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Aspectos Nutricionaisd P i t O ló iAspectos Nutricionaisd P i t O ló ido Paciente Oncológicodo Paciente Oncológico

Prof. Prof. MScMSc. Daniel Gurgel. Daniel GurgelProf. Prof. MScMSc. Daniel Gurgel. Daniel Gurgel

BreveIntroduçãoç

Etiologia Epidemiologia Fisiopatologia

DoençasCardiovasculares CÂNCER

Mais preocupante que a taxa de mortalidade éo sofrimento emocional e físico provocado pelas neoplasias

“Massa anormal de tecido, cujo crescimento é descontroladoe ultrapassa o do tecido normal, persistindo da mesma maneiraexcessiva após o término dos estímulos que provocaram a alteração”

Sir Rupert Willis | ONCOLOGISTA BRITÂNICO

NEOPLASMA NovoNovo CrescimentoCrescimento

Certeza Certeza AbsolutaAbsoluta

Alterações hereditárias (genéticas)Alterações hereditárias (genéticas)

RELATIVA AUTONOMIAReplicação continuada

Necessidade de suporte endócrinoTODOS OS NEOPLASMAS DEPENDEM  DO HOSPEDEIROPARA SUA NUTRIÇÃO E SUPRIMENTO SANGUÍNEO

ONCOLOGIAONCOLOGIA

N l iN l i N l iN l iNeoplasia Neoplasia BenignaBenigna

Neoplasia Neoplasia MalignaMaligna

Essa categorização é baseada noEssa categorização é baseada nocomportamentocomportamento clínicoclínico potencial do neoplasmapotencial do neoplasma

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Um tumor é classificado como benigno quando suas característicasmicroscópicas e macroscópicas são consideradas relativamente inofensivas,sugerindo que permanecerá localizado, não poderá se disseminar pra outroslocais e será acessível à remoção cirúrgica; o paciente geralmente sobrevive Os Os tumores malignos tumores malignos sãosão

coletivamente reportados como coletivamente reportados como câncerescânceres

Quando se emprega a palavra maligna, em relação a uma neoplasia,significa que a lesão pode invadir e destruir estruturas adjacentes

e se disseminar para locais distantes (metástase) e causar a morte

POSSUEM DOIS COMPONENTES BÁSICOSPOSSUEM DOIS COMPONENTES BÁSICOS

ParênquimaParênquima EstromaEstroma

Qual suaconstituição?

Qual suaconstituição?

Qual suafunção?

Qual suafunção?

Constituídos de Constituídos de célulascélulas transformadas transformadas 

ou neoplásicasou neoplásicas

Constituído de Constituído de tecido tecido conjuntivoconjuntivo, , vasos vasos 

sanguíneos sanguíneos e e células células inflamatóriasinflamatórias derivadasderivadas

do hospedeiro.do hospedeiro.Função de Função de sustentaçãosustentação

e e nãonão‐‐neoplásiconeoplásico

PARÊNQUIMA

Determina seu comportamento biológicoComponente do qual o tumor tem seu nome derivado

Relação deRelação de TROCATROCA queque

ESTROMAESSENCIAL para o crescimento do neoplasma

Proporciona suprimento sanguíneo e suportepara o crescimento das células parenquimatosas

Relação de Relação de TROCATROCA quequeinfluencia influencia o o crescimentocrescimento tumoraltumoral

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TUMORES BENIGNOSNome do tipo celular do qual o tumor se origina  +  Sufixo  ......omaoma

•• Tumor benigno que            Tumor benigno que            se origina do tecido se origina do tecido fibroblásticofibroblásticoFibrFibromaoma fibroblásticofibroblástico

•• Tumor benigno que            Tumor benigno que            se origina do tecido se origina do tecido cartilaginosocartilaginosoCondrCondromaoma

Figure 7‐2 Colonic polyp. A, This benign glandular tumor (adenoma) is projecting into the colonic lumen and is attached to the mucosa by adistinct stalk. B, Gross appearance of several colonic polyps.

TUMORES MALIGNOS

Neoplasia maligna Neoplasia maligna originada do tecido originada do tecido 

i li l

SarcomaSarcomaNeoplasia maligna Neoplasia maligna originada de células originada de células 

i li ii li i

CarcinomaCarcinoma

mesenquimalmesenquimal

*Fibrossarcoma*Fibrossarcoma

*Condrossarcoma*Condrossarcoma

epiteliaisepiteliais

*Adenocarcinoma*Adenocarcinoma

*Carcinoma de *Carcinoma de células escamosascélulas escamosas

Condrossarcoma da laringe Adenocarcinoma Gástrico

Diferenciação Divergente    TUMORES MISTOS

TUMOR MISTO DE GLÂNDULA SALIVARGLÂNDULA SALIVAR

Possuem componentes epiteliais evidentes dispersospor todo o estroma fibromixóide, que, algumas vezes,abrigam ilhas de cartilagem ou osso

Figure 7‐3 This mixed tumor of theparotid gland contains epithelialcells forming ducts and myxoidstroma that resembles cartilage.(Courtesy of Dr. Trace Worrell,University of Texas SouthwesternMedical School, Dallas, TX.)

ADENOMA PLEOMÓRFICO DA PARÓTIDA

TERATOMAS

Contém células maduras ou imaturas reconhecíveis ou tecidos representativosde mais de uma camada celular germinativa, e, algumas vezes, das três

Surgem a partir de células‐tronco totipotentes (Testículo | Ovário | ...)

Figure 7‐4 A, Gross appearance of an opened cystic teratoma of the ovary. Note the presence of hair, sebaceous material, and tooth. B, A microscopic view of a similar tumor shows skin, sebaceous glands, fat cells, and a tract of neural tissue (arrow).

