asuhan lanjutan
TRANSCRIPT
13
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. B PADA MASA PERSALINAN
I. PENGKAJIAN
A. ANAMNESA
Nama Klien : Ny. B
Umur : 35 Tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawati
Nama Suami : Tn. M
Umur : 39 Tahun
Suku bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan :
SLTA
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Jl. H.Bolot, RT 05/04 Pondok Aren
KALA I
Tanggal 12 Juli 2012 Pukul 15.30 WIB
Subjektif
Ibu mengatakan perut terasa mules sejak pukul 03 .00 tanggal 12 Juli 2012,
keluar lendir darah sejak pukul 09.00 WIB 12 Juli 2012, perdarahan (tidak
ada), keluar air-air (tidak ada), pergerakan janin (ada), nyeri saat janin
bergerak (tidak ada). HPHT tanggal 10-Oktober-2012, TP tanggal 17-Juli
2012. Mengatakan ini kehamilan yang ke dua, anak pertama lahir spontan
tanpa penyulit dengan BB lahir 3200 gr, PB 50 cm
14
Objektif
1. Pemeriksaan umum
K/U baik, kesadaran compos mentis
Tanda –tanda vital :
- TD : 120/80 mmHg,
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36,8º C
- Pernapasan : 20x/menit
2. Pemeriksaan obstetrik :
a. Abdomen
1) Inspeksi
- Pembesaran uterus sesuai dengan usia kehamilan dengan arah
memanjang, linea nigra (positif), striae lividae (positif), bekas
luka operasi/sectio caesaria (negatif), gerak janin (positif)
- Ekstremitas : Atas : simetris, oedem (negatif / negatif)
Bawah : simetris, oedem (negatif / negatif)
2) Palpasi
Lepold I : TFU Pertengahan pusat-prosesus xipoideus
Teraba 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, tidak
melenting
(Mc Donald 32 cm)
15
Leopold II : kiri : teraba bagian-bagian kecil janin
kanan : teraba tahanan keras memanjang
Leopold III :Teraba 1 bagian besar, bulat, keras, tidak dapat
digoyangkan
Leopold IV :divergen
His : 4x 10’(50”), teratur, relaxasi ada
Pergerakan janin : ada
TBJ : (32-11) X 155 + 10 % = 3255 gram + 10 %
3) Auskultasi
DJJ : (positif), punctum maksimum 1 tempat, kuadran kanan bawah
pusat, frekuensi 138x/menit, regulasi teratur, intensitas kuat.
b. Anogenital
1) Inspeksi
- Vulva / vagina : oedema (negatif), varises (negatif)
- Pengeluaran pervaginam lendir darah (positif), keluar air-air
(negatif)
2) Vaginal toucher
- Vulva / vagina : tidak ada pembengkakan kelenjar Bartholin
- Porsio
Arah : Axial
Konsistensi : Lunak
16
Effacement (penipisan) : 100 %
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : Positif menonjol
Bagian bawah anak teraba : Kepala
Penurunan : Hodge III +
Bagian lain yang teraba : Tidak ada
Penunjuk : UUK kanan depan
Analisa
Ibu G2 P1 A0, hamil 39 minggu 2 hari, inpartu kala I fase aktif deselerasi
maksimal
Janin tunggal, hidup, intra uterin, presentasi belakang kepala
Planning
1. Informed concent
2. Beritahu ibu dan keluarga tentang kondisi ibu saat ini bahwa ibu dan janin
dalam keadaan baik dan ibu akan memasuki proses persalinan è sudah
dilakukan
3. Penuhi kebutuhan nutrisi Ibu è sudah dilakukan dan ibu sudah makan dan
minum
4. Mengajarkan tehnik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri dengan
menarik nafas panjang dari hidung dan dikeluarkan melalui mulut serta
melakukan pengusapan pada punggung ibu → Ibu melakukan sesuai
anjuran.
