REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 2, AN 2008 87

6

Din punct de vedere etimologic, conceptul demenopauz i are originile n limba greac (pausa= sfrit, menos = hemoragie), desemnnd finalulmenstruaiei.

Sub aspectul fiziologic, menopauza se caracte-rizeaz printr-o deficien permanent i ireversibila secreiei de hormoni estrogeni. Dup minim 12luni de amenoree se poate pune diagnosticul demenopauz spontan.

Menopauza poate surveni n intervalul de vrstcuprins ntre 40-55 ani, etatea medie fiind de 50 deani. Ea se instaleaz prin ciclurile menstruale nere-gulate, care preced amenoreea definitiv. Dinaceste considerente, diagnosticul menopauzei esteunul retrospectiv.

Din cauza carenei definitive de hormoni estro-geni (acesta este substratul, baza biologic a meno-pauzei), femeia poate prezenta o serie de tulburrisomatice i psihice, care la rndul lor genereaz anu-mite tulburri comportamentale, caracteriznd fe-meia la menopauz (irascibililate, plns facil, relaiiinterpersonale dificile). Relaia dintre aceste tulburrieste relevat n tabelul de mai jos (Tabelul 1):

ASPECTE PSIHOSOCIALE ALE MENOPAUZEI

Prof. Dr. I.B. IamandescuDrd. Preparator Univ. Cuov Mihaela

Catedra de Psihologie Medical, UMF Carol Davila

Este important s amintim tulburrile somaticeinduse de modificrile hormonale: transpiraiinocturne, bufeuri, obezitate, scderea libidoului,atrofie genital, osteoporoz.

Schimbrile hormonale, aa cum am amintitanterior, modific starea psihic a femeii, producndo serie de tulburri psihice. Acestea pot fi clasificaten tulburri cognitive (modificri ale ateniei,memoriei, scderea capacitii de decizie iautocontrol, complexe de inferioritate) i tulburriafective (anxietate, depresie, instabilitate emoional -treceri brute de la o stare emoional la alta). ncadrul tulburrilor psihice mai putem exemplificao serie de triri complexe cu caracter de pierdere(perceperea mbtrnirii, a pierderii feminitii), dari o stare de nesiguran, nelinite cauzat demanifestrile fiziologice. Anumite manifestripsihosomatice pot accentua disconfortul fizic, cumar fi insomnia, cefaleea.

Toate aceste tulburri somatice i psihiceconcord la apariia tulburrilor comportamentale,acestea fiind direct influenate de antecedentele per-sonale de comportament, menopauza accentund

Tabelul 1Corelaia somato-psihic reflectat comportamental, din cadrul menopauzei, modulat de contextul social

EDUCAIE MEDICAL CONTINU

88 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 2, AN 2008

patternul comportamental deja existent. Deexemplu, femeile care fac parte din categoria tipuluicomportamental A (TABP Type A BehaviourPattern), pot avea manifestri agresive, deiritabilitate i ostilitate (reunite sub denumireanucleului toxic sindromul AHA) care le predis-pune la mbolnviri cardiovasculare, boli cronicedegenerative i la relaii interpersonale tensionate,dificile, caracterizate de competitivitate, nerbdarei atitudine de ef. Menopauza, prin corolarul sude schimbri hormonale, somatice, psihice icomportamentale, intensific patternul comporta-mental preexistent (femeia era deja iritabil, ostil,nerbdtoare, menopauza i va amplifica acestetrsturi, care vor genera relaii interpersonale sem-nificativ mai tensionate).

De asemenea, riscul de boli cardiovasculare iboli cronice degenerative determinat de tipul psiho-comportamental A, se va amplifica la menopauzdin cauza modificrilor hormonale, psihice i com-portamentale. Aceast predispoziie de mbolnvirela persoanele aparinnd tipului comportamental A,este generat de secreia excesiv de catecolaminei cortizol ca rspuns fiziologic la o serie de stimulipsihici negativi, fiind veritabili colecionari destresuri psihice (Iamandescu, 2002, p.88).

Un rol important n amplitudinea manifestrilormenopauzei l are i tipul de personalitate al femeii.Astfel, prezena unei trsturi anxioase de persona-litate s-a corelat cu diminuarea apetitului sexual,simptomele vasomotorii i dispoziia negativ. Unstudiu semnificativ n acest sens, este cel efectuat

de Collins, care a relevat corelaia dintre simptoma-tologia menopauzei i tendina ctre stri anxioasei psihastenie (determinate pe scala Karolinskapentru personalitate.)

