Examen fisico: Dolor en hipocondrio y flanco derecho Puño percusión derecha positiva Puntos ureterales positivos Fiebre(39ºc) Taquicardia

Antecedentes: ITU hace un mes con tto. ATB completo (cefalexina) (porque es alérgica a diclofenac y ciprofloxacina).

Estudios solicitados al ingreso:o Laboratorio oEABoEcografía abdominaloRx Txo sedimento urinariooHemocultivoourocultivo.

Laboratorio: GB 18.00 K/uL, glucemia 432 mg/dl, Na 129 mmol/l,GOT, GPT y Bilirrubina normal.

Se decide su internación para dx y tto empírico con TMS ev.

Ecografía Abdominal 27/4

Adyacente a RD imagen en forma de medialuna heterogenea de 110 x 25 mm, isoecogenica con la corteza y quiste en tercio medio.

“Se interpreta el cuadro como ITU alta + debut DBT”.

EL 29/4 se rota Tto ATB a ceftriaxona, por persistir febril (38ºc), sin tener los resultados de los cultivos hasta la fecha.

Se solicita ecografía control.

TAC abdomen y pelvis con cte,

Informe de TC…

Ambos riñones concentran y eliminan adecuadamente el iodado presentando el riñón derecho hematoma renal a correlacionar con antecedentes de la paciente. En seno renal derecho formación quística de 32 mm.

IC urología… Pte que cursa internación por

pielonefritis. Se realiza Dx de DBT durante la misma.

Presenta TAC de abdomen con imagencompatible con proceso perirrenal

heterogeneo. Actualmente afebril, decide continuar

control ecográfico y tto ATB con ceftriaxona EV

“(conducta expectante vs drenaje)”

02/05: Pte. continúa internación por ABSCESO RENAL

DERECHO. Se constatan registros febriles. Se recibe informe bacteriológico que reporta

aislamiento de K. Pneumoniae resistente a ampicilina y AMS.

GB 12500. Se aguarda evaluación por urología a fin de

determinar posible resolución intervencionista (drenaje percutáneo), la cual se descarta a partir del resultado ecográfico intraquirófano (colección perirrenal laminar menor a 1 cm).

Se indica continuar con ATB y TAC control.

Ecografía del El 02/05….

En topografía renal derecha se menciona imagen heterogenea de 93x88mm ya descripta en estudios anteriores.

Imagen quística en tercio medio RD. Se observa liquido laminar en espacio de

Morrison.

09/05: 10º dia de tto atb, con evolución favorable yafebril. Se realiza control ecográfico:› Imagen líquida perirrenal de 121 x 110 x 111 mm,

volumen aprox 775 cc, con contenido heterogéneo.

10/05: IC con UrologiaSe solicita TAC abdomen control con contraste

ev, continuar con tto ATB y conducta expectante.

13/05:

Se realizó tomografía que urología la interpreta como aumento de colección perirrenal con rechazo del parénquima hacia línea media.

Se prepara para drenaje percutáneo.

Informe tomográfico: Imagen hipodensa a nivel perirrenal derecho, ya presente en estudio tomográfico previo del 30/04, que evidencia un aumento del volumen alcanzando en la actualidad 100 x 69 x 39 mm, generando una compresión al riñón derecho. Se interpreta como colección perirrenal.Ambos riñones concentran adecuadamente el contraste. Se evidencia imagen cálcica puntiforme sobre riñón izquierdo compatible con litiasis.

15/5/13

Servicio de urología realiza drenaje de colección bajo guía ecográfica con toma de cultivo.

Se drenan 600 cc. de líquido purulento achocolatado.

Se coloca set percutáneo tipo pig tail en la misma.

Se realiza control ecográfico 1º día post drenaje:

A nivel perirrenal derecho se visualiza imagen anecoica con ecos internos ya descripta en estudios anteriores, con marcada disminución de su volumen.

Clínicamente evoluciona de forma favorable por lo que 17/05 el servicio de urología decide el alta médico con controles por consultorio externo.

La pielonefritis aguda es una inflamación tubulointersticial del riñon.

Más frecuente en mujeres de 15-35 años.

2 mecanismos

Por vía ascendente (85%) en gral. por Escherichia Coli (otros Proteus, Klebsiella, Staphylococcus saprophyticus, y Enterococcus)

Diseminación hematógena (Staphylococcus aureus) en un 15%

Generalmente el proceso se extiende desde el extremo de la papila hacia la periferia de la corteza y afecta al riñón de forma parcheada. La delimitación entre el parénquima infectado y el normal habitualmente está bien definida.