17
5. Mepersiapkan pertolongan persalinan (perisapan diri, persiapan alat yang
terdiri dari partus set, hecting set, emergency set dan alat perlindungan
diri, persiapan perlengkapan ibu dan bayi)
6. Menyertakan pendamping persalinan ibu didampingi oleh suami
7. Menolong persalinan secara APN dengan 58 langkah yaitu:
1) Mengenali dan melihat adanya tanda persalinan kala II
2) Memastikan perlengkapan dan peralatan, bahan dan obat-obatan
essensial untuk menolong persalinan dan penatalksanaan komplikasi
ibu dan bayi baru lahir
3) Pakai celemek plastik yang bersih
4) Melepaskan dan menyimpan semuaperhiasan yang dipakai, mencuci
tangan dengan sabun dan air bersih dan mengeringkan dengan tissue
5) Memakai sarung tangan steril
6) Memasukan oxitocyn 10 IU kedalam tabung suntik
7) Membersihkan vulva dan perineum dan menyeka dengan hati-hati
dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas DTT
8) Melakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap,
lakukan amniotomi jika ketuban belum pecah
9) Dekontaminasi sarung tangan dengan klorin 0,5% dan
melepaskannya
10) Memeriksa denyut jantung janin
18
11) Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan jain
baik.
12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk
meneran
13) Memimpin ibu untuk meneran saat ibu mempunyai dorongan yang
kuat untuk meneran
14) Ajarkan ibu untuk berjaln jongkok atau mengambil posisi yang
nyaman jika ibu belum mersakan adnya dorongan untuk meneran
dalam 60 menit.
15) Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
kemudian meletakan handuk bersih diatas perut ibu untuk
mengeringkan bayi
16) Meletakan kain bersih dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
17) Membuka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat
dan bahan
18) Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan
19) Saat kepala membuka vulva 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu
tangan dilapisi kain tadi, letakan tangan yang lain dikepala bayi
untuk menahan posisi defleksi, dan menganjurkan ibu untuk
meneran perlahan saat kepala bayi lahir.
20) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika
terjadi lilitan tali pusat
19
21) Menunggu hingga kepala bayi putar paksi luar scara spontan
22) Setelah kepala bayi melakukan putar paksi luar letakkan tangan di
sisi muka bayi, dan menariknya kearah bawah hingga bahu anterior
lahir dan menariknya kearah atas hingga bahu posterior lahir yang
diikuti dengan lahirnya badan dan tungkai
23) Setelah bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi
yang berada dibagian bawah kearah perineum, membiarkan bahu
dan lengan postrior lahir. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan
bayi saat melewati perineum, gunakan tangan bagian bawah saat
menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior
untuk mengendalikan siku anterior
24) Setelah tubuh dan lengan lahir, menelursurkan tangan yang ada
diatas dari punggung mengarah ke kaki bayi untuk menyangga saat
punggung dan kaki lahir memegang kedua mata kaki bayi dan
dengan hati-hati membantu kelahiran kaki bayi.
25) Menilai bayi dengan cepat, keudian meletakan bayi diatas perut ibu
26) Segera mengeringkan bayi mulai muka, kepala dan bagian tubuh
lainnya kecuali telapak tangan tanpa membersihkan verniks, ganti
handuk basah dengan handuk kering dan biarkan bayi diatas perut
ibu.
27) Periksa kembali uetrus untuk memastikan tidak ada lagi janin ke dua
20
28) Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi baik
29) Dalam waktu 1 menit setelah lahir, suntikkan oksitosin 10 IU/IM di
spertiga paha atas bagian distal lateral dan lakukan aspirasi sebelum
menyuntik
30) Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-
kira 3 cm dari pusat bayi,melakukan urutan dari klem arah bayi
dengan jarak 2 cm kemudian diklem lagi ke arah ibu
31) Pemotongan dan pengikatan tali pusat
32) Letakkan bayi tengkurap didada ibu biarkan menempel agar terjadi
kontak kulitantara ibu dengan bayi.
33) Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala
bayi
34) Memindahkan klem 5-10 cm dar vulva
35) Meletakkan satu tangan tepat diatas tulang pubis dan menggunakan
tangan ini untuk melkukan palpasi kontraksi dan menstbilkan uterus
memgang tali pusat dan klem dengan tangan yag lain
36) Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah
sambil tangan yang lainmendorong uterus ke arah belakang (dorso-
kranial) secra hati-hati untuk mencegah inversio uteri. Jika tali pusat
tidak lahir setelha 30-40 detik hentikan peregangan tali pusat
21
terkendali dan tunggu hingga kontraksi berikutnya. Dan ulangi
prosedur diatas.
37) Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta
terlepas
38) Saat plasenta terlihat diintroitus vagina, lahirkan plasenta dengan
menggunakan ke dua tangan, pegang dan putar placenta hingga
selaput ketuban dilahirkan seluruhnya dan tempatkan plasenta dalam
wadah yang telah disediakan.
39) Melakukan masase uterus segera setelh bayi lahir
40) Menilai kelengkapan plasenta
41) Mengevaluasi adanya laserasi vagina dan perineum da segera
menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif
42) Pastika uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarah
pervaginam
43) Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit dada ibu apling
sedikit 1 jam
44) Setelah 1 jam, lakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir, beri
antibiotik salep mata pencegahan, dan vit K 1 mg IM di paha kiri
anterolateral
45) Setelah diberikan vit K, berikan suntikan imunisasi hepatitis B di
paha kanan anterolateral. Letakkan bayi di dalam jangkauan ibuagar
sewaktu-waktu bisa di susukan , letakan kembali pada dada ibu bila
22
bayi belum berhasil menysu dalam 1 jam pertama dan biarkan
sampai bayi berhasil menyusu.
46) Lakukan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan
pervagianam
47) Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi
48) Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
49) Memriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit
selama 1 jam pertama paska persalinan dan 30 menit selama jam
kedua paska persalinan
50) Periksa kembali bayi dan pantau setiap 15 menit untuk pastikan
bahwa bayi bernafas denga baik serta suhu tubuh normal
51) Tempatkan semua peralatan dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi
52) Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah
yang sesuai
53) Bersihkan ibu dengan menggunakan iar berdidinfeksi tingkat tinggi.
Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai
pakain yang bersih dan kering
54) Passtikan ibu dalam keadaan nyaman dan membantu ibu meberikan
ASI, dan menganjurkan keluarga untuk memenuhi nutrisi dan hidrasi
ibu
23
55) Dekontaminasi tempatbersalin dengan klorin 0,5%
56) Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%
membalikan sarung tangan bagian dalam ke luar dan merendamnya
serta alat-alat yang telah terkontaminasi dengan larutan klorin 0,5%
selama 10 menit
57) Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
58) Melakukan dokumentasi dan melengkapi parotgraf
KALA II
Tanggal 12 Juli 2012 Pukul 15.40 WIB
Subjektif
o Mules bertambah sering dan ingin meneran
o Belum keluar air - air
Objektif
o Tanda-tanda vital : TD 120/70 mHg, S 36,5ºC, N 84x/menit, R 20 x/menit
o Palpasi : Leopold IV : divergen, 1/5 bagian
o DJJ 136x/menit, kuat, teratur
o His 4x/10’/50”, kuat, teratur, relaksasi (positif)
o PPV lendir darah (positif), air – air (negatif), perdarahan (positif)
o TTK II : vulva membuka, perineum menonjol, anus membuka
24
o Hasil VT : Portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban (positif) è
Amniotomi warna keruh kehijauan + 50 cc, bagian bawah teraba kepala
dengan penunjuk UUK depan, penurunan HIII + , tidak teraba bagian lain
Analisa
o Ibu G2 P1 A0, hamil 39 minggu 2 hari inpartu kala II
o Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi belakang kepala
Planning
Memberitahu ibu untuk persiapan persalinan dan mengajarkan meneran
yang baik è ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
Memberi dukungan terus menerus kepada ibu dengan menghadirkan
pendamping è ibu didampingi oleh suami
Memimpin persalinan kala II :
1. Mengatur posisi bersalin sesuai keinginan ibu è Ibu merasa nyaman
dengan posisi dorsal recumben
2. Memimpin ibu meneran bila ada his dan bila tidak ada his anjurkan
ibu untuk istirahat (minum) è selama kala II ibu minum mampu
menghabiskan 1 gelas air manis
3. Pantau DJJ pada saat tidak ada His è sudah dilakukan
Pukul 16.00 WIB
Bayi lahir spontan, tidak menangis dan bernafas megap-megap, tonus otot bayi
jelek, mekonium (positif).
