ateroscleroza lucrare de diploma

Download ateroscleroza lucrare de diploma

Post on 12-Aug-2015

377 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

CAPITOLUL II ATEROSCLEROZA1.DEFINITIE: ATEROSCLEROZA este o boala generala metabolica ,cronica , generata de un complex de factori , veriga principala fiind tulburarea metabolismului lipidic , iar consecinta atomopatologica este ingrosarea peretelui arterial cu stenozarea lumenului si tulburari de irigatie. Definitie de termeni : sclerosis = intarire , -ingrosarea intimei arteriale; athere = gel , acumulare de lipide Etiopatogenie: boala este foarte frecvent i afecteaz in special brbaii. Femeile au pan la menopauz o relativ imunitate. Manifestrile clinice apar dup 30 - 40 ani, frecvena maxim inregistrandu-se intre 45 - 55 de ani, datorit evoluiei mai indelungate a aterosclerozei (15 - 20 de ani).

TRANSCRIPT

CAPITOLUL II ATEROSCLEROZA 1.DEFINITIE: ATEROSCLEROZA este o boala generala metabolica ,cronica , generata de un complex de factori , veriga principala fiind tulburarea metabolismului lipidic , iar consecinta atomopatologica este ingrosarea peretelui arterial cu stenozarea lumenului si tulburari de irigatie. Definitie de termeni : sclerosis = intarire , -ingrosarea intimei arteriale; athere = gel , acumulare de lipide Etiopatogenie: boala este foarte frecvent i afecteaz in special brbaii. Femeile au pan la menopauz o relativ imunitate. Manifestrile clinice apar dup 30 - 40 ani, frecvena maxim inregistrandu-se intre 45 - 55 de ani, datorit evoluiei mai indelungate a aterosclerozei (15 - 20 de ani). Exist o predispoziie ereditar, genetic,in apariia bolii,in antecedentele familiale ale ateroscleroticilor, intalnindu-se frecvent boli cardiovasculare. Un rol important il dein factorii de risc, factorii care - prin prezena lor la un grup de populaie - provoac apariia mai frecvent a bolii la acest grup, decat la populaia-martor. Cum apare ateroscleroza? Schematic, urmatorii pasi se petrec in decurs de ani de zile: - greseli alimentare => exces de colesterol si grasimi + depuneri de calciu => placi ateromatoase (tesut fibros) }

Anatomia de baza a peretelui arterial este, dinspre interior spre exterior: tunica interna (endoteliu/intima) = in contact intim cu sangele tunica medie (musculara) = tesut muscular neted tunica externa (adventitia) = tesut conjunctiv elastic + fibre de colagen

1

In sectiunea alaturata poti observa in detaliu procesul de formare a unei placi de aterom: peretele rupt a permis patrunderea grasimilor sub endoteliu, pana in stratul muscular macrofagele (celule imunitare) din sange patrund prin peretele arterial pana sub endoteliu si inglobeaza particule grasoase odata patrunse in interiorul leziunii, macrofagele se vor transforma in "celule spumoase", care, impreuna cu depozitele de colesterol si grasimi, sunt caracteristice acestor placi ateromatoase Consecinte:

circulatia libera a sangelui devine turbulenta si inegala (normal = laminara si fluenta) intregul perete al arterelor devine rigid ca o teava de plumb (normal = elastic si extensibil) N.B.: Placile ateromatoase afecteaza negativ nu numai interiorul arterelor, ci si peretele acestora => creste solicitarea invelisului delicat care captuseste interiorul arterelor (endoteliul) => zgarierea/ruperea lui

2

reactia imediata vine din partea unor elemente din sange, numitetrombocite (plachete/placutze sanguine), atrase de orice ruptura a endoteliului, pe care o astupa pur si simplu prin aglomerarea si legarea lor unele de altele (agregare plachetara) => TROMBUL ("cheagul de sange")

