ASPECTE PSIHOPATOLOGICE ALE SCHIZOFRENIEI Debutul clinic Debutul schizofreniei poate fi lent, cu retragere social, cu manifestarea unui comportament ciudat, n timp ce performanele cognitive ale pacientului rmn chiar intacte. Debutul clinic al schizofreniei este de cele mai multe ori polimorf i fr semne patognomonice i se poate manifesta printr-o psihoz acut, printr-o simptomatologie hipocondriac, depresiv, dismorfobic, manie, depersonalizare, derealizare etc. sau chiar debut medico-legal. Tabloul clinic al schizofreniei este precedat de o faz prodromal i poate fi uor confundat cu personalitatea premorbid, iar, pentru a nu se grei diagnosticul, pacientul va fi pus, pentru o perioad de timp, sub observaie clinic.

Uneori, diagnosticul poate coincide cu prima internare a pacientului, dar de cele mai multe ori, debutul bolii este anterior diagnosticrii de ctre medicul psihiatru. Diagnosticul de schizofrenie nu trebuie pus n prezena unor simptome drepresive sau maniacale, dect dac este clar c simptomele de tip schizofren au aprut naintea tulburrii afective (ICD-10, 1992).Comportamentul schizofrenuluin faza de debut a bolii (Friedmann, 2000):-poate fi agitat sau chiar violent, fr a fi provocat din exterior, determinat de invazia psihotic dominat de halucinaii intense;-n contrast, n starea de stupor catatonic, el este negativist verbal, prezint supunere automat la comenzi;-comportamente bizare: manierisme, ticuri, stereotipii.

Conform DSM IV-TR (2000), existena urmtoarelor simptome prodromale timp de 96 luni cu interferene psihotice paticulare presupune diagnosticul de schizofrenie: retragere i izolare social; comportamant excentric; neglijen marcat n inuta vestimentar i igiena personal; tocire, aplatizare emoional; limbaj supraevaluat sau metaforic; gndire magic, bizarerie; experiene perceptuale neobinuite.

Perioada de stare

Simptomele schizofreniei se organizeaz ntr-un sindrom discordant care reunete, Buda (2006) (apud Bernard et al., 1989):1.Discordana componentelor interne ale psihismului prin lipsa de coeziune i dizarmonia interrelaiilor proceselor psihice ca: percepia, gndirea, afectivitatea, voina i comportamentul;2.Discordana ntre procesele psihice interioare i cele obiectiv exterioare;3.Discordana din interiorul procesului psihic particular, cum este slbirea gndirii- neclaritatea, afecte conflictuale i ambivalena voinei;4.Discordana coninutului n cadrul aceluiai simptom: ca de exemplu halucinaii auditive - ele au cuvinte bune, dar i rele sau coninutul unei idei delirante.

a)Tulburri de gndiren schizofrenie, procesul de gndire este afectat i se manifest prin amestecul ideilor, gndire magic, incoeren ideativ, folosirea neologismelor, paralogismelor, disociere, lipsa de logic, idei delirante, scderea progresiv a rspunsului dat, stereotipii verbale etc.

Coninutul gndirii este afectat n primul rnd de delirul trit de pacientul schizofren. Ideile delirante ale schizofrenului sunt denumite judeci modificate patologic (Predescu,et al., 1989), ns acestea nu reprezint tulburri intrinseci de judecat.

b)Tulburri de percepieTulburrile perceptuale la pacienii schizofreni constau, n primul rnd, n halucinaii auditive sau corporale, iluzii etc. n cadrul tulburrilor de percepie ale schizofrenului, sunt ntlnite cele mai dramatice tulburri de percepie - dismorfofobiile, ns halucinaiile rmn cele mai des ntlnite la aceti pacieni.

c)Tulburri de afectivitateAceast tulburare n schizofrenie rezid n aceea c pacienii nu reuesc s aib reacii emoionale normale, exprim emoii nepotrivite pentru situaia dat (zmbete cnd ar trebui s fie trist n faa unui eveniment tragic), schimbri brute ale reaciilor emoionale, ambivalena, rceal afectiv care duce pn la aplatizare, atimie etc. Schizofrenii sunt reci din puncte de vedere afectiv, detaai afectiv, iar ataamentul fa de familie dispare. Ambivalena afectiv este reprezentat de descompunerea ntr-o serie de tendine contradictorii a sentimentelor care-i pierd caracterul global, direct i simplu (Gorgos et al., 1985).

d)Tulburri de contiinTulburrile contiinei personalitiiTulburrile contiinei personalitii se refer la fenomene de depersonalizare, dintre acestea o serie de triri ale apartenenei la Eu (Predescu, 1989). n cadrul acestui proces de depersonalizare, strile proprii sunt trite ca fiind strine pacientului, ca i cum acestea ar aparine altei persoanei sau care sunt influenate de alii (furtul gndirii, nstrinarea de Eu).

