aspergillose sphénoïdale révélée par des signes neuro-ophtalmologiques : à propos d’un cas

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J Radiol 2007;88:901-3 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2007 Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés lettre ORL Aspergillose sphénoïdale révélée par des signes neuro-ophtalmologiques : à propos d’un cas I Kamaoui (1), H Jerguigue (2), K Znati (3), R Latib (2), A El Quessar (2), N Chakir (2), MR El Hassani (2), N Boukhrissi (2), A Saidi (3) et M Jiddane (2) aspergillose sinusienne invasive est une infection grave. L’atteinte isolée du sinus sphénoïdal est rare du fait de sa topographie postérieure, elle a un potentiel particulier étant donné le risque d’extension dans les structures neuro-méningées et orbitaires. Les auteurs rapportent un cas d’aspergillose sphénoïda- le invasive révélée par des signes neuro- ophtalmologiques. Observation Un patient de 65 ans a consulté pour des céphalées persistantes depuis un mois associées à des troubles visuels. Il avait comme antécédents une méningo-encépha- lite tuberculeuse et un accident vasculaire cérébral ischémique gauche (AVCI). L’examen ophtalmologique retrouvait une paralysie du III gauche et du VI bila- téral avec pâleur papillaire au fond d’œil. Le reste de l’examen général ainsi que le bilan biologique étaient normaux. Le scanner cérébral (TDM), réalisé après injection de produit de contraste, montrait un comblement total du sinus sphénoïdal, d’aspect hétérogène, comportant des calcifi- cations en mottes. Ce processus refoulait vers le haut le plancher sellaire et latérale- ment les deux clinoïdes antérieurs (fig. 1). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) encéphalique montrait une lésion comblant l’ensemble du sinus sphénoïdal, hyperintense sur les séquences pondérées en T1 et T2, non rehaussée après injec- tion de gadolinium, avec une composante grossièrement arrondie, latéralisée à droi- te, de signal intermédiaire en T1 et hy- pointense en T2 (fig. 2). Cette masse refou- lait les deux sinus caverneux latéralement, soulevait la glande hypophyse et le chias- ma optique vers le haut (fig. 3). Par ailleurs, il existait un AVCI séquellaire temporal gauche. L’artériographie cérébra- le montrait une thrombose totale de l’artère sylvienne gauche sans image d’anévrysme ou de malformation vasculaire. Le diagnostic d’un processus tumoral ma- lin du sinus sphénoïdal étendu aux sinus caverneux et à la région sellaire était évoqué . Le patient a été opéré par voie trans-sphé- noïdale. L’ouverture de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal a permis d’évacuer un liquide épais jaune-verdâtre. Le plan- cher sellaire était aminci et partiellement lysé. L’étude histologique des différents prélèvements communiqués, a révélé la présence de filaments mycéliens septés, ramifiés et à bord nets. Ils étaient entourés d’un enduit fibrino-leucocytaire. Les fila- ments étaient fortement positifs au PAS (Periodic acid schiff). Le diagnostic d’une aspergillose sphénoïdale à Aspergillus fumigatus a été retenu. Le patient fut mis sous traitement antifongique (amphotéri- cine B) avec une bonne évolution clinique. Discussion L’aspergillose sinusienne est une pathologie dont la fréquence augmente depuis quel- ques années. Le type aspergillaire le plus fréquemment isolé est l’Aspergillus fumi- gatus (1). La localisation sphénoïdale est exceptionnelle (2). En effet, les spores aspergillaires colonisent habituellement les sinus para-nasaux proximaux (sinus maxil- laires, ethmoïdaux et frontaux). De nom- breux facteurs prédisposants sont décrits : alcoolisme, immunodépression, diabète et sida. L’utilisation des antituberculeux est également incriminée dans la survenue de l’infection (3). C’est le cas de notre patient qui a reçu des antibacillaires pendant 12 mois pour tuberculose neuro-ménin- gée. Récemment, des auteurs ont rapporté l’association de l’hypercorticisme à l’aug- mentation de l’incidence de l’aspergillose (4). Deux groupes d’infection sont décrits : les formes non invasives qui incluent les si- nusites aspergillaires allergiques et les as- pergillomes. Leur pathogénie est complex e et manifestement multifactorielle. Elles sont observées essentiellement chez les su- jets immunocompétents (2, 5). Les formes invasives qui comprennent les sinusites chroniques invasives et les sinusites ful- minantes sont caractérisées par leur aspect pseudotumoral chez les sujets immuno- déprimés, par la destruction osseuse et l’envahissement des structures nerveuses adjacentes et par leur pronostic réputé sombre (2, 6). C’est le cas de notre patient, qui présente une aspergillose sphénoïdale invasive ayant érodé le plancher sellaire, refoulé la glande hypophyse et le chiasma optique et écarté les deux apophyses cli- noïdes antérieurs. Sur le plan clinique, les signes de l’asper- gillose sphénoïdale sont souvent frustes et la présentation est non spécifique (6, 7). Le principal signe d’appel est marqué par des céphalées à prédominance rétro- orbitaire pouvant associer une rhinorrhée purulente antérieure et/ou postérieure et une obstruction nasale (7). Dans les formes invasives, le tableau clinique est dominé par les signes ophtalmologiques (diplopie, ptôsis, exophtalmie, ophtalmo- plégie) par extension orbitaire et envahis- sement du sinus caverneux (6) et par les signes neurologiques et endocriniens du fait de l’envahissement par contiguïté des structures neuro-méningées adjacentes au sinus sphénoïdal (7). Key words: Sphenoid aspergillosis, . CT. MRI. Mots-clés : Aspergillose sphénoïdale. TDM. IRM. L’ (1) Service de Radiologie, CHU Hassan II, Hôpital Al Ghassani, Fès, Maroc. (2) Service de Neuroradiologie, (3) Service d’anatomie pathologique, Hôpital des Spé- cialités, Rabat, Maroc. Correspondance : I Kamaoui, 76 Avenue Md El Yazidi, Hay Riad, Rabat, Maroc. E-mail : [email protected]