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Emprego Emprego inapropriadoinapropriado firmemente inserido na terminologia médicafirmemente inserido na terminologia médica

LinfomaLinfoma MesoteliomaMesotelioma MelanomaMelanoma SeminomaSeminoma

Características dos neoplasmasCaracterísticas dos neoplasmasBENIGNOS e MALIGNOSBENIGNOS e MALIGNOS

Na maioria dos casos, o prognóstico tumoral pode ser realizadocom uma precisão singular baseado em critérios anatomoclínicos

Certas características podem indicar um caráterinofensivo e outras podem indicar malignidade

Existem 4 critérios fundamentais pelos quais os  Existem 4 critérios fundamentais pelos quais os  tumores benignos e malignos podem ser diferenciadostumores benignos e malignos podem ser diferenciadosg g pg g p

Diferenciação Diferenciação e Anaplasiae Anaplasia

Velocidade Velocidade de de 

CrescimentoCrescimento

Invasão   Invasão   LocalLocal MetástaseMetástase

Figure 7‐22 Comparison between a benign tumor of the myometrium(leiomyoma) and a malignant tumor of similar origin (leiomyosarcoma)

AspectosAspectosEpidemiológicosEpidemiológicos Contribuição para o entendimento da origem de câncer

Estudos Estudos EpidemiológicosEpidemiológicos

Tabagismo associadoao câncer de pulmão

Associação entregorduras e fibrasdietéticas comcâncer de cólon

Relacionam influênciasambientais, étnicas

e culturais à ocorrênciade neoplasmas específicos

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2008 Estimated US Cancer Incidence

Men745,180

Women692,000

26% Breast

14% Lung & bronchus

10% Colon & rectum

6% Uterine corpus

Prostate 25%

Lung & bronchus 15%

Colon & rectum 10%

Urinary bladder 7%

*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.Source: American Cancer Society, 2008.

4% Non-Hodgkinlymphoma

4% Thyroid

4% Melanoma of skin

3% Ovary

3% Kidney & renal pelvis

3% Leukemia

23% All Other Sites

Non-Hodgkin 5% lymphoma

Melanoma of skin 5%

Kidney & renal pelvis 4%

Oral cavity 3%

Leukemia 3%

Pancreas 3%

All Other Sites 20%

2008 Estimated US Cancer Deaths*

Men294,120

Women271,530

26% Lung & bronchus

15% Breast

9% Colon & rectum

6% Pancreas

6% Ovary

Lung & bronchus 31%

Prostate 10%

Colon & rectum 8%

Pancreas 6%

Liver & intrahepatic 4%

ONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2008.

6% Ovary

3% Non-Hodgkinlymphoma

3% Leukemia

3% Uterine corpus

2% Liver & intrahepaticbile duct

2% Brain/ONS

25% All other sites

Liver & intrahepatic 4%bile duct

Leukemia 4%

Esophagus 4%

Urinary bladder 3%

Non-Hodgkin 3% lymphoma

Kidney & renal pelvis 3%

All other sites 24%

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VARIÁVEIS GEOGRÁFICAS E AMBIENTAISFatores ambientais que originaram mutações somáticassão a causa predominante dos cânceres esporádicos mais comuns

As taxas de mortalidadeAs taxas de mortalidadepor câncer de mama

são 4 a 5 vezes maioresnos EUA e na Europaquando comparadas

às do Japão

CARCINOMA GASTRICO INCIPIENTE, PROTRUIDO:Tumor poliposo sésil abollonado de superficie irregular.(El estudio histológico demostró un adenocarcinomaque infiltraba hasta la submucosa)

As taxas de mortalidadepor adenocarcinomagástrico em homens e 

mulheres é cercade 7 vezes mais alta no Japão do que nos EUA

Meio AmbienteMeio Ambiente

ComidasComidas

Práticas PessoaisPráticas Pessoais

Lugar de Lugar de TrabalhoTrabalho

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Não existe escapatóriaNão existe escapatória: parece que tudo o que se faz: parece que tudo o que se fazpara ganhar a vida, existir ou ter prazer é ilegal, imoralpara ganhar a vida, existir ou ter prazer é ilegal, imoral

ou engorda ou ou engorda ou –– pior ainda pior ainda –– possivelmente carcinogênicopossivelmente carcinogênico

Hábitos alimentares como fatores de riscopara o desenvolvimento de câncer de...

Esôfago

Estômago Mama

Próstata

Cólon e reto

Estima‐se que 35% das mortes por câncer podem serprevenidas através de modificações na alimentação,já que há várias evidências de que a alimentação temj q q çum papel importante nos estágios de iniciação,promoção e propagação do câncer

Garófolo, 2004

Que alimentos se correlacionamcom o risco de desenvolver câncer??

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IDADEEm geral, a frequência do cânceraumenta com a idade

A maior mortalidade por câncer ocorreentre as idades de 55 a 75 anos

Aumento da Aumento da incidência incidência com a idadecom a idade

Acúmulode mutaçõessomáticas

Imuno‐incompetência

CARCINOGÊNESECARCINOGÊNESE

As bases moleculares do câncerAs bases moleculares do câncer

A lesão genética nãonão‐‐letalletal encontra‐seno centrocentro da carcinogênese

Substâncias Substâncias QuímicasQuímicas

MUTAÇÃOMUTAÇÃO RadiaçãoRadiação

VírusVírus

HerdadaHerdada

A hipótese genética do câncer implicaA hipótese genética do câncer implicaque a massa tumoral resulta da que a massa tumoral resulta da expansãoexpansãoclonalclonal de uma célula progenitora de uma célula progenitora únicaúnica

que sofreu umaque sofreu uma lesão genéticalesão genéticaque sofreu uma que sofreu uma lesão genéticalesão genética

OS TUMORES SÃO MONOCLONAIS

Figure 7‐26 Diagram depicting the use of X‐linked isoenzyme cell markers as evidence of the monoclonality of neoplasms. Because of random X inactivation, all females are mosaics with two cell populations (with G6PD isoenzymeA or B in this case). When neoplasmsthat arise in women who are heterozygous for X‐linked markers are analyzed, they are made up of cells that contain the active maternal (XA ) or the paternal (XB ) X chromosome but not both.

