F.J.P., 27 anos, sexo feminino, solteira, natural de Feira de Santana e procedente de Itapicuru, vendedora, compareceu ao serviço de saúde com queixa de diminuição da acuidade visual progressiva nos últimos 3 anos não associada a outros sintomas oftalmológicos. Diz estar acordando mais a noite para urinar, 2 vezes por noite e ter percebido nas últimas 2 semanas a urina espumosa. Além disso, referiu ter percebido edema peripalpebral ao acordar que vem se intensificando nos últimos 3 meses e edema de MMII ao final do dia, mas acha que é por conta do trabalho em pé. Relata ter infecções urinárias recorrentes, pelo menos a cada 3 meses, fazendo uso de Levofloxacino e tendo melhora. Possui DM 1 fazendo uso de insulina em duas aplicações: NPH 10 U de manhã e 3 U a noite e Regular de 3 U de manhã e 1 U de noite , mas relata não ter acompanhamento médico desde que tinha 10 anos de idade, quando tinha aproximadamente 20kgs. Nega HAS. É tabagista de 0,5 maço/dia. Ao exame apresentava-se com leve edema facial, PA: 160x87mmHg, FR: 15icm, FC: 72bpm, 60kgs, 1,55m, na fundoscópia foi encontrado microaneurismas vasculares retinianos e manchas algodonosas. Foi solicitado exames laboratoriais, sumário de urina e urina de 24 horas: Glicemia: 310mg/dL, Creatinina sérica: 1,0 mg/dL (TFG: 120mL/min). Sumário de Urina: Aspecto turvo, Proteínas: ++++, Glicose: +++. Urina 24 horas: Proteínas totais urinária: 550mg/24h e Albumina urinária: 260mg/24h.Foi então solicitado uma biopsia renal onde foi revelada Glomeruloesclerose nodular.

REVISÃO

• Administração de insulina:

A dose média adequada para um adulto é em geral entre 0,5-1 U/Kg/dia;

NPH possui ação intermediária;

Regular possui ação rápida;

• 2/3 da dose diária na primeira tomada (manhã) e 1/3 na segunda tomada (noite);

• A proporção de NPH/regular deve ser de 70%/30% pela manhã e de 50%/50% pela noite;

• Nossa paciente pesa 60 kg, logo administrar 30 a 60 U/dia;

• Usar 20U pela manhã, divididos em 14 U de NPH e 6U de regular;

• À noite 10U, sendo 5 NPH e 5 de regular;

ESQUEMA DE 2 APLICAÇÕES

NEFROPATIA DIABÉTICA

Iasmin Ledo e Guilherme Coelho

Salvador-BA, 17 de Março de 2016

DEFINIÇÃO • É considerada uma nefropatia secundária

(acometimento renal relacionado a uma doença sistêmica)

• Principal causa de IRC nos EUA e Europa• Responsável por mais de 1/3 dos pacientes em

tratamentos dialítico e submetidos a transplante renal.

• O risco é semelhante em DM1 e DM2 (devido à maior prevalência de DM2, a maioria dos portadores de nefropatia diabética possui esta forma da doença)

FATORES DE RISCO

• Duração da doença (até 30 anos de doença)• Níveis elevados de glico-hemoglobina e hipertensão• Hiperlipidemia • Uso de tabaco concomitante• Raça (pacientes afro-americanos, hispânicos e

nativos americanos)• Elevada taxa de concordância nas famílias• Contratransporte aumentado de sódio e lítio • Grau de resistência insulínia• Retinopatia

PATOLOGIA

• Lesão glomerular Glomerulosclerose nodular e Glomerulosclerose difusa

Espessamento da membrana basal glomerular (MBG)

Hipertrofia glomerular, associada ao aumento do tamanho dos rins

Expansão mensagial acelular, correspondente a um material amorfo eosinofílico PAS positivo

A violação da barreira de filtração, com redução e distorção dos podócitos, permite o extravasamento de proteínas levando à proteinúria.