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J Radiol 2007;88:901-3© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2007

Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

lettre

ORL

Aspergillose sphénoïdale révélée par des signes neuro-ophtalmologiques : à propos d’un cas

I Kamaoui (1), H Jerguigue (2), K Znati (3), R Latib (2), A El Quessar (2), N Chakir (2), MR El Hassani (2), N Boukhrissi (2), A Saidi (3) et M Jiddane (2)

aspergillose sinusienne invasiveest une infection grave. L’atteinteisolée du sinus sphénoïdal est rare

du fait de sa topographie postérieure, ellea un potentiel particulier étant donné lerisque d’extension dans les structuresneuro-méningées et orbitaires. Les auteursrapportent un cas d’aspergillose sphénoïda-le invasive révélée par des signes neuro-ophtalmologiques.

Observation

Un patient de 65 ans a consulté pour descéphalées persistantes depuis un moisassociées à des troubles visuels. Il avaitcomme antécédents une méningo-encépha-lite tuberculeuse et un accident vasculairecérébral ischémique gauche (AVCI).L’examen ophtalmologique retrouvaitune paralysie du III gauche et du VI bila-téral avec pâleur papillaire au fond d’œil.Le reste de l’examen général ainsi que lebilan biologique étaient normaux.Le scanner cérébral (TDM), réalisé aprèsinjection de produit de contraste, montraitun comblement total du sinus sphénoïdal,d’aspect hétérogène, comportant des calcifi-cations en mottes. Ce processus refoulaitvers le haut le plancher sellaire et latérale-ment les deux clinoïdes antérieurs

(fig. 1)

.L’imagerie par résonance magnétique(IRM) encéphalique montrait une lésioncomblant l’ensemble du sinus sphénoïdal,hyperintense sur les séquences pondéréesen T1 et T2, non rehaussée après injec-tion de gadolinium, avec une composante

grossièrement arrondie, latéralisée à droi-te, de signal intermédiaire en T1 et hy-pointense en T2

(fig. 2)

. Cette masse refou-lait les deux sinus caverneux latéralement,soulevait la glande hypophyse et le chias-ma optique vers le haut

(fig. 3)