Quatro classes de genes reguladores normaisQuatro classes de genes reguladores normaisconstituem os alvos principais da lesão genéticaconstituem os alvos principais da lesão genética

Protoncogenes Protoncogenes Genes Genes 

supressores   supressores    Genes que Genes que regulam aregulam a Genes Genes gg

promotores do promotores do crescimentocrescimento

ppde tumor de tumor 

inibidores do inibidores do crescimentocrescimento

regulam a regulam a morte celular morte celular programadaprogramada

envolvidos no envolvidos no reparo do DNAreparo do DNA

Coletivamente, as alterações genéticas nas células tumorais conferem sobreColetivamente, as alterações genéticas nas células tumorais conferem sobreelas vantagens de crescimento e sobrevivência em relação às células normaiselas vantagens de crescimento e sobrevivência em relação às células normais

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A carcinogênese é um processo de A carcinogênese é um processo de etapas múltiplasetapas múltiplas

tanto no nível tanto no nível fenotípicofenotípico como no nível como no nível genéticogenético, , pp gg ,,

resultado do resultado do acúmuloacúmulo de de múltiplasmúltiplasmutaçõesmutações Depois de um determinado período de tempodeterminado período de tempo,muitos tumores se tornam mais agressivosagressivos eadquirem um potencial maligno maiorpotencial maligno maior

P R O G R E S S àO    T U M O R A L

Figure 7‐12 Biology of tumor growth. The left panel depicts minimal estimates of tumor cell doublings that precede the formation of a clinically detectable tumor mass. It is evident that by the time a solid tumor is detected, it has already completed a major portion of its life cycle as measured by cell doublings. The right panel illustrates clonal evolution of tumors and generation of tumor cell heterogeneity. New subclonesarise from the descendants of the original transformed cell, and with progressive growth the tumor mass becomes enriched for those variants that are more adept at evading host defenses and are likely to be more aggressive. (Adapted from Tannock IF: Biology of tumor growth. Hosp Pract 18:81, 1983.)

Embora a maioria dos tumores malignos seja Embora a maioria dos tumores malignos seja 

de origem de origem monoclonalmonoclonal, quando eles se tornam , quando eles se tornam 

clinicamente evidentesclinicamente evidentes seus constituintes seus constituintes 

h êh êcelulares são celulares são extremamente heterogêneosextremamente heterogêneos

Figure 7‐27 Flow chart depicting a simplified scheme of the molecular basis of cancer

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Consideremos os genes relacionados ao câncer no contexto de sete alteraçõesfundamentais na fisiologia celular que, JUNTAS, determinam o fenótipo maligno

AutoAuto‐‐suficiência nos sinais de crescimentosuficiência nos sinais de crescimento

Insensibilidade aos sinais inibidores do crescimentoInsensibilidade aos sinais inibidores do crescimento

Evasão da apoptoseEvasão da apoptose

Potencial replicativo ilimitadoPotencial replicativo ilimitado

Desenvolvimento de angiogênese mantidaDesenvolvimento de angiogênese mantida

Capacidade para invadir e metastatizarCapacidade para invadir e metastatizar

Instabilidade genômica resultando em defeitos no reparo do DNAInstabilidade genômica resultando em defeitos no reparo do DNA

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AutoAuto‐‐suficiência nossuficiência nossinais de crescimentosinais de crescimento

Figure 7‐32 Model for action of RAS genes. When a normal cell is stimulated through a growth factor receptor, inactive (GDP‐bound) RAS is activated to a GTP‐bound state. Activated RAS recruits RAF and stimulates the MAP‐kinase pathway to transmit growth‐promoting signals to the nucleus. The mutant RAS protein is permanently activated because of inability to hydrolyze GTP, leading to continuous stimulation of cells without any external trigger. The anchoring of RAS to the cell membrane by the farnesyl moiety is essential for its action.

Mutações no RAS favorecemsua ativação ininterrupta e acélula é forçada a permanecer

no estado proliferativocontinuamente

Insensibilidade aos sinaisInsensibilidade aos sinaisinibidores do crescimentoinibidores do crescimento

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Direciona as células estressadas a uma resposta adequada!Direciona as células estressadas a uma resposta adequada!Por controlar a resposta à lesão do DNA, o p53 executa umpapel central na manutenção da integridade do genomapapel central na manutenção da integridade do genoma

Gene p53GUARDIÃO DO GENOMA

Em síntese, o p53 percebe a lesão do DNAe auxilia o reparo do DNA, causando a

interrupção em G₁ e induzindoos genes de reparo do DNA

M i d 70% d â hMais de 70% dos cânceres humanospossuem defeito neste gene

SÍNDROME DE

Li‐Fraumeni

Indivíduos que herdam o alelo mutante do p53

Apresentam 2525 vezes mais chance de desenvolverum tumor maligno em torno dos 50 anos de idade,quando comparados com a população geral

Evasão da ApoptoseEvasão da ApoptoseFigure 1‐28 Mechanisms of apoptosis. Labeled (1) are some of the major inducers of apoptosis. These include specific death ligands (tumor necrosis factor [TNF] and Fas ligand), withdrawal of growth factors or hormones, and injurious agents (e.g., radiation). Some stimuli (such as cytotoxic cells) directly activate execution caspases (right). Others act by way of adapter proteins and initiator caspases, or by mitochondrial events involving cytochrome c. (2) Control and regulation are influenced by members of the Bcl‐2 family of proteins, which can either inhibit or promote the cell's death. (3) Executioner caspases activate latent cytoplasmic endonucleases and proteases that degrade nuclear and cytoskeletal proteins. This results in a cascade of intracellular degradation, including fragmentation of nuclear chromatin and breakdown of the cytoskeleton. (4) The end result is formation of apoptotic bodies containing intracellular organelles and other cytosolic components; these bodies also express new ligands for binding and uptake by phagocytic cells.

