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1799_V9.0 Service des automobiles et de la navigation Av. du Grey 110 1014 Lausanne T +41 21 316 82 10 Sélection 12 [email protected] www.vd.ch/san Aigle Ch. Sous le Grand Pré 12 1860 Aigle T +41 24 557 71 30 [email protected] Nyon Ch. du Bochet 8 1260 Nyon T +41 22 557 52 90 [email protected] Yverdon-les-Bains Rte de Lausanne 24 Case postale 1290 1401 Yverdon-les-Bains T +41 24 557 65 10 [email protected] Attestation d'installation d'un dispositif d'attelage sur un véhicule usagé Ce formulaire pour "voiture de tourisme" ou "voiture de livraison" est réservé aux garages bénéficiant d'une délégation de compétence concernant la signature des 13.20 A, pour les marques qu'ils représentent et pour les véhicules avec certificat européen de conformité (COC) de ces marques. Il est à retourner au Service des automobiles et de la navigation (SAN) avec le permis de circulation (et la copie du COC pour les véhicules non réceptionnés) ou à présenter au guichet d'un centre, respectivement au bureau de la halle de Lausanne. Toute correction ou rature annule la validité du document. Dispositif d'attelage (selon plaquette-s constructeur) Traverse/Supp dispositif Marque et type : Valeur D / D-Wert : Charge remorquable maximale : Valeur S (Charge verticale) : Boule Crochet kN kN kN kg kg kg kg kg kg N° de réception CE figurant sur la plaquette du dispositif d'accouplement : Véhicule tracteur Marque et type : N° de matricule : RT/FD n° : automatique mécanique Attribution N° de réception CE figurant sur la plaquette du véhicule tracteur : Poids d'ensemble figurant sur la plaquette du constructeur: kg Transmission Inscriptions dans le permis de circulation Champ 31 du permis de circulation : Poids remorquable freiné : kg Champ 35 du permis de circulation : Poids d'ensemble, uniquement si limitatif selon RT/FD : kg Chiffre 234 : Poids remorquable non freiné : kg et charge verticale du timon : kg Chiffre 235 : Poids remorquable à la boule d'attelage : kg et charge verticale du timon : kg kg essieu 2 kg 1. Est-ce que le dispositif d’attelage masque la plaque de contrôle ? oui non 2. Si oui, le dispositif est-il amovible sans outillage ? oui non 3. Est-ce que le fonctionnement de la prise électrique a été vérifié ? oui non 4. Est-ce que le véhicule est muni de rétroviseurs extérieurs à gauche et à droite ? oui non 5. Est-ce que le véhicule est équipé d'une climatisation ? oui non 6. Si nécessaire, chiffres complémentaires à inscrire dans le permis de circulation : 174 208 400 L'entreprise délégataire soussignée certifie que les instructions de montage du constructeur du véhicule, ainsi que celles du constructeur du dispositif de l'attelage, ont été respectées. Lieu et date : N° de l'entreprise agréée : Timbre et signature du mécanicien contrôleur : Timbre et signature de l'expert du SAN : (Formulaire vérifié sur la base de la RT /COC) (N° et signature vérifiés par le collaborateur administratif) Chiffre 239 : Poids total du véhicule tracteur : kg essieu 1 Chiffre 242 : Dispositif porte-charge arrière : RT : Réception par type FD : Fiche de données COC : certificat européen de conformité CE : Certificat européen

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Page 1: Attestation d'installation d'un dispositif d'attelage sur ... · Attestation d'installation d'un dispositif d'attelage sur un véhicule usagé . ... La valeur de la RT/FD pour la

1799_V9.0

Service des automobiles et de la navigation Av. du Grey 110 1014 Lausanne T +41 21 316 82 10 Sélection 12 [email protected] www.vd.ch/san

Aigle Ch. Sous le Grand Pré 12 1860 Aigle T +41 24 557 71 30 [email protected]

Nyon Ch. du Bochet 8 1260 Nyon T +41 22 557 52 90 [email protected]

Yverdon-les-Bains Rte de Lausanne 24 Case postale 1290 1401 Yverdon-les-Bains T +41 24 557 65 10 [email protected]

Attestation d'installation d'un dispositif d'attelage sur un véhicule usagé

Ce formulaire pour "voiture de tourisme" ou "voiture de livraison" est réservé aux garages bénéficiant d'une délégation de compétence concernant la signature des 13.20 A, pour les marques qu'ils représentent et pour les véhicules avec certificat européen de conformité (COC) de ces marques. Il est à retourner au Service des automobiles et de la navigation (SAN) avec le permis de circulation (et la copie du COC pour les véhicules non réceptionnés) ou à présenter au guichet d'un centre, respectivement au bureau de la halle de Lausanne. Toute correction ou rature annule la validité du document.Dispositif d'attelage (selon plaquette-s constructeur)