25
Pukul 16.01 WIB
Subjektif
-
Objektif
- Keadaan Umum/Kesadaran : Lemah /Letargis
- Tanda-tanda vital : Frekuensi denyut jantung : 90 x/menit
Frekuensi Pernafasan : 29 x/menit
- Tonus otot : Jelek
- Mekonium : Positif
Analisa
Neonatus Cukup Bulan-Sesuai dengan masa kehamilan dengan asfiksia berat
Planing
Melakukan asuhan pada bayi baru lahir dengan asfiksia selama 2 menit, terdiri
dari:
Melakukan langkah awal selama 30 detik, terdiri dari : Hangatkan,
Posisikan, Isap lendir, Keringkan, Rangsang taktil, Reposisi.
Melakukan penilaian denyaut jantung dan pernafasan
Melakukan resusitasi
Evaluasi resusitasi pada pukul 16.03
26
Pukul 16.03 WIB
Subjektif
-
Objektif
- Keadaan Umum/Kesadaran : Baik /Compos Mentis
- Tanda-tanda vital : Frekuensi denyut jantung : 130 x/menit
Frekuensi Pernafasan : 42 x/menit
- Tonus otot : Baik
- Mekonium : Positif
Analisa
Neonatus Cukup Bulan-Sesuai masa kehamilan dengan asfiksia berat
Planing
Melakukan asuhan pasca resusitasi, terdiri dari:
Memberitahu ibu dan keluarga kondisi bayi mulai membaik
Melakukan IMD (Inisiasi Menyusui Dini)
Menjaga bayi agar tetap hangat
Memantau pernafasan dan denyut jantung bayi setiap 15 menit
KALA III
Tanggal 12 Juli 2012 Pukul 16.05 WIB
Subjektif
o Senang karena bayinya sudah lahir
27
o Perut masih terasa mules
Objektif
- K/U baik, kesadaran compos mentis
- Tanda-tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,5ºC
Rr : 20x/menit
Nadi : 80x/menit
- TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik, vesika urinaria kosong,
perdarahan normal
- Tanda-tanda khusus kala III ( Uterus membulat, tali pusat memanjang,
keluar semburan darah )èsudah terlihat tanda – tanda pelepasan
plasenta.
Analisa
o Ibu P2 A0 parturien Kala III
Planning
Memimpin persalinan kala III selama 10 menit, terdiri dari :
1. Melakukan manajemen aktif kala III (suntik oksitosin 10 UI/IM peregangan
tali pusat terkendali, dorso kranial) → PTT dilakukan
2. Mengosongkan vesika urinaria dengan menawarkan ibu untuk BAK sendiri
tetapi jika tidak bisa maka dilakukan kateterisasi
28
3. Mengobservasi TTV (ku/kes : baik/cm, TD : 120/70 mmHg, N : 80x/ menit,
RR : 20x/ menit, S : 36,8 ° C )
4. Mengobservasi TTK III (TFU : sepusat, kontraksi uterus baik)
5. Melakukan pertolongan plasenta dengan cara brand andrew
P ukul 16 . 10 WIB
Plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap, selaput amnion dan korion utuh, berat
+ 500 gram, diameter ± 18 cm, tebal ± 2 cm, panjang tali pusat + 50 cm,
insersio tali pusat marginalis, perdarahan + 100 cc, kelainan tidak ada.