PATOLOGIA• A organização intraglomerular dos depósitos mesangiais PAS

positivos determinam duas apresentações histológicas:

Glomerosclerose difusa se a distribuição for homogênea

Glomerosclerose nodular se ela ocorrer sob a forma de nódulos intercapilares, conhecidos como nódulos de Kimmelstiel-Wilson

PATOLOGIA

• Lesão tubulointersticial e Vascular

Isquemia tubuloinsterticial (favorece a ocorrência de necrose da papila renal)

Fibrose intersticial Atrofia tubular

Existe uma lesão tubular quase que patognômica de ND: lesão de Armanni- Ebstein (acúmulo de glicogênio e vacuolização das células da alça de Henle e do túbulo coletor. Artriosclerose hialina (espessamento da parede arterial por uma material hialino, decorrente do acúmulo de proteínas extravasadas do plasma).

ESTÁGIOS DE PROGRESSÃO• Fase I – Hiperfiltração (Pré-nefropática)

Após inicio do DM Aumento do fluxo sanguíneo renal e da TFG estado de Hiperfiltração Glomerular .

Os rins encontram-se aumentados e os glomérulos e túbulos encontram-se hipertrofiados

A TFG excede em 20-40% o valor normal (do não diabético)

Nessa fase já se nota um aumento do espessamento da membrana basal

A fase I não é preditora de ND, pois apenas 20-40% evoluem para a fase II, ao longo dos próximos 10 anos

ESTÁGIOS DE PROGRESSÃO• Fase II- Microalbuminúria fixa (ND incipiente)

Microalbuminúria é definida como a excreção de albumina entre 30-300mg/dia de creatinina em amostra urinaria isolada. Para ser fixa, o resultado deve se repetir em pelo menos 2 ou 3 amostras de urina, colhidas em um periodo de 3-6 meses.O diebético que tem microalbuminúria já apresenta expansão acelular de matriz mesangialNo DM1 a microalbuminúria sempre representa a existencia de ND, mas no DM2 ela tambem pode representar uma sinal de disfunção endotelial sistêmica, cursando com aumento da permeabilidade da parede vascular às particulas lipoproteicas aterogênicas.Ela não é detectada pelos métodos convencionais como o EAS. Este só é positivo quando a excreção urinaria de albumina é >30mg/24h, ou a de proteína total é >500mg/24h. Para detectar microalbuminúria utiliza-se técnicas de radioimunoensaio ou ensaio imunoenzimático.

Poder ser quantificada por 1- urina coletada por 24h com dosagem direta >30mg;

2- urina coletada pela manhã com razão de Alb/Cr >30mg/g

ESTÁGIOS DE PROGRESSÃO• Fase III- Proteinúria manifesta (ND declarada)

Excreção urinária de albumina superior a 300mg/24h, em pelo menos duas dosagens (No EAS já se pode perceber a presença de proteína pelo dipstick)

Da microalbuminúria proteinúria são em média 5-7anos. Simultaneamente, a TFG inicia seu declínio como resultado da glomerulosclerose

Aumento acentuado da incidência de HAS e o aparecimento de edema periférico.

A proteinúria da ND se mantém elevada mesmo após evolução para falência renalUma biópsia renal estará indicada sempre que houver indícios clínicoslaboratoriais de que a nefropatia do paciente pode ser “não diabética”

A presença de edema generalizado e da proteinúria > ou igual 3,5g/24h define a Síndrome Nefrótica na ND

ESTÁGIOS DE PROGRESSÃO

• Fase IV- Azotêmica (IRC e uremia)

TFG cai abaixo de um limiar, em torno de 40ml/min elevação de creatinina sérica

4-6 anos após o inicio da proteinúria declarada

A evolução para a Síndrome Urêmica e rins em estado terminal é a regra, mesmo com as intervenções atualmente disponíveis que retardam o processo de deterioração renal

Azotemia rins em fase terminal, com necessidade de métodos de substituição renal (diálise, transplante ) 2-3 anos

FISIOPATOLOGIA• Metabólicos

Hiperglicemia crônica: resulta na glicosilação enzimática de diversas proteínas plasmáticas e teciduais. Este fenômeno vai formar os produtos glicosilados avançados, que podem causar danos teciduais por sua reatividade com outras proteínas expansão da matriz mesangial

Dislipidemia: não se sabe o mecanismo, mas ela tende a se agravar uma vez que ND se desenvolva, gerando um ciclo vicioso

Sorbitol: a glicose que entra nas células é convertida em sorbitol pela enzima aldose redutase. Sua hiperativação contribui para a ND.