Clínicamente (adultos):

Dolor en Flanco

Fiebre

Bacteriuria/Bacteriemia

Piuria

Leucocitosis

Urocultivos positivos

El diagnóstico se basa en la clínica. Los métodos de imagen (principalmente ecografía y tomografía) permiten determinar posibles complicaciones, (abscesos renales – perirrenales, obstrucción, cálculos), cuando persisten los síntomas y las alteraciones analíticas por más de 72 hs.

La ecografía es menos sensible que la TAC, pero más accesible y menos costosa y por lo tanto es una excelente modalidad de imagen para diagnosticar y seguir complicaciones.

Características ecográficas de pielonefritis:

› LA MAYORÍA SON NORMALES

› Posibles hallazgos: Aumento del tamaño renal Engrosamiento urotelial Compresión del seno renal Alteración de la ecogenicidad Pérdida de la diferenciación córtico

medular Gas en el parénquima renal

Corte transversal con engrosamiento de la pelvis renal

Aumento del tamaño renal e incremento difuso de la ecogenicidad

Corte longitudinal del polo superior que muestra región en forma de cuña, de ecogenicidad aumentada

Corte transversal con áreas parcheadas de ecogenicidad cortical aumentada y disminuída

Imagen longitudinal con doppler color que muestra un área focal de menor perfusión en el polo superior

Las pielonefritis agudas no tratadas o con tto. inadecuado, pueden evolucionar a la necrosis parenquimatosa con la formación de ABSCESO.

Los pacientes de más riesgo son:› Diabéticos› Pacientes con obstrucción del tracto urinario

o con cálculos renales infectados› Inmunocomprometidos› Pacientes drogadictos endovenosos

Tienden a ser únicos y pueden drenarse al sistema colector o al espacio perirrenal.

Los abscesos pequeños pueden tratarse con antibióticos mientras los de mayor tamaño deben ser drenados percutáneamente y si esto no tiene éxito, quirúrgicamente.

Ecográficamente:› Son masas complejas› Redondas› Hipoecogénicas o heterogéneas.› Con pared gruesa con cierto grado de refuerzo

posterior. › Pueden presentar gas con una sombra posterior

sucia.› Pueden contener septos.

Diagnóstico diferencial:› Quistes:

hemorrágicos o infectados, parasitarios, multiloculados.

Neoplasias quísticas

TOMOGRAFÍA:

Representa el mejor procedimiento para su evaluación.

En las imágenes precontraste se aprecia un área focal de baja densidad (similar a la del agua).

Sin realce en el centro de la lesión. Habitualmente se observa un revestimiento

grueso, irregular y mal definido, de tejido realzado alrededor de la cavidad del absceso, que puede estar tabicado.

El resto del riñón puede ser normal, o presentar cambios de pielonefritis.

La presencia de aire es patognomónica pero poco habitual.

Los abscesos perirrenales evaluados por TAC se caracterizan por una acumulación de liquido diferenciada y loculada en el espacio perirrenal, normalmente con un anillo de realce reconocible.

Pueden ser adyacente a un absceso en el parénquima renal y contener aire.

En ocasiones resulta difícil distinguir un absceso inactivo de un tumor renal necrótico en estos casos suele ser necesario una biopsia con aguja percutánea.

La cicatrización focal es frecuente.

El estudio con contraste endovenoso es esencial para completar la evaluación de los pacientes con enfermedad inflamatoria renal para demostrar alteraciones en la excreción renal. En la pielonefritis aguda severa, el realce obtenido durante la fase nefrográfica cortical demuestra área solitaria o áreas multifocales de hipoatenuación por pérdida de la relación córtico-medular.Las fases tardías obtenidas durante la fase excretora son más útiles que las tempranas a la hora de definir la extensión del proceso infeccioso, para identificar las complicaciones como absceso renal y para confirmar la presencia de obstrucción urinaria.

http://radiographics.rsna.org/content/17/4/851.full.pdf+html?sid=dac39fd2-c00b-4845-a979-0bc8ae56a656

Apariencia de progresión del contraste en TAC normal. (a) TAC sin realce a nivel de los riñones (b) TAC obtenido a los 20-45 segundos luego de administración del contraste endovenoso, que muestra una corteza con realce con una interfase medular libre. (C) TAC obtenida a los 45 segundos a 2 minutos muestra un realce generalizado (d) TAC obtenida a los 3-8 minutos muestra material de contraste en el sistema excretor. (*1)

Pielonefritis aguda:• La TAC se reserva para pacientes cuyo diagnóstico clínico es incierto, para los que tienen una respuesta insatisfactoria al tto. Atb, convencional, diabéticos, y pacientes inmunocomprometidos.• Para simplificar la terminología, the Society of Uroradiology sugirió la siguiente clasificación para describir la extensión de los hallazgos urológicos en pacientes con pielonefritis aguda: (a) unilateral o bilateral, (b) focal o difusa, (c) con o sin tumefacción local y (d) con o sin ensanchamiento renal.

