CAPITOLUL II ATEROSCLEROZA1.DEFINITIE: ATEROSCLEROZA este o boala generala metabolica ,cronica , generata de un complex de factori , veriga principala fiind tulburarea metabolismului lipidic , iar consecinta atomopatologica este ingrosarea peretelui arterial cu stenozarea lumenului si tulburari de irigatie. Definitie de termeni : “sclerosis” = intarire , -ingrosarea intimei arteriale; “athere” = gel , acumulare de lipide Etiopatogenie: boala este foarte frecventă şi afectează in special bărbaţii. Femeile au pană la menopauză o relativă imunitate. Manifestările clinice apar după 30 - 40 ani, frecvenţa maximă inregistrandu-se intre 45 - 55 de ani, datorită evoluţiei mai indelungate a aterosclerozei (15 - 20 de ani). Există o predispoziţie ereditară, genetică,in apariţia bolii,in antecedentele familiale ale ateroscleroticilor, intalnindu-se frecvent boli cardiovasculare. Un rol important il deţin factorii de risc, factorii care - prin prezenţa lor la un grup de populaţie - provoacă apariţia mai frecventă a bolii la acest grup, decat la populaţia-martor. Cum apare ateroscleroza?Schematic, urmatorii pasi se petrec in decurs de ani de zile: - greseli alimentare => exces de colesterol si grasimi + depuneri de calciu => placi ateromatoase (tesut fibros) }

Anatomia de baza a peretelui arterial este, dinspre interior spre exterior:tunica interna (endoteliu/intima) = in contact intim cu sangeletunica medie (musculara) = tesut muscular netedtunica externa (adventitia) = tesut conjunctiv elastic + fibre de colagen

1

In sectiunea alaturata poti observa in detaliu procesul de formare a unei placi de aterom:peretele rupt a permis patrunderea grasimilor sub endoteliu, pana in stratul muscularmacrofagele (celule imunitare) din sange patrund prin peretele arterial pana sub endoteliu si inglobeaza particule grasoaseodata patrunse in interiorul leziunii, macrofagele se vor transforma in "celule spumoase", care, impreuna cu depozitele de colesterol si grasimi, sunt caracteristice acestor placi ateromatoaseConsecinte:

circulatia libera a sangelui devine turbulenta si inegala (normal = laminara si fluenta)intregul perete al arterelor devine rigid ca o teava de plumb (normal = elastic si extensibil)N.B.: Placile ateromatoase afecteaza negativ nu numai interiorul arterelor, ci si peretele acestora => creste solicitarea invelisului delicat care captuseste interiorul arterelor (endoteliul) => zgarierea/ruperea lui

2

reactia imediata vine din partea unor elemente din sange, numitetrombocite (plachete/placutze sanguine), atrase de orice ruptura a endoteliului, pe care o astupa pur si simplu prin aglomerarea si legarea lor unele de altele (agregare plachetara)=> TROMBUL ("cheagul de sange")

Acest proces fiziologic are efect salvator in cazul hemoragiei simple din peretele vasului (adica cea care nu implica interesarea unei placi).In situatia unei ulceratii endoteliale pe o placa ateromatoasa (adica in cazul in care ruptura s-a produs la nivelul unei placi), rezultatul poate fi devastator - la acest nivel apare un cheag de sange ce poate astupa complet artera prin:marirea sa progresiva (artere obstruate > 50-60% de placi de aterom)deplasare in aval, pana intr-o zona de care nu mai poate treceN.B.: Pe masura ce se indeparteaza de inima, arterele isi micsoreaza diametrul pana la capilarizare, unde are loc schimbul de O2 cu cel de CO2. Dioxidul de carbon este apoi preluat de vene si transportat in sens invers (inima -> plamani -> expir).Luand in considerare aceste informatii, logica spune ca in aval, pe traiectul arterial:ascendent, se va produce un AVC, prin "infundarea" unui vas de calibru mai mic, din creierdescendent se va produce fie o arteriopatie obliteranta periferica (la membrele inferioare), fie un IMA (prin "infundarea" unei artere coronare)

