aspecte clinice Şi paraclinice în sarcina · pdf fileinfluenţează fiziopatologia...

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

ORADEA

ŞCOALA DOCTORALĂ

ASPECTE CLINICE ŞI

PARACLINICE ÎN SARCINA PATOLOGICĂ COMPLICATĂ

(BOALĂ MULTISISTEMICĂ)

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Doctorand:

Dr. ANDREI GEORGE TEODORESCU

Conducător ştiinţific:

Prof. univ. Dr. LADISLAU SZEGEDI

Oradea, 2012

2

ASPECTE CLINICE ŞI PARACLINICE ÎN SARCINA PATOLOGICĂ COMPLICATĂ


CUPRINS

PREFAŢĂ ................................................................................................................ 4

ABREVIERI ............................................................................................................ 5

INTRODUCERE ..................................................................................................... 8

PARTEA I. NOŢIUNI GENERALE ............................................. 12

EPIDEMIOLOGIA ŞI ETIOLOGIA PREECLAMPSIEI ŞI

ECLAMPSIEI........................................................................................... 13

CLASIFICAREA TULBURĂRILOR HIPERTENSIVE ÎN SARCINĂ……………………………………………………….……….13

PREECLAMPSIA. ECLAMPSIA .................................................................... 15

Definiţie. Clasificare ......................................................................... 15

Epidemiologia preeclampsiei ............................................................. 16

Etiologia preeclampsiei. Teorii actuale .............................................. 20

Boli asociate cu preeclampsia ............................................................ 40

FIZIOPATOLOGIE ŞI MANIFESTĂRI CLINICE ÎN

PREECLAMPSIE .................................................................................... 41

FIZIOPATOLOGIE ....................................................................................... 41

Patologia patului utero – placentar .................................................... 41

Patologia renală ............................................................................... 43

Ficatul şi sindromul HELLP .............................................................. 45

Creierul ............................................................................................ 48

Sistemul cardio-vascular şi sistemul renină-angiotensină..................... 49

Coagularea, fibrinoliza şi trombocitele ............................................... 56

Endoteliul vascular ........................................................................... 62

Neutrofilele, metabolismul lipidic şi stressul oxidativ .......................... 63

TABLOUL CLINIC ŞI PARACLINIC ÎN PREECLAMPSIE............................... 67

Semne clinice principale .................................................................... 67

Semne clinice asociate....................................................................... 71

Investigaţii paraclinice ...................................................................... 72

ECLAMPSIA ................................................................................................ 73

SINDROMUL HELLP ................................................................................... 75

3



PARTEA II. ELEMENTE SPECIFICE ..................................... 77

CITOMETRIA ÎN FLUX ........................................................................ 78

AGREGOMETRIA PRIN IMPEDANŢĂ (DIN SÂNGE INTEGRAL)

.................................................................................................................... 90

ACTIVAREA PLACHETARĂ. ANALIZORUL FUNCŢIEI

PLACHETARE (PFA-100®)

. …………………………………………………………………………...92

COAGULOMETRIA SÂNGELUI. TROMBOELASTOGRAFIA /

TROMBOELASTOGRAFIA PRIN ROTAŢIE (TEG® / ROTEM®)96

PARTEA III. CONTRIBUŢII PERSONALE ......................... 99

SCOPUL LUCRĂRII ............................................................................ 100

MATERIAL ŞI METODE GENERALE ............................................. 103

METODE DE ANALIZĂ STATISTICĂ ............................................. 104

STUDIUL I TROMBOCITELE POT DECIDE ATITUDINEA

TERAPEUTICĂ LA GRAVIDELE CU PREECLAMPSIE SAU

SINDROM HELLP? .............................................................................. 106

Scopul studiului .............................................................................. 106

Material şi metode specifice............................................................. 108

Rezultate şi discuţii ..........................................................................111

Concluziile studiului.........................................................................118

STUDIUL II SELECTAREA UNOR MARKERI DE SIGURANŢĂ CU

IMPLICAŢII CLINICE ÎN CAZ DE AGRAVARE A PATOLOGIEI

SARCINII ............................................................................................... 119

Scopul studiului ...............................................................................119


Rezultate şi discuţii ......................................................................... 154

Concluziile studiului........................................................................ 180

STUDIUL III EXPRESIA FUNCŢIEI PLACHETARE LA GRAVIDA

CU SARCINĂ PATOLOGICĂ............................................................. 181

Scopul studiului .............................................................................. 181


Rezultate şi discuţii ......................................................................... 190

Concluziile studiului........................................................................ 200