KALA IV
Tanggal 12 Juli 2012 Pukul 16.15 WIB
Subjektif
o Senang karena persalinannya berjalan lancar
o Merasa lelah
o Perut terasa mulas
Objektif
o K/U baik, TD : 120/70 mmHg, Nadi : 85x/menit, Suhu : 37ºC, Rr :
20x/menit
o TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan + 100 cc,
laserasi jalan lahir grade II
29
Analisa
Ibu P3 A0 parturient kala IV
Planning
o Membersihkan perineum dan menjahit perineum grade II luka sudah
dijahit dengan cara Jelujur sub kutis
o Melakukan dekontaminasi semua peralatan yang dipakai dalam larutan
klorin 0,5 % selama 10 menit sudah dikerjakan
o Membersihkan badan ibu, mengganti baju, dan memasang pembalut
badan ibu sudah dibersihkan, baju dan pembalut sudah terpasang
o Mengobservasi tekanan darah, nadi, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih,
dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama. Dan setiap 30 menit pada
jam kedua partograf terlampir
o Mengobservasi suhu setiap 1 jam partograf terlampir
o Mengajarkan pada ibu cara menilai kontraksi uterus yang baik dan cara
massage uterus: uterus yang berkontraksi dengan baik akan teraba keras
(tidak lembek), apabila teraba lembek, maka dilakukan massage dengan
menggunakan 4 jari palmar ibu dapat mengulang kembali penjelasan yang
diberikan
o Menganjurkan ibu untuk istirahat ibu akan melakukannya
o Memenuhi kebutuhan nutrisi dan rehidrasi ibu diberikan minum oleh
pendamping
o Memberikan terapi oral ( kolaborasi dengan dokter obgyn) :
30
- Amoxicillin 500 mg no.XV / 3 dd 1
- Asam mefenamat 500 mg no X / 3 dd1
- SF no. X/ 1 dd 1 @ 60 mg
- Vit . B 1 no. X/1 dd1 @ 1,6 mg, B 6 no.X /1 dd 1 @ 2,2 mg dan
B 12 no. X/ 1 dd 1 @ 50 mg.
- Vit A 1 kapsul 200.000 IU
31
ASUHAN KEBIDANAN NY. B PADA MASA NIFAS
Kunjungan 1 Nifas 6 jam (KF I)
Tanggal 12 Juli 2012 Pukul 22.15
WIB
Subjektif
- Lega dan senang karena proses persalinan berjalan lancar
- Sudah bisa miring dan duduk
- Sudah bisa menyusui bayinya
Objektif
- K/U : baik
- Kesadaran : compos mentis
- TD : 120/80 mmHg
- Suhu : 37ºC
- Rr : 20x/menit
- Nadi : 80x/menit
- Mammae : Simetris, puting susu menonjol (positif / positif),
lecet (negatif / negatif), pengeluaran (positif / positif),
pembengkakan (negatif / negatif)
- TFU : 2 jari di bawah pusat
- Kontraksi uterus : baik
- Kandung kemih : kosong
- Lochea : rubra, bau : khas, warna : merah kehitaman
32
- Laserasi Jalan Lahir : Ada
- Keadaan Luka : Baik
- Vulva : Bersih
- Perdarahan : ±15 cc
- Anus : Tidak ada Haemoroid
Analisa
Ibu P2 A0 6 jam post partum
Planning
- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
- Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus, perdarahan dan
Mengobservasi tanda-tanda infeksi nifas (menggigil dan keluar cairan
berbau dari kemaluan ibu) dan kandung kemih setiap 2 jam → Tidak ada
tanda-tanda infeksi pada ibu
- Menganjurkan untuk mobilisasi dini karena baik untuk pemulihan ibu,
mencegah retensio urine klien sudah turun dari tempat tidur pukul
13.00 WIB
- Menjelaskan tentang kebutuhan nutrisi pada ibu menyusui yaitu: cukup
kalori, protein, banyak cairan dan buah-buahan ibu mengerti dengan
penjelasan yang diberikan
- Memberitahu ibu agar tidak menahan BAK ibu setuju tidak akan
menahan BAK
33
- Menjelaskan cara personal hygiene terutama membersihkan vulva ;
setiap habis BAK dan BAB dicuci dengan sabun dan bersihkan kemaluan