. Parailleurs, il existait un AVCI séquellairetemporal gauche. L’artériographie cérébra-le montrait une thrombose totale de l’artèresylvienne gauche sans image d’anévrysmeou de malformation vasculaire.Le diagnostic d’un processus tumoral ma-lin du sinus sphénoïdal étendu aux sinuscaverneux et à la région sellaire était évoqué.Le patient a été opéré par voie trans-sphé-noïdale. L’ouverture de la paroi antérieuredu sinus sphénoïdal a permis d’évacuerun liquide épais jaune-verdâtre. Le plan-cher sellaire était aminci et partiellementlysé. L’étude histologique des différentsprélèvements communiqués, a révélé laprésence de filaments mycéliens septés,ramifiés et à bord nets. Ils étaient entourésd’un enduit fibrino-leucocytaire. Les fila-ments étaient fortement positifs au PAS(Periodic acid schiff). Le diagnostic d’uneaspergillose sphénoïdale à Aspergillusfumigatus a été retenu. Le patient fut missous traitement antifongique (amphotéri-cine B) avec une bonne évolution clinique.

Discussion

L’aspergillose sinusienne est une pathologiedont la fréquence augmente depuis quel-ques années. Le type aspergillaire le plusfréquemment isolé est l’Aspergillus fumi-gatus (1). La localisation sphénoïdale estexceptionnelle (2). En effet, les sporesaspergillaires colonisent habituellement lessinus para-nasaux proximaux (sinus maxil-laires, ethmoïdaux et frontaux). De nom-breux facteurs prédisposants sont décrits :alcoolisme, immunodépression, diabète et

sida. L’utilisation des antituberculeux estégalement incriminée dans la survenue del’infection (3). C’est le cas de notre patientqui a reçu des antibacillaires pendant12 mois pour tuberculose neuro-ménin-gée. Récemment, des auteurs ont rapportél’association de l’hypercorticisme à l’aug-mentation de l’incidence de l’aspergillose(4). Deux groupes d’infection sont décrits :les formes non invasives qui incluent les si-nusites aspergillaires allergiques et les as-pergillomes. Leur pathogénie est complexeet manifestement multifactorielle. Ellessont observées essentiellement chez les su-jets immunocompétents (2, 5). Les formesinvasives qui comprennent les sinusiteschroniques invasives et les sinusites ful-minantes sont caractérisées par leur aspectpseudotumoral chez les sujets immuno-déprimés, par la destruction osseuse etl’envahissement des structures nerveusesadjacentes et par leur pronostic réputésombre (2, 6). C’est le cas de notre patient,qui présente une aspergillose sphénoïdaleinvasive ayant érodé le plancher sellaire,refoulé la glande hypophyse et le chiasmaoptique et écarté les deux apophyses cli-noïdes antérieurs.Sur le plan clinique, les signes de l’asper-gillose sphénoïdale sont souvent frustes etla présentation est non spécifique (6, 7).Le principal signe d’appel est marquépar des céphalées à prédominance rétro-orbitaire pouvant associer une rhinorrhéepurulente antérieure et/ou postérieureet une obstruction nasale (7). Dans lesformes invasives, le tableau clinique estdominé par les signes ophtalmologiques(diplopie, ptôsis, exophtalmie, ophtalmo-plégie) par extension orbitaire et envahis-sement du sinus caverneux (6) et par lessignes neurologiques et endocriniens dufait de l’envahissement par contiguïté desstructures neuro-méningées adjacentes ausinus sphénoïdal (7).

Key words:

Sphenoid aspergillosis, . CT. MRI.

Mots-clés :

Aspergillose sphénoïdale. TDM. IRM.

L’

(1) Service de Radiologie, CHU Hassan II, Hôpital Al Ghassani, Fès, Maroc. (2) Service de Neuroradiologie, (3) Service d’anatomie pathologique, Hôpital des Spé-cialités, Rabat, Maroc.Correspondance : I Kamaoui, 76 Avenue Md El Yazidi, Hay Riad, Rabat, Maroc. E-mail : [email protected]

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Aspergillose sphénoïdale révélée par des signes neuro-ophtalmologiques : à propos d’un cas

I Kamaoui et al.

Fig. 1 : Scanner cérébral avec injection de produit de contraste ; coupes axiale et coronale montrant une lésion hétérogène du sinus sphénoïdal qui comporte des calcifications en mottes. Cette lésion soulève vers le haut le plancher sellaire et écarte les deux cli-noïdes.