11 Nível de CD95 reduzido

Inativação do complexo desinalização induzido pela morte

22

33 Egresso reduzido do citocromo c a partir da mitocôndriacomo resultado da supra‐regulação de BCL2

44 Níveis reduzidos de BAX pró‐apoptóticoresultado da perda da p53

55 Perda de APAF‐1

66 Supra‐regulação dosinibidores da apoptose

Potencial replicativo ilimitadoPotencial replicativo ilimitado

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6060a a 7070

dudu

Maioria Maioria das células das células humanashumanas

ENCURTAMENTO DOS TELÔMEROS NASEXTREMIDADES DOS CROMOSSOMOSuplicações

uplicações

SenescênciaSenescência

A manutenção do telômero é vista em virtualmente todosos tipos de cânceres

Em 85% a 95% dos cânceres,isso é devido à supra‐regulação

da enzima telomerase

Desenvolvimento deDesenvolvimento deangiogênese mantidaangiogênese mantida

Oxigênio

Mesmo com todas as anormalidadesMesmo com todas as anormalidadesgenéticas discutidas anteriormente,genéticas discutidas anteriormente,os tumores os tumores nãonão podem aumentarpodem aumentarmais de 1 a 2 mm de diâmetromais de 1 a 2 mm de diâmetro, a, a

menos que eles sejam menos que eles sejam vascularizadosvascularizados

Nutrientes

Remoção dos produtos residuais

Efeito duplo da Efeito duplo da neovascularização neovascularização sobre o crescimento sobre o crescimento 

tumoraltumoral

* * OxigênioOxigênio* * NutrientesNutrientes* * Remoção residualRemoção residual

Células endoteliais Células endoteliais recémrecém‐‐formadas formadas estimulam o estimulam o 

crescimento das células crescimento das células t i dj tt i dj t

PDGFPDGF

IGFIGF

GMGM CSFCSFççtumorais adjacentestumorais adjacentes GMGM‐‐CSFCSF

A angiogênese é necessária não somente para o A angiogênese é necessária não somente para o crescimento continuado do tumor,,mas também para o acesso à vasculatura e consequentemente para a mas também para o acesso à vasculatura e consequentemente para a metástase

3D Simulation of tumor induced angiogenesis

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Angiogênese é uma Condição Necessáriapara a Manutenção do Crescimento do Tumor

Angiogênese Tumoral: Fatores Angiogênicos

He-má-ceas

Angiogênese TumoralAtivação das Células do Endotélio Vascular

Cél. Tumoral

Reguladores da expressão do VEGF

Angiogênese Tumoral

Pericito

Cél. Endotelial

Angiogênese

Angiogênese TumoralFormação do Broto Vascular

Luzvascular

Cél. Tumoral

Estabilização e Maturação do Novo Vaso Sanguíneo

Angiogênese Tumoral

Cél. Endotelial

Pericito

Vaso Sangüíneo

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Angiogênese TumoralInício do Crescimento Tumoral

TumorprimárioTumor

primário

AngiogêneseAngiogênese

InvasãoInvasão

Angiogênese TumoralCrescimento Tumoral e Formação de Metástases

MetástaseMetástase

AdesãoAdesãoTransmigraçãoTransmigração

AngiogêneseAngiogênese

Capacidade paraCapacidade parainvadir e metastatizarinvadir e metastatizar

Invasão da MEC eInvasão da MEC edisseminação vasculardisseminação vascular

Células Células TumoraisTumorais

Corrente      Corrente      íí

Formam Formam ÊmbolosÊmbolosCélula tumoral + Célula tumoral + 

plaqueta + leucócitosplaqueta + leucócitos

Circulam comoCirculam comocélulas células únicas únicas 

‐‐MAIORIA MAIORIA ‐‐

sanguíneasanguínea

Muitos tumores metastizam para o órgãoque corresponde ao primeiro leito capilarque ele encontra após entrar na circulação

Após o extravasamento, as célulasApós o extravasamento, as célulastumorais são tumorais são dependentes de umdependentes de umestroma receptivoestroma receptivo para crescerpara crescer

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Consideremos os genes relacionados ao câncer no contexto de sete alteraçõesfundamentais na fisiologia celular que, JUNTAS, determinam o fenótipo maligno

AutoAuto‐‐suficiência nos sinais de crescimentosuficiência nos sinais de crescimento

Insensibilidade aos sinais inibidores do crescimentoInsensibilidade aos sinais inibidores do crescimento

Evasão da apoptoseEvasão da apoptose

Potencial replicativo ilimitadoPotencial replicativo ilimitado

Desenvolvimento de angiogênese mantidaDesenvolvimento de angiogênese mantida

Capacidade para invadir e metastatizarCapacidade para invadir e metastatizar

Instabilidade genômica resultando em defeitos no reparo do DNAInstabilidade genômica resultando em defeitos no reparo do DNA

Alimentação x Carcinogênese

Alimentos relacionados ao risco de desenvolver câncer...

Enlatados e embutidos (salsicha, presunto, mortadela, salame,carnes e peixes salgados, conservas e picles)

Churrascos e defumados

Alimentos mofados

Consumo elevado de gorduras saturadas e pobre em mono e poliinsaturadasCA colorretal

A baixa ingestão de fibras (<12g/dia)CA de cólon e de mama

A combinação de dietas com muita gordura, pobre em fibras e antioxidantes +  sedentarismo = Risco de CÂNCER aumentado em geral

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Aditivos

Conservantes

Estabilizantes

Corantes

Adoçantes artificiais

Substâncias carcinogênicas em alimentos!

Naturalmente Presentes

CogumelosCogumelos

AipoAipo

ChásChás

Milho | AmendoimMilho | Amendoim

Espinafre | Alface | BeterrabaEspinafre | Alface | Beterraba

HidrazinasHidrazinas

PsoralênicosPsoralênicos

Alcalóides PirrazolidínicosAlcalóides Pirrazolidínicos

AflatoxinasAflatoxinas

Nitratos | NitrosaminasNitratos | Nitrosaminas

Substâncias carcinogênicas em alimentos!

