ausgabe 6/2014 wirkstoff wirkstoff aktuellaktuell · zum vollen wirkungseintritt der systemischen...

KVT – Rundschreiben 1/2015 Seite 1 von 8

Anlage 3 – Wirkstoff AKTUELL zu systemischen Immuntherapeutika bei mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis

Wirkstoff AKTUELLWirkstoff AKTUELLAusgabe 6/2014

Indikation

Systemische Immuntherapeutika beimittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis

Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis stehen nach Versagen einer topischen Behandlung und Pso-ralen + UVA (PUVA) systemische Immuntherapeutika zur Verfügung. Als Arzneimittel für die systemische Therapie kommen zunächst die konventionellen systemischen Immmuntherapeutika Acitretin (nur als Kombination), Ciclosporin, Fumarsäureester und Methotrexat infrage. Bei nicht ausreichendem Therapieerfolg, Unverträglichkeiten oder Kontraindi-kationen für die konventionellen systemischen Therapien ist eine Behandlung mit Biologika indiziert.

Mittelschwere bis schwere Plaque-Psoriasis.

Eine systemische Therapie der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis ist ab einem PASI (Psori-asis Area and Severity Index) und/oder DLQI (Der-matology Life Quality Index) > 10 bzw. einem Befall

Therapieziel ist die bestmögliche Reduktion der Sym-ptomatik und Steigerung der Lebensqualität (DLQI), wobei eine nachhaltige Wirkung bei akzeptablem Ver-

-gestrebt wird.

Bei Patienten mit Plaque-Psoriasis und psoriatischer Arthritis sollte die Wahl des systemischen Immunthe-rapeutikums in Abstimmung mit einem Rheumatolo-gen erfolgen.

Impfstatus überprüft und (latente) chronische Infek-tionen (HIV, Hepatitis B und C, Tuberkulose) mittels Screening-Tests ausgeschlossen werden. Vor und wäh-rend der Behandlung mit Fumarsäureestern sind Blut-bildkontrollen durchzuführen, um das mögliche Risiko einer schweren anhaltenden Lymphopenie zu minimie-ren. Patienten mit schweren anhaltenden Lymphope-nien haben ein potenzielles Risiko für opportunistische Infektionen (u. a. progressive multifokale Leukenze-phalopathie) (7).

initial konventionelle systemische Immuntherapeutika eingesetzt werden. Dazu gehören der Immunmodulator Acitretin (als Kombination) und die Immunsuppressi-va Ciclosporin, Fumarsäureester und Methotrexat. Bis zum vollen Wirkungseintritt der systemischen Thera-pie ist eine Kombination mit einer topischen Therapie erforderlich.

insbesondere wenn ein rascher Wirkeintritt notwen-dig ist oder wenn das Ansprechen und die Wirksam-keit unter Fumarsäureestern unbefriedigend sind. Bei Nichtansprechen kann ein Wechsel von Ciclosporin auf Methotrexat und umgekehrt eine Therapieoption sein. Fumarsäureester eignen sich insbesondere für die Langzeittherapie, das PASI-75-Ansprechen beträgt nach 16 Wochen 50–70 %.

-ten Intervention für maximal drei bis sechs Monate eingesetzt werden. Bei einer Langzeittherapie, spä-testens nach ein bis zwei Jahren, ist vor allem wegen der Nephrotoxizität, der Blutdruckerhöhung und eines erhöhten Malignomrisikos, das bei allen systemischen Immunsuppressiva besteht, die Indikation zur Fortset-zung der Therapie kritisch zu überprüfen.

Empfehlungen zur wirtschaftlichen Verordnungsweise (1–6)

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KVT – Rundschreiben 1/2015

Vor einer Behandlung mit Methotrexat ist der Patient über die potenziellen hepatotoxischen Risiken (Trans-

-ßige Leberfunktionstest sind durchzuführen und der Patient ist hinsichtlich weiterer Risiken (Übergewicht, Alkoholabusus, Diabetes mellitus) zu überwachen.

Retinoide in niedriger Dosierung werden als Monothe-rapie bei Plaque-Psoriasis aufgrund mangelnder Wirk-samkeit nicht empfohlen.

-dung bei moderater bis schwerer Plaque-Psoriasis nicht eingesetzt werden.

Nach Ausschöpfen der konventionellen systemischen Therapieoptionen ohne ausreichenden Therapieerfolg oder bei Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen für die konventionellen systemischen Therapien ist eine Behandlung mit Biologika indiziert. Bei der Be-urteilung des Therapieansprechens ist die unterschied-liche Dauer der Induktionsphase (12–16 Wochen) zu beachten. Wird nach der Induktionsphase kein PASI

von mindestens 50 % erreicht, sollte eine individuelle -

dem Therapieerfolg ist eine Umstellung auf ein ande-res Biologikum in Erwägung zu ziehen.