Influenele socio-profesionale se manifest evi-dent n cadrul simptomatologiei menopauzei. O fe-meie care are un statut profesional (este angajat)are o stare de sntate mai bun dect o femeiecasnic. Baruch G.B.(1984) a evideniat faptul cndeplinirea mai multor roluri sociale de ctrefemeie este benefic, amplificndu-i stima de sine,satisfacia profesional, ncrederea n resursele salepsihice i fizice. Femeia care exercit doar rolul decasnic, din cauza perceperii mbtrnirii i a dimi-nurii feminitii prin procesul menopauzei, nea-vnd satisfacii profesionale care i-ar fi putut com-pensa sentimentul inferioritii, va tinde s-i scadautostima, s fie anxioas, depresiv, iar simpto-mele menopauzei, pe acest fond de nemulumiri itriri emoionale negative, se vor amplifica.

n acest context, este important sprijinul oferitde so, copii, rude, prieteni, instituii spitaliceti etc.Ne referim, mai ales, la suportul emoional,informaional i material de care beneficiaz opersoan aflat n acest impas existenial impor-tant pentru orice femeie. Dac ea va fi ajutat sintegreze emoional aceast schimbare n viaa ei,va putea mult mai facil s se adapteze modificrilorsomato-psihice din menopauz.

n tabelul urmtor (v. tabelul 2, preluat dupIamandescu i Ciortea) vom prezenta succintaspectele anterior menionate.

Tabelul 2. Tulburrile psihosomatice la menopauz

89REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 2, AN 2008

Un factor negativ care poate surveni n peri- ipostmenopauz este cel al depresiei. Am relevat nparagrafele anterioare implicarea depresiei n mani-festrile menopauzei. Din cauza sentimentului dimi-nurii feminitii, al stimei de sine care poate sdescreasc pe fondul unui statut socio-economicsczut, dar i a interveniei modificrilor hormonale,a factorilor endogeni predispozani, poate s seinstaleze depresia.

Ea poate fi declanat de o serie variat defactori, i anume: factori endogeni predispoziionali; factori hormonali (modulare cortical); factori conjuncturali; factori exogeni de context social (indicate de

life-events).Schmidt et al. (2000), au fcut un studiu la care

au participat 28 de femei la menopauz, crora li s-auadministrat doze mici de estrogeni. S-a constatatc manifestrile depresive s-au redus prin acest tra-tament.

Tratamentul optim al depresiei la menopauzconst n utilizarea dozelor mici de estrogeni,combinate i cu antidepresive. Se poate identificao analogie cu tratamentul depresiei n hipertiroidie.

Menopauza poate fi generat de factori fiziolo-gici normali (fiind un proces natural, care se mani-fest la toate femeile) dar i de factori patologici(de exemplu, neoplazii), care necesit o interveniechirurgical (histerectomie) pentru diminuarea,rezolvarea acestei patologii. n al doilea caz, estevorba de menopauz chirurgical (posthisterec-tomie).

O caracteristic principal a menopauzei chirur-gicale este instalarea brusc (fr tranziie); femeianu are timpul fizic necesar mobilizrii resurselorsale somatice i psihice i a utilizrii mecanismeloradaptative.

De asemenea, contextul instalrii menopauzeichirurgicale este negativ din punct de vedere emo-ional. Avem n vedere trauma chirurgical la careeste supus pacienta, ameninarea riscului metastatic(n caz de neoplazii) i a infertilitii care poate aveao conotaie negativ pentru femeile care i maidoresc copii. De asemenea pierderea feminitii,poate constitui o surs de disconfort psihic i stres.

Avnd n vedere aceste aspecte delicate pentrupacient, este important instituirea unei relaiiterapeutice pozitive cu personalul sanitar careabordeaz cazul respectiv; suportul psihologic esteindicat s se acorde att preoperator, ct ipostoperator. Bineneles c susinerea psihologicva fi armonios combinat cu interveniile medicalenecesare pentru optimizarea rezultatelor.

ns nu n toate cazurile histerectomia are oconotaie negativ pentru femeie, uneori apare ca

o modalitate pozitiv de cretere a calitii vieii (deexemplu n endometrioz, metroragii netratabile,durere pelvian cronic).