Produzidas durante o processamento

FermentaçãoFermentação

Defumação | Salga | FriturasDefumação | Salga | Frituras

Grelhar CarnesGrelhar Carnes

Grelhar Carnes ou PeixesGrelhar Carnes ou Peixes

EtilcarbamatoEtilcarbamato

NitrosaminasNitrosaminas

Hidrocarbonetos AromáticosHidrocarbonetos Aromáticos

Aminas Heterocíclicas | NitropirenosAminas Heterocíclicas | Nitropirenos

Aspergillus

Amendoim

CARCINOMA HEPATOCELULAR

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Evidências

Alguns tipos de alimentos, se consumidos regularmente durante longos períodos detempo, parecem fornecer o tipo de ambiente que uma célula cancerosa necessitapara crescer, se multiplicar e se disseminar. Esses alimentos devem ser evitados ouingeridos com moderação

Existem também os alimentos que contêm níveis significativos de agentescancerígenos. Por exemplo, os nitritos e nitratos usados para conservar alguns tiposde alimentos, como picles, salsichas e outros embutidos e alguns tipos de enlatados,se transformam em nitrosaminas no estômago

Alimentos ricos em gorduras: carnes vermelhas,frituras, molhos com maionese, leiteintegral e derivados, bacon, presuntos, salsichas, lingüiças, mortadelas, dentre outros

Evidências

Os alimentos preservados em sal, como carne‐de‐sol, charque e peixes salgados,também estão relacionados ao desenvolvimento de câncer de estômago em regiõesonde é comum o consumo desses alimentos

O tipo de preparo do alimento também influencia no risco de câncer. Ao fritar,grelhar ou preparar carnes na brasa a temperaturas muito elevadas, podem sercriados compostos que aumentam o risco de câncer de estômago e colorretal

Por isso, métodos de cozimento que usam baixas temperaturas são escolhas maissaudáveis, como vapor, fervura, pochê, ensopado, guisado, cozido ou assado

Porque a baixa ingestão de fibras elevao risco do desenvolvimento de câncer?

Sem a ingestão de fibras, o ritmo intestinal desacelera, favorecendo uma exposição mais demorada da mucosa aos agentes cancerígenosdemorada da mucosa aos agentes cancerígenos 

encontrados no conteúdo intestinal 

Que alterações o câncer gera ao organismoque interferem no estado nutricional?

O paciente com câncer sofre...

ALTERAÇÕES NO PALADAR

Limiar para sabor amargo

Limiar para sabor doce

Paladar para azedo e salgado

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O paciente com câncer sofre...

ALTERAÇÕES NO OLFATO

DisosmiaDisgeusia

Comprometimentodo estado nutricional

Aumento damorbimortalidade

A desnutrição protéico‐calórica é bastantecomum no paciente com câncer

30% a 80% dos pacientes30% a 80% dos pacientes

Síndrome daAnorexia‐Caquexia

A intensidade depende:

Localização anatômicaTipo de tumorTNM

EstômagoEstômago 65 a 85%

LOCALIZAÇÃO E FREQUÊNCIA

EstômagoEstômago 65 a 85%

PâncreasPâncreas 80 a 83%EsôfagoEsôfago 60 a 80%

Cabeça e pescoçoCabeça e pescoço 65 a 75%PulmãoPulmão 45 a 60%

Cólon e retoCólon e reto 45 a 60%Neoplasias urológicasNeoplasias urológicas 10%

GinecológicasGinecológicas 15%

DESNUTRIÇÃO E CÂNCER Estudos

A h t d i d l t f

n = 145n = 145 38% com DPC

Estado Nutricional da crianças e adolescentes com câncer; UNIFESP, 2000

Acompanhamento de crianças e adolescentes na fasede indução da remissão do tratamento oncológico

risco de desnutrição durante o tratamento estáassociado a terapia com múltiplas drogas em altas

doses e sua combinação com radioterapia

DESNUTRIÇÃO E CÂNCER Estudos

20 adolescentes portadores

de osteossarcomasosteossarcomas

Comparado o 1ª e o 3ª mês de tratamentoComparado o 1ª e o 3ª mês de tratamento

Acta Oncol Bras. 2002; 22(1): 233‐7

Prevalência de 10% de DEP através do IMC e DCT15% pela Circunferência Muscular do Braço (CMB)

Significativa na média de adequação sobre peso idealapesar da intervenção dietética. O uso de drogas prejudicam a 

ingestão alimentar e promovem perdas nutricionais importantes, toxidade renal e gastrointestinal ‐ vômitos intensos

Etiologia da Depleção Nutricional

Efeitos clínico gerais Anorexia,mal estar, fadiga,febre, prostração

Aberrações bioquímicasProdução de citocinas,

hipermetabolismo, ciclosmetabólicos futéis

Transtornos gastrintestinaisDisfagia, vômitos,dor abdominal,

obstrução Intestinal

Perdas externas e internas Sangramento, ascite, edemas

Anormalidades psicológicas Ansiedade, depressão

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20

Alterações que conduzem a caquexia...