FACTORII DE RISC AI ATEROSCLEROZEI

Hiperlipoproteinemiile Lipidele serice reprezintă factorul cel mai des implicat în evoluţia ATS.LDL-Col (oxidate) sunt considerate factor primar de injurie. S-a stabilit o legătură directă între Col. Plasmatic > 250 mg/dL şi LDL-C > 190 mg/dL, ce determină creşterea riscului aterogen. Astfel, - reducerea Col. cu 10% scade riscul cu 20%- reducerea Col cu 20-25 mg/dL scade riscul cu:54% la vârsta de 40 de ani39% la vârsta de 50 de ani şi 27% la vârsta de 60 de ani.HDL-Col este asociat invers cu riscul coronarian.- riscul apare la valori ale HDL-Col < 35 mg/dL

3

- raportul colesterol total / HDL-Col > 5 este element de risc pentru cardiopatia ischemicăTrigliceridele au un rol controversat (nu reprezintă un factor de risc independent):- Hiper TG este un marker al creşterii VLDL, IDL şi LDL-Col. Asociate pozitiv cu valoarea TG sunt: vârsta, obezitatea, STG, DZ, fumatul.Lipoproteina “a” este un factor de risc independent pentru ATS. Este o specie de LDL (fragment proteic legat de apo B = apo a), analogie structurală cu plasminogenul. Lp(a) > 20 mg/dL risc crescut. Lp (a) face legătura între ATS şi tromboză. - la suprafaţa endoteliului, Lp “a” interferă, prin mecanism competitiv, conversia plasminogen-plasmină şi liza cheagului;- în intimă pot forma complexe cu glicozaminoglicanii, proteoglicanii sau fibrina,- sunt înglobate în macrofage.Lizofosfatidilcolina (componentă a LDL oxidate) creşte experimental expresia P-selectinei plachetare (prezente în granulele alfa) şi are, ca atare, un rol în recrutarea macrofagelor.

Hipertensiunea arterial ă Acţionează ca un factor de risc ATS prin următoarele mecanisme:- afectarea fizică a endoteliului vascular (forţa de forfecare – Shear-Stress), reprezintă un factor determinant în localizarea plăcii de aterom. Endoteliul reacţionează prin reorganizarea citoscheletului celular şi modificarea formei pentru obţinerea unui impact minim al forţelor de frecare-forfecare (în zonele de curbură sau/şi de bifurcaţie).- creşterea transportului de LDL-Col în peretele vascular,- creşterea ratei de oxidare a LDL-Col,- disfuncţia endoteliului scade eliberarea de NO.

Fumatul Factor major de risc: fumătorii au risc de 2-3 mai mare decât nefumătorii să dezvolte precoce fenomene de ATS:- efectul este direct proporţional cu durata şi cu numărul de ţigări fumate zilnic;- efect mai marcat la femei (prin abolirea efectului protector al estrogenilor);- monoxidul de carbon produce disfuncţie endotelială;- creşte adezivitatea plachetară,

Diabetul zaharatMortalitatea asociată cu ATS este de 2 ori mai crescută la diabetici comparativ cu nediabeticii deoarece - hiperglicemia determină tulburări metabolice subsecvente,- modificări cantitative şi calitative ale LP serice,- HTA ce dublează riscul aterogen, obezitatea,- Rezistenţa la insulină, hiperinsulinismul sau insulinoterapia.Hiperglicemia poate produce următoarele defecte endoteliale (C. Ionescu-Târgovişte, 1998):dereglarea vasorelaxării, dependente de endoteliu (prin secreţie scăzută de NO),tulburarea eliberării de prostaglandine,stimularea proliferării endoteliului,creşterea permeabilităţii endoteliului,exprimarea moleculelor de adeziune pe vase şi leucocite,creşterea exprimării matricei endoteliale,

4

formarea de colagen de tip IV şi de fibronectină,creşterea glicozilării proteinelor extracelulare şi, în special, a AGE ce se leagă de receptorii specifici ai celulelor endoteliale şi ai CMN pe care le stimulează.

ObezitateaIMC cu valori > 30 kg/m2 şi obezitatea de tip abdominal sunt considerate proaterogene.Obezitatea se corelează direct cu alţi factori de risc pe care îi amplifică sau îi induc:- cu HTA (prin hiperinsulinism şi stimulare simpatică)- modificări lipidice: hiprTG, creşterea HDL-Col, scăderea HDL,- alimentaţie neadecvată: exces de grăsimi şi hidrocarbonate,- scăderea activităţii fizice.