Tulburarea de contiin a personalitii se manifest i prin pierderea unitii persoanei, astfel c o serie de fenomene psihice sunt dezvoltate diferit, aa nct se poate vorbi de mai multe personaliti la acelai bolnav (Predescu, 1989).

Tulburrile contiinei realitiiTulburrile contiinei realiti se refer la derealizare, la delirul primar, ca modificare patologic a reflectrii lumii exterioare.

Majoritatea specialitilor psihiatrii au ajuns la concluzia c exist dou grupe principale de tulburri, cu valoare simptomatic, n sfera schizofreniei: simptomele constante i simptomele inconstante (Enchescu, 2007):

1.Simptomele constante:a.Disociaia intrapsihic (pierderea armoniei i continuitii oricrei actitiviti psihice n toate domeniile: gndire, limbaj, voin etc.) inhibiie, blocaj, negativism; activitate impulsiv sau exploziv, stereotip sau automat, ludic, manierist, teatral etc. pasivitate, sugestibilitate, mimetism; dedublarea personalitii. b.Disocierea ntre Eul bolnavului i lumea extern (pierderea contactului vital cu realitatea)2.Simptomele inconstante:a.Sindromul catatonic;b.Delir;c.Halucinaii.

FORMELE CLINICE ALE SCHIZOFRENIEI

SCHIZOFRENIA PARANOID

Schizofrenia paranoid se caracterizeaz prin idei delirante de persecuie, gelozie sau grandoare, nsoite deseori de halucinaii auditive, fiind cea mai frecvent form clinic de schizofrenie. Aceast form clinic de schizofrenie prezint un dinamism deosebit datorit polimorfismului pe care l mbrac, tabloul clinic al acesteia fiind abundat de halucinaii auditive i preocupare pentru idei delirante. Dei ideile delirante pot fi multiple, acestea se organizeaz n jurul unei teme coerente, iar halucinaiile sunt n raport cu coninutul temei delirante (DSM-IV-TR, 2000). Este posibil ca pacientul cu schizofrenie paranoid s sufere de tulburri de voin i crora li se adaug elemente catatonice sau hebefrenice.

Schizofrenia este rareori diagnosticat naintea vrstei de 40-50 de ani (Frude, 1998), dar nu este exclus apariia acestei boli i naintea vrstei de 20 de ani.

Capacitatea cognitiv i afectele (rspunsurile emoionale) sunt prezervate la aceti pacieni, funcionalitatea profesional poate fi pstrat, iar prognosticul este mai bun comparativ cu cel al altor forme de schizofrenie.

Conform ICD-10 (1992), evoluia schizofreniei poate fi episodic (cu remisiuni) sau cronic.

n grupul paranoid al schizofreniei, sunt foarte des ntlnite forme de violen, acest lucru sugernd faptul c violena este strns legat de aspectul delirant al tririi psihotice.

SCHIZOFRENIA HEBEFREN

Schizofrenia hebefren este o form de schizofrenie n care schimbrile afective sunt proeminente, delirurile i halucinaiile efemere i fragmentare, comportamentul iresponsabil i imprevizibil, iar manierismele sunt obinuite (ICD-10, 1992). Este ntlnit i sub denumirea de schizofrenie dezorganizat datorit faptului c att vorbirea, ct i comportamentul este dezorganizat, iar afectele sunt inadecvate. Aceast dezorganizare const n dezorganizare ideativ prin incoeren (pacientul trece brusc de la o idee la alta sau foloseste cuvinte la ntmplare) i dezorganizare comportamental, pacientul este ntr-o continu deplasare, n micare, parc ar fi ntr-un fel de investigare (Tudose, 2007).