Célulasdo Sistema Imunológico

+Tumor

Citocinas e Citocinas e QuimiocinasQuimiocinas

* TNF* TNF* IL* IL‐‐11* IL* IL‐‐66

Proteólise • Gliconeogênese• Redução do metabolismo  da glicose

• Liberação de proteínas de fase aguda

• Astenia

• Inibição LPL• Ativação da LHS• Alteração no metabolismo dos lipídios

• Hiperlipidemia

Anorexia

Efeitos do tratamento

Anorexia + alteraçõesfísicas e psicológicas

Efeitos do tumor

CÂNCER

Déficit energético + alteraçõesde macronutrientes

Eur J Oncol Nutrs, 2005 (35)

p g de macronutrientes

Distúrbiosmetabólicos

Redução de ingestãode nutrientes

CAQUEXIA NO CÂNCER

Perfil Metabólico da Caquexia no CâncerPerfil Metabólico da Caquexia no Câncer

Redução da Redução da ingestão alimentaringestão alimentar

Anorexia, naúseas, vômitos, alteração de paladar e olfato

Efeitos locaisEfeitos locaisdo tumordo tumor

Odinofagia, disfagia , saciedade precoce, mal absorção

Fatores psicossociaisFatores psicossociais Depressão, ansiedade, aversão alimentar

RadioterapiaRadioterapia Anorexia, náuseas vômitos, alteração de paladar e olfato, estomatite, mucosite e diarréia

CirurgiaCirurgia Alterações na mastigação e deglutição

QuimioterapiaQuimioterapia Odinofagia, disfagia, xerostomia,mucosite, fístulas

Fatores locais que levam a caquexia

• Tumores do trato gastrointestinal podem causar:• Obstrução, náuseas e vômitos• Má absorção e alterações no trânsito intestinal

• Ascite volumosa (comum nos tumores ovarianos, geniturinários)

• Pode levar a saciedade precoce, desnutrição protéica progressiva pela perda de albumina nas paracenteses e distúrbios hidroeletrolíticos

Fatores locais que levam a caquexia

• Tumores do sistema nervoso central:• Pode causar rebaixamento do nível de consciência e decréscimo na ingestão alimentar

• Outro aspecto importante é a dor!Na sua forma crônica, pode causar:

•Depressão •Anorexia

• Substâncias secretadas pelo tumor (oligopeptídeos):

• Podem alterar o paladar do paciente:

Fatores locais que levam a caquexia

• Podem alterar o paladar do paciente:

• Levando à aversão à carne• ou ao decréscimo do paladar

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Síndrome da Anorexia‐Caquexia

Complicação freqüente em paciente c/neoplasia maligna em estado avançado

•• ConsumoConsumo intensointenso dede tecidotecido muscularmuscular ee adiposoadiposo

•• PerdaPerda involuntinvoluntááriaria dede pesopeso

•• Anemia,Anemia, astenia,astenia, balanbalanççoo nitrogenadonitrogenado negativonegativo

Síndrome da Anorexia‐Caquexia

Perda maciça e progressiva (80%) do tecidoadiposo e muscular, com perda do apetite esaciedade precoce que vai resultar muitasvezes em jejum prolongado

A caquexia é responsável pela altaA caquexia é responsável pela altamortalidade dos pacientes com CA (20%)

Está associada a alguns tipos específicosde CA, especialmente de TGI e pulmão

Manifestações bioquímicas: anemia,hipoalbuminemia, hiperlipidemia eintolerância à glicose

Nutrição e Câncer

Alterações metabólicasAlterações metabólicase caquexia em câncere caquexia em câncer Desnutrição

De longe, este é o diagnóstico mais comum nos hospitais brasileiros

E 43E 43

CID 10CID 10 E 44E 44

E 64E 64

Desnutrição protéicoDesnutrição protéico‐‐grave não especificadagrave não especificada

Desnutrição protéicoDesnutrição protéico‐‐grave de graus moderado e levegrave de graus moderado e leve

Sequelas de desnutrição e de outras deficiências nutricionaisSequelas de desnutrição e de outras deficiências nutricionais

Incidência de desnutrição conforme a origem do tumorIncidência de desnutrição conforme a origem do tumorS Í T I OS Í T I O INCIDÊNCIA DE DESNUTRIÇÃO %INCIDÊNCIA DE DESNUTRIÇÃO %

Testículo 2525Mama 3636Sarcoma 3939‐‐6666Cólon 5454‐‐6060óPróstata 5656

Pulmão 6060‐‐6666Esôfago 7979Estômago 8383Pâncreas  8383Cabeça e Pescoço 7272Linfoma Difuso 5656

Sinais e sintomas associados a anorexiaSinais e sintomas associados a anorexia eeperda ponderal em pacientes com câncerperda ponderal em pacientes com câncer

Alterações no metabolismo intermediário

ALTERAÇÕES GASTRINTESTINAIS Diarréia, vômitos, constipação, náusea, obstrução do TGI, síndrome de má‐absorção

ALTERAÇÕES DO APETITERedução da fome | Redução da percepção do sabor e cheiro do alimento | Satisfação precocea ingestão alimentar | Aversão alimentar (êmese pós‐QT) | Alterações no paladar (RT | QT) |Aversão específica a determinado alimentoAversão específica a determinado alimento

Efeitos adversos de intervenções cirúrgicas

Dieta hospitalar inadequada

Alterações psíquicas – Depressão, ansiedade ou dor

Pacientes idosos e crianças

Doenças crônicas associadas

DPOC | DM | Insuficiência renal, hepática e cardíaca

Nível sócio‐econômico reduzido

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A prevalência A prevalência desses sintomas é desses sintomas é altaalta e e subestimadasubestimada

Está presente em Está presente em 50% de 50% de todos os pacientes com todos os pacientes com 

câncercâncer e constitui e constitui complicação clínica complicação clínica 

reconhecida como fatorreconhecida como fatorde má prognóstico háde má prognóstico hámais de 2000 anosmais de 2000 anos

CLINICAMENTE

Manifesta‐se por:

grau variável de anorexia

alterações da sensibilidade do paladar

saciedade precoce

astenia

ALTERAÇÕES ALTERAÇÕES LABORATORIAISLABORATORIAIS||Mais FrequentesMais Frequentes||

ANEMIAANEMIA

perda ponderalHIPOALBUMINEMIAHIPOALBUMINEMIA

HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA

LACTACIDEMIALACTACIDEMIA

HIPERLIPIDEMIAHIPERLIPIDEMIA

INTOLERÂNCIA À GLICOSEINTOLERÂNCIA À GLICOSE

atrofia muscular esquelética

miopatia

perda rápida de tecido gorduroso

atrofia de órgãos viscerais

As alterações metabólicas da caquexia do câncer se parecem,As alterações metabólicas da caquexia do câncer se parecem,em parte, com aquelas que ocorrem em trauma e estresseem parte, com aquelas que ocorrem em trauma e estressemetabólico, também denominadas metabólico, também denominadas resposta de fase agudaresposta de fase aguda