Homocisteina (HC) HC pare să acţioneze independent de alţi factori de risc acceptaţi în patogeneza bolilor vasculare. Complicaţiile trombolitice şi aterosclerotice ale homocisteinuriei, boală metabolică cu transmitere autosomal-recesivă, determinată cel mai frecvent de deficienţa de cistationin sintază, au sugerat că bolnavii cu homocisteinurie şi cu hiperhomocisteinemie prezintă risc crescut pentru boli vasculare.HC se formează prin dimetilarea metioninei provenite din dietă. Apoi, aceasta condensează cu serina pentru a se forma cistationina. Această reacţie este determinată de cistationin sintază având drept cofactor vitamina B6. Cistationina este apoi transformată în cisteină. HC care nu este metabolizată în cisteină, poate fi retransformată în metionină. Această ultimă reacţie are loc în prezenţa homocistein-metiltransferazei, având vitamina B12 drept cofactor. O activitate deficitară a cistationin sintazei duce la acumularea HC şi a metioninei în plasmă şi la scăderea nivelului cistinei. De asemenea, s-a observat că homocisteinemia creşte odată cu înaintarea în vârstă, diminuarea activităţii fizice, creşterea Col. şi a TA diastolice precum şi în insuficienţa renală. Valorile normale ale homocisteinemiei sunt cuprinse între 4-10 mol/L, iar homocisteinuria este absentă. Mecanismele prin care HC induce ATS şi tromboza nu sunt pe deplin înţelese. S-a dovedit, totuşi, că HC e asociată cu generarea de radicali liberi, care pot produce leziuni vasculare şi pot accelera ATS. Lezarea endoteliului se produce cu ajutorul grupării sulfhidril a HC, care facilitează producerea de peroxid de hidrogen şi inhibarea sintezei de prostaciclină. NO are un efect protector asupra acţiunii HC prin formarea metabolitului netoxic S-nitrozo-HC. Infecţiile virale

Virusurile din familia Herpes, HIV tip I, Chlamidia, micoplasme, pot afecta celulele endoteliale. Infecţia virală creşte aderenţa leucocitelor şi trombocitelor printr-un mecanism suplimentar: exprimarea la suprafaţa celulei endoteliale a unor glicoproteine virale.

TIPURULE ATEROSCLEROZEI

Ateroscleroza coronarianaSe traduce clinic prin semne de insuficienta coronariana. Termenul utilizat mai frecvent pentru denumirea acestui tablou clinic este cel de cardiopatie ischemica. Ea imbraca fie forma cardiopatiei ischemice dureroase (angina de piept, sindrom intermediar, infarct miocardic), fie cea a cardiopatiei ischemice nedureroase (miocardiopatie cronica coronariana, cu sau fara

5

tulburari de ritm, cu sau fara insuficienta  cardiaca). Se considera ca si moartea subita  poate reprezenta una dintre formele de manifestare ale cardiopatiei ischemice.In legatura cu ateroscleroza coronariana este necesar sa se sublinieze un fapt de o deosebita importanta practica si anume, posibilitatea de a putea evidentia insuficienta coronariana inca inainte de aparitia simptomatologiei clinice.Intr-o prima etapa, operatia de diagnostic consta din stabilirea existentei coronaropatiei, respectiv a sindromului anatomoclinic, sub care se prezinta aceasta: angina pectorala, infarct miocardic, miocardopatie cronica etc., urmind ca intr-o a doua etapa sa se stabileasca diagnosticul de boala, adica al substratului aterosclerotic.In patologia aterosclerozei coronariene sunt recunoscute ca sindroame anatomoclinice principale: angina pectorala, sindromul intermediar  si infarctul miocardic, miocardiopatia cronica.

S-a dovedit si faptul ca nu exista o corelatie chiar atit de categorica intre tipul de leziune anatomica si sindromul clinic.Astfel, un bolnav cu angina pectorala poate avea, din punct de vedere anatomic, zone intinse de scleroza, de fibroza miocardica si focare necrotice, care adesea nu au putut fi banuite clinic.In concluzie, pe plan clinic, principalele sindroame coronariene se conditioneaza doar partial. Ele nu se subordoneaza unul altuia in timp, ce pot aparea izolat sau independent, in functie de etiopatogeneza complexa a aterosclerozei coronariene si mai ales a insuficientiei coronariene; indiferent de succesiunea posibila pe plan anatomic si de existenta leziunilor ca atare, sindroamele clinice trebuie considerate ca echivalente ale procesului de ateroscelroza coronariana. Faptul trebuie sa fie retinut atit pentru problemele de tratament la un caz dat, cit si pentru profilaxia secundara.

