1

แนวทางในการวนจฉยและรกษาโรคหดในผปวยเดกของประเทศไทย

(The Thai National Guideline for Diagnosis and Management of Childhood Asthma)

1. บทนา

2. การวนจฉยและการประเมนระดบความรนแรงของโรคหด

นพ.เฉลมชย บญยะลพรรณ

3. แนวทางการรกษาโรคหดในระยะเฉยบพลน (Treatment of acute exacerbations)

พญ.อญชล เยองศรกล

4. แนวทางการรกษาผปวยโรคหดในระยะเรอรง (Chronic therapy for childhood asthma)

พญ.จตลดดา ดโรจนวงศ

5. การปองกนโรคหด (Prevention of asthma)

นพ.ไพศาล เลศฤดพร

บรรณาธการ

นพ.ปกต วชยานนท

2

I บทนา การศกษาถงอตราความชกของโรคหดในเดกทอาศยอยในกรงเทพมหานครในปพ.ศ.2539-

40 พบวาอตราดงกลาวเพมขนจากรอยละ 4.5 จากการสารวจในปพ.ศ. 2530 ขนเปนรอยละ 13

(อตราการเพมมากกวา 3 เทาตว) การสารวจโดยใชวธทคลายคลงกนทวประเทศ (เชยงใหม,เชยงราย

, ขอนแกน, นครปฐม) ในระยะเวลาใกลเคยงกนกใหผลการสารวจทใกลเคยงกน จงทาใหคาด

ประมาณการณวามประชากรเดกในประเทศไทยไมนอยกวา 1.8 ลานคนทเปนโรคหดอย ทาใหโรค

หดเปนโรคเรอรงทมความสาคญทสดสาหรบเดกไทย ซงบนทอนทงสขภาพของเดก ทาใหเดกขาด

เรยนบอย พอแมตองขาดงาน ทาใหเกดความสญเสยทางดานเศรษฐกจของครอบครวและของ

ประเทศอยางมาก ในประเทศสหรฐอเมรกามการคานวณความสญเสยทางเศรษฐกจ โดยทงทางตรง

และทางออมของโรคหด พบวาความสญเสยดงกลาวมมลคาสงถง 1 หมนลานเหรยญสหรฐตอป

ดวยเหตผลดงกลาวจงไดมความพยายามทจะจดทามาตรฐานและแนวทางในการวนจฉยและ

การรกษาโรคหดขนทวโลก เชน มาตรฐานจาก NHLBI จากประเทศสหรฐอเมรกา และจากองคการ

อนามยโลก (GINA) ในประเทศไทยไดมการรางมาตรฐานการวนจฉยและการรกษาโรคหดในเดกขน

เปนครงแรกในปพ.ศ. 2538 โดยความรวมมอระหวางสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทยและสมาคม

โรคภมแพและอมมโนวทยาแหงประเทศไทย ในเดอนพฤษภาคม พ .ศ.2541 ภาควชากมารเวช

ศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล เปนเจาภาพรวมกบราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศ

ไทย จดการประชมกมารแพทยทวประเทศมากกวา 400 ทาน เพอรวมพจารณาความเหมาะสมของ

มาตรฐานเดมและเพอปรบปรงมาตรฐานดงกลาวใหเหมาะสมกบการรกษาโรคหดในเดกของประเทศ

ไทยในปจจบน มาตรฐานและแนวทางทจดพมพขนในครงนเปนผลสบเนองมาจากการประชมในครง

นน และจากการประชมในกลมผเชยวชาญการรกษาโรคหดในเดกของราชวทยาลยกมารแพทยอก

หลายครง (ดรายชอผรวมในการจดทาแนวทางในตอนทายบท) ซงทาใหแนวทางดงกลาวเสรจสนเปน

รปรางขนโดยแบงออกเปน 4 ตอน บรรณาธการขอขอบพระคณศ .นพ.มนตร ตจนดา ศ .พญ.สภร

สวรรณจฑะ และกรรมการของราชวทยาลยกมารแพทยทเกยวของในการจดทาแนวทางนทกทาน

โดยเฉพาะอยางยงกรรมการทง 4 ทานทรบหนาทเปนผเขยนรวบรวมขอสรปในแตละตอนไว ณ ทน

ดวย

3

เนองจากโรคหดเปนโรคเรอรงซงมความรนแรงของโรคแตกตางกนออกไปในผปวยแตละคน

ผลของการรกษาจงอาจจะแตกตางออกไปในผปวยแตละคนเชนเดยวกน อยางไรกดเปนทยอมรบกน

วา จดมงหมายของการรกษาโรคหด (goal of therapy) นนควรจะประกอบดวย

1. การควบคมอาการของใหเกดขนนอยทสดเทาทจะทาได

2. การรกษาทจะทาใหการทางานของปอดกลบเขาอยในสภาวะทปกตทสดเทาทจะทาได

3. ใหผปวยสามารถรวมกจกรรมประจาวนทปกตทสดเทาทจะทาได (รวมถงการออกกาลงกาย)

4. การปองกนการจบหดเฉยบพลน เพอลดความจาเปนทผปวยจะตองเขารบการรกษาตวท

หองฉกเฉนและในโรงพยาบาล

5. การใชยาในการรกษาทเหมาะสมกบระดบอาการของผปวยแตละคน โดยเกดผลขางเคยง

จากยานอยทสดเทาทจะทาได

6. การรกษาทใหผลเปนทพอใจของผปวยและครอบครว

โดยในปจจบนหลกเกณฑในการรกษาโรคหด ซงคลายกบการรกษาโรคเรอรงทวไปประกอบ

โดยดวยการรกษา 6 ขนตอนอนไดแก

1. การใหความรแกผปวยเพอทจะนามาซงความรวมมอในการรกษาโรคระหวางแพทย/

พยาบาล กบผปวยและครอบครว (educate patient and establish partnership)

2. การประเมนและการจดขนความรนแรงของโรคดวยอาการของโรค และการวดการทางาน

ของปอด (assessment of asthma severity)

3. การหลกเลยงและการควบคมสงกระตนทจะทาใหเกดอาการของโรค (avoidance and

control of triggers)

4. การวางแผนและจดการรกษาโดยทางยาทเหมาะสมในการรกษาระยะยาว (establish

medication plans for long-term management)

5. การวางแผนการรกษาการจบหดเฉยบพลน (establish plans for managing exacerbations)

6. การตดตามการรกษาผปวยเปนระยะๆ อยางสมาเสมอ (provide regular follow-up care)

เพอทจะบรรลจดประสงคดงกลาว ทางคณะผจดทามาตรฐานการรกษาจงแบงแนวทางการ

วนจฉยและการรกษาโรคหดในเดกออกเปน 4 บท และหวงวาแนวทางทจดทาขนนจะมประโยชนแก

กมารแพทยในประเทศไทยทกาลงรกษาผปวยเหลานอย

4

II การวนจฉยและการประเมนความรนแรงของโรคหด นยามของโรคหด

โรคหดเปนโรคทมคานยามอนประกอบดวย

1. Airway inflammation

2. Increased airway responsiveness to a variety of stimuli

3. Reversible or partial reversible airway obstruction

เกณฑในการวนจฉยโรคหด มดงน

1. มภาวะการอดกนของหลอดลม

2. ภาวะการอดกนของหลอดลมดงกลาวอาจจะหายไปไดหรอดขนเอง หรอหลงจากไดรบการ

รกษา (reversible airway obstruction)

3. ไดวนจฉยแยกโรคอนๆ ทเปนสาเหตของการอดกนของทางเดนระบบหายใจอนๆ ออกไปแลว

การวนจฉยโรคหดในเดก

1. ประวต มอาการไอ หอบ เหนอย แนนหนาอก หรอหายใจมเสยงวด (wheeze) โดย

1.1 เปนซาหลาย ๆ ครง มกจะเกดขนในเวลากลางคนหรอเชาตร อาการดขนไดเองหรอ

หลงจากไดรบการรกษาดวยยาขยายหลอดลม

1.2 มกจะเกดขนตามหลงการตดเชอของระบบทางเดนหายใจ การออกกาลงกาย หลงจาก

กระทบกบสารระคายเคอง เชน สารเคม มลภาวะทางอากาศทเปนพษ ควนบหร การ

เปลยนแปลงทางอารมณ การเปลยนแปลงของอากาศ และมกจะเกดขนตามหลงการ

สมผสสารกอภมแพ (allergen) เชน ไรฝ น ละอองเกสรหญา เชอรา สตวเลยง ฯลฯ

1.3 มกจะมอาการของโรคภมแพอนๆ รวมดวย เชน ผนผวหนงอกเสบจากภมแพ (atopic

dermatitis) เยอบจมกอกเสบจากภมแพ (allergic rhinitis) แพอาหาร (food allergy)

และมกจะมประวตโรคภมแพในครอบครว

2. การตรวจรางกาย

2.1 ไอ เหนอยหอบ หายใจลาบาก หายใจมเสยงวด (wheeze) โดยเฉพาะอยางยงตอน

หายใจเขาหรอหายใจออกแรง ๆ (forced inspiratory/expiratory wheeze)

2.2 หนาอกโปง ถาเปนเรอรงมานาน (increased A-P diameter)