Als Biologika sind aufgrund der größeren Erfahrung zunächst die zur Behandlung der Psoriasis zugelasse-

von Etanercept ist in der Induktionsphase hinsichtlich der mittleren Ansprechrate geringer. Alternativ kann Ustekinumab eingesetzt werden. Die aktuellen Sicher-heitshinweise zu Ustekinumab (Auftreten einer exfoli-ativen Dermatitis (Erythrodermie) und Exfoliation der

Vor Einsatz von biologischen Immunsuppressiva ist das erhöhte Infektions- und Tumorrisiko zu berück-sichtigen und mit dem Patienten zu erörtern.

Alle Biologika sollten nur unter Aufsicht eines Arztes, der Erfahrung in der Diagnose und Behandlung der Psoriasis hat, angewendet werden.

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Kosten

Stand Lauertaxe: 15.11.20141Nach (9); 2Dosierung für Erhaltungstherapie gemäß Fachinformation (FI); 3Kostenberechnung bezogen auf die Tagesdosis der FI anhand des kostengüns-

4Kostenbe-rechnung für 1. Behandlungsjahr inkl. Einschleich-/Induktions-/Testphase und nachfolgender Erhaltungstherapie; 5zur besseren Vergleichbarkeit der Kosten

entnehmen; 6parenteral; 7 8 9Dosis für Patienten 10oral; 11teurere Generika vorhanden; 12Kosten für Infusionsbesteck nicht enthalten; 13nach (1); 14keine

Langzeitbehandlung.

-ständigkeit.

Wirkstoff Präparat DDD-Angaben(mg)1 Dosis2 Kosten für 1

Jahr [€]3,4,5

Adalimumab Humira® 40 mg Injektionslösung in Fertigspritze

6

Etanercept Enbrel® 50 mg Injektionslösung in Fertigspritze 76

Remicade® 100 mg Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer

Infusionslösung6

Interleukininhibitor

Stelara® 45 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze

6 9

Calcineurininhibitor

Ciclosporin 7

Antimetabolit

Methotrexat Lantarel®Tabletten11

10

MethotrexatGenerikum

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RetinoidAcitretin

(in Kombination mit MTX oder Etaner-

cept)13

Neotigason® 25 mg Hartkapseln11 3510 25 mg / Tag14 p.o. (+ MTX oder Eta-nercept)

Sonstige

FumarsäureesterFumaderm®

Fumaderm®

magensaftresistente Tabletten–

6 x 120/87/5/3 mg / Tag p.o.

( 3 x 2 Tabletten / Tag)

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Wirksamkeit (1;10–22)

Acitretin

In klinischen randomisierten doppelblinden Studien vari-ierte die Wirksamkeit von Acitretin bei Patienten mit Pso-riasis in Abhängigkeit von der Dosierung stark. In einer sechswöchigen Doppelblindstudie bei Patienten mit Psori-

eine Reduktion des PASI-Scores um 67 %, in einer weite-ren Studie mit 25 mg/d einen Rückgang des PASI-Scores

-

Ciclosporin

-

eine komplette Remission beobachtet. In einer anderen ran-

eine mindestens 75-prozentige Reduktion des PASI-Wertes im Vergleich zum Ausgangswert.

Fumarsäureester

In der zentralen multizentrischen, placebokontrollierten

-monoethylester bei 100 Patienten mit chronischer Plaque-Psoriasis, Psoriasis guttata bzw. pustulosa sowie mit pso-riatischer Erythrodermie, die auf eine externe Therapie nicht mehr oder nur noch ungenügend ansprachen, in einer

Fumarsäure behandelten Patienten kam es zur kompletten Remission bzw. deutlichen Besserung des Hautebefundes

erhielten.

Methotrexat

In einer randomisierten kontrollierten Vergleichstudie mit

eine 75-prozentige Verbesserung des PASI.

Konventionelle systemische Immuntherapeutika zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis

Adalimumab

Die Verträglichkeit und Wirksamkeit von Adalimumab wurde bei erwachsenen Patienten mit chronischer Plaque-

10) untersucht, die Kandidaten für eine systemische Thera-pie oder Phototherapie in randomisierten placebokontrol-

lierten doppelblinden Studien waren. Von den in die Psoria-

zuvor schon eine systemische Therapie oder Phototherapie erhalten.