Legatura aterosclerozei coronariene cu hipertensiunea arterialaHipertensiunea arteriala se intilneste in aproximativ 50% din cazurile de ateroscleroza coronariana la barbati si 75% la femei. Cresterea presiunii arteriale se asociaza cu cresterea de doua ori a riscului de a face cardiopatie coronariana la barbati si de sase ori la femei, conform studiului de la Framingham. Dar existenta coronaropatiei aterosclerotice in absenta hipertensiunii arteriale indica faptul ca hipertensiunea arteriala este doar un factor asociat, agravant si nu cauza primara a aterosclerozei.

6

Legatura dintre ateroscleroza coronariana si tromboza coronarianaAsa dupa cum s-a mai amintit, se observa ca, in timp ce frecventa aterosclerozei coronariene a crescut foarte putin sau a ramas nemodificata in ultimele decenii, frecventa infarctului a crescut, in aceiasi perioada, in ritm rapid.Ateroscleroza arterelor cerebraleReprezinta cauza majora a tulburarilor in dinamica circulatiei cerebrale, intilnindu-se ca substrat in 50-70% din cazuri, fata de arterioloscleroza hipertensiva (20-30%). Manifestarile clinice sub care se prezinta ateroscleroza cerebrala sunt dat de tulburari acute sau cronice ale circulatiei cerebrale. Acestea survin in urma stenozarii sau obturarii vaselor intracerebrale sau a vaselor mari de la baza creierului (arterele carotide, sistemul vertebrobazilar).

Tablourile clinice principale sunt cele date de insuficienta circulatorie cerebrala intermitenta care ar reprezenta echivalentul anginei pectorale, accidentul cerebrovascular acut (tromboza cerebrala) care ar fi echivalentul infarctului miocardic si sindromul sclerozei cerebrale care ar corespunde miocardiopatiei cronice. Majoritatea sindroamelor clinice din patologia vasculocerebrala sunt consecinta proceselor aterosclerotice steonozante din teritoriul carotidian sau vertebrobazilar. Faptul este important atit pentru posibilitatile de diagnostic (examen fizic al arterelor, arteriografii!), cit si pentru tratamentul chirurgical posibil!Ateroscleroza arterelor membrelor inferioareDesi de multa vreme cunoscuta sub aspect clinic, este si astazi inca mult discutata sub aspect etiopatogenetic. In general, statisticile arata ca in aproximativ 50% din cazurile cu arteriopatii obliterante cronice ale membrelor, etiologia este ateroscleroza.

Ateroscleroza arterelor organelor digestive (ateroscleroza arterelor mezenterice, pancreatice, celiace, gastroduodenale etc.). Desi frecventa din punct de vedere anatomopatologic, se manifesta rareori clinic. Simptomatologia subiectiva si obiectiva se manifesta de regula tirziu, data fiind posibilitatea de compensare a deficitului circulator prin numeroasele anastomoze existente in acest teritoriu arterial. Tabloul clinic, mai frecvent intilnit, este cel al aterosclerozei arterelor mezenterice, imbracind fie aspectul de insuficienta circulatorie cronica (manifestata prin tulburari nespecifice, dispeptice si de tranzit intestinal), fie cel de insuficienta circulatorie acuta: dispragia intestinala angiosclerotica intermitenta a lui Ortner, veritabila angina abdominala sau complicatia de temut-tromboza arterelor mezenterice care duce la constituirea infarctului intestinal hemoragic.

Ateroscleroza arterelor renale Simptomatologia clinica si efectul produs asupra circulatiei renale depinde de sediul leziunilor  aterosclerotice.Ateroscleroza arterelor intrarenale este de obicei asimptomatica, reprezentind o descoperire necropsica. Ateroscleroza arterelor renale si a ramurilor ei principale poate realiza tabloul clinic al hipertensiunii arteriale renovasculare, atunci cind stenozarea lumenului este destul de mare si gradientul de presiune la nivelul poststenotic suficient pentru producerea ischemiei.