2.3 มอาการแสดงของโรคภมแพอนๆ ไดแก อาการของ allergic rhinitis, allergic

conjunctivitis หรอ atopic dermatitis

ในขณะทผปวยไมมอาการ การตรวจรางกายอาจจะอยในสภาวะปกตทงหมด ทาใหการวนจฉย

ทาไดยาก อยางไรกดผปวยมกจะมาพบแพทยเมอมอาการ ซงจะทาใหสามารถวนจฉยไดงายขน

5

ขอควรคานง

ในเดกอายตากวา 5 ปทม recurrent wheezing ( ≥ 3 ครงขนไป) ควรคานงถง asthma ดวย

โดยเฉพาะในกรณทม atopic background และตองวนจฉยแยกโรคออกจากโรคทม wheeze อนๆ

สวนในกรณทไมม atopic background และม wheeze เกดตามหลง bronchiolitis หรอการตดเชอของ

ทางเดนหายใจสวนลาง อาการ wheeze อาจจะหายไปเองไดเมออายมากขน

3. การตรวจพเศษเพอสนบสนนการวนจฉย

3.1 การตรวจภาพรงสทางทรวงอก (chest X-ray) ไมจาเปนตองทาทกครง แตจะม

ประโยชนในกรณดงตอไปน

1 เมอไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหดครงแรก

2 เมอผปวยไมตอบสนองตอการรกษา

3 เมอสงสยวาผปวยเปนโรคอน เชน โรคปอดอกเสบ หรอ วณโรค เปนตน

4 เมอตองการวนจฉยภาวะแทรกซอนของโรคหด เชน pneumothorax, atelectasis

3.2 การวดสมรรถภาพการทางานของปอด (pulmonary function test)

1 เพอดวาภาวะการอดกนของหลอดลมดขนไดหลงจากไดรบยาขยายหลอดลมหรอไม

(reversible airway obstruction) ซงในผปวยโรคหดควรจะมคาของ FEV1 (forced expiratory

volume at 1 second) ในกรณทวดดวย spirometer หรอคา PEF (peak expiratory flow) เพม

มากกวารอยละ 15 หลงไดรบการรกษาดวยยาขยายหลอดลมแลว

2 เพอดคา peak flow variability (ความผนผวน) โดยการวดดวย peak flow meter

ซงถาคาดงกลาวมคามากกวารอยละ 20 จะชวยสนบสนนการวนจฉยโรคหด

Peak flow variability = PEFmax - PEFmin x 100%

1/2 (PEFmax + PEFmin)

3.3 การตรวจเพอหาภาวะภมแพ เชน การตรวจภมแพทางผวหนง (allergy skin prick test)

เนองดวยผปวยโรคหดในเดกเปนจานวนมาก (มากกวารอยละ 70) จะมสภาวะแพ (atopic status)

รวมดวย การตรวจพบวาผปวยแพตอสารกอภมแพ โดยเฉพาะอยางยงถาแพมากๆ (ปฏกรยาการแพ

ททาการทดสอบผวหนงมขนาดใหญ ๆ ) อาจชวยสนบสนนการวนจฉยโรคหด รวมทงเปนการหา

สาเหตจากภมแพในผปวยนน ๆ ไดดวย

3.4 การตรวจความไวของหลอดลมตอ methacholine หรอ histamine หรอตอการออกกาลงกาย

(bronchoprovocation test)

6

การวนจฉยแยกโรค

1. การตดเชอในทางเดนหายใจ เชน ไขหวด หลอดลมอกเสบ ปอดอกเสบ วณโรค ฯลฯ

2. ภาวะอดกนทางเดนหายใจขนาดใหญ เชน croup, foreign body, vascular ring ฯลฯ

3. ภาวะอดกนทางเดนหายใจขนาดเลก เชน BPD (bronchopulmonary dysplasia) ฯลฯ 3. ภาวะอนๆ เชน gastroesophageal reflux (GER), congestive heart failure ฯลฯ

การแบงระดบความรนแรงของโรคหด (Classification of asthma by severity) แนวทางการรกษาโรคหดขององคการอนามยโลกรวมกบ NHLBI (National Heart Lung and Blood Institute) ของประเทศสหรฐอเมรกา ไดแบงระดบความรนแรงของโรคออกเปน 4 ระดบ ไดแก ระดบมอาการเปนครงคราว (intermittent), ระดบมอาการนอย (mild persistent), ระดบปานกลาง (moderate persistent) และระดบรนแรง (severe persistent) คณะทางานเพอจดทารางแนวทางการรกษาโรคหดในเดกไทยเหนพองตองกนวา การแบงระดบความรนแรงในเดกไทยควรจะเปนไปตาม guideline ดงกลาวเพอใหไดมาตรฐานสากล และสะดวกตอการรกษาโดยทวไป (ตารางท 1)

ตารางท 1 การจาแนกความรนแรงของโรคหด (Classification of asthma severity) ขนท 4 : โรคหดระดบรนแรงมาก (Severe persistent)

อาการแสดงกอนการรกษา

• อาการหอบตลอดเวลา

• อาการกาเรบ (Exacerbation) บอยมาก

• อาการหอบตอนกลางคนบอยมาก

• กจกรรมตาง ๆ ของผปวยถกจากดดวยอาการหอบ

• PEF หรอ FEV1

≤60% ของคามาตรฐาน

ความผนผวน > 30%

ขนท 3 : โรคหดระดบรนแรงปานกลาง (Moderate persistent)

อาการแสดงกอนการรกษา

• อาการหอบทกวน

• อาการกาเรบ (Exacerbation) มผลตอการทากจกรรมและการนอนของผปวย

• อาการหอบตอนกลางคนมากกวา 1 ครงตอสปดาห

• ใช β2- agonist ชนดสดออกฤทธสนทกวน

• PEF หรอ FEV1

>60% - <80% ของคามาตรฐาน

ความผนผวน >30%

7

ขนท 2 : โรคหดระดบรนแรงนอย (mild persistent)

อาการแสดงกอนการรกษา

• อาการหอบมากกวา 1 ครงตอสปดาห แตไมไดเปนทกวน

• อาการกาเรบ (Exacerbation) อาจมผลตอการทา

กจกรรมและการนอน

• จานวนครงของการหอบในเวลากลางคน

มากกวา 2 ครงตอเดอน

• PEF หรอ FEV1

≥80% ของคามาตรฐาน

ความผนผวน 20-30%

III การรกษาโรคหดในระยะเฉยบพลน (Treatment of acute asthmatic attacks)

หลกการรกษาทสาคญประกอบดวย

1. การใหการรกษาในระยะเรมแรก เพอทจะใหไดผลดและเรว ดงนนควรใหคาแนะนาแกผปวยหรอ

ผปกครองใหทราบถงอาการและอาการแสดงของภาวะ asthma exacerbations และวธปฏบตเมอ

เกดภาวะดงกลาว

2. ประเมนความรนแรงของภาวะ asthma exacerbations ใหถกตอง โดยพจารณาจากอาการ , อาการ

แสดง และจากการตรวจวดสมรรถภาพปอด เชน FEV1, PEFR ในกรณททาได

3. วธการรกษา asthma exacerbations ประกอบดวย

- การให inhaled β2-agonist

- การให systemic corticosteroids ในกรณทมภาวะ exacerbations ทรนแรง

- การใหยาอนๆ เชน theophylline, anticholinergic drug ฯลฯ

- การให oxygen ในรายทม exacerbations ทรนแรง

4. มการประเมนตดตามอาการหลงการใหการรกษาเปนระยะ ๆ

ขนท 1: โรคหดระดบมอาการเปนครงคราว (Intermittent)

อาการแสดงกอนการรกษา

• อาการหอบนอยกวาสปดาหละ 1 ครง

• อาการกาเรบ (Exacerbation) ชวงสน ๆ

• จานวนครงของการหอบในเวลากลางคน

ตากวา 2 ครงตอเดอน

• ชวงทไมม exacerbation จะไมมอาการและสมรรถภาพปอดปกต

• PEF หรอ FEV1

≥80% ของคามาตรฐาน ความผนผวน <20%

8

แนวทางและขนตอนการรกษา asthma exacerbations

1. การประเมนความรนแรงของ asthma exacerbations

ความรนแรงของภาวะ exacerbations เปนตวกาหนดวธการรกษาวาควรจะใหการรกษามาก

นอยเทาใด การประเมนทาไดจากการประเมนอาการและอาการแสดงของผปวย รวมทงการตรวจวด

สมรรถภาพปอด ตามหวขอดงตารางท 2 โดยใชขอมลตางๆ เขามาประกอบกน

ตารางท 2 การประเมนความรนแรงของ asthma exacerbations

Mild

Moderate

Severe

กาลงเขาสภาวะ Respiratory arrest

อาการ (Symptoms)

หายใจลาบาก ขณะเดน ขณะพด ขณะพก ทานอน นอนราบได ตองนอนยกหวสง นง, นอนราบไมได การพด ปกต เปนประโยคสน ๆ เปนคา ๆ สตสมปชญญะ อาจจะกระสบกระสาย กระสบกระสาย กระสบกระสาย ซมหรอสบสน

อาการแสดง (Signs)

