Nama mahasiswa :

NIM :

Tingkat :

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN ……………………………DENGAN………………………………

DI RUANG …………………….. RSUD …………………………………….

I. PENGKAJIANA. Data demografi / Identitas pasien:1. Nama lengkap :……………………………………………………………………………………………….

2. Nama panggilan : ………………………………………………………………………………………………..

3. Nama keluarga : ……………………………………………………………………………………………….

4. Alamat : …………………………………………………………………………………………………

5. Lama tinggal di tempat ini : …………………………………………………………………………………….

6. Jenis kelamin (laki/perempuan) : …………………………………………………………………………………..

7. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………

8. Diagnosa Medis : ……………………………………………………………………………………

9. No. register : …………………………………………………………………………………….

B. Data Biokultural:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………...

C. Faktor Teknologi:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

D. Faktor agama dan falsafah hidup:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………...

E. Faktor sosial dan keterikatan keluarga:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

F. Faktor nilai budaya dan gaya hidup:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….........................

G. Faktor kebijakan dan hokum

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………...

H. Faktor ekonomi:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. Faktor pendidikan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Diagnosa Keperawatan (DK): ………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data Subyektif (DS): …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Data Obyektif (DO): …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

2. DK: …………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data Subyektif (DS): …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Data Obyektif (DO): …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

3. DK: …………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data Subyektif (DS): …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Data Obyektif (DO): …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

III. INTERVENSIDK 1:

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DK 2:

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DK 3:

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

IV. IMPLEMENTASI

DK 1:

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DK 2:

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DK 3:

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

V. EVALUASI

DK 1:

S: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

O: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

A: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

P: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DK 2:

S: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

O: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

A: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

P: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DK 3:

S: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

O: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

A: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

P: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………