Ateroscleroza arterelor pulmonare Nu are o semnificatie clinca deosebita. De cele mai multe ori este o descoperire la examenul necropsic. Importanta ei rezida in faptul ca aduce in discutie relatia existenta intre ateroscleroza-boala, esetiala, si aterosclerozele secundare. S-a dovedit ca situatiile clinice in care apare

7

ateroscleroza pulmonara se caracterizeaza prin cresterea presiunii in circulatia mica (stenoza mitrala, canal arterial, cord pulmonar cronic, hiperstensiunea pulmonara „esentiala” s.a). De obicei, lipseste „constelatia neuroendocrina” care insoteste ateroscleroza, inclusiv dislipidemia. In aceste conditii, ateroscleroza apare ca un simptom in cadrul sindromului de hipertensiune pulmonara, conditionata de factorul hemodinamic.

Semne si simptomeSimptomele aterosclerozei sunt variabile. Pacientii cu boala moderata se pot prezenta cu simptome clinice importante ale infarctului miocardic sau mortii subite. Totusi multi pacienti cu boala anatomica avansata pot sa nu prezinte nici un simptom. Desi este o boala sistemica, ateroscleroza se manifesta intro maniera focala si afecteaza diferite organe.  Angina pectoris, caludicatia intermitenta si angina mezenterica apar atunci cind este obstruat peste 50% din lumenul arterial.  Angina instabila, infarctul miocardic, atacul ischemic tranzitoriu si atacul cerebralsunt exemple ale sechelelor clinice ale obstructiei partiale sau totale a unei artere.  Ateroembolismul este o entitate clinica distincta care poate apare spontan sau ca o complicatie a chirurgiei aortice, angiografiei sau terapiei trombolitice la pacientii cu boala aterosclerotica avansata.  Angina pectoris este caracterizata de durere retrosternala care iradiaza tipic in bratul sting si poate fi asociata cu dispneea. Angina pectoris este exacerbata de activitatea fizica si ameliorata de repaus sau terapia cu nitrati. Angina instabila descrie o cresterea a frecventei si intensitatii durerii chiar si in repaus. Un episod de angina prelungit asociat cu diaforeza este sugestiv pentru infarctul miocardic. 

Atacul cerebral, deficitul neurologic ischemic reversibil si atacul ischemic tranzitoriu sunt manifestarile scadereii aportului vascular spre sistemul nervos central si sunt caracterizate de instalarea brusca a deficitului neurologic de durata variabila.  Boala vasculara periferica se manifesta tipic ca claudicatie intermitenta, impotenta siulceratii care nu se vindeca cu infectii ale extremitatilor. Claudicatia intermitenta se caracterizeaza printro durere strinsa sau in buton care se exacerbeaza la mobilizare si amelioreaza la repaus. Poate fi acompaniata de paloare si parestezii ale extremitatilor.  Ischemia viscerala poate fi oculta sau simptomatica. Angina mezenterica este caracterizata de durere epigastrica sau periombilicala postprandiala si poate fi asociata cu hematemeza, hematochezia, melena, diareea, deficitele nutritionale si scaderea in greutate.  Anevrismul aortic abdominal este asimptomatic, pacientii pot descrie o masa pulsatila intraabdominala, iar daca se rupe poate determina hemoragie interna severa cu colaps.  Ateroembolismul poate fi prezent prin necroza digitala, hemoragii gastrointestinale,infarct miocardic, ischemie miocardica, infarct cerebral si insuficienta renala.  Examenul fizic poate evidentia semne ale depozitarii extracelulare ale lipidelor, stenozei sau dilatatiei arterelor musculare mari sau ischemie si infarctul organelor tinta: -hiperlipidemie:-xantelasma, tendon xantomata, gerontoxon -boala arteriala coronara-Z4 cardiac, tahicardie, hipotensiune, hipertensiune -boala cerebrovasculara-puls carotidian diminuat, murmur carotidian, deficite neurologice focale -boala vasculara periferica-puls periferic arterial scazut, sufluri arteriale periferice, paloare, cianoza periferica, gangrena, ulceratie -anevrism aortic abdominal-masa abdominala pulsatila, embolism periferic, colaps circulator 

8

-ateroembolism-livido reticularis, gangrena, cianoza, ulceratie.