อตราการหายใจ เพมขน เพมขน เพมขนมาก อตราการหายใจในเดกขนกบอายดงน

อาย อตราปกต < 2 เดอน < 60 ครง/นาท 2 – 12 เดอน < 50 ครง/นาท 1 – 5 ป < 40 ครง/นาท 6 – 8 ป < 30 ครง/นาท การใชกลามเนอชวยเพมแรงหายใจ

ไมม ม มมาก มการเคลอนตวของทรวงอกและหนาทองไมสมพนธกน

เสยง wheeze เสยงดงพอควร เสยงดงและมกไดยนตลอดชวงเวลาหายใจออก

เสยงดงและไดยนทงในขณะหายใจเขาและหายใจออก

ไมไดยนเสยง wheeze

ชพจร (ครง/นาท) < 100 100 – 120 > 120 หวใจเตนชา อตราเตนของชพจรในเดกขนกบอายดงน อาย อตราปกต 2 – 12 เดอน < 160 ครง/นาท 1 – 2 ป < 120 ครง/นาท 2 – 8 ป < 110 ครง/นาท Pulsus paradoxus ไมม

(< 10 mm Hg) อาจมได (10–25 mm Hg)

มกจะม > 25 mm Hg ในผใหญ และ 20–40 mm Hg ในเดก

การตรวจพเศษ (Functional Assessment) PEF % predicted or % personal best

> 80% ประมาณ 50–80% < 50% มคาตามากหรอวดไมไดเลย

PaO2 (on air) ปกต > 60 mm Hg < 60 mm Hg PaCO2 < 42 mm Hg < 42 mm Hg > 42 mm Hg SaO2% (on air) > 95% 91 – 95% < 91%

9

2. การใหการรกษาเรมตนทบานในภาวะทเกด asthma exacerbations

ใหคาแนะนาและจดแผนการรกษาแกผปวยใหทราบถงวธการดแลรกษา โดยเฉพาะในระยะ

เรมตน รวมทงวธการตดตามอาการ การตดตอแพทยเพอรบการดแลรกษาตอไป หลกการสาคญคอ

การให inhaled β2-agonist และประเมนผลการรกษา ความรบดวนทจะตองพบแพทยขนอยกบความ

รนแรงและการตอบสนองตอการรกษา ดงขอแนะนาตามแผนภมท 1

แผนภมท 1 การปฏบตตนของผปวยในภาวะทเกด asthma exacerbations ทบาน

ประเมนความรนแรงของภาวะหอบหดเฉยบพลน

นบอตราการหายใจ, สงเกตลกษณะการบมของทรวงอก

และฟงเสยงวด (ในกรณทม peak flow meter ใหวด PEF)

ให Inhaled short-acting β2–agonists โดยวธ MDI*

2 puffs ซาได 3 ครง โดยใหหางกน 20 นาท

อาการดขนจนเปนปกต

- ให β2-agonists ทก 4 – 6 ชม. ตอประมาณ 24 – 48 ชม. - ในผปวยทใช inhaled steroids

ใหเพม dose เปน 2 เทาประมาณ 7 – 10 วน

อาการดขนแตยงไมกลบ

เปนปกตหรอมอาการหอบ

กลบมาอกภายใน 3 ชวโมง

- ใหใช β2-agonists ซา

ไดทก 2 ชม.

อาการไมดขน

- ให β2-agonists ซาทนท

นดพบแพทยเพอตดตาม

3การรกษาตอไป

พบแพทยเพอรบการรกษา

ภายในวนนน

รบไปโรงพยาบาลทนทรบการ

รกษาทหองฉกเฉน

*ในกรณทไมม MDI อาจพจารณาใชชนดกน แตขอควรระวงคอยาจะออกฤทธชากวาชนด MDI ถา

อาการไมดขนใน 1 ชวโมง หรอมอาการเลวลงใหรบปรกษาแพทย

10

3. การใหการรกษา asthma exacerbations ทโรงพยาบาล

ในกรณทผปวยเกดภาวะ exacerbations ทรนแรงและตองเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล

แนะนาใหรกษาตามขนตอนดวยการประเมนความรนแรงขนตน การใหการรกษาระยะแรก และ

ประเมนดการตอบสนองตอการรกษาและจดการดแลทเหมาะสมตอไป ทาตามขนตอนดงในแผนภมท

2 การดแลรกษาประกอบดวย

11

– Oxygen

แผนภมท 2 การดแลรกษา asthma exacerbations ในโรงพยาบาล (หองฉกเฉน)

ประเมนความรนแรง - ประวต, อาการ, อาการแสดง, อตราการหายใจ,

ชพจร

ใหการรกษาเรมตนดวย - Inhaled short-acting β2-agonist ทก 20 นาท เปนจานวน

3 doses

- ให oxygen เพอให SaO > 95%

ประเมนซา - อาการ, อาการ

แสดง

อาการรนแรงปานกลาง

- ให inhaled short-acting β2-agonist ซ า

ทกชวโมง

- ให systemic corticosteroid

- ใหการรกษาตอไปนาน 1-3 ชวโมง

อาการรนแรงมาก - ให inhaled short-acting β2-agonist ซ าทก 1 ชวโมง

หรอใหแบบ continuous nebulization รวมกบ inhaled

anticholinergic

- ให oxygen

อาการดขนเปนปกต - หายใจด, ไมม

distress

- SaO2 > 95%

อาการดขนบาง - ยงมอาการหอบ

- SaO2 < 95%

- PEF 50% - 70%

อาการไมดขน - หอบรนแรง

- PEF < 30%

- PCO2 > 45 mm Hg

- SaO2 < 90%

Discharge ผปวย - ใหใช inhaled β2-agonist ตอ

พจารณาให systemic

corticosteroid ตอทบานเปน

short course

- ใหความรผปวยในการดแล

รกษา

- นดผปวยเพอตดตามการรกษา

รบไวในโรงพยาบาล - ให inhaled β2-agonist

- ให oxygen

- ให systemic corticosteroid

- อาจให anticholinergic รวมดวย

- อาจพจารณาให theophylline

รบผปวยไวใน intensive care - ให inhaled β2-agonist - ให systemic corticosteroid - ให oxygen - พจารณาให systemic β2-agonist:

SC, IV, IM - พจารณาให continuous β2-

agonist และ/หรอ IV theophylline

ดขน ไมดขน

12

– Bronchodilators: β2-agonist, anticholinergics, adrenaline

– Corticosteroids

– Other treatments: เชน theophylline เปนตน

Oxygen

– แนะนาใหใช oxygen ในรายทม hypoxemia หรอคา FEV1 หรอ PEFR < 50% ของ

predicted value, โดยรกษาระดบ SaO2 > 95%

– ให oxygen ทาง nasal cannula หรอ face mask

– ในกรณทไมสามารถตรวจวด SaO2 พจารณาให oxygen ไดเลย

– ใหใชความชน (humidification) รวมดวย แตไมแนะนาใหใช water nebulizer

β2 - Agonists

– แนะนาให inhaled short-acting β2 - agonists ในผปวยทกราย ขนาดของยาและวธการ

บรหารแสดงไวในตารางท 3 การใหยากลมนสามารถใหไดหลายรปแบบโดยมหลกการ

ประกอบดงน

Nebulizers

– สามารถใหไดถง 3 doses ตดตอกนระยะหาง 20 - 30 นาท ในชวโมงแรก หลงจาก

นนพจารณาใหโดยประเมนจากลกษณะทางคลนก, การเปลยนแปลงของ airflow

obstruction จาก wheezing และ/หรอ PEFR รวมทงผลขางเคยงจากยา

– พจารณาให nebulization flow โดยใช oxygen flow ท 6-8 L/min

– ในรายทอาการไมดขน พบวาการใหแบบ continuous nebulization อาจให

ผลการรกษาทดและปลอดภยในเดก

Metered-dose inhaler (MDI) with spacer

– พบวา MDI with spacer ในขนาดยาทสง (6-12 puffs) ใหผล bronchodilatation

เทากบการใช nebulizers

Injection

– ในผปวยทม severe bronchospasm บางครงการใชยาพนอาจจะไมไดผล แนะนาให

ใช terbutaline หรอ salbutamol ฉดใตผวหนงแทน (subcutaneous) ขนาดยาทใช

เทากบ 0.01 mg/kg/dose ขนาดสงสด 0.3 mg

13

ตารางท 3 ขนาดของยาและวธการใหยา β2-agonist ในภาวะ asthma exacerbations

ชอของยา ขนาดของยา ขอแนะนา

Inhaled short – acting β2-gonist.