HHOOSS TT

TNFTNF‐‐αα

GliGli

LeptinaLeptina

SSPPEEDDEEIIRROO

TTUUMMOORR

ILIL‐‐66

ILIL‐‐11ββ

IFNIFN‐‐ɣɣCortisolCortisol

CatecolCatecolaminasaminas

GlicocorGlicocorticóidesticóides

FIPFIP FMLFML

A prevalência de perda ponderal é VARIÁVELVARIÁVEL,pois depende do tipo de tumor

Grande risco de perda ponderalGrande risco de perda ponderale subsequente desnutriçãoe subsequente desnutrição

Risco mais baixo para a Risco mais baixo para a redução ponderalredução ponderal

Pulmão * TGI * PâncreasPulmão * TGI * Pâncreas Mama * LeucemiaMama * LeucemiaSarcoma * LinfomaSarcoma * Linfoma

A perda ponderal em pacientes com câncer difere daquela encontrada

em doentes com jejum simples prolongado, em que ocorre,

predominantemente, consumo de gordura corporalconsumo de gordura corporal

No câncercâncer, a perda ponderal se deve ao consumo muscular e

gorduroso na mesma intensidade e a vigência de aumento do gasto energético

CâncerCâncer JejumJejumPior Pior 

prognóstico prognóstico Custos Custos elevadoselevados

Alterações metabólicas que ocorrem na anorexia e caquexia primárias ou no jejumAlterações metabólicas que ocorrem na anorexia e caquexia primárias ou no jejumModificado de Modificado de PickerPicker etet alal, 2000, 2000

Característica Anorexia/caquexia primária Jejum

TurnoverTurnover de glicosede glicose

Corpos cetônicosCorpos cetônicos

Síntese protéica de fase agudaSíntese protéica de fase aguda MANUTENÇÃO

Síntese protéica muscularSíntese protéica muscular

Proteólise muscularProteólise muscular

LipogêneseLipogênese

LipóliseLipólise

Gasto energético/Gasto energético/massa corpórea magramassa corpórea magra

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HIPERMETABOLISMOHIPERMETABOLISMO

A captação de glicose pelas células neoplásicas écerca de 10 a 50 vezes maior que em células normais

Tal fato se correlaciona fortementeTal fato se correlaciona fortementeTal fato se correlaciona fortementeTal fato se correlaciona fortementecom o grau de malignidadecom o grau de malignidadee poder de invasão celulare poder de invasão celular

Grande turnover de glicose resultando em importantesalterações secundárias no metabolismo da glicose

Na caquexia, a energiaNa caquexia, a energiadisponível para o gastodisponível para o gasto

l t i t dl t i t d

CÂNCERCÂNCER

voluntariamente podevoluntariamente podeestar diminuída, sendoestar diminuída, sendoclinicamente manifestaclinicamente manifestacomo apatia, fadigacomo apatia, fadiga

e depressãoe depressão

Alterações metabólicas associadas à caquexiaAlterações metabólicas associadas à caquexia

Redução do uso da glicose pelo tecido muscular

Utilização de glicose por via anaeróbica

Aumento da produção de lactato

Aumento do ciclo de Cori e de Felig

Aumento de 40% na produção de glicose hepáticaAumento de 40% na produção de glicose hepática

Acidose metabólica

Intolerância à glicose

Resposta anormal à insulina

Perda de proteína corpórea

Aumento da excreção de nitrogênio urinário

Balanço nitrogenado negativo

Alterações MetabólicasAlterações MetabólicasGLICOSEGLICOSE

Alta taxa de glicólise anaeróbia e aumento da expressão de genesreguladores do transporte da glicose e enzimas glicolíticas

Aumento da taxa de captação de glicose pelas células tumorais, diretamente

11

22 relacionado com o grau de malignidade e poder de invasão celular do câncer

Maior utilização de glicose por via anaeróbica, com aumento da liberaçãode lactato na circulação sanguínea e consequente estímulo ao ciclo de Cori

Priorização de glicose para ciclos anabólicos (síntese de DNA e RNA), em detrimentode reações oxidativas para obtenção de energia e síntese de lipídios e proteínas

Superexpressão do FIH‐1 devido a hipóxia intratumoral, relacionadacom aumento da angiogênese e proliferação das células neoplásicas

22

33

44

55

Alterações MetabólicasAlterações MetabólicasLIPÍDIOSLIPÍDIOS

11

22

Diminuição das taxas de lipogênese e aumento de lipólise no tecido adiposo pela açãode citocinas catabólicas na presença de tumor e produção de FML pela célula tumoral

Menor uso de ácidos graxos para a síntese de energia com relação à glicose22

33

44

pelas células neoplásicas

Menor incorporação de AGPI, modificando a fluidez e peroxidação lipídica na membranade células transformadas de alguns tumores de crescimento rápido

Utilização de eicosanóides do metabolismo de AGPI da família ômega‐6 para angiogênese

Alterações MetabólicasAlterações MetabólicasPROTEÍNASPROTEÍNAS

11

22

Aumento da degradação de proteínas miofibrilares e liberação de aminoácidospara o fígado iniciar ou regular a síntese de proteínas de fase aguda e gliconeogênese

Ação da ubiquitina como sinalizadora das proteínas intracelulares22

33

que serão degradadas pelo complexo enzimático proteassoma 26S

Ação do FIP, que estimula a via ubiquitina‐proteassoma nas células musculares,induzindo catabolismo protéico na caquexia do câncer

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METABOLISMOMETABOLISMOALTERADOALTERADO GlicogenóliseGlicogenólise

ProteóliseProteólise

LipóliseLipólise

GliconeogêneseGliconeogêneseGliconeogêneseGliconeogênese

Ciclo de CoriCiclo de Cori

Ciclo de FeligCiclo de Felig

Corpos cetônicosCorpos cetônicosPERDA PONDERALPERDA PONDERAL

ACENTUADAACENTUADA

Parâmetros:

Clínicos

Físicos

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

A avaliação nutricional no paciente com

REv. Bras Nutr Clin. 2002;17(1):1‐8

Físicos

Dietéticos

Subjetivos

Antropométricos

Laboratoriais

Composição corporal

A avaliação nutricional no paciente comcâncer deverá ser realizada com

freqüência, e a intervenção nutricionaliniciada precoce quando os déficits 

forem observadosRecomendação grau C ‐ ESPEN, 2006

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

DO PACIENTE ONCOLÓGICO

Não há método consideradopadrão ouro!

