Noradrenalina• Agonista α-adrenérgico

• Vasoconstrição → ↑ PAM

• ↑ RVP, sem alt FC, DC e POAP

• Boa associação com dobutamina

• Dose: 0,01 a 3,3 mcg/kg/min

• Aumenta Débito Urinário

• Pode melhorar a oxigenação tecidual (↓ lactato)

• Se optado pelo uso: que seja iniciado precocemente e como 1ª escolha

Fenilefrina• Agonista α1-adrenérgico

• Gera gde estímulo vagal por ↑ PA (Taquiarritmias)

• Ação rápida

• Curta duração

• Discreta ↓ FC

• Poucos estudos limitam seu uso

• Boa escolha se taquiarritmias limitam o uso de DVA

• 0,5 a 8 mcg/kg/min

Epinefrina• Para pacientes não respondedores a volume e

outras catecolaminas

• Aumenta: PAM, DC, FC e RVP

• ↓ Fluxo sg esplâncnico: ↑ lactato e consumo de O2 transitoriamente

• Up-regulation de receptores simpáticos,SRAA e mediadores intracelulares

• Bloqueia NOS

• ↑ síntese de catecolaminas, inibe recaptação e metabolismo das mesmas

• Uso > 5d : ↑ PAM e RVP

• Diminue tempo de uso de DVA pois potencializa este

• Teste do ACTH

• 200 a 300mg/dia hidrocortisona: melhora prognóstico e mortalidade em UTI

Esteróides

• Hormônio hipotalâmico, ↓ relat no choque séptico

• Secretado quando ↓ volume sangue, ↓volume intravascular e ↑ osmolaridade sérica

• Aumenta resposta do mm liso às catecolaminas e é vasoconstritor direto

• Bloqueia NOS e canais de K

• Pode ser usado em choque séptico refratário a DVA

• 0,01 a 0,04UI/min

• Cuidado com hipoperfusão esplâncnica

• Não há dados quanto ao prognóstico ou EC a longo prazo

Vasopressina

• Taquicardia

• Taquiarritmias

• SCA

• ↓ DC

• Necrose de extremidades

• LAMGD, íleo, mal absorção, isquemia mesentérica (SDMOS)

Complicações Gerais

• Choque séptico: Estado

hiperdinâmico + PA n/↓ +

n/↑ DC +

↓ RVP

• Disfunção Miocárdica:

– ↓ FE, dilatação VE, alt Frank-Starling, disfunção diastólica

– Edema, alt Ca celular, alt sinalização intracelular

– Citocinas deprimem fç miocárdica

Terapia Inotrópica

• A medida invasiva é indicada devido a complexidade da disfunção cardíaca e aos múltiplos objetivos terapêuticos

• Paramêtros: Lactato– Não reflete

necessariamente a disponibilidade de O2

• Entretanto, não existem evidências de que alto DC e alta disponibilidade de O2 mudem prognóstico

• Paramêtro: SvO2

– Pouca correlação com DC, mas se baixo→↓Disp O2

Terapia Inotrópica

• Tonometria gástrica e PaCO2 sublingual são bons preditores clínicos → Bom guia?

• Quando pensar na terapia inotrópica:– manter DC, SvO2 e DU em níveis adequados

Estabelecer METAS,

com revaliação frequente!

Terapia Inotrópica

• Agonista adrenérgico β1 e 2

• Se DC < 2 l / min / m2:– ↑ DC sem ↓ PA– ↑ FC

• DC normal:– ↓ PA (β2)– Taquicardia → SCA

Isoproterenol

• Aumenta DC entre 4 e 44% (VE>>>VD)

• Aumenta, entretanto, FC em 15%

• Dose ótima: 3-12 mcg/kg/min

• Atenção: lentifica fluxo sg mesentérico

Dopamina

• Mistura racêmica de dois isômeros– Isômero D: β1/2 adrenérgico– Isômero L: β1-α1 adrenérg.

– β1 rege efeito inotrópico → ↑ perfusão órgãos

• 2-28mcg/kg/min: ↑ DC 12 a 61%, mas ↑ FC em 9-23%

• 5-12mcg/kg/min: ↑ DC 23-58%

Dobutamina

• Alfa e beta adrenérgico; em doses baixas o efeito beta predomina (0,1 - 0,5 mcg/kg/min)

• Grande aumento do DC

• Aumenta acidose lática

• Atenção: gera alteração da irrigação mesentérica

Epinefrina

• Alfa e beta adrenérgico; o efeito alfa adrenérgico predomina

• aumento modesto no DC

• Aumenta o trabalho cardíaco dos ventrículos

Noradrenalina

• Dopa+nora: se dopa sozinha não ↑ DC• Nora+dobuta: para manter PAM, DC e Perfusão

mesentérica adequados• Epinefrina: apesar de ser o melhor para ↑ DC,

gera piora da acidose lática e da perfusão regional• Nora: melhor que dopamina; gera menos

taquicardia e pode melhorar perfusão regional

Associações

• Vasodilatadores com longa meia-vida

• Pode gerar hipotensão prolongada

• Estudos pequenos e com muitos fatores de confusão

Inibidores da Fosfodiesterase

• Taquicardia e taquiarritmias, especialmente se hipovolêmicos

• SCA

• Necrose miocárdica não relacionada com aterosclerose

• Hipotensão

• Inotrópicos com ação vasopressora: desbalanço de perfusão regional, especialmente esplâncnica

Complicações

• Ressucitação vigorosa e precoce

• UTI

• PAM por punção se choque

Príncipios Básicos

• PVC, PAOP

• Eco

• Alvos: PA, FC, DU, perfusão de pele, estado mental, lactato, SvO2

• Passo inicial (1B)• Cristalóides isotônicos

são equiparáveis aos colóides isoncóticos (2B)

• Monitorização invasiva se não responder à ressucitação inicial, edema pulmonar (3D)

Ressucitação com Flúidos

• Hb 8-10 md /dl (4C)– Se SvO2 ↓, ↓ DC,

acidose lática, ΔPCO2 gástrico-arterial alto, dça cardíaca ou pulmonar: Hb>8

• Dopamina ou noradrenalina (1C)

• Garantir ressucitação volêmica adequada (1C)

• Se taquiarritmias, considerar fenilefrina (2D)

• Considerar epinefrina se hipotensão refratária (2D)

Terapia Vassopressora

• Dopamina para manter fç renal não é recomendado (3B)

• Hipotensos refratários podem se beneficiar com esteróides (4C)

• Hipotensos refratários podem se beneficiar com vasopressina 24hs após início de DVA (5D)

• Usar Dobutamina se (1C):– ↓ DC e/ou– ↓ SvO2 e– Boa PAM após

ressucitação– Causa Hipotensão e

taquicardia se hipovolêmia ou baixa pressão de enchimento

Terapia Inotrópica

• Associar dobutamina e noradrenalina pode ser uma boa solução para manter DC e PAM em níveis alvo (3C)

• Se uso de vasopressor e hipoperfusão tecidual, usar dobutamina, mas não elevar demais DC (2B)