- Salbutamol nebulizer solution

0.05-0.15 mg/kg/dose (maximum

dose 2.5 mg) ทก 20 นาท ให 3 doses

ตอจากนนให 0.15 - 0.3 mg/kg ทก

1-4 ชวโมงตามความจาเปน

หรอ 0.5 mg/kg/hour โดยวธ

continuous nebulization

แนะนาใหใชเฉพาะ selective β2-

agonist การผสมยาใน normal saline

ใหไดปรมาณ 2.5 – 4 mL เพอชวยให

ยาเปนฝอยละอองไดด และควรใช gas

flow ท 6-8 L/min

- Salbutamol MDI

(100 µg/puff)

4-8 puffs ทก 20 นาท ใหได 3 doses,

จากนนทก 1-4 ชวโมงตามตองการ

ไดผลดเทากบวธ nebulizer ถาผปวยไม

สามารถสดไดถกวธ ควรจะใช spacer

รวมดวย

Systemic (injected) β2-agonists

- Terbutaline

0.01 mg/kg subcutaneous (ขนาดสงสด

dose 0.3 mg) ทก 20 นาทใหได 3

doses จากนนทก 2-6 ชวโมงตาม

ตองการ

ไมไดผลดไปกวาวธ aerosol therapy

Epinephrine

– แนะนาใหใชในผปวยทมอาการจาก anaphylaxis หรอ angioedema

– พจารณาใชในผปวย asthma ในกรณทไมม β2-agonist ทงแบบพนและฉด

– ขนาดทใชในเดกคอ epinephrine 0.01 mg/kg หรอ 0.01 ml/kg ของ 1:1,000 (1

mg/ml) ขนาดสงสด 0.5 mL ให subcutaneous ทก 20 นาทใหได 3 doses

Anticholinergics

– เลอกใชในผปวยทไมตอบสนองตอ inhaled β2-agonists ไมควรใชเปน first line drug

ในการรกษา acute exacerbation

– การให ipratropium bromide ในเดกรวมกบ inhaled β2-agonists ชวยเสรมฤทธ

bronchodilator effect โดยเฉพาะในกลม severe airflow obstruction

ยาในกลมนอยในรปยาเดยว (Ipratropium bromide -Atrovent) หรอผสมกบ Beta2-

agonist เชน Berodual (รวมกบ fenoterol) หรอ Combivent (รวมกบ salbutamol)

14

Ipratropium bromide

ในกรณทใช β2-agonist ไมได อาจพจารณาใชยาน ขนาดทใชของ ipratropium bromide

nebulizer solution (0.25 mg/ml) initial 0.25 mg ทก 20 นาท ใหได 3 doses, จากนนทก 2-4

ชวโมง

Combivent unit dose 2.5 cc ประกอบดวย salbutamol 2.5 mg และ ipratroium bromide 0.5

mg คานวณขนาดของยาตามขนาดของ salbutamol หรอโดยประมาณ ½ unit dose/ 10 kgs

ขอหามใชของ anticholinergics

ผปวยทมกลามเนอหวใจโตชนดอดตน (hypertrophic subaortic stenosis), หวใจเตนเรวผด

จงหวะ, ในผปวยทไวตอ fenoterol hydrobromide, salbutamol หรอสารทมฤทธคลาย atropine Corticosteroids

การให corticosteroid ควรพจารณาเลอกใชในบางกรณของ acute asthmatic attack ไดแก

– ผปวยทม moderate acute episode ทไมตอบสนองตอ inhaled β2-agonists

– ตอบสนองตอ inhaled β2-agonists เปนบางสวนและม attack ขนมาใหมภายใน 3-4

ชวโมง หลงจากให inhaled β2-agonists ครงแรก

– Severe acute episode

อนง การใช corticosteroid นน เปนประโยชนตอเมอผปวยเปน asthma เทานน

ไมไดหมายรวมถง wheezing-associated respiratory illness (WARI) อนๆ เชน wheezing ทเกดขน

รวมกบภาวะตดเชอของระบบหายใจเปนตน corticosteroid แตละชนดจะมคณสมบตแตกตางกนดง

แสดงในตารางท 4 พจารณาชนดของยารวมทงขนาดทใหไดจากตารางท 5

ตารางท 4 การเปรยบเทยบ potency และ side effects ของ systemic corticosteroids ชนดตางๆ

ทใชใน asthma exacerbations

Steroid Anti-inflammatory Effect

Growth Suppression

Effect

Salt-retaining Effect

Plasma Half-life (min)

Biological Half-life

(hr) Hydrocortisone 1.0 1.0 1.0 80-120 8

Prednisolone 4 7.5 0.8 120-300 16-36

Methylprednisolone 5 7.5 0.5 120-300 16-36

Dexamethasone 30 80 0 150-300 36-54

15

ตารางท 5 ขนาดของยา corticosteroids

ชอยา ขนาดยา ขอควรคานง

Methylprednisolone (IV) loading dose 2 มก./กก.

ตอดวย 1-2 มก./กก./ครง

ทก 6 ชม.

ราคาปจจบน

Methylprednisolone succinate

(Solu-Medrol)

40 mg/1 ml = 159 บาท

125 mg/ 2 ml = 336 บาท

Hydrocortisone (IV) loading dose 5-7 มก./กก.

ตอดวย 5 มก./กก. ทก 4-6 ชม.

Hydrocortisone succinate

(Solu-Cortef)

100 mg/2 ml = 50 บาท

Prednisolone (oral) 1-2 มก./กก./วน

ขนาดสงสด 60 มก./วน

แบงใหวนละ 2-3 ครง

1 tablet = 5 mg

ราคาเมดละ 50 สตางค

Other treatments

– Theophylline ไมแนะนาใหใชเปน first line drug ในการรกษา acute asthmatic attack

เนองจาก therapeutic index ของยาแคบ อาจเกด side effect ไดงาย โดยเฉพาะอยางยงเมอใชรวมกบ

inhaled β2-agonist ขนาดสง ไมแนะนาใหรบใชในระยะแรกของการดแลผปวย แตอาจพจารณาใชใน

กรณทม asthmatic attack ทรนแรง ตองรบผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล ขนาดของยาทใชคอ

initial bolus dose 5 mg/kg แลวตอดวย infusion ทขนาด 0.5-0.9 mg/kg/hr เพอทจะรกษาระดบ

ของยาอยท 10-20 µg/dL ผลขางเคยงทตองเฝาระวงคอ อาการใจสน , หวใจเตนเรว, อาเจยนและ

อาจทาใหชกไดถาระดบยาสงเกนไป และควรวดระดบยานในเลอดเปนระยะๆ

– Antibiotics ควรใชเฉพาะในรายทตรวจพบการตดเชอดวยแบคทเรยรวมเทานน เชน

sinusitis, otitis media และ pneumonia

– Inhaled mucolytic drugs ไมควรใชเพราะอาจทาใหอาการไอ และอาการหอบเลวลง

– Chest physical therapy โดยทวไปไมแนะนาในขณะทผปวยกาลงมอาการหอบ

เฉยบพลนเพราะจะทาใหผปวยกระวนกระวายได และไมมผลดตอผปวย

– Sedation ไมควรใหในภาวะทม exacerbations เพราะอาจทาใหกดการหายใจได

16

4. การดแลรกษาเพมเตมในกรณผปวยเดกเลกทเกด asthma exacerbations

ขอควรระวงและพจารณาเพมเตม

– การประเมนความรนแรงในเดกเลกทาไดยาก

– ความแตกตางทาง anatomy และ physiology ในปอดเดกเลก ทาใหมอตราเสยงตอการ

เกดภาวะหายใจลมเหลวไดมากกวาและบอยกวา

– ความผดปกตของ ventilation/perfusion ทาใหเดกเลกเกดภาวะ hypoxemia ไดเรวกวา

ในเดกโตและในผใหญ

– การตดเชอไวรส โดยเฉพาะ RSV เปนสาเหตสาคญทสดอนหนงทกอใหเกด acute

wheezing illness ในเดกเลก และอาจทาใหเกดภาวะหายใจลมเหลวได

ขอแนะนา

– ควรใชทง subjective และ objective parameters มาชวยในการประเมนความรนแรง

ไดแก signs, symptoms และ functional assessment

– ควรเฝาตดตามอาการ และการแสดงอยางใกลชด

– การให oral corticosteriod เรวอาจเปนสงจาเปน

– ให rehydration ถาเกดภาวะ dehydration จากหายใจเรวและกนไดนอย

– สวนใหญ acute wheezing จะเกดจากการตดเชอไวรส จงไมจาเปนตองให antibiotic ถา

ไมมขอบงช ควรหลกเลยงหตถการททาใหเกดความเจบปวด กงวล และความกลว เชน ใช pulse

oximetry แทนการเจาะ arterial blood gas อาจพจารณาการใหยาทางปากแทนการฉด เปนตน

– ตดตามด oxygen saturation ซงควรมคา > 95% ถามคานอยกวาปกต เปนสญญาณบงช

ถง severe airway obstruction ถาคาตากวา 90% เปนตวพยากรณถงความจาเปนทจะตองรบตวไว

รกษาในโรงพยาบาล

– ในรายสงสยวามภาวะหายใจลมเหลว ควรดตรวจ blood gases โดยเฉพาะ PaCO2 จะ

เปนตวบงบอกถงภาวะ ventilation ไดดทสด

5. การรบผปวยไวรกษาในโรงพยาบาล

ในกรณทผปวยตอบสนองตอการรกษาระยะแรกท emergency department ไมด และหรอ

เปนผปวยทอยในกลมเสยงใหแนะนาใหรบไวรกษาในโรงพยาบาล ในรายทรนแรงใหรบไวใน

intensive care ดงในแผนภมท 2

หลกการในการรบตวผปวยเขาใน intensive care unit ประกอบดวย

ผปวยทม severe asthmatic attack หรอ impending respiratory failure ควรรบไวใน ICU

โดยมอาการและอาการแสดงดงตอไปน

- หายใจไมออกในขณะพก หรอนอนราบไมได หรอในเดกเลกไมยอมกนหรอดดนม

- พดเปนคาๆ ไมตอเนองกนและไมเปนประโยค

17

- กระวนกระวาย หรอซมลง

- มการใช accessory muscles อยางรนแรง เชน ม retraction ของ suprasternal notch หรอ

ม paradoxical thoracoabdominal movement

- มเสยง wheeze ตลอดทงหายใจเขา และหายใจออก หรอในรายทรนแรงมากจะไดยน

เสยงหายใจเบาลงหรอไมไดยนเสยง wheeze เลย (silent chest)