dari depan ke belakang atau ke arah anus, ganti pembalut 3x sehari
ibu dapat mengulang penjelasan bidan
- Menjelaskan pada ibu dan keluarga tanda-tanda bahaya pada ibu nifas :
perdarahan hebat, tidak bisa berkemih, panas tinggi ibu dapat
mengulang penjelasan bidan
- Memberikan Vit. A 1 kapsul 200.000 IU
- Memberitahu ibu agar kontrol 6 hari lagi (tanggal 17 Juli 2012) atau jika
ada keluhan segera kontrol klien dipulangkan tanggal 14 Juli 2012
pukul 09.00 WIB dan klien setuju akan kontrol 6 hari mendatang
34
Kunjungan 2 Nifas 6 hari (KF II)
Tanggal 17 Juli 2012 Pukul 09.00
WIB
Subjektif
o Tidak ada keluhan
o ASI keluar banyak dan bayi mau menyusu
o Keluar darah sedang, berwarna merah, banyaknya 2x ganti pembalut
o Akan menyusui eksklusif selama 6 bulan
Objektif
o K/U : baik
o Kesadaran : compos mentis
o TD : 120/80 mmHg
o Suhu : 36,5ºC
o Rr : 20x/menit
o Nadi : 82x/menit
o Payudara : pengeluaran ASI (positif/positif), bengkak
(negatif/negatif)
o TFU : pertengahan pusat-simfisis
o Kontraksi uterus : baik
o lochea : sanguinolenta (banyaknya 2x ganti pembalut)
o luka jahitan : tidak ada infeksi dan mulai kering
35
Analisa
o Ibu P2 A0 6 hari post partum
Planning
o Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
o Menjelaskan kembali pada ibu gizi untuk ibu menyusui serta istirahat yang
cukup è ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
o Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya selama masa
nifas : perdarahan bertambah banyak,timbul bau dari vagina,sakit kepala terus
menerus, nyeri ulu hati,nyeri abdomen yang hebat,dan pembengkakan di
wajah è Ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya masa nifas
o Menganjurkan ibu untuk terus menjaga personal hygiene dan vulva hygiene
è Ibu mengerti cara menjaga personal hygiene dan vulva hygiene
o Memberitahukan ibu untuk makan makanan yang bergizi dan tidak
memantang makanan è Ibu mengatakan dia tidak memantang makanan
o Menganjurkan ibu untuk terus menyusui bayinya è Ibu meneteki sesuai
keinginan bayi.
o Motivasi untuk ASI eksklusif è Ibu mengatakan akan memberikan ASI
eksklusif
o Menganjurkan pada ibu untuk menggunakan BH yang dapat menyokong
payudara è ibu setuju akan melakukannya
36
o Menganjurkan ibu untuk terus melakukan perawatan payudara è Ibu bersedia
akan merawat payudaranya.
o Mengajarkan ibu cara perawatan pusar bayi setelah tali pusat puput è Ibu
mengerti cara perawatan setelah tali pusat puput
o Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya di pagi hari antara jam 07.00 WIB
sampai 08.00 WIB selama 15 menit è ibu bersedia untuk menjemur bayinya
di pagi hari
o Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya ke tenaga kesehatan jika ada
keluhan è ibu akan segera membawa bayinya ke tenaga kesehatan jika ada
keluhan
o Memberitahu ibu agar kontrol 2 minggu lagi (tanggal 30 Juli 2012) atau jika
ada keluhan segera kontrol klien setuju akan kontrol 2 minggu mendatang
37
Kunjungan 3 Nifas 2 minggu (KF III)
Tanggal 30 Juli 2012 Pukul 10.00
WIB
Subjektif
o Tidak ada keluhan
o Senang merawat bayinya
o Masih menyusui ASI Eksklusif
Objektif
o K/U : baik
o Kesadaran : compos mentis
o TD : 120/80 mmHg
o Suhu : 36,7ºC
o Rr : 20x/menit
o Nadi : 80x/menit
o Payudara : pengeluaran ASI (+), bengkak (-)
o TFU : tidak teraba
o lochea : alba
