute nicht mehr bei Jodmangel, meist nur bei AIT oder Zust. nach Strumaresektion

• Wenn TSH > 10 µU/ml (mehrfach kontrolliert) klare Indikation

• TSH zwischen 5 und 10 µU/ml (mehrfach kontrolliert) nur bei Symptomen

• Bei normalem TSH und erhöhten TPOAk keine Indikation, keine Evidenz für die Verhinderung einer Manifestation der AIT. Jährliche Kontrollen

Frühzeitige L-Thyroxin-Therapie

• Keine gesicherte Evidenz auf den TPOAk Verlauf

• Keinen Einfluß auf die Entwicklung einer manifesten Hypothyreose

• Nur in zwei unkontrollierten Studien mit kleiner Fallzahl Einfluß auf Immunzellen

1,5

1,0

0,5

TSH hCG

10 20 30 40 Wochen

Normaler TSH - Verlauf in der SS

Median und 2,5/97,5 Perzentile aus 8 Studien (2004-2009) in Regionen mit ausreichender Jodversorgung.

1. Trimester TSH 1,00 (0,12 - 2,68) TPOAk negTSH 1,64 (0,32 - 5,17) TPOAk pos

2. Trimester TSH 1,19 (0,35 - 2,77) TPOAk negTSH 1,73 (0,45 – 4,52 TPOAk pos

Prävalenz der Frühaborte bei AIT mit noch normalem TSH

Prummel & Wiesinga EJE 150, 2004

Frauen mit AIT haben ein erhöhtes Frühabort – Risiko (OR 3,9; CI 2,48-6,12)

Frauen mit AIT haben gering erhöhte bTSH-Werte

Frauen mit AIT haben ein erhöhtes Frühgeburts-Risiko (OR 2,07; CI 1,17-3,68

Nur 2 kontrollierte Studien derselben Arbeitsgruppe zeigen eine signifikante Reduktion der Frühabortrate mit L-Thyroxin- Substitution(OR 0,48, CI 0,11-0,90)

Besonderheiten in SS und Kinderwunsch

• TSH-Screening bei Kinderwunsch empfohlen:– Vor der SS und in der 8-12. Woche

– Bei nicht erfülltem Kinderwunsch oder Frühabort zusätzlich TPOAk/TgAk, wenn erhöht L-Thyroxin Substitution

– Etwa 4 Monate nach Entbindung (Postpartum-Thyreoiditis)

• Bei AIT und/oder TSH > 2 mU/L : L-Thyroxin + Jodid (150 µg/d) ab der 12. SSW– Fakultativ: zusätzlich 200 µg Selen

Intervention 150 µg Jodid/d

Hyp

othy

reos

e

E

uthy

reos

e

Hpy

erth

yreo

se

1

2

3

4

5Entbindung

3 6 9 Monate

1 M. Basedow, postpartale Exazerbation, Tc-uptake hoch2 Transiente Hyperthyreose, PPT, Tc-uptake niedrig 3 Transiente Hypothyresoe, PPT4 Transiente Hyper/Hypo, PPT, Tc-uptake niedrig5 Hashimoto, postpartale Exazerbation

Postpartum Thyreoiditis/Exazerbation AIT

Zusammenfassung

• Screening für AIT bei Kinderwunsch, postpartal und Perimenopause

• L-Thyroxin-Substitution bei Frauen mit Kinderwunsch und AIT. Ziel: TSH < 1,5 mU/L

• Mehrbedarf an L-Thyroxin in der SS ca. 25-50 µg/d• Auch bei AIT ist eine Jodid-Substitution von 150 µg/d in

milden Jodmangelgebieten wie Deutschland ab der 12. SSW indiziert

• Eine Jodid-Substitution bei AIT hat keinen Einfluss auf TPOAk-Entwicklung oder PPT

3323. Aachener Diätetik Fortbildung | Aachen, 18.-20. September 2015 | Michael Thamm – Robert Koch-Institut, Berlin 33

Analyzed median (25th and 75th percentile) urinary iodine concentration in spot urine samples of the DEGS 1 study

and derived estimates of 24-h iodine excretion and intake, stratified by sex and age group

Age (years) n Iodine concentration

(µg/L)

Creatinine concentration

(mmol/L)

Estimated iodine excretion

(µg/day)a

Estimated iodine

intake (µg/day)b

Men

18-29 507 68 (39; 103) 10.3 (5.2; 16.6) 105 (71;144) 117 (79; 160)

30-39 403 66 (39; 101) 10.0 (4.2; 15.2) 118 (76; 166) 132 (84; 185)

40-49 591 66 (36; 96) 9.7 (5.0; 15.1 ) I 04 (73; 150) 115 (81 ; 167)

50-59 634 70 (42; 100) 9.0 (5.3; 1 4.2) 113 (74; 178) 126 (82; 198)

60-69 670 71 (44; 102) 8.4 (4.8; 1 2.6) 132 (89; 183) 146 (99; 204)

70-79 550 71 (44; 104) 8.0 (4.5; 1 2.0) 120 (81; 186) 133 (90:207)

♂ 3355 69 (40; 101 ) 9.3 (4.9; 14.7) 113 (76: 166) 126 (85; 184)

Women

18-29 518 60 (33; 93) 7.1 (3.7; 1 3.7) 88 (62: 128) 98 (69; 1 43)

30-39 41 2 52 (28; 87) 4.8 (2.4; I 0.4) I 03 (70; 160) 114 (78; 1 78)

40-49 682 44 (23; 80) 3.8 (2.0; 8.1) 116 (75; 1 82) 129 (84; 202)

50-59 749 50 (27; 85) 3.8 (2.0; 7.5) 125 (84; 182) 139 (93; 203)

60-69 717 58 (33; 90) 4.2 (2.4; 7.8) 120 (80; 194) 133 (88; 21 5)

70-79 545 57 (34; 84) 4.2 (2.3; 7.3) 125 (81; 191) 139 (90; 21 2)

♀ 3623 54 (29; 87) 4.5 (2.4; 8.9) 113 (73; 173) 125 (82; 192)

lodine concentration was significantly different (P < 0.0001) between men and women; estimated 24-h iodine excretion and intake did not differ

(P = 0.9). lodine concentration and estimated 24-h values differed significantly across the age groups (P < 0.0001 for both sexes)a

Iodine intake was estimated from the iodine/creatinine ratio by multiplication with age- and sex-stratified creatinine excretion reference values.

These were derived from the VERA study.b

Considering 10 % non-renal iodine Iosses

ErgebnisJohner SA, Thamm M, Schmitz R, Remer T. Examination of iodine status in the German population. Eur J Nutr; 02.06.2015

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