Dieta, Nutrição e Câncer. 2004. p 329-33

• Todos os métodosapresentam limitações

• (ASG)‐PPP pode serInteressante (Consenso)

LIMITAÇÃO DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

NO PACIENTE ONCOLÓGICO

Avaliação Antropométrica

Dificulta a detecção da perda de massa muscular e gordurosa

Prejudicada no Edema e Ascite

Melhor utilizada no acompanhamento nutricional dopaciente que no diagnóstico do estado nutricional

LIMITAÇÃO DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

NO PACIENTE ONCOLÓGICODetectar se a alteração do hábito alimentar ede causa primária ou secundária a doença

Dificuldade na Tipo de câncer e doença avançada ingestão de alimentos

Paciente com déficit cognitivo, delírios, depressão ou astenia

Necessária a presença do cuidador responsável pelo paciente

que alteram o gasto energético e levam a quadros de caquexia

AVALIAÇÃO DA PREVALÊNCIA DE DESNUTRIÇÃOEM DOENTES COM CÂNCER AVANÇADO

30 hospitais ligados ao Sistema Nacional de Saúde da Espanhan= 781 pacientesMétodo de usado: Avaliação Subjetiva Global

Clin Nutr. 2005 Oct(5):801‐14.

37 % nas duas últimas semanas antes do estudo

48% perda de peso no último mês

70,4% reportaram peso menor que o usual

52%DESNUTRIDOS

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25

AVALIAÇÃO DA PREVALÊNCIA DE DESNUTRIÇÃOEM DOENTES COM CÂNCER AVANÇADO

48 % relataram comer < que o usual  e 42% comiam < por falta de apetite

95,3% eram capazes de alimenta‐se sozinhos

Clin Nutr. 2005 Oct(5):801‐14.

14,6% recebiam Terapia Nutricional(NE, NP e suplementos VO)

16,3% acetato de megestrol31,75% corticóide 12,3% psicotrópicos

67,5% dos doentes atribuíram grande e muito grande importância a alimentação

AVALIAÇÃO DA PREVALÊNCIA DE DESNUTRIÇÃOEM DOENTES COM CÂNCER AVANÇADO

Avaliação nutricional é vital para detecção dos pacientes

Conclusões do estudo

Clin Nutr. 2005 Oct(5):801‐14.

Avaliação nutricional é vital para detecção dos pacientesem risco de desnutrir‐se ou c\ desnutrição atual

A identificação dessas condições o mais cedo possível é essencialpara implementação de Terapia Nutricional para auxiliar no tratamento 

do câncer e melhorar a qualidade de vida dos pacientes

TiposTipos

CirurgiaCirurgia

QuimioQuimioterapiaterapia

ImunoImunoterapiaterapia

Tipos Tipos de TTOde TTO

Radio Radio terapiaterapia

HormonioHormonioterapiaterapia

A cirurgia oncológica muitas vezes antecede ao tratamento quimio e radioterápico.

Dessa forma, a Nutrição pode contribuir para minimizar o impacto da cirurgia sobre o paciente. 

CirurgiaCirurgia

GrandeOBJETIVO INTERVENÇÃONUTRICIONAL PRECOCEOBJETIVO INTERVENÇÃO NUTRICIONAL PRECOCE

Detectar o estado nutricional do pré‐operatório, promover manutençãoou ganho de peso, garantir o aporte adequado de nutrientes, manutenção

do sistema imune, otimização da cicatrização,além de preparar o paciente parta o tratamento

Radio Radio terapiaterapia

• A radioterapia é o método de tratamentolocal do câncer, que utiliza equipamentosirradiar áreas do organismo humano (lesarDNA da célula tumoral)

• A radioterapia externa consiste na aplicação

• Braquiterapia: Radioterapia de contato (HDR)

p p çdiária de uma dose de radiação, expressa emcentigray (cGy), durante um intervalo detempo pré‐determinado

Efeitos Colaterais

• RADIAÇÃO DE CABEÇA E PESCOÇOBoca seca dor de garganta destruição dos dentes e

Radio Radio terapiaterapia

Boca seca, dor de garganta, destruição dos dentes e gengivas, alterações nas sensações de olfato e paladar

• RADIAÇÃO DO TÓRAXDificuldade de deglutição

•RADIAÇÃO DO ABDOMEMá‐absorção, gastrite, náusea, vômito e diarréia

30/03/2012

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QuimioQuimioterapiaterapia

É a forma de tratamento sistêmico do câncer que usamedicamentos denominados de “quimioterápicos”administrados em intervalos regulares, que variam deacordo com os esquemas terapêuticos

EFEITOS COLATERAISnáuseas, vômitos, mucosite, alterações no paladar, diarréia constipação, dentre outros

• Dentre os tumores malignos sensíveis ao tratamento hormonal

HormonioHormonioterapiaterapia

• Quimioterapia que consiste do uso desubstâncias semelhantes ou inibidoras dehormônios, para tratar as neoplasias quesão dependentes destes.

Dentre os tumores malignos sensíveis ao tratamento hormonaldestacam‐se: os carcinomas de mama, o adenocarcinoma depróstata e o adenocarcinoma de endométrio

• Necessário monitoramento nutricional portadoras de CA demama tem ganho ponderal