o luka jahitan : kering
o vulva : bersih
38
Analisa
Ibu P2 A0 14 hari post partum
Planning
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan è ibu mengerti dengan penjelasan
yang diberikan
Memberikan pujian kepada ibu karena dapat merawat dirinya dan bayinya
dengan baik
Memotivasi ibu untuk memberikan ASI ekslusif pada bayi è ibu
berjanji akan memberikan ASI ekslusif pada bayinya
Menjelaskan tentang macam-macam alat kontrasepsi ; cara alamiah
(kondom, sistem kalender), hormonal (pil, suntik 1 dan 3 bulan, AKBK),
non hormonal (AKDR), dan kontrasepsi mantap è ibu memilih
kontrasepsi suntik 3 bulan
Memotivasi ibu agar ber-KB sesudah 40 hari è ibu berjanji akan ber-
KB
Mengingatkan ibu untuk membawa bayinya diimunisasi BCG pada
tanggal 07 Agustus 2012 è Ibu bersedia membawa bayinya untuk
imunisasi
Menjadwalkan kunjungan nifas selanjutnya tanggal 19 Agustus 2012 è
ibu setuju untuk kunjungan nifas selanjutnya
39
Kunjungan 4 Nifas 6 minggu
Tanggal 19 Agustus 2012 Pukul 10.00
WIB
Subjektif
o Tidak ada keluhan
o Sudah selesai menstruasi hari ke- 6, banyaknya 2x ganti pembalut
Objektif
o K/U : baik
o Kesadaran : compos mentis
o TD : 110/80 mmHg
o Suhu : 36,5ºC
o Rr : 20x/menit
o Nadi : 80x/menit
o Mata : Konjungtiva : tidak anemis, sklera : tidak ikterik
o Mammae : Simetris, puting susu menonjol (positif/positif),
lecet (negatif/negatif), pengeluaran (positif/positif),
pembengkakan (negatif/negatif), pengeluaran ASI
(positif/positif)
o TFU : Tidak teraba
40
o Keadaan luka : Kering, tidak ada infeksi
Analisa
Ibu P2 A0 40 hari post partum
Planning
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
Memberitahukan konseling tentang KB secara menyeluruh
Membantu ibu mengambil keputusan dalam menentukan KB yang
tepatè ibu memilih KB IUD Copper T380A untuk 10 tahun
Memberitahukan keuntungan dan kerugian penggunaan KB KB IUD
Copper T380A è ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
Memberitahukan pada ibu efek samping dari KB KB IUD Copper
T380A èibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
Informed Consent untuk pemasangan KB IUD
Menganjurkan ibu untuk berkemih dan membersihkan vulva vaginanya
Menyiapkan alat dan obat untuk KB IUD Copper T380A è alat dan
obat sudah disiapkan
Menjaga privasi ibu, Menganjurkan ibu untuk naik ke meja gynekologi
dan pastikan bahwa ibu dalam posisi yang nyaman.
Melakukan pemasangan KB IUD Copper T380A è sudah dilakukan
Memberitahukan ibu bahwa KB IUD telah terpasang dengan posisi
yang baik.
41
Menganjurkan ibu untuk tidak turun dari meja Gynekologi selam 15
menit untuk mencegah kram perut.
Memberikan konseling setelah pemasangan KB IUD agar ibu jangan
khwawatir bahwa setelah pemasangan menstruasi biasanya akan lebih
sering dan banyak serta ada rasa tidak nyaman pada bulan-bulan pertama
setelah pemasangan ini karena uterus berusaha menyesuaikan diri dengan
kehadiran benda asing didalamya ibu mengerti dengan penjelasan yg
diberikan
Menganjurkan ibu untuk kembali kontrol 1 minggu kemudian yaitu pada
tanggal 26 Agustus 2012 atau jika ada keluhan.
Mengingatkan kembali ibu untuk memberikan ASI ekslusif pada bayinya
è ibu setuju dengan penjelasan yang diberikanng diberikan
Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya imunisasi lengkap pada bayi
è ibu akan mengimunisasi bayinya dengan lengkap