Complicatii si prognostic

Cea mai importanta- tromboza arteriala-este considerata de unii complicatie, iar de altii ca boala asociata. Desi apare mai frecvent in stadiul leziunilor scleroase, clinic manifeste, tromboza poate aparea insa si in stadiile relativ incipiente ale bolii, chiar in stadiul preclinic. Multe morti subite au la baza o tromboza coronariana sau cerebrala survenita pe fondul unei ateroscleroze clinic latente.

Anevrismele, ruptura vasului si emboliile provenite din tromboz parietala sunt complicatii redutabile, mai ales cind intereseaza teritoriile vitale.

Prognosticul bolii depinde de stadiul ei de evolutie, de localizarea sa predominanta, de aparitia complicatiilor, de terenul pe care evolueaza, de modul de viata a bolnavilor. In stadiile de debut este posibila vindecarea clinca si „anatomica” a bolii. In stadiile avansate, prin masuri adecvate, procesul poate fi oprit, cu ameliorarea simptomatologiei clinice. Prognosticul indepartat al bolii ramine insa rezervat. In mare masura, ca si evolutia sa clinica si prognosticul aterosclerozei este influentat de bolile frecvent asociate ei: hipertensiunea arteriala esentiala, diabetul zaharat si/sau obezitatea. Incepind cu stadiile de debut si pina la ultima faza a evolutiei lor, asocierea acestor boli este prezenta, modificind tabloul clinic, evolutia si prognosticul cunoscut al fiecarei boli in parte.

DiagnosticStudii de laborator: -LDL-colesterol crescut, trigliceride crescute, HDL-colesterol scazut -nivelul de glicemie si hemoglobina A1 -parametrii inflamatiei, coagularii, statusului fibrinolitic, si agregabilitatii plachetare.  Ultrasonografia ajuta in evaluarea reactivitatii arterelor brahiale si carotide, cu masurarea functiei peretelui vascular si a anatomiei acestora. Dilatatia si integritatea endoteliului arterial sunt indici ai evolutiei bolii. Masurarea dimensiunilor intimei fata de medie in peretele carotidian este o investigare noninvaziva care poate fi efectuata repetat la pacientii fara simptome.  Electrocardiograma este testul initial pentru a detecta boala cardiaca coronariana. Presupune inregistrarea activitatii electrice a inimii ca o miscare grafica pe hirtie sau monitor video. Ajuta la detectarea aritmiilor.  Testul la efort. Daca inima nu primeste oxigen indeajuns exercitiile fizice vor agrava simptomele ischemiei cardiace. Acestea se fac pina la aparitia crizei de angor si alterarilor EKG sugestive. Efortul poate fi cicloergometric, covor sau scara rulanta si pur cardiac prin electrostimulare atriala.  Scintigrama cardiaca de stress presupune vizualizarea inimii prin perfuzie miocardica de technetiu 201, realizata la momentul de virf al efortului. Evidentiaza defectele de perfuzie, administrarea de dipiridamol intravenos poate substitui efortul sau il poate sensibiliza.  Angiografia radionucleara de efort cu technetiu 99 poate evidentia tulburari diskinetice regionale de perete, precum si o reducere a fractiei de ejectie.

9

Coronarografia = injectarea unei substante de contrast care opacifiaza traiectul coronarelor, in scopul:

aprecierii, sub ecran radiologic, a diametrului arterial depistarii zonelor de obstructie arteriala (prin placi aterosclerotice sau trombi de orice

natura)In angiografia de mai jos, sageata alba indica o obstructie coronara severa, cu stenoza (ingustare) subocluziva.

TratamentPreventia si tratamentul aterosclerozei necesita controlul factorilor de risc modificabili:hipertensiunea, diabetul, hiperlipidemia si stopatul fumatului. 

Tratamentul hipertensiunii Nitrati si nitriti care determina venodilatatie, scad stresul parietal diastolic si consumul de O2. Dozele mai mari produc si arteriodilatatie. In afara acestor efecte periferice produc si coronarodilatatie care se insoteste de redistribuirea singelui spre zonele ischemiate, zona epicardica si spre colaterale. Exemple: nitroglicerina, isosorbidmononitratul, isosorbiddinitratul.  Betablocantele.  Se utilizeaza in profilaxia de durata. Determina blocajul beta-adrenergic cu scaderea raspunsului cardiac la catecolamine, deci actioneaza cronotrop negativ, dromotrop negativ, batmotrop negativ si inotrop negativ, aviind ca efecte reducerea consumului de O2 miocardic prin bradicardizare si deprimare a contractilitatii miocardice. In consecinta creste pragul anginos si toleranta la efort, prevenind crizele enginoase. Exemple de beta-blocante neselective: propanololul, timolol, nadolol, oxeprenolol. Exemple de beta-blocante cardioselective: atenolol, metroprolol, acebutol.  Blocantii calcici.  Actioneaza prin blocajul transportului activ de Ca spre interiorul celulelor miocardului si musculaturii netede cu decuplarea excitatiei de contractie. Exemple de blocanti calcici:

10

nifedipina, amlodipina, verapamil, diltiazem, prenilamina, bepridil, cinarizina.  Antiagregante plachetare. Aspirina acitoneaza la doze mici prin acetilarea ireversibila a ciclooxigenazei necesara producerii de tromboxan A2, promotor al agregabilitatii plachetare. Clopidogrel poate fi folosit in caz de alergie la aspirina. Medicatia antilipidica.  Inhibitorii reductazei HMG-CoA blocheaza sinteza de colesterol. Exemple: pravastatin, simvastatin, lovastatin, atorvastatin.  Derivatii de acid fibric cresc activitatea lipazei lipoproteice si catabolismul trigliceridelor care sunt responsabile de cresterea LDL-colesterolului. Exemple: fenofibrat, gemfibrozil.  Chelatorii de acizi biliari blocheaza circulatia enterohepatica a acizilor biliari si cresc pierderea fecala de colesterol, cu scaderea nivelelor hepatice ale colesterolului. Exemple: colestiramina si colestipol.  Antioxidantii incluzind vitamina E, A, C si beta-carotenul reduc mortalitatea prin evenimente cardiovasculare. Acestia reduc LDL-oxidat, inhiba acumularea lipidelor in peretii vasculari si imbunatatesc functia endoteliala.  Derivatii de acid nicotinic (vitamina B3) inhiba secretia hepatica a VLDL-colesterol. Niacina este eficienta in majoritatea categoriilor de hiperlipidemie. S-a demonstrat ca scade nivelul de LDL-colesterol si trigliceride la 20-50% si creste pe cel de HDL-colesterol la 43%.  Terapia chirurgicala. In cazul severitatii manifestarilor clinice ale aterosclerozei se poate opta pentru o interventie chirurgicala.  Angioplastia consta in remodelarea lumenului aretrial prin umflarea unui balonas sau endoprotezare temporara, biodegradabila sau metalica acoperita cu polimeri.  Retunelizarea cu laser consta in pulverizarea placii de aterom si a trombusului cu ajutorul unui laser cu argon.  Retunelizarea prin aterectomie cu rotablator foloseste un cateter cu virful in forma de oliva rotativa acoperita cu o pulbere abraziva care realezeaza lumenul vascular.  Angioplastia cu microunde constituie un procedeu mult mai simplu si mai ieftin, microundele fiind trimise printrun cateter balon clasic.  Angioplastia u ultrasunete emite cu o frecventa ridicata vibratii mecanice cu efect de cavitatie care distrug placa si trombusul fara a leza intima. Metodele chirurgicale deschise cuprind by-pass-ul coronarian si simpatectomia cervicala toracoscopica. Dieta: -totalul de grasimi consumate sa fie sub 30% din totalul de calorii -grasimile saturate sa constituie sub 10% din totalul de calorii pe zi -colesterolul sa constituie sub 300 mg pe zi -a se evita grasimile animale, alimentele bogate in colesterol: ficat, creier, rinichi, untura, unt, oua, smintina -cresterea consumului de vegetale crude si fierte -cresterea consumului de peste si ulei din peste -eliminarea bauturilor carbogazoase bogate in calorii -diminuarea consumului de carne bogata in grasimi: porc, a prajelilor -evitarea consumului de alcool, a fumatului. 

11

Terapia fizica: -este importanta efectuarea a cel putin 30 minute de activitate fizica moderata pe zi -este necesar mersul pe jos 60-90 de minute pe zi -controlul obezitatii. 

Complicatiile aterosclerozei: angina, infarctul miocardic, aritmiile si moartea cardiaca subita, claudicatia, gangrena, atacul cerebral, atacul ischemic tranzitor, insuficienta renala si cardiaca, necesita investigatii si tratamente specifice severitatii acestora.

12