Pielonefritis aguda en mujer diabética de 44 años. El cultivo urinario fue positivo para Escherichia coli. (a) El realce durante la fase parenquimatosa de la TAC muestra un área hipodensa en forma de cuña en el riñon izquierdo con poca diferenciación cortico-medular. (hipoperfusión y edema). (b) TAC durante la fase excretora muestra un nefrograma estriado en esa área. Se consideró que las características eran mejor observadas en la primer imagen que en la segunda. Nótese el engrosamiento de la pared del sistema colector (engrosamiento urotelial), el líquido laminar subcapsular y el engrosamiento de la fascia de Gerota (flecha en a y b). (3) Pielonefritis aguda con gas en el sistema colector en una mujer diabética de 51 años. El cultivo urinario fue positivo para Escherichia coli. (a) El realce durante la fase parenquimatosa de la TAC muestra un área hipodensa en forma de cuña en el riñon izquierdo con poca diferenciación cortico-medular (b) La fase excretora de la TAC muestra estas características con menor distinción. Nótese el gas en el sistema colector renal izquierdo y en la pelvis (flecha). (*2)

Pielonefritis aguda en una mujer de 27 años con irritación del músculo psoas. (a) TAC durante la fase nefrográfica (cortical) que muestra un área focal de baja atenuación con pérdida de la relación cortico-medular en el riñón derecho. Tenga en cuenta la pérdida del plano graso perirrenal entre el riñón derecho y el músculo psoas (flecha). (b) La fase excretora de la TAC muestra un un realce parcial del área de baja atenuación. Pielonefritis aguda en una paciente diabética de 25 años. (a) TAC durante la fase cortical nefrográfica a nivel de los polos renales superiores que muestra una apariencia normal de ambos riñones. (b) TAC durante la fase excretora muestra alteración en la densidad de los polos renales superiores de ambos riñones con áreas hipodensas más destacadas en el sector izquierdo. (*3)

El urograma excretor sigue siendo necesaria para diagnosticar necrosis papilar, especialmente en pacientes diabéticos con hematuria.

Absceso Renal y perirrenal:La TAC es actualmente la modalidad más exacta para la detección y control del absceso renal. Un absceso se ve usualmente como una formación bien definida, hipodensa con una pared o pseudocápsula irregular y gruesa, que es mejor vista con realce ante la administración de contraste endovenoso.

Necrosis renal postinflamatoria y absceso en una mujer de 23 años en el postparto con historia de abuso de sustancias. (a,b) TAC con contraste muestra una colección subcapsular heterogénea asociada a irregularidad en el contorno del riñon derecho, asociado a engrosamiento capsular (flecha en b). Urocultivo fue positivo para E. Coli.Seguimiento a los dos meses luego de un drenaje percutáneo exitoso muestra cicatrices en el riñón derecho con disminución de su tamaño.

Absceso renal con extensión pélvica y retroperitoneal en un hombre de 42 años. (a) El corte longitudinal ecográfico del riñón derecho muestra una masa quística compleja de 3 x 4 cm, con una pared irregular y septos (flechas). Nótese la capa hipoecoica posterior al riñón (flechas negras). (b) TAC con contraste que muestra una masa quística con pared gruesa en el riñón derecho, la cual se encuentra desplazada por una gran colección líquida peri y pararrenal derecha. (c) TAC en cortes por debajo de las crestas ilíacas muestran un gran absceso retroperitoneal que compromete el músculo psoas derecho y desplaza al colon derecho.

(*4). Presuntos microabscesos en un hombre de 37 años que presentaba un stent ureteral derecho por un largo período. La TAC con contraste muestra en el riñón derecho varias lesiones pequeñas hipodensas (flechas en a). En las TAC siguientes luego del reemplazo del stent muestra líneas hiperdensas alrededor de los sitios de hipoatenuación.

Los absesos perirrenales en TAC aparecen como áreas de fluido de baja atenuación en el espacio perirrenal. Pueden involucrar el psoas y extenderse hacia la pelvis. El drenaje percutáneo o el drenaje quirúrgico suele estar indicado para su resolución.

Colección líquida quistica postinflamatoria en una mujer diabética de 55 años luego de realizar tto. Atb. por pielonefritis aguda. Fue obtenido un fluído achocolatado luego de una punción guiada por TAC, pero no creció ningún organismo en el medio de cultivo. (a) TAC con contraste ev. que muestra nefrograma estriado. (b) Un mes mas tarde en una TAC control se aprecia el desarrollo de una colección líquida de aprox. 2 x 3 cm. En la misma no existió engrosamiento ni realce de la pared del mismo.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3037002/

En la ecografía abdominal existía una colección subcapsular de 9.5 x 6 cm que se extendía desde el polo superior al inferior en el riñón derecho.