- หวใจเตนเรวกวาปกต หรอ หวใจเตนชากวาปกต

- Pulsus paradoxus > 20 mmHg

- PEF < 50% ของ predicted/personal base value

- PaO2 < 60 mmHg ใน room air หรอพบวาเขยวจากการตรวจรางกาย

- PaCO2 ≥ 42 mmHg

- SaO2 ท room air < 90%

- ผปวยทม pneumothorax หรอ pneumomediastinum

6. การ Discharge ผปวยจาก emergency department

Criteria

- ผปวยควรมอาการ stable และไดรบการเฝาดแลอยางนอย 1 ชวโมง หลงจากไดรบ

nebulized bronchodilator ครงสดทาย

- มอาการและอาการแสดงทดขน หรอมคา peak expiratory flow ≥ 70% predicted หรอ personal

base value

Medications

- ควรสงการรกษาตอเนองอก 3-5 วน หลงจากนนจงคอยลดขนาดยาตามอาการของผปวย

7. การใหความรและขอแนะนาแกผปวยกอนออกจากโรงพยาบาล

- คนหาสาเหตและหลกเลยงปจจยทกระตนใหเกดหอบหด

- ทบทวนวธการใช inhaler และ peak flow meter

- สอนใหรจกการดแลเบองตนในกรณทม exacerbation และการประเมนการรกษาของตนเอง

ในกรณทไมดขนควรมารบการรกษาทโรงพยาบาล

- เนนใหเหนถงความสาคญของการตดตามการรกษา ปฏบตตามคาแนะนาของแพทยอยาง

เครงครดเพอใหสมรรถภาพปอดกลบสสภาพดทสด

- ในรายทกลบเปนซาๆ ควรไดรบการทบทวนการรกษาใหมอกครง

18

IV แนวทางการรกษาผปวยในระยะเรอรง (Chronic therapy for childhood asthma)

ยาทใชในการรกษาโรคหอบหด แบงไดเปน 2 กลม คอ

กลมท 1 ยาขยายหลอดลม (Bronchodilator) ซงมฤทธปองกนและรกษาอาการหดเกรง

ของหลอดลมทเกดขน โดยไมมผลตอการอกเสบทเกดในผนงหลอดลม ยากลมนจะใชรกษาอาการหด

ในเฉพาะชวงทมอาการ (quick relief medication) โดยการใหยาจะแตกตางกนตามความรนแรงของ

อาการของโรค ดงรายละเอยดในการรกษา acute asthma

กลมท 2 ยาตานการอกเสบ (Anti-inflammatory agent) หรอยาปองกน (Preventer,

Controller) ยาในกลมนจะทาใหการอกเสบในผนงหลอดลมลดลง การใชยากลมนตดตอกนเปน

เวลานานพอควรจะทาใหอาการของโรคดขน และมระดบความรนแรงโรคลดลงได ยาในกลมนจงเปน

ยาหลกในการรกษาโรคหดเรอรง โดยเฉพาะในกลมทเรมมอาการรนแรง เพอลดระดบความรนแรง

ของโรค ยาตานการอกเสบชนดตางๆ ทใชเปน long-term preventive therapy ในเดก ไดแก inhaled

corticosteroid, cromolyn sodium, leukotriene receptor antagonist, และ ketotifen (ตารางท 6)

การรกษาผปวยโรคหอบหดชนดเรอรง (แผนภมท 3) จะใหการรกษาตามระดบความรนแรง

ของโรค ซงทางองคการอนามยโลกไดแบงความรนแรงออกเปน 4 ระดบ

ระดบท 1 มอาการนานๆ ครง (intermittent asthma) คอ มอาการหอบนอยกวา 1 ครงตอ

สปดาห มอาการหดเปนระยะสนๆ เปนชวโมง หรอเพยง 2-3 วน ในชวงระหวางการจบหดจะม

อาการเปนปกต แตอาจมอาการหอบหลงการออกกาลงกายได มอาการหอบตอนกลางคนนอยกวา 2

ครงตอเดอน สมรรถภาพปอดอยในเกณฑปกต ผปวยกลมนควรไดรบการรกษาตามอาการเฉพาะใน

เวลาทมอาการหด ซงมกตอบสนองดตอยา β2-agonist ซงอาจเปนยาพนหรอยารบประทาน สวนใน

บางรายทมอาการหดรนแรงกพจารณาใหการรกษาตามความรนแรงเปนรายๆ

การใหยาตานการอกเสบเพอการปองกนในระยะยาวไมมความจาเปนในผปวยกลมน

ระดบท 2 มอาการรนแรงนอย (mild persistent) คอ มอาการหอบบอยมากกวา 1 ครงตอ

สปดาห แตไมเปนทกวน มอาการหอบตอนกลางคนมากกวา 2 ครงตอเดอน เวลาเกดอาการจะม

อาการคอนขางรนแรงและอาจมผลรบกวนการเรยน หรอการนอนของผปวย การตรวจสมรรถภาพ

ปอดจะพบวา PEF หรอ FEV1 อยในเกณฑปกต (≥80% ของคามาตรฐาน) แตมความผนผวน

(variability) ประมาณ 20-30%

ผปวยกลมนนอกจากจะใหการรกษาเปนครงคราวเวลาทมอาการตามความรนแรงแลว ควรให

ยาตานการอกเสบตอเนองเปนระยะยาวเพอลดความรนแรงของโรค ยาตานการอกเสบทควรพจารณา

เรมใช ไดแก

: inhaled low-dose corticosteroid หรอ

: inhaled cromolyn sodium หรอ leukotriene receptor antagonists

19

ในรายทมขอขดของในการบรหารทางการสดดม อาจเรมดวย ketotifen และดผลการรกษา

ประมาณ 8-12 สปดาห หรออาจให sustained-release theophylline ในรายทรบประทานยาเมดได

ถาไมไดผลจงพจารณาใชยา inhaled drug ดงกลาวขางตน

ในรายทมอาการหอบตอนกลางคน (nocturnal asthma) และไมสามารถรบประทานยาเมด

อาจพจารณาให oral long-acting β2-agonist ซงอยในรปยานา หรอในรป inhaled form แตไมควร

ใชตอเนองเปนเวลายาว เพราะไมมฤทธตานการอกเสบ

ระดบท 3 อาการรนแรงปานกลาง (moderate persistent) คอ มอาการหดทกวน มอาการหอบ

ตอนกลางคนมากกวา 1 ครง/สปดาห อาการหดจะรนแรงและมผลกระทบตอการเรยน และการนอน

ของผปวย ผลการตรวจสมรรถภาพพบวา PEF หรอ FEV1 อยระหวาง 60-80% ของคามาตรฐาน

และมความผนผวนมากกวา 30%

ผปวยกลมนจะตองไดรบ inhaled corticosteroid เปนยาปองกนในระยะยาว โดยอาจใหเปน

medium-dose inhaled steroid อยางเดยว หรอให low-dose inhaled corticosteroid รวมกบยาตวใด

ตวหนงตอไปน ไดแก sustained-release theophylline, long-acting inhaled β2-agonist หรออาจ

พจารณาให long acting oral β2-agonist หรอ leukotriene-receptor antagonist

ระดบท 4 อาการรนแรงมาก (severe persistent) คอ มอาการหอบหดตลอดเวลา มอาการ

หอบตอนกลางคนบอยๆ กจกรรมตางๆ ถกจากดดวยอาการหอบ การตรวจสมรรถภาพปอดพบวา

PEF หรอ FEV1 ≤ 60% ของคามาตรฐานและมความผนผวนมากกวา 30 %

ผปวยกลมนควรไดรบยาหลายชนดรวมกน ไดแก inhaled medium-to-high dose

corticosteroid รวมกบยาตอไปน 1 ชนดหรอมากกวา ไดแก inhaled long-acting β2-agonist,

sustained-release theophylline, long-acting oral β2-agonist, leukotriene-receptor antagonist

ในรายทมอาการรนแรงมาก อาจจาเปนตองใช corticosteroid ชนดรบประทานรวมดวย

การปรบขนาดยา

เนองจากโรคหดเปนโรคทมการเปลยนแปลงของความรนแรงไดตลอดเวลา อาการอาจเลวลง

ไดเมอไดรบสารกอภมแพ หรอมการตดเชอไวรสในทางเดนหายใจสวนบน การรกษาจงตองมการ

ปรบเปลยนขนาดและจานวนยาตามความรนแรงของโรค

ในรายทมอาการดขนหลงไดรบการรกษา และสามารถควบคมอาการไดตดตอกนเปนเวลา 3-6

เดอน แพทยควรพจารณาลดขนาด และจานวนยาลง โดยพจารณาลดยาทมผลขางเคยงสงลงกอน

เพอใหใชยานอยทสดในการควบคมอาการและปองกนการกาเรบของโรค ในกรณทให high-dose

inhaled corticosteroid อาจพจารณาลดขนาดยาเรวขนเมอคมอาการได

หมายเหต ในเดกอายตากวา 5 ป

1. การแบงระดบความรนแรงของโรคหด จะใชอาการทางคลนกเปนหลก เนองจากยงไม

สามารถตรวจสมรรถภาพปอดได

20

2. การใหยาปองกนระยะยาวในกลมทเปน mild persistent ในเดกเลกอายตากวา 2 ป ควรเรม

ดวย cromolyn sodium หรอ ketotifen เมอไมไดผลจงพจารณาใช low-dose inhaled steroid

3. ในกลมทเปน moderate และ severe persistent ควร refer ผปวยไปหา specialist เพอยนยน