Traverse/Supp dispositif

Marque et type :

Valeur D / D-Wert :

Charge remorquable maximale :

Valeur S (Charge verticale) :

Boule Crochet

kN kN kN

kg kg kg

kg kg kg

N° de réception CE figurant sur la plaquette du dispositif d'accouplement :

Véhicule tracteur

Marque et type : N° de matricule :

RT/FD n° : automatique mécanique Attribution

N° de réception CE figurant sur la plaquette du véhicule tracteur :

Poids d'ensemble figurant sur la plaquette du constructeur: kg

Transmission

Inscriptions dans le permis de circulation

Champ 31 du permis de circulation : Poids remorquable freiné : kg

Champ 35 du permis de circulation : Poids d'ensemble, uniquement si limitatif selon RT/FD : kg

Chiffre 234 : Poids remorquable non freiné : kg et charge verticale du timon : kg

Chiffre 235 : Poids remorquable à la boule d'attelage : kg et charge verticale du timon : kg

kg essieu 2 kg

1. Est-ce que le dispositif d’attelage masque la plaque de contrôle ? oui non

2. Si oui, le dispositif est-il amovible sans outillage ? oui non

3. Est-ce que le fonctionnement de la prise électrique a été vérifié ? oui non

4. Est-ce que le véhicule est muni de rétroviseurs extérieurs à gauche et à droite ? oui non

5. Est-ce que le véhicule est équipé d'une climatisation ? oui non

6. Si nécessaire, chiffres complémentaires à inscrire dans le permis de circulation : 174 208 400L'entreprise délégataire soussignée certifie que les instructions de montage du constructeur du véhicule, ainsi que celles du constructeur du dispositif de l'attelage, ont été respectées.

Lieu et date : N° de l'entreprise agréée :

Timbre et signature du mécanicien contrôleur :

Timbre et signature de l'expert du SAN :

(Formulaire vérifié sur la base de la RT /COC)

(N° et signature vérifiés par le collaborateur administratif)

Chiffre 239 : Poids total du véhicule tracteur : kg essieu 1

Chiffre 242 : Dispositif porte-charge arrière :

RT : Réception par type FD : Fiche de données

COC : certificat européen de conformitéCE : Certificat européen

Page 2: Attestation d'installation d'un dispositif d'attelage sur ... · Attestation d'installation d'un dispositif d'attelage sur un véhicule usagé . ... La valeur de la RT/FD pour la

1799_V9.0

Service des automobiles et de la navigation Av. du Grey 110 1014 Lausanne T +41 21 316 82 10 Sélection 12 [email protected] www.vd.ch/san

Aigle Ch. Sous le Grand Pré 12 1860 Aigle T +41 24 557 71 30 [email protected]

Nyon Ch. du Bochet 8 1260 Nyon T +41 22 557 52 90 [email protected]

Yverdon-les-Bains Rte de Lausanne 24 Case postale 1290 1401 Yverdon-les-Bains T +41 24 557 65 10 [email protected]

Données du dispositif d'attelage 1. Marque et type 2. Valeur D / D-wert sur la plaquette 3. Résultat en kg du calcul de la charge remorquable (formulaire sur le site du SAN) 4. Valeurs s/ charge verticale du timon 5. Numéro de réception CE

Données du véhicule tracteur : 6. Selon permis de circulation 7. Selon la RT/FD 8.Selon la plaquette constructeur sur le véhicule tracteur

Inscriptions dans le permis de circulation : 9. La valeur la plus faible entre la RT/FD & le dispositif d'attelage 10. Seulement s'il est limitatif 11. La valeur de la RT/FD pour la charge remorquable sans freins et la valeur la plus faible entre la RT/FD & le dispositif d'attelage pour la charge verticale sur le timon 12. Inscription en cas de charge remorquable différenciée 13. Inscription au cas où le constructeur prévoit des poids différenciés pour le véhicule tracteur lors de l'attelage d'une remorque 14. Dispositif pour lequel aucune charge remorquable n'est autorisée. Ce qui veut dire aucune charge remorquable sur sur le dispositif ou sur la RT/FD

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Autorisation cantonale : 15. N° de l'entreprise agréée 16. Signature du mécanicien contrôleur

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