La TAC con contraste endovenoso reveló un bolsillo de fluído subcapsular bien definido de 10 x 6 x 2 cm en la valva anterior que comprimía el riñón derecho. La UH de la colección era de 50, que es sugestiva de sangre coagulada. No existía componente sólido o heterogeneidad de la colección en las diferentes secuencias.

Computed tomography at 6 weeks

Metaanálisis hecho por Zhang et al. encontró que el hematoma subcapsular esponáneo se da por:

61.5 % TUMORES (31.5% malignos y 29.7% benignos)

17% ENFERMEDAD VASCULAR 2.4% INFECCIÓN 6.7% IDIOPATICO

El hematoma renal subcapsular espontáneo puede surgir por una gran variedad de situaciones. Aunque inicialmente el carcinoma renal de células pequeñas fue pensado como la causa más común, muchas veces el origen de un hematoma espontáneo no llegar a ser tan evidente.

Pielonefritis aguda en una joven de 19 años con dolor agudo en flanco izquierdo. (a) La TAC inicial sin contraste muestra un riñón izquierdo aumentado de tamaño con engrosamiento urotelial pero sin cálculo obstructivo. (b) La TAC con contraste endovenoso muestra un realce estriado del parénquima renal. El urocultivo confirmó la presencia de infección del tracto urinario.

Absceso renal en un hombre de 26 años con HIV que presentaba dolor en flanco izquierdo. (a) La TAC sin contraste inicial no muestra cálculo obstructivo pero demuestra una masa hipodensa en el polo superior del riñón derecho. (b) La TAC con contraste ayuda a confirmar la presencia de una lesión de aspecto quístico con edema parenquimatoso adyacente (flechas). Se aspiró la lesión obteniéndose Staphylococcus aureus en el cultivo.

Int Urol Nephrol. 2007;39(1):51-5. Epub 2006 Oct 17.Immediate percutaneous drainage compared with surgical

drainage of renal abscess.Hung CH, Liou JD, Yan MY, Chang CC.

SourceInternal Medicine, Chang-Hua Christian Hosp., No 135 Nan-Siau Street, Chang-hua 500, Taiwan, Republic of China. 27509@cch.org.tw

PMID:17043919[PubMed - indexed for MEDLINE]

AbstractPURPOSE: To compare immediate percutaneous drainage of renal abscess via ultrasonographic guidance to surgical drainage.PROCEDURES: This was a retrospective cross-sectional study of 27 patients (mean age of 59.37 +/- 12.25 years) with renal abscesses. Immediate percutaneous catheter drainage was performed in patients with pus-containing cavities greater than 3 cm who consented in the emergency section (n = 12). Other patients underwent surgical drainage (n = 11). Both groups were also treated with empirical antibiotic therapy. Four patients were treated exclusively with antibiotics and were excluded from the analysis.FINDINGS: Abscess size on computer tomography (CT) was similar between the percutaneous catheter drainage (PCD) patients and open surgical drainage patients (7.47 +/- 1.75 cm vs. 8.67 +/- 1.87 cm; P = 0.13). There was no significant difference in mean duration of hospitalization (PCD, 19.5 +/- 10.5 days; surgical drainage, 14.55 +/- 4.52 days. P = 0.15). Larger abscess size and higher C-reactive protein levels were important prognostic factors in both groups. Microbiological analysis revealed Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in most abscesses.

CONCLUSIONS: Los pacientes tratados con drenaje percutáneo de absceso renal tuvieron resultados comparables con aquellos tratados con drenaje quirúrgico

El tratamiento ATB puede ser la única terapéutica, en caso de abscesos pequeños, menores a 3 cm. En abscesos de entre 3-5 cm debería complementarse con la punción percutánea. Si el absceso es mayor de 5 cm, fracasó la punción, el paciente es inmunosuprimido o está séptico, se deberá realizar drenaje percutáneo sumado a la antibioticoterapia.

• Con respecto a los abscesos aquellos que midan < 5 cm se trata mediante antibioticoterapia que cubra gram-negativos más corrección de la hiperglucemia y de las alteraciones hidroelectrolíticas. Caso de no mejorar en unas horas, se procede a la derivación percutánea o quirúrgica.

• Aquellos abscesos > 5 cm o si los síntomas persisten se optará por el drenaje percutáneo. Los catéteres de drenaje deben permanecer al menos una semana.