Citocinas e hormônios: TGF-B tem sua produção aumentada na ND, contribuindo para proliferação mesangial e síntese de colágeno. Fatores hormonais como angio II também aumentam na ND.

Pró-renina: portadores de ND possuem níveis aumentados deste marcador. É um precursor da renina, sendo inadequadamente secretada pelas células justaglomerulares no DM1

FISIOPATOLOGIA • Genéticos

O risco de ND aumenta de 30% para 70% em diabéticos tipo 1 que possui um irmão que teve ND.

Acredita-se que essa associação seja poligênica, uma vez que os estudos observaram variadas associações entre o risco de ND e diferentes polimorfismos genéticos.

FISIOPATOLOGIA• Hemodinâmicos

Hiperfiltração glomerular

aumento do fluxo pela arteríola aferente

hipertensão intraglomerular que se reflete sobre alças capilares

glomerulosclerose

A glicose é rabsorvida juntamente com o sódio no TP. Logo, mais glicose reabsorvida, mais sódio e água também são reabsorvidos, o que tende a aumentar a volemia. Essa tendência promove a liberação PNA, cujo efeito é a dilatação da arteríola aferente, aumentando o fluxo glomerular e a natriurese. Surge hipertensão intraglomerular que pode, em longo prazo, levar à glomerulosclerose.

SÍNDROME NEFRÓTICA Associada às seguintes manifestações:

Proteinúria (> 3,5g/24h)

Hipoalbuminemia(< 3,5g/dL) Edema

Redução da pressão coloidosmótica plasmática

Ativação do SRAA

Pode estar associado a: hiperlipidemia e estado de hipercoagubilidade (trombose venosa);

SÍNDROME NEFRÓTICAEtiologia• Doença por Lesão Mínima;• Glomeruloesclerose Segmentar Focal;• Glomerulonefrite proliferativa mensangial;• Glomerulonefrite membranoproliferativa;• Glomerulonefrite membranosa;• Esclerose mesangial difusa;

Produção de Linfocinas por células T

Diminuição das cargas negativas da membrana basal

Aumento da permeabilidade da membrana a proteínas

Lesão dos podócitos – lesão primária das células epiteliais glomerulares

A principal característica da nefropatia membranosa é o espessamento da membrana basal dos capilares, sem aumento da celularidade glomerular.Depósitos de imunocomplexos, finamente granulsos, formados por IgG e C3, podem ser vistos à imunofluorescência.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALPARÂMETROS NEFRÍTICA NEFRÓTICA

Quadro Clínico EdemaHipertensão Hematúria

EdemaHipoalbubinemia Proteinúria

Exame Urina HematúriaCilindros Hemáticos

Proteinúria Cilindros Hialinos

Complemento Sérico Baixo Normal

Antecedente Estreptocócico

Sim Não

Fisiopatologia Hipervolemia Hipovolemia

Reicidiva Não SimTratamento Diurético corticosteróides

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Glomerulonefrite membranoproliferativa;2. Nefropatia por cadeias leves;3. Amiloidose;4. Glomeruloesclerose nodular idiopática;

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA

• Doença glomerular primária;• É identificada após realização de biopsia renal;• A maioria dos pacientes com GNPM chega com

proteinúria ou síndrome nefrótica.• Tipo I e Tipo II;– Associada a uma ativação sistêmica descontrolada da via

alternativa do sistema complemento;– fator nefrítico C3;

Aumento da ativação da via e o consumo de proteínas de complemento

Atua na enzima C-convertase da via alternativa

Fator nefrítico C3 (auto anticorpo)

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA

NEFROPATIA DE CADEIAS LEVES

• Distúrbio sistêmico causado pela superprodução de cadeia leve de imunoglobulina pelos linfócitos B com deposição nas membranas tubulares e no glomérulo;

• Expressa-se clinicamente por proteinúria, insuficiência renal e hipertensão arterial;

• Glomeruloesclerose nodular é a alteração histológica mais frequente.