การวนจฉยและตรวจหาสาเหตอนของ persistent wheezing ในเดกกลมอายน รวมทงใหการรกษาท

ถกตอง

การใช peak flow meter ในผปวยเดก

โดยทวไปผปกครองจะเปนผทบอกระดบความรนแรงของอาการไดจากอาการทางคลนก การ

ใช peak flow meter เปนประจาจะมประโยชนในรายทอายมากกวา 5 ป ซงมอาการรนแรงระดบ 3

ถง 4 (รนแรงปานกลางถงรนแรงมาก) หรอในรายทมประวตการจบหดรนแรง (life-threatening

asthma)

ตารางท 6 ยาตานการอกเสบทใชปองกนระยะยาวในผปวยเดกโรคหด (long-term preventive

medications for asthma in children)

ชนดของยา ขนาดและวธใช ขอด ขอเสย

1. Inhaled corticosteroid

- ยาสด มขนาดตางๆ กน ขนกบชนดของยา และความรนแรงของโรค (ตารางท 2)

- การใช spacer จะชวยลดผลขางเคยงลงได

- มประสทธภาพสง ใชวนละ 2-4 ครง

- ผลขางเคยงจากการสดดม ไดแก เสยงแหบ เชอราในปาก - systemic side effect ในรายท ใชยา ขนาดสง (>800 µg/วน)

2. Cromolyn sodium

- nebulized (20 mg/2ml) 2 ml x 3-4 ครง/วน - MDI (1และ 5 mg/puff) 1-2 puff x 3-4 ครง/วน ดผลใน 6-8 สปดาห

- ฤทธขางเคยงนอยมาก - ปองกนอาการหอบจากการ ออกกาลงกายได

- ราคาแพง - ใชวนละ 3-4 ครง

3. Leukotriene receptor antagonist

ขนาดยาตางกนแลวแตชนดของยา

- ฤทธขางเคยงนอย - บรหารงาย - ปองกนอาการหอบจากการ ออกกาลงกายได

- ราคาแพง - อาจทาใหปวดศรษะได

4. Ketotifen - ยานา (1 mg/5 ml) - ยาเมด (1 mg/tab) ขนาด < 3 ป 0.5 mg bid > 3 ป 1 mg bid ดผลใน 8 สปดาห

- ฤทธขางเคยงนอย - มทงยานา ยาเมด - บรหารยาไดงาย

- นาหนกเพม - งวงซม - ผลทไดยงไมแนนอน เทากบยาใน กลม 1-3

21

แผนภมท 3 แนวทางการรกษาผปวยโรคหดเรอรงตามลาดบความรนแรงของโรค

การปองกนระยะยาว การรกษาเมอมอาการ

(Long-term Preventive) (Quick-Relief)

ข นท 4 ใชยาหลายชนดรวมกน short acting β2- agonist ชนดสด ⇓ ลดลง (Step down) อาการรนแรง inhaled medium-to-high dose หรอรบประทานเมอมอาการ ทบทวนความรนแรงของโรค มาก (severe corticosteroid รวมกบ ยาตอไปน เปนระยะๆ ถาควบคมอาการ persistent) 1 ชนด หรอมากกวา ไดตดตอกนอยางนอย

- long-acting inhaled β2--agonist 3 เดอน ควรพจารณาลด - sustained-release theophylline ขนาดและจานวนยาลง

- long-acting oral β2- agonist - leukotriene-receptor antagonist ถายงควบคมอาการไมได ให prednisolone ชนดรบประทาน

ขนท 3 inhaled medium-dose corticosteroid short acting β2- agonist ชนดสด ⇑ เพมขน (Step up) อาการรนแรง หรอ หรอรบประทาน เมอมอาการ แต ถาไมสามารถควบคม ปานกลาง inhaled low-dose corticosteroid ไมควรเกน 3-4 ครง/วน อาการได พจารณาเพมยา (moderate รวมกบ ยาตวใดตวหนงตอไปน แตควรทบทวนดเทคนค

persistent) - long-acting inhaled β2- agonist การใหยา และความสมาเสมอ - sustained-release theophylline ของการใชยาของผปวยดวย

- long-acting oral β2- agonist - leukotriene-receptor antagonist

ข นท 2 inhaled low dose corticosteroid short acting β2 agonist ชนดสด อาการรนแรง หรอ หรอดมเมอมอาการ แตไมควรเกน นอย (mild inhaled cromolyn sodium 3-4 ครง/วน persistent) หรอ sustained-release theophylline หรอ leukotriene-receptor antagonist หรอ ketotifen

ขนท 1 ไมจาเปน short acting β2- agonist ชนดสด มอาการเปน หรอรบประทานเมอมอาการ แต ครงคราว ควรนอยกวาสปดาหละ 1-3 ครง

(intermittent inhaled β2- agonist หรอ inhaled asthma) cromolyn sodium กอนออก กาลงกาย ถามอาการ

22

ตารางท 7 ขนาดของ corticosteroid ชนดสดดม

Types of corticosteroids Low dose

(µg)

Medium dose

(µg)

High dose

(µg)

♦ Beclomethasone

-MDI (50,250 µg)

-Diskhaler (100,200,400 µg)

100-400 400-600 >600

♦ Budesonide

-Turbuhaler (100,200 µg)

-MDI (50, 100,200 µg)

-Nebulized solution (500,1000 µg)

100-200

100-400

-

200-400

400-600

1,000-2000

>400

>600

>2,000

♦ Fluticasone (MDI 25,125,250 µg)

50-200 200-300 >300

ตารางท 8 รปแบบทเหมาะสมในการใชยา inhaled drugs ในเดก

< 4 ป

4-7 ป

> 7 ป

♦ nebulizer ♦ MDI with spacer (with mask) ♦ MDI with spacer ♦ DPI ♦ MDI with or without spacer ♦ DPI

MDI = metered-dose inhaler

DPI = dry powder inhaler

23

IV การปองกนโรคหด วธการการดแลรกษาโรคหดทดทสด คอ การปองกนการเกดอาการหด แพทยควรใหความร