Fig. 2 : IRM cérébrale, séquence pondérée en T1 et T2 ; coupes coronales et sagittales mon-trant une lésion hétérogène hyperintense se développant aux dépends du sinus sphénoïdal. Cette lésion comporte une image arrondie hypointense en T1 et T2 cor-respondant aux concrétions ferromagnétiques.

Fig. 3 : IRM cérébrale, séquence pondérée en T1 et en T2 ; coupes coronales montrant le refou-lement du chiasma optique vers le haut et des sinus caverneux latéralement. le liseré hypointense en T2 correspond au plancher sellaire refoulé. À noter un AVCI à gauche.

Sur le plan radiologique, les clichés stan-dard sont souvent normaux. Le scannercrânien permet un bilan lésionnel précis.L’aspect le plus caractéristique est la pré-sence d’un comblement total du sinus pardu matériel dense, ne se rehaussant pasaprès injection d’iode et comportant uneimage de densité calcique ou métalliquecorrespondants à des sels de calcium etd’autres métaux lourds (plomb, cuivre,fer, manganèse) fabriqués par la mycose(5). L’étude de la fenêtre osseuse permetde rechercher une lyse des parois sinu-siennes observée dans les formes invasives(3, 7). L’IRM est plus spécifique, ellemontre une lésion hétérogène sur les sé-quences pondérées T1 et T2 non rehausséeaprès injection de gadolinium, compor-tant une zone très hypointense sur les sé-quences pondérées T1 et T2 expliquée parl’effet ferromagnétique des métaux lourdsprésents dans les concrétions fongiques(8, 9). Cet aspect IRM peut varier en fonc-tion de la viscosité et de l’état d’hydrata-tion du contenu aspergillaire. En plus, depart ses acquisitions multiplanaires et sarésolution en contraste, l’IRM permetd’évaluer le degré d’envahissement destissus mous péri-sinusiens, intra-orbitaireset endocrâniens. Elle reste moins perfor-mante que le scanner pour ce qui est del’étude des structures osseuses.Le diagnostic différentiel se pose prin-cipalement avec les sinusites bactérien-nes, les atteintes inflammatoires granulo-mateuses, les mucocèles, les tumeurssphénoïdales (8) et les tumeurs sellaires àdéveloppement infrasellaire (2). Les ané-vrismes carotidiens géants thromboséspeuvent aussi être évoquer (2). Cependantla présence de l’opacité métallique orientele diagnostic.La confirmation diagnostique est obtenuepar l’examen mycologique direct du pusaspergillaire et par l’examen anatomo-pathologique. Ce dernier révèle, commepour notre patient, la présence de filamentsmycéliens septés, à bords parallèles, rami-fiés, avec un angle de 45

°

. Ils sont positifsau PAS et à l’imprégnation argentique deGrocott et expriment les anticorps antiaspergillus (7). Les résultats des cultureset des sérologies sont habituellementnégatifs (7).En l’absence de diagnostic ou de traitementefficace, des complications fonctionnellesou vitales peuvent survenir, telle une rupturede l’artère carotide interne intra-caver-neuse, un panhypopituitarisme ou uneatteinte du système nerveux central (1, 6).

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Le traitement de l’aspergillose invasivedu sinus sphénoïdal est médico-chirurgical.La sphénoïdotomie endoscopique permetde drainer un liquide purulent verdâtreau sein duquel se trouvent les masses asper-gillaires caractéristiques (2, 7, 8). En casd’immunodépression, elle doit êtreassociée à un traitement antifongiquesystémique. L’évolution spontanée estsouvent fatale, cependant un diagnosticprécoce associé à une prise en chargethérapeutique agressive peut permettrela guérison.

Conclusion

L’aspergillose sphénoïdale invasive est uneinfection rare, de diagnostic difficile.L’imagerie est d’un grand apport dans lediagnostic et le bilan d’extension. L’aspecthyperdense en scanner, la présence d’élé-ments ferromagnétiques en IRM et la lyseosseuse sont très évocateurs de l’atteinte

aspergillaire invasive. La confirmationrepose sur l’examen histopathologique.Le traitement est médico-chirurgical.

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