Acest proces fiziologic are efect salvator in cazul hemoragiei simple din peretele vasului (adica cea care nu implica interesarea unei placi). In situatia unei ulceratii endoteliale pe o placa ateromatoasa (adica in cazul in care ruptura s-a produs la nivelul unei placi), rezultatul poate fi devastator - la acest nivel apare un cheag de sange ce poate astupa complet artera prin: marirea sa progresiva (artere obstruate > 50-60% de placi de aterom) deplasare in aval, pana intr-o zona de care nu mai poate trece N.B.: Pe masura ce se indeparteaza de inima, arterele isi micsoreaza diametrul pana la capilarizare, unde are loc schimbul de O2 cu cel de CO2. Dioxidul de carbon este apoi preluat de vene si transportat in sens invers (inima -> plamani -> expir). Luand in considerare aceste informatii, logica spune ca in aval, pe traiectul arterial: ascendent, se va produce un AVC, prin "infundarea" unui vas de calibru mai mic, din creier descendent se va produce fie o arteriopatie obliteranta periferica (la membrele inferioare), fie un IMA (prin "infundarea" unei artere coronare)

FACTORII DE RISC AI ATEROSCLEROZEI Hiperlipoproteinemiile Lipidele serice reprezint factorul cel mai des implicat n evoluia ATS. LDL-Col (oxidate) sunt considerate factor primar de injurie. S-a stabilit o legtur direct ntre Col. Plasmatic > 250 mg/dL i LDL-C > 190 mg/dL, ce determin creterea riscului aterogen. Astfel, - reducerea Col. cu 10% scade riscul cu 20% - reducerea Col cu 20-25 mg/dL scade riscul cu: 54% la vrsta de 40 de ani 39% la vrsta de 50 de ani i 27% la vrsta de 60 de ani. HDL-Col este asociat invers cu riscul coronarian. - riscul apare la valori ale HDL-Col < 35 mg/dL3

- raportul colesterol total / HDL-Col > 5 este element de risc pentru cardiopatia ischemic Trigliceridele au un rol controversat (nu reprezint un factor de risc independent): - Hiper TG este un marker al creterii VLDL, IDL i LDL-Col. Asociate pozitiv cu valoarea TG sunt: vrsta, obezitatea, STG, DZ, fumatul. Lipoproteina a este un factor de risc independent pentru ATS. Este o specie de LDL (fragment proteic legat de apo B = apo a), analogie structural cu plasminogenul. Lp(a) > 20 mg/dL risc crescut. Lp (a) face legtura ntre ATS i tromboz. - la suprafaa endoteliului, Lp a interfer, prin mecanism competitiv, conversia plasminogenplasmin i liza cheagului; - n intim pot forma complexe cu glicozaminoglicanii, proteoglicanii sau fibrina, - sunt nglobate n macrofage. Lizofosfatidilcolina (component a LDL oxidate) crete experimental expresia P-selectinei plachetare (prezente n granulele alfa) i are, ca atare, un rol n recrutarea macrofagelor. Hipertensiunea arterial Acioneaz ca un factor de risc ATS prin urmtoarele mecanisme: - afectarea fizic a endoteliului vascular (fora de forfecare Shear-Stress), reprezint un factor determinant n localizarea plcii de aterom. Endoteliul reacioneaz prin reorganizarea citoscheletului celular i modificarea formei pentru obinerea unui impact minim al forelor de frecare-forfecare (n zonele de curbur sau/i de bifurcaie). - creterea transportului de LDL-Col n peretele vascular, - creterea ratei de oxidare a LDL-Col, - disfuncia endoteliului scade eliberarea de NO. Fumatul Factor major de risc: fumtorii au risc de 2-3 mai mare dect nefumtorii s dezvolte precoce fenomene de ATS: - efectul este direct proporional cu durata i cu numrul de igri fumate zilnic; - efect mai marcat la femei (prin abolirea efectului protector al estrogenilor); - monoxidul de carbon produce disfuncie endotelial; - crete adezivitatea plachetar, Diabetul zaharat Mortalitatea asociat cu ATS este de 2 ori mai crescut la diabetici comparativ cu nediabeticii deoarece - hiperglicemia determin tulburri metabolice subsecvente, - modificri cantitative i calitative ale LP serice, - HTA ce dubleaz riscul aterogen, obezitatea, - Rezistena la insulin, hiperinsulinismul sau insulinoterapia. Hiperglicemia poate produce urmtoarele defecte endoteliale (C. Ionescu-Trgovite, 1998): dereglarea vasorelaxrii, dependente de endoteliu (prin secreie sczut de NO), tulburarea eliberrii de prostaglandine, stimularea proliferrii endoteliului, creterea permeabilitii endoteliului, exprimarea moleculelor de adeziune pe vase i leucocite, creterea exprimrii matricei endoteliale,4