กบผปวยหรอผปกครอง ถงปจจยทเปนตวกระตนใหเกดอาการ ควรมการวางแผนการรกษาอยางเปน

ขนตอนและอยางตอเนองในผปวยแตละราย และอาจจะตองมการปรบแผนการรกษาเพอใหเหมาะสม

เปนระยะ ๆ

การปองกนโรคหด แบงไดเปน 2 วธ คอ

1. Primary prevention คอการปองกนการเกดโรคหดในผทมโอกาสเสยง แตยงไมเกด

อาการแพและอาการของโรค เพอลดโอกาสทจะเกดเปนโรคหดใหนอยทสด ปจจยทควรพจารณา

ไดแก

1.1 ปจจยทางดานพนธกรรม เดกทจดเปน กลมทมโอกาสเสยงสง ไดแก

ก. เดกท บดา หรอ มารดา คนใดคนหนง มประวตเปนโรคภมแพ ซงจะมโอกาส

ถายทอดการเกดโรคไปสลกไดประมาณรอยละ 25-30

ข. เดกทมประวตโรคภมแพทงในบดา และ มารดา จะมโอกาสเกดโรคหอบหดได

ประมาณรอยละ 50 หรอมากกวา

ดงนน ควรใหคาปรกษาดานพนธกรรมแกคสมรส หรอสามภรรยาทมประวตดงกลาว ควรให

ความร เกยวกบโอกาสการเกดโรคและแนวทางการปองกน

1.2 ปจจยทางดานสงแวดลอม

1.2.1. สงแวดลอมภายในบาน (Indoor environment) เชน การปพรม การมของใชใน

หองนอนมาก เปนตน

1.2.2. สงแวดลอมภายนอกบาน (Outdoor environment) ไดแก มลภาวะทางอากาศ เชน

ฝ นละออง เขมาควนจากเครองยนต และมลพษตางๆเชน โอโซน กาซไนโตรเจนออกไซด เปนตน

1.2.3. การสมผสควนบหร ทงทางตรงและทางออม เปนปจจยททาใหมโอกาสเกดอาการของ

โรคหดไดมากกวาปกต ดงนนจงควรหลกเลยงการสมผสควนบหรใหมากทสด โดยเฉพาะมารดาท

กาลงตงครรภ ควรงดสบบหรอยางเดดขาด

1.2.4. สารระคายเคอง จากการประกอบอาชพหรอจากโรงงานอตสาหกรรมทอยใกลเคยง

อาจจะกอใหเกดภาวะภมไวเกนของหลอดลมได ดงนนจงควรหลกเลยงการสมผสกบสารตางๆ

เหลาน และหาวธปองกนโอกาสสมผสทอาจเกดขนไดในอนาคต

1.2.5 นาหนกแรกคลอดทนอยกวา 2,500 กรม พบวา มความสมพนธกบโอกาสการเกด

โรคหอบหดในอนาคต ดงนนจงควรสรางเสรมการอนามยแมในระยะกอนคลอดเพอปองกนการ

คลอดกอนกาหนด

24

1.2.6 การตดเชอของระบบหายใจ พบวา การตดเชอไวรสของระบบหายใจจะเปนปจจยททา

ใหเกดภาวะภมไวเกนของหลอดลมมากกวาปกตได ซงแนวทางการปองกนไดแก

1) การสงเสรมใหมโภชนาการทด เพอใหมสขภาพทแขงแรง

2) หลกเลยงการพาเดกไปอยในสถานทแออด เชน สถานรบเลยงดเดกออน หรอ

โรงเรยนอนบาลกอนวยอนควร ศนยการคา โรงภาพยนต

1.2.7. อาหารและโภชนาการ ยงไมมขอมลสนบสนนทชดเจนวาการจากดอาหารบางชนด

ในมารดา และในทารกแรกเกดจะสามารถปองกนการเกดโรคหดไดอยางแนนอน แตอยางไรกตาม

การวจยสวนใหญจะสนบสนนการใหนมแมแกทารกและเดกในชวงขวบปแรก โดยเฉพาะในชวงอาย

4-6 เดอนแรก วาสามารถลดโอกาสของการเกดโรคหดในระยะตอมาได

วธการปองกนแบบ Primary prevention นน ควรพจารณาการปองกนปจจยทเกยวของกบ

การเกดโรคหด ซงยงตองอาศยการศกษาวจยเพมเตมอย แตจากการศกษาทผานมาพบวา การลด

โอกาสสมผสตอ indoor allergens โดยเฉพาะไรฝ นนาจะเปนวธทดทสดตอการปองกนการเกดโรค

โดยเฉพาะอยางยงในเดกเลก

2. Secondary prevention คอ การปองกนเพอลดการเกดของอาการ ในผปวยทไดรบการ

วนจฉยวาเปนโรคหดแลว จดมงหมายเพอลดอาการใหนอยทสด ซงประกอบดวย

1. การปองกนโดยการใชยา

2. การปองกนโดยการไมใชยา

การปองกนโดยการไมใชยา มขนตอนทสาคญดงน

1. การคนหาและหลกเลยงสงกระตน( identify and avoid triggers) ดรายละเอยดในตารางท 10

2. การใหความรกบผปวยและผปกครองอยางเหมาะสมและความร เกยวกบการดแลรกษาตนเอง

3. การเฝาระวงและตดตามผลการรกษาอยางสมาเสมอ

การคนหาและหลกเลยงสงกระตน (identify and avoid triggers)

สงกระตนทสาคญทสามารถกอใหเกดอาการหอบในผปวย ไดแก

1. ไรฝ นบาน (Domestic หรอ house dust mite)

2. ซากหรอสะเกดแมลงสาบ

3. ละอองเกสร และ สปอรจากเชอรา

4. รงแคจากสตวเลยง เชน สนข แมว เปนตน

5. การเปนหวดหรอการตดเชอไวรสในระบบทางเดนหายใจ

6. ควนบหร

7. ควนไฟจากเตาหงตมทใชไม หรอถาน หรอกาซ เปนเชอเพลง

8. การออกกาลงกายทหกโหมเกนไป

9. สารอาหารบางชนด

25

ตารางท 19 สารกอภมแพ และวธการหลกเลยง

สารกอภมแพ และ สารระคายเคอง วธการหลกเลยง

ไรฝนบาน

การสมผสหรอสดละอองตวไรฝ นเขาสระบบการหายใจในชวง

วยเดกทารก มความสมพนธกบการเกดโรคหอบหดใน

ระยะเวลาตอมา หองทควรเนนการกาจดตวไรฝ น ไดแก

หองนอน หรอ หองทเดกเขาไปอยเปนเวลานานๆ ในแตละวน

เชน หองนงเลน หรอ หองดทว

• ซกรอนผาปเตยง ผาคลมทนอน ปลอกหมอน ปลอกหมอนขาง และผา

หม ในนารอน ทมอณหภมสงกวา 550 องศาเซลเซยส นานมากกวา

30 นาท การนาเครองนอนเหลานไปผงแดดอยางเดยวไมม

ประสทธภาพเพยงพอในการกาจดไรฝน

• ใชผาใยสงเคราะหทผลตพเศษเพอหมเครองนอน เพอปองกนตวไรฝ น

• หลกเลยงการปพรมในหองนอน

• หลกเลยงการใชเครองเรอนและของเดกเลนทประกอบดวยนนหรอสาล

และการใชผาหรอขนสตวหม

• ทาความสะอาดมาน และ ของเลนเดกทมขนดวยนารอนเปนระยะๆ

• ในปจจบนนมสารเคมเพอกาจดตวไรฝ น แตยงไมเปนทยอมรบถง

ประสทธภาพและความปลอดภย

ควนบหร

ผปวยอาจสมผสควนบหร โดยการสบโดยตรง หรอสดดม

ควนทเกดจากการสบของผอนกได พบวา ควนบหร เปนปจจยท

สาคญ ทเพมอตราเสยงตอการเกดภาวะภมแพในเดก

(โดยเฉพาะเดกเลกๆ) รวมทง จะทาใหเดกทเปนโรคหดม

อาการทรนแรงมากขนได

• หลกเลยงการสมผสควนบหร ทงโดยทางตรงและทางออมใหมากทสด

• ผทมหนาทดแลเดกหรอผใกลชดทอาศยอยในบานเดยวกน ควรงดสบ

บหร และ ไมควรสบในหองทมเดกอยดวยอยางเดดขาด

สารกอภมแพจากแมลงสาบ

ซากหรอสะเกดแมลงสาบทอยภายในบานเปนสารกอภมแพ

ในเดกทสาคญรองจากตวไรฝ น (จากผลการทดสอบภมแพทาง

ผวหนง)

• ควรทาความสะอาดบานเรอนใหสะอาดอยเสมอ

• ภาชนะเกบเศษอาหารควรมฝาปดใหมดชด ควรกาจดขยะและเศษ

อาหารภายในบานทกวน

• อยาปลอยใหนาขงในทตางๆ เชนในอางนา ขาตกบขาว ทลางจาน

เพราะแมลงสาบชอบอยในบรเวณเหลาน

• อาจพจารณาใชยาฆาแมลง ( pesticides) หรอพจารณาจางผเชยวชาญ

ในการขจดแมลง (exterminator) เขามาฉดยาขจดแมลงในบานเปน

ระยะๆ

สารกอภมแพจากละอองเกสร ดอกหญา และ สปอรเชอรา

• ละอองเกสรเปนสงทหลกเลยงไดยาก

• การปดประตหนาตางเพอปองกนละอองเกสรจากภายนอก ในฤดทม

การกระจายตวของเกสรมาก เชนในชวงเดอนตลาคมถงกมภาพนธของ

ทกป อาจจะชวยลดอตราการสมผสละอองเกสรหญาในประเทศไทยได

• การตดเครองปรบอากาศ เครองฟอกอากาศ ทเปนระบบ HEPA (high

efficiency particulate airfilter) อาจจะลดปรมาณละอองเหลานลงได

บาง

• ปรบปรงแกไขบรเวณทมนาขงเปนประจาซงอาจเปนแหลงของเชอราใน

บาน เชนในหองนาและหองครว

• อาจใชนายาพนฆาหรอกนเชอรา ในบรเวณทมเชอราอยมาก

26

สารกอภมแพจากขนสตว

สตวเลยงหรอขนสตวบางชนด เชน สนข แมว หรอกระตาย

หน อาจเปนสารกอภมแพไดในผปวยบางราย

• วธทดทสด คอ งดเลยงสตวตางๆ เหลาน หรออยางนอยทสด ควรกน

ออกไปจากหอง หรอทพกผอนเปนประจา

• ในกรณทตองเลยงไวในบาน และ ไมสามารถกาจดได ควรอาบนาสตว

เลยงเหลานเปนประจาทกสปดาหเปนอยางนอย และ ไมควรใหผปวย

เลนคลกคลใกลชด

ควนไฟจากการใชเตาถาน, กาซ หรอสารกอระคายเคองใน

บานอนๆ

• ควรใชเตาทมควนภายนอกบาน ในทมอากาศถายเททด

• หลกเลยงการใชสารจาพวก ยาพนสเปรย หรอ นายาเคลอบมน ทไม

จาเปนภายในบาน

การเปนหวด หรอ การตดเชอไวรสในทางเดนหายใจ

สามารถกระตนใหเกดอาการจบหดเฉยบพลนไดบอย

โดยเฉพาะในเดก

• สงเสรมใหมโภชนาการทด มสขภาพแขงแรง

• หลกเลยงการสงเดกไปอยในสถานทมเดกอยอยางแออด

• หลกเลยงการใกลชดกบผทมอาการหวด หรอ การตดเชอของระบบ

ทางเดนหายใจอนๆ

• ควรใหวคซนบางชนด เชน วคซนปองกนไขหวดใหญ อาจจะปองกน

การกระตนใหเกดอาการหดได

การออกกาลงกาย

เชน การวงออกกาลงกาย การวายน า ถงแมวาจะทาใหเกด

อาการหดหลงการออกกาลงกายได แตอยางไรกตาม การออก

กาลงกายกยงมประโยชน ถาทาในระดบทเหมาะสม

• ไมควรงดเวน และควรสงเสรม โดยอยภายใตการดแลและรบ

คาแนะนาจากแพทยทดแลรกษาอยางเหมาะสม

• อาจพจารณาใหยาสดขยายหลอดลม ชนด short-acting หรอ long-

acting β2 agonist หรอ ยา cromolyn sodium สดกอนออกกาลงกาย

15-30 นาท จะสามารถชวยปองกนการจบหดเนองจากการออกกาลง

กายได

• การฝกออกกาลงกายใหมชวงอบอนรางกายกอน(warm-up) ประมาณ

6-10 นาท อาจจะสามารถลดอาการหดไดเชนกน

27

เอกสารอางอง I. บทนา 1. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Global initiative

for Asthma. NIH/NHLBI publication no 95-3659. Washington DC:NIH;1995.

2. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Guidelines for the

diagnosis and management of asthma. Expert panel report 2. NIH/NHLBI publication no.

97-4051. Washington DC:NIH:1997.

3. Vichyanond P, Jirapongsananuruk O, Visitsuntorn N, Tuchinda M. Prevalence of asthma,

rhinitis, and eczema in children from the Bangkok area using the ISAAC (International study

for asthma and allergy in children) questionnaires. J Med Assoc Thai 1998;81:175-81.

4. Vichyanond P, et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of childhood asthma in

Thailand. Thai J Pediatrics 1995;34:3:194-211.

5. Sullivan SD. Cost and cost-effectiveness in asthma. Immunol Allergy Clin N America

1996;16:819-38.

II. การวนจฉยและการประเมนความรนแรงของโรค

1. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Global initiative

for Asthma. NIH/NHLBI publication No 96-3659. Washington DC:NIH;1998.

2. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Guidelines for the

diagnosis and management of asthma. Expert panel report 2. NIH/NHLBI publication

No. 97-4051. Washington DC:NIH:1997.

III. การรกษาโรคหดในระยะเฉยบพลน

1. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Guidelines for the

diagnosis and management of asthma. Expert panel report 2. NIH/NHLBI publication

No. 97-4051. Washington DC:NIH:1997.

2. Global NHLBI/WHO Workshop Report: Global Strategy for Asthma Management and

Prevention. NIH Publication No. 96-3659A. December 1995

28

Anticholinergic Agents in Acute Asthma

1. Brian J L. Treatment of acute asthma. Lancet 1997;350(suppl II):18-23.

2. O'Driscoll RB, Taylor RJ, Horsley MG, Chambers DK, Bernstein A. Nebulised salbutamol

with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction. Lancet 1989;i:1418-20.

3. Schuh S, Johnson DW, Callahan S, Cally G, Levison H. Effects of frequent nebulised

ipratropium bromide added to frequent high dose albuterol therapy in severe childhood

asthma. J Paediatr 1995;126:639-45.

4. Karpel JP, Schacter NE, Fanta C, et al. A comparison of ipratropium and albuterol versus

albuterol alone for the treatment of acute asthma. Chest 1996;110:611-16.

5. Fitzgerald MK, Grunfeld A, Parae PD, et al. The clinical efficacy of combination

nebulised anticholinergic and adrenergic bronchodilators versus nebulised adrenergic

bronchodilator alone in acute asthma. Chest 1997;111:311-15.

Intravenous bronchodilator therapy for acute asthmatic attack

1. Janson C. Plasma levels and effects of salbutamol after inhaled or iv administration for

stable asthma. Eur Respir J 1991;4:544-50.

2. Swedish Society of Chest Medicine. High dose inhaled versus intravenous salbutamol

combined with theophylline in severe acute asthma. Eur Respir J 1990;3:163-70.

3. Salmeron S, Brochard L, Mal H, et al. Nebulised versus intravenous albuterol in

hypercapnic acute asthma. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1466-70.

4. Cheong B, Reynolds SR, Rajan G, Ward MJ. Intravenous β2-agonist in severe acute

asthma. BMJ 1988;297:448-50.

5. Browne GJ, Penna AS, Phung X, Soo M. Randomised trial of intravenous salbutamol in

early management of acute severe asthma in children. Lancet 1997; 349: 301-05.

6. Murphy DG, McDermott MF, Rydman RJ, Sloan EP, Zalenski RJ. Aminophylline in the

treatment of acute asthma when β-adrenergics and steroids are provided. Arch Intern Med

1993;153:1784-88.

7. Huang D, O'Brien RG, Harman E, et al. Does aminophylline benefit adults admitted to

the hospital in acute exacerbation of asthma. Ann Intern Med 1993; 119: 1155-60.

8. DiGiulio G, Kercsmar C, Krug S, Alpert S, Marx C. Hospital treatment of asthma: lack of

benefit from theophylline given in addition to nebulised albuterol and intravenously

administered corticosteroid. J Pediatr 1993;122:464-69.

29

9. Strauss ARE, Wertheim DL, Bonagura VR, Velacer DJ. Aminophylline therapy does not

improve outcome and increases adverse effects in children hospitalised with acute asthmatic

exacerbations. Paediatrics 1994;93:205-10.

Theophylline

1. Miles Weinberger, Leslie Hendeles. Drug Therapy: Theophylline in Asthma. NEJM

1996;21:334.

2. DeNicola LK, GF Monem, MO Gayle, and N Kissoon. Treatment of Critical Status

Asthmaticus in Children. Pediatr Clin N America 1994;41:1293-325.

3. Brian J Lipworth. Treatment of acute asthma. Lancet 1997;350(suppl II):18-23

4. Practice Parameters for the Diagnosis and Treatment of Asthma: Joint Task Force on

Practice Parameters; The American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology, The

American College of Allergy, Asthma, and Immunologyand the Joint Council of Allergy,

Asthma, and Immunology Editors: Sheldon L. Spector, MD; Richard A. Nicklas, MD. J

Allergy Clin Immunol 1995;96(5):2.

IV. แนวทางการรกษาผปวยในระยะเรอรง (Chronic therapy for childhood asthma)

1. National Heart, Lung and Blood Institutes of Health. Global initiative for asthma.

NIH/NHLBI publication no 95-3659. Washington DC: NIH;1995.

2. National Heart, Lung and Blood Institutes of Health. Guidelines for the diagnosis and

management of asthma. Expert panel report 2. NIH/NHLBI publication no. 97-4501.

Washington DC: NIH;1997.

3. Warner JO, Naspitz CK, Croup GJA. Third international pediatric consensus statement on

the management of children asthma. Pediatr Pulmonol 1998;25:1-17.

4. De Jongste JC. Prophylactic drugs in asthma: their use and abuse. Clinical Pediatr

1995;3:379-98.

5. Price JF. The management of chronic childhood asthma. In: Silverman M, ed. Childhood

asthma and other wheezing disorders. London: Chapman & Hill, 1995:357-74.

30

V. การปองกนโรคหด

1. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Global initiative

for Asthma. NIH/NHLBI publication no 95-3659. Washington DC:NIH;1995.

2. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Guidelines for the

diagnosis and management of asthma. Expert panel report 2. NIH/NHLBI publication no.

97-4051. Washington DC:NIH:1997.

3. Warner JO, Naspitz CK, Croup GJA. Third international pediatric consensus statement on

the management of childhood asthma. Pediatric Pulmonol 1998;25:1-17.

4. Warner JO, Warner JA. Preventing Asthma. In: Silverman M, ed. Childhood asthma and

other wheezing disorders. London: Chapman & Hall; 1995;429-40.

5. Partridge MR. Education of patients, parent, health professionals and other. In: Silverman

M, ed. Childhood asthma and other wheezing disorders. London: Chapman & Hall;

1995:465-72.

31

รายชอผมสวนรวมในการจดทาแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในผปวยเดกของประเทศไทย

1. การประชมครงแรก วนท 15 พฤษภาคม 2541 กมารแพทยทวประเทศประมาณ 400 ทาน

2. ผรบผดชอบในการเขยนรางแตละตอน 4 ทาน

1. นพ.เฉลมชย บญยะลพรรณ

2. พญ.อญชล เยองศรกล

3. พญ.จตลดดา ดโรจนวงศ

4. นพ.ไพศาล เลศฤดพร

3. ผเขาประชมจากราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย เพอพจารณารางทไดจากการประชม

ครงแรก

1. นพ. มนตร ตจนดา

2. พญ. สภร สวรรณจฑะ

3. นพ. ปกต วชยานนท

4. พญ. นวลอนงค วศษฏสนทร

5. พญ. อารยา เทพชาตร

6. พญ. มกดา หวงวรวงศ

7. พญ. กณกา ภรมยรตน

8. พญ. มฑตา ตระกลทวากร

9. นพ. ธรชย ฉนทโรจนศร

10. พญ. นวลจนทร ปราบพาล

11. พญ. ชลดา เลาหะพนธ

12. พญ. จามร ธรตระกลพศาล

13. นพ. สมชาย สนทรโลหะนกล

14. นพ.เฉลมชย บญยลพรรณ

15. พญ. อญชล เยองศรกล