Biologische systemische Immuntherapeutika

Psoriasis-Studie I (REVEAL) Wirksamkeitsergebnisse nach 16 WochenPlacebon = 398

Adalimumab 40 mg jede zweite Woche n = 814

a b

a berechnet; b

Psoriasis-Studie II (CHAMPION) Wirksamkeitsergebnisse nach 16 WochenPlacebo

n = 53

Methotrexat

n = 110

Adalimumab 40 mg jede zweite Woche

n = 108

ap < 0,001 Adalimumab vs. Placebo; bp < 0,001 Adalimumab vs. Methotrexat

Etanercept

Die Wirksamkeit von Etanercept im Vergleich zu an-deren systemischen Therapien bei Patienten mit mittel-schwerer bis schwerer Psoriasis wurde nicht im Rahmen von Studien untersucht, die Etanercept direkt mit anderen systemischen Therapien vergleichen. Stattdessen wur-den die Wirksamkeit und die Sicherheit von Etanercept

in vier randomisierten, doppelblinden, placebokontrol-lierten Studien untersucht. Der primäre Endpunkt für die Wirksamkeit in allen vier Studien war der Anteil der Pa-tienten in jedem Behandlungsarm, der nach 12 Wochen PASI-75 (d. h. eine Verbesserung von mindestens 75 %bezogen auf den PASI-Ausgangswert) erreicht hatte.

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Ansprechen bei Patienten mit PsoriasisStudie 2 Studie 3 Studie 4

Placebo Etanercept Placebo Etanercept Placebo Etanercept25 mg 50 mg 25 mg 50 mg 50 mg 50 mg

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PASI-75 b b b b b

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Psoriasis wurde in zwei randomisierten placebokontrol-lierten Doppelblindstudien (EXPRESS und SPIRIT) be-stimmt. Der primäre Endpunkt war in beiden Studien der

prozentuale Anteil der Patienten, die in Woche 10 eine Ver-besserung des PASI um mindestens 75 % im Vergleich zum Studienbeginn erzielten.

Ansprechen bei Patienten mit Psoriasis (EXPRESS)

Placebon = 77 n = 301

242 a

a

Ansprechen bei Patienten mit Psoriasis (SPIRIT)

Placebon = 51 n = 99 n = 99

Ustekinumab

Sicherheit und Wirksamkeit von Ustekinumab wurden in zwei randomisierten, placebokontrollierten Doppelblind-

Plaque-Psoriasis, die Kandidaten für eine Phototherapie -

sätzlich wurden in einer randomisierten, verblindeten, ak-tiv kontrollierten Studie Ustekinumab und Etanercept bei

Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis verglichen.

Primärer Endpunkt für die Wirksamkeit war in allen Stu-dien der Prozentsatz der Patienten, die nach zwölf Wochen ein Ansprechen auf die Behandlung im PASI von 75 % ge-genüber dem Ausgangswert zeigten.

Zusammenfassung des klinischen Ansprechens in der PHOENIX-1-Studie und PHOENIX-2-Studie

Woche 122 Dosen (Woche 0 + 4)

Woche 283 Dosen (Woche 0, 4, 16)

Placebo 45 mg 90 mg 45 mg 90 mgPHOENIX 1Patienten 255 255 256 250 243PASI-75- AnsprechenPHOENIX 2Patienten 410 409 411 397 400PASI-75- Ansprechen a a

a

Ansprechen in Woche 12 in der ACCEPT-Studie

Etanercept45 mg 90 mg

Patienten 347 209 347PASI-75-Ansprechen a b

a b

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-sellschaften: S-3 Leitlinie: Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris:

Stand: 2011. Zuletzt geprüft: 3. November 2014.

praxisnaher Behandlungspfad. Der Deutsche Dermatologe 2011; Heft 9: 1-8.

2009; 23 Suppl 2: 1-70.-

-

6. National Institute for Health and Clinical Excellence: Psoriasis - The

guidance/cg153/resources/guidance-psoriasis-pdf.-

vember 2014.7. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Rote-Hand-Brief

zu Fumaderm® initial / Fumaderm® (Fumarsäurederivate): Vermei-

Arzneimittelsicherheit/DSM/Archiv/2013-35.html. AkdÄ Drug Safety Mail

8. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Rote-Hand-Brief zu Stelara®

2014-31.html. AkdÄ Drug Safety 2014-31 vom 21. November 2014.

Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information

Tagesdosen. Amtliche Fassung des ATC-Index mit DDD-Angaben für

® 90 mg Injekti-

® 45 mg Injekti-

12. EMA: Enbrel®

-vember 2008. Zuletzt geprüft: 3. November 2014.

13. EMA: Stelara® European Public Assessment Report (EPAR): http://

Zuletzt geprüft: 3. November 2014.14. EMA: Remicade® European Public Assessment Report (EPAR): http://

15. EMA: Humira®

November 2007. Zuletzt geprüft: 3. November 2014.® -

spritze. Stand: September 2014.® 100 mg Pulver für ein Konzentrat zur

®

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September 2013.®

2011.

Literatur

© Wirkstoff AKTUELL ist eine Information der KBV in Kooperation mit der ARZNEIMITTELKOMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT Stan

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Documents