• Diagnóstico feito por biopsia renal;

NEFROPATIA DE CADEIAS LEVES

DIAGNÓSTICO

COMO RASTREAR A ND?• O rastreamento da ND deve ocorrer para todo

diabético tipo I, com mais de 12 anos, a partir do 5° ano do diagnóstico;

• DM II Rastrear assim que diagnosticado;• Creatinina sérica: 0,6-1,3mg/DL homens; 0,5-1,2

mg/DL mulheres;• TFG: 90-120 ml/min. (homens); 80-110 ml/min

(Mulheres);

RASTREAMENTO

Exame de urina I

Proteinúria confirmada após 2° amostra

ND fase III

RASTREAMENTO

• Se exame de urina I for negativo, devemos procurar por microalbuminúria;

• Exame de urina 24 horas:– Albumina > 30 mg;– Razão albumina/creatinina > 30mg/g;– OBS: resultado deve ser repetido 2 a 3 vezes em 6 meses

para ser considerado albuminúria fixa (fase II);

RASTREAMENTO

RASTREAMENTOTGF(-)

MICROALBUMINÚRIA

(-)

RASTREAMENTO ANUAL

BIOPSIA RENAL?

Quando indicar?• Inicialmente, pacientes com quadro sugestivo de

nefropatia diabética, não necessitam de biopsia renal;

• Está indicada sempre que houver indícios clínico laboratoriais de que a nefropatia do paciente pode ser não diabética;

Quando indicar?

BIOPSIA RENAL?

TRATAMENTO

• Abordagem multifatorial (medidas não farmacológicas e farmacológicas).

• Medidas não farmacológicas:

Redução de peso

Prática de exercícios

Interrupção do tabagismo

TRATAMENTO

• Medidas farmacológicas:

Controle glicêmico agressivo

Controle da microalbuminúria

Controlar HAS Controlar hipercolesterolemia

CONTROLE GLICÊMICO

• Manutenção da hemoglobina glicosilada ≤ 7%.– reduz a incidência de complicações microvasculares e atenua

a evolução das lesões estabelecidas.

• O rígido controle glicêmico possui pouco ou nenhum efeito nas lesões avançadas (proteinúria declarada e/ou falência renal);

• As fases de maior benefício são: a pré-nefrótica (fase I) e a fase da microalbuminúria (fase II).

CONTROLE DA HAS

• Deve ser feito nos 3 primeiros estágios;

• Imprescindível para prevenir o surgimento e atrasar a progressão da ND;

• AS drogas de primeira escolha são os IECAs e os antagonistas da angio II;

CONTROLE DA HAS

Por que usar IECAs e antagonistas da angio II?

• Possuem efeito nefroprotetor;– dilatação da arteríola eferente, com redução da hiperfiltração

intraglomerular.

Hiperfluxo renal

Hipertensão intraglomerular

Progressão

CONTROLE HAS

• Objetivo: PA ≤ 140 x 80 mmHg (ADA);• Não devemos usar IECAs e antagonista de angio II

juntas;– Hipercalcemia grave;

• Diuréticos tiazídicos, antagonistas de canais de cálcio e betabloqueadores.

CONTROLE DA INGESTÃO PROTEICA

• O controle da ingestão não deve ser recomendado de rotina (ADA).– Pacientes que já apresentam aumento da proteinúria com

queda da TFG.

CONTROLE DA DISLIPIDEMIA

• Piora da evolução, independente dos níveis tensionais;

• Auxílio na redução da intensidade da proteinúria;• LDL < 100mg/DL;– < 70 mg/DL.

• HDL > 40 homens; HDL > 50 mulheres;• Triglicerídeos < 150 mg/DL;

REVISÃO