formarea de colagen de tip IV i de fibronectin, creterea glicozilrii proteinelor extracelulare i, n special, a AGE ce se leag de receptorii specifici ai celulelor endoteliale i ai CMN pe care le stimuleaz. Obezitatea IMC cu valori > 30 kg/m2 i obezitatea de tip abdominal sunt considerate proaterogene. Obezitatea se coreleaz direct cu ali factori de risc pe care i amplific sau i induc: - cu HTA (prin hiperinsulinism i stimulare simpatic) - modificri lipidice: hiprTG, creterea HDL-Col, scderea HDL, - alimentaie neadecvat: exces de grsimi i hidrocarbonate, - scderea activitii fizice. Homocisteina (HC) HC pare s acioneze independent de ali factori de risc acceptai n patogeneza bolilor vasculare. Complicaiile trombolitice i aterosclerotice ale homocisteinuriei, boal metabolic cu transmitere autosomal-recesiv, determinat cel mai frecvent de deficiena de sintaz, au sugerat c bolnavii cu homocisteinurie i cu hiperhomocisteinemie prezint risc crescut pentru boli vasculare. HC se formeaz prin dimetilarea metioninei provenite din diet. Apoi, aceasta condenseaz cu serina pentru a se forma cistationina. Aceast reacie este determinat de avnd drept cofactor vitamina B6. Cistationina este apoi transformat n cistein. HC care nu este metabolizat n cistein, poate fi retransformat n metionin. Aceast ultim reacie are loc n prezena homocistein-metiltransferazei, avnd vitamina B12 drept cofactor. O activitate deficitar a duce la acumularea HC i a metioninei n plasm i la scderea nivelului cistinei. De asemenea, s-a observat c homocisteinemia crete odat cu naintarea n vrst, diminuarea activitii fizice, creterea Col. i a TA diastolice precum i n insuficiena renal. Valorile normale ale homocisteinemiei sunt cuprinse ntre 4absent. Mecanismele prin care HC induce ATS i tromboza nu sunt pe deplin nelese. S-a dovedit, totui, c HC e asociat cu generarea de radicali liberi, care pot produce leziuni vasculare i pot accelera ATS. Lezarea endoteliului se produce cu ajutorul gruprii sulfhidril a HC, care faciliteaz producerea de peroxid de hidrogen i inhibarea sintezei de prostaciclin. NO are un efect protector asupra aciunii HC prin formarea metabolitului netoxic S-nitrozo-HC. Infeciile virale Virusurile din familia Herpes, HIV tip I, Chlamidia, micoplasme, pot afecta celulele endoteliale. Infecia viral crete aderena leucocitelor i trombocitelor printr-un mecanism suplimentar: exprimarea la suprafaa celulei endoteliale a unor glicoproteine virale. TIPURULE ATEROSCLEROZEI Ateroscleroza coronariana Se traduce clinic prin semne de insuficienta coronariana. Termenul utilizat mai frecvent pentru denumirea acestui tablou clinic este cel de cardiopatie ischemica. Ea imbraca fie forma cardiopatiei ischemice dureroase (angina de piept, sindrom intermediar, infarct miocardic), fie cea a cardiopatiei ischemice nedureroase (miocardiopatie cronica coronariana, cu sau fara5

tulburari de ritm, cu sau fara insuficienta cardiaca). Se considera ca si moartea subita poate reprezenta una dintre formele de manifestare ale cardiopatiei ischemice. In legatura cu ateroscleroza coronariana este necesar sa se sublinieze un fapt de o deosebita importanta practica si anume, posibilitatea de a putea evidentia insuficienta coronariana inca inainte de aparitia simptomatologiei clinice. Intr-o prima etapa, operatia de diagnostic consta din stabilirea existentei coronaropatiei, respectiv a sindromului anatomoclinic, sub care se prezinta aceasta: angina pectorala, infarct miocardic, miocardopatie cronica etc., urmind ca intr-o a doua etapa sa se stabileasca diagnosticul de boala, adica al substratului aterosclerotic. In patologia aterosclerozei coronariene sunt recunoscute ca sindroame anatomoclinice principale: angina pectorala, sindromul intermediar si infarctul miocardic, miocardiopatia cronica.