Este important s lum n consideraie tulburrilepsihice premorbide care pot influena demersulterapeutic. Anxietatea i depresia pot fi consecineemoionale fa de ndelungata simptomatologie dinsfera ginecologic, sau sunt trsturi accentuate depersonalitate. Tratamentul indicat n aceste cazurivizeaz i ameliorarea aspectelor psihice care potinterfera negativ cu planul terapiei. Histerectomiapoate accentua anxietatea sau depresia; din acestmotiv, se indic instaurarea tratamentului acestormanifestri psihice.

n cazul pacientelor echilibrate emoional, insta-larea depresiei posthisterectomie are o probabilitatesczut.

Modificrile somatice i psihologice posthiste-rectomie sunt cele specifice menopauzei fiziologice,dac nu se instaleaz terapie de substitut.

Acestea sunt variabile n funcie de terenul psihicpreoperator i de condiiile socio-economice(Kierulff, 1988), aa cum sunt prezentate n con-tinuare:

a. Fr antecedente psihiatrice (depresie, n spe-cial) i venit mai mare de 35.000 de dolari; n aceastsituaie, crete activismul sexual, orgasmul, libidouli scad durerile post operatorii, dispareunimia,uscciunea vaginal.

b. Cu probleme psihologice (depresie crescut),venit redus i dureri pelviene cronice ca indicaieoperatorie; consecinele n planul sntii suntnegative, intervine scderea calitii vieii (orgasm,activitate sexual etc.).

Intervenia terapeutic este holistic, ea vizeazatt planul somatic prin administrarea medicaieide substitut i de antidepresive (dac este necesar),ct i psihicul femeii prin susinerea psihologic(acordat prin intermediul informrii, consilierii,psihoterapiei).

Vom detalia mai jos modalitile terapeutice deabordare a menopauzei.

1. Terapia cu estrogeni (plasturi transdermicicu estradiol 17 100 mg pentru 12 sptmni).

Efectele pozitive sunt: scderea atrofiei i a uscciunii vaginale, diminuarea tulburrilor vasomotorii (bufeuri,

etc.). creterea dispoziiei, are efect antidepresiv

(receptorii pentru estrogeni din sistemul limbicintegreaz emoia n procesele psihosomatice).Efecte negative care pot aprea:

tulburri cognitive uoare/demen/stroke;

2. Asociere facultativ cu Fluoxetin n cazulprezenei depresiei marcate i cu antipsihotice, dacn comorbiditate este prezent schizofrenia.

90 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 2, AN 2008

3. Psihoterapie i consiliere psihologic centratpe: criza de via la menopauz; stres psihic cronic din peri- i postmenopauz; depresie (putem asocia i administrarea de anti-

depresive, n funcie de intensitatea depresiei).Suportul psihologic poate fi oferit de ctre me-

dicul curant prin intermediul psihoterapiei supor-tive simple care const ntr-o perpetu ncurajarea bolnavului, n paralel cu favorizarea unei descr-cri emoionale (Iamandescu, 2002, p. 375).Efectul acestei intervenii const n scderea anxi-etii i crearea unei bune aliane terapeutice, cres-cnd astfel i condiiile unui rspuns pozitiv la tra-tamentul medicamentos.

De asemenea, psihoterapia i consilierea psiho-logic a femeii la menopauz este o abordare oferitde specialitii din domeniul psihologiei, care prinintermediul diferitelor forme de psihoterapie i con-siliere psihologic, reuesc s diminueze impasulpsihic n care se afl pacientul. Din multitudineade coli i abordri psihoterapeutice, ne vom axa,n acest context, pe terapia cognitiv-comportamen-tal. Alegerea nu este aleatorie, deoarece multipleexperimente clinice fcute au atestat eficacitateaacestei terapii n depresie (Dobson, 2002, p.136).Studiile au evideniat c terapia cognitiv esteeficient n tratamentul variatelor tipuri de depresie,cum este depresia unipolar, major, minor i acut(Gitlin, 1995; Billings i Moos, 1984, citai deDobson, 2002, p.137). Rezultate pozitive au fostobinute n eantioane de pacieni cu depresieendogen, care este dificil de tratat prin intermediulaltor psihoterapii (Simons i Thase, 1992, citai deDobson, 2002, p.137). De asemenea, psihoterapiacognitiv-comportamental individual sau de grupdiminueaz simptomatologia depresiei i anxietii,crescnd i asertivitatea persoanelor (Scogin,Hamblin i Beutler, 1987; Steuer i col. 1984;

Schaffer, Shapiro, Sark i Coghlan, 1981, citat deDobson, 2002,p.136,137). Un studiu condus deOgles, Sawyer i Lambert (1995), menionat deDobson (2002, p.137), pentru Institutul Naionalde Sntate Mental, evidenia faptul c numeroipacieni care au terminat tratamentul cognitiv pentrudepresie, demonstrau o schimbare semnificativpozitiv a strii psihice.