Debutul acestei forme apare n adolesecn, n jurul vrstei de 15-25 de ani i se caracterizeaz prin simptome particulare acestei vrste: contrarietate, sensibilitate, infatuare, rsf, obrznicii puerile i precocupare spre tot ce este abstract. n hebefrenie sunt accentuate n mod patologic trsturile vrstei tinere, nencrederea, stngcia, disgraia, preiozitatea etc., spre exemplu, o hebefren de 25 de ani vrea s mearg la coal n clasa a doua fiindc este nsrcinat, un hebefren de 18 ani student vorbete peltic i cu limbajul copilului de 2 ani (Pamfil, Ogodescu, 1976). Dup cum se poate observa din aceste exemple, hebefrenia se caracterizeaz prin regresiune extins. Dei halucinaiile i delirurile pot fi prezente, acestea nu sunt marcante n acest tip de schizofrenie. Pacientul care sufer de schizofrenie dezorganizat tinde s se angajeze n comportamente inadecvate descrise ca regresive sau prosteti/puerile.

SCHIZOFRENIA CATATON

Conceptul de catatonie reprezint, n sens general, un ansamblu de tulburri psihomotorii n care dispariia iniiativei motorii se nsoete de o alterare a tonusului de fond, cu fenomene parakinetice i cu un sindrom mintal caracterizat prin stupoare i negativism (Pamfil, Ogodescu, 1976). Pot fi meninute diferite posturi pentru pe o perioad ndelungat de timp. Din pcate, n prezent, nu se cunoate cauza fenomenelor catatonice. Tabloul clinic al schizofreniei catatonice are ca extreme inhibiia stuporoas sau agitaia catonic cu posibilitatea trecerii rapide i imprevizibile de la fenomenologia hipokinetic, inhibat la cea hiperkinetic (Predescu, 1989), tulburri psihomotorii, stupoare cu rigiditate sau agitaie, stereotipii, mutism etc. Se descriu trei subtipuri ale acestei forme: catatonia agitat, catatonia stuporoas i catatonia periodic (Gorgos et al., 1985).

Aceast form de schizofrenie este ntlnit din ce n ce mai rar datorit interveniei medicamentoase cu neuroleptice.

SCHIZOFRENIA REZIDUAL

Schizofrenia rezidual presupune prezena tulburrii schizofrenice (cel puin un simptom acut de schizofrenie, n trecut) i se caracterizeaz prin absena simptomelor psihotice pozitive (idei delirante, halucinaii). Totusi, halucinaiile i delirurile sunt ntlnite foarte rar i atunci cnd apar sunt foarte vagi. Conform ICD-10 (1992), schizofrenia rezidual este un stadiu cronic n dezvoltarea tulburrii schizofrenice, n care a existat o clar progresiune de la un stadiu iniial, (...) la o stare tardiv cu simptome negative i deteriorri, caracterizate prin durabilitate, dei nu sunt n mod necesar ireversibile.

SCHIZOFRENIE SIMPL

Tabloul clinic al acestei forme de schizofrenie se prezint prin debut insidios cu scderea treptat a iniiativei, a voinei, astenie, stare depresiv conducnd lent la aplatizare afectiv. Pot aprea fenomene delirant-halucinatorii, dar de scurt durat nepersistente (Gorgoset al., 1985). Se caracterizeaz printr-o gam larg de simptome negative, cum ar fi: izolare, retragere social, detaare cu comportament autist, scderea capacitii voliionale, tocirea afectelor, apatie, detaare afectiv, inactivitate, capacitate foarte sczut n ceea ce privete funcionalitatea profesional, precum i diminuarea global a performanelor.

Din cauza lipsei de caracteristici distinctive clare, diagnosticul de schizofrenie simpl poate fi uneori nesigur.

SCHIZOFRENIA NEDIFERENIAL

Conform DSM-IV-TR (2000), tipul nedifereniat de schizofrenie reprezint un tip de schizofrenie n care sunt prezente simptome care satisfac criteriul A, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru tipurile paranoid, dezorganizat sau catatonic, sau prezint trsturi comune altor tipuri, fr o predominan clar. Aceast categorie cuprinde pacienii care nu pot fi plasai n niciuna dintre categoriile precedente descrise, ar fi un fel de schizofrenie atipic.