S-a dovedit si faptul ca nu exista o corelatie chiar atit de categorica intre tipul de leziune anatomica si sindromul clinic.Astfel, un bolnav cu angina pectorala poate avea, din punct de vedere anatomic, zone intinse de scleroza, de fibroza miocardica si focare necrotice, care adesea nu au putut fi banuite clinic. In concluzie, pe plan clinic, principalele sindroame coronariene se conditioneaza doar partial. Ele nu se subordoneaza unul altuia in timp, ce pot aparea izolat sau independent, in functie de etiopatogeneza complexa a aterosclerozei coronariene si mai ales a insuficientiei coronariene; indiferent de succesiunea posibila pe plan anatomic si de existenta leziunilor ca atare, sindroamele clinice trebuie considerate ca echivalente ale procesului de ateroscelroza coronariana. Faptul trebuie sa fie retinut atit pentru problemele de tratament la un caz dat, cit si pentru profilaxia secundara. Legatura aterosclerozei coronariene cu hipertensiunea arteriala Hipertensiunea arteriala se intilneste in aproximativ 50% din cazurile de ateroscleroza coronariana la barbati si 75% la femei. Cresterea presiunii arteriale se asociaza cu cresterea de doua ori a riscului de a face cardiopatie coronariana la barbati si de sase ori la femei, conform studiului de la Framingham. Dar existenta coronaropatiei aterosclerotice in absenta hipertensiunii arteriale indica faptul ca hipertensiunea arteriala este doar un factor asociat, agravant si nu cauza primara a aterosclerozei.6

Legatura dintre ateroscleroza coronariana si tromboza coronariana Asa dupa cum s-a mai amintit, se observa ca, in timp ce frecventa aterosclerozei coronariene a crescut foarte putin sau a ramas nemodificata in ultimele decenii, frecventa infarctului a crescut, in aceiasi perioada, in ritm rapid. Ateroscleroza arterelor cerebrale Reprezinta cauza majora a tulburarilor in dinamica circulatiei cerebrale, intilnindu-se ca substrat in 50-70% din cazuri, fata de arterioloscleroza hipertensiva (20-30%). Manifestarile clinice sub care se prezinta ateroscleroza cerebrala sunt dat de tulburari acute sau cronice ale circulatiei cerebrale. Acestea survin in urma stenozarii sau obturarii vaselor intracerebrale sau a vaselor mari de la baza creierului (arterele carotide, sistemul vertebrobazilar). Tablourile clinice principale sunt cele date de insuficienta circulatorie cerebrala intermitenta care ar reprezenta echivalentul anginei pectorale, accidentul cerebrovascular acut (tromboza cerebrala) care ar fi echivalentul infarctului miocardic si sindromul sclerozei cerebrale care ar corespunde miocardiopatiei cronice. Majoritatea sindroamelor clinice din patologia vasculocerebrala sunt consecinta proceselor aterosclerotice steonozante din teritoriul carotidian sau vertebrobazilar. Faptul este important atit pentru posibilitatile de diagnostic (examen fizic al arterelor, arteriografii!), cit si pentru tratamentul chirurgical posibil! Ateroscleroza arterelor membrelor inferioare Desi de multa vreme cunoscuta sub aspect clinic, este si astazi inca mult discutata sub aspect etiopatogenetic. In general, statisticile arata ca in aproximativ 50% din cazurile cu arteriopatii obliterante cronice ale membrelor, etiologia este ateroscleroza. Ateroscleroza arterelor organelor digestive (ateroscleroza arterelor mezenterice, pancreatice, celiace, gastroduodenale etc.). Desi frecventa din punct de vedere anatomopatologic, se manifesta rareori clinic. Simptomatologia subiectiva si obiectiva se manifesta de regula tirziu, data fiind posibilitatea de compensare a deficitului circulator prin numeroasele anastomoze existente in acest teritoriu arterial. Tabloul clinic, mai frecvent intilnit, este cel al aterosclerozei arterelor mezenterice, imbracind fie aspectul de insuficienta circulatorie cronica (manifestata prin tulburari nespecifice, dispeptice si de tranzit intestinal), fie cel de insuficienta circulatorie acuta: dispragia intestinala angiosclerotica intermitenta a lui Ortner, veritabila angina abdominala sau complicatia de temut-tromboza arterelor mezenterice care duce la constituirea infarctului intestinal hemoragic. Ateroscleroza arterelor renale Simptomatologia clinica si efectul produs asupra cir...