Terapia cognitiv are o valoare pozitiv dac ocomparm cu tratamentul medicamentos. Cerce-tarea a comparat terapia cognitiv (CT) cu farma-coterapia i majoritatea studiilor publicate au pusn eviden c terapia cognitiv e cel puin egal iadeseori superioar farmacoterapiei (Blackburn icol., 1996; Blackburn, Jones i Lewin, 1986-citaiDobson, 2002, p.137). Intrnd n detalii, rezultateleau demonstrat c CT e la fel de eficace sau chiarmai bun dect medicamentele antidepresive stan-dard (Beck i col., 1985) i tinde s aib o proba-bilitate mai sczut de recderi (Hollon, 1996),autori menionai de Dobson, 2002, p.137.

Toate aceste studii ne ofer posibilitatea de arecomanda terapia cognitiv-comportamental cafiind eficient pentru diminuarea i tratarea cores-punztoare a simptomelor menopauzei. O descriereconcis a tehnicilor utilizate de aceast terapie estenecesar pentru o comprehensiune mai bun. n ca-drul acestei terapii are loc o restructurare cognitivcare va genera ameliorarea strilor emoionale i acomportamentelor. Terapia postuleaz ideea con-form creia exist o legtura intrinsec ntre modulpropriu de a gndi i emoiile, comportamentelenoastre, gndurile distorsionate, negative producnddisfuncii la nivel emoional i comportamental.

Aadar, prin intermediul abordrii holistice afemeii aflate la menopauz (armonizarea tratamen-tului medicamentos cu cel psihologic), putem sobinem rezultate pozitive, stabile, iar calitatea vieiis fie semnificativ optimizat.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Baruch G.B. Women in midlife, Plenum Press, New York,1984;161-180.

2. Collins A. A psychological approach in the management ofmenopause. In: Progress in the Management of Menopause. TheProceedings of The 8th International Congress on the Menopause,Sydney, Australia, Nov. 1996.Wren B.G., The Parthenon PublishingGroup, 1997; 94-98

3. Collins A., Hanson U., Eneroth P. Post-menopausal symptomsand response to hormonal replacement therapy: influence ofpsychological factors, J, Psychosom. Obstet. Gynecol. 1983; 227-233

4. Dobson K. Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies, 2/e,2002,The Guilford Press.

5. Heuff G. Gerontopsychosomatik, In Psychotherapeutische Medizin,Walter de Gruyter, Berlin-New York, 2000, pp.244-280

6. Iamandescu I.B. Ciortea M. Evaluarea indicilor de calitate a vieiila bolnavele histerectomizate, Conferina Naional de Endocrinologie,Bucureti, 2002

7. Ionescu G. Tulburrile personalitii, Ed. Asklepios, Bucureti, 1997; 69-74

8. Luban-Plozza B., Iamandescu I.B., Dimensiunea psihosocial aPracticii Medicale, Ed. InfoMedica, Bucureti, 2002; 197-203

9. Kierulff, S. Professional Psychology: Research and Practice, 19 (4),1988.

10. Kierulff, S. "Sheep in the Midst of Wolves: Personal-responsibilityTherapy with Criminal Personalities." Professional Psychology:Research and Practice, 19 (4), 1988.

11. Krastger G., Studd J.W.W.. Catalan J., The Psychologicaloutcome of hysterectomy. Endocrinol. 2000; 14: 132-141.

12. Paveliu F. Menopauza este un proces fiziologic. Trebuie el tratat?Ed. Infomedica, Bucureti, 2000.

13. Paveliu F. Menopauza i tratamentul ei sau cum pot amna femeileinevitabilul. Ed. Infomedica, Bucureti, 2001.

14. Rosenbaum H. La meno'pause:question de femmes. EditionEKSA, 1997, 109-115.

15. Studd J., Krastger G., Hormone replacement therapy afterhysterectomy. In: The management of menopause. Annual review 1998.The Parthenon Publishing Group, New York, London, 1998; 257-270