PARTEA IV. CONCLUZII FINALE ......................................... 201

CONCLUZII FINALE........................................................................... 202

4



PARTEA V. IMPORTANŢA PRACTICĂ A TEZEI DE

DOCTORAT ............................................................................................... 205

IMPORTANŢA PRACTICĂ A TEZEI DE DOCTORAT ................ 206

BIBLIOGRAFIE .................................................................................................. 207

5



PARTEA I. NOŢIUNI GENERALE

INTRODUCERE

Preeclampsia este un sindrom clinic care apare după săptămâna a 20-a de

gestaţie, la o femeie anterior normotensivă şi fără afecţiuni renale, caracterizat prin

hipertensiune (TA> 140/90 mmHg la două măsurători la interval de 4 ore) şi proteinurie semnificativă (>300 mg / 24 ore, în absenţa unei infecţii a tractului urinar), ambele simptome cu remisie după a 6-a săptămână de la naştere1.

Sunt descrise două forme de preeclampsie:

(A). Preeclampsia medie

TA> 140/90 mmHg; proteinuria > 300 mg/24ore; edeme nondependente (faciale, ale membrelor)

date de laborator: hematocrit crescut; numărul trombocitelor normal sau uşor scăzut; TGO uşor crescute; timpul de protrombină şi timpul

de tromboplastină parţial activată sunt crescute; creatinina serică crescută.

(B). Preeclampsia severă

TA>160/110mmHg; proteinuria >3-5g/24 ore;

oligurie (400-500 ml/24 ore) cefalee, tulburări de vedere;

dureri în epigastru şi/sau hipocondrul drept; date de laborator: acelaşi tablou ca la forma medie.

Sindromul HELLP (hemoliză, enzime hepatice crescute, trombocitopenie) este o formă de preeclampsie severă în 10 - 20% din cazuri2,3, care a fost asociată

cu morbiditate şi mortalitate maternă şi perinatală deosebit de ridicate.

Eclampsia implică apariţia convulsiilor la gravida cu preeclampsie fără

afecţiuni neurologice anterioare; 25% din cazuri se produc postpartum

Deşi etiologia rămâne necunoscută, hipoperfuzia placentară şi leziunea

difuză a celulelor endoteliale par să fie pivotul central în patogenia preeclampsiei. Schimbările produse în endoteliul vascular matern şi placentar sunt responsabile

1 Davey, D.A. and MacGillivray, I. (1988) The classification and definition of the hypertensive disorders of pregnancy. Am.

J. Obstet. Gynecol., 158, 892–898. 2 Geary M: The HELLP syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997, 104:887-891.

3 Karumanchi SA, Maynard SE, Stillman IE, Epstein FH, Sukhatme VP: Preeclampsia: a renal perspective. Kidney Int 2005,

67:2101-2113.

6



pentru alterarea reactivităţii vasculare, activarea cascadei coagulării şi lezare multisistemică. Se produce activarea trombocitelor care joacă un rol important în procesele patologice specifice. Trombocitopenia este considerată semnul cel mai

precoce, survenind chiar cu câteva săptămâni înainte ca semnele clinice ale preeclampsiei să devină evidente. De aceea ne-am propus să studiem funcţia

trombocitară utilizând ca teste tromboelastografia, activarea plachetară în condiţii controlate de forfecare PFA-100®, agregometria prin impedanţă a sângelui integral şi citometria în flux.

PARTEA III. CONTRIBUŢII PERSONALE

SCOPUL LUCRĂRII

În prezenta teză de doctorat am realizat trei studii. În studiul I intitulat „Trombocitele pot decide atitudinea terapeutică la

gravidele cu preeclampsie sau sindrom HELLP?” am căutat să stabilim prin determinarea TEG, PFA-100 şi agregometrie prin impedanţă măsurarea funcţiei trombocitare la pacientele preeclamptice în comparaţie cu gravidele sănătoase,

evaluând astfel hemostaza primară preanestezică. În studiul II intitulat „Selectarea unor markeri de siguranţă cu implicaţii

clinice în caz de agravare a patologiei sarcinii” cu ajutorul citometriei în flux am analizat activarea plachetară precoce în sarcină, apreciată prin exprimarea la suprafaţa membranei a markerilor P-selectină sau PECAM-1, ca indicatori pentru

dezvoltarea preeclampsiei. Deoarece trombocitele sunt principalele elemente figurate ale sângelui ce

influenţează fiziopatologia preeclampsiei, în studiul III intitulat „Expresia funcţiei

plachetare la gravida cu sarcină patologică” ne-am propus să evidenţiem aspecte legate de disfuncţia trombocitară ce apare la gravida preeclamptică, folosind ca

metode citometria în flux și agregometria prin impedanță, combinând astfel expresia celulară a evenimentelor fiziopatologice cu tabloul clinic ce caracterizează

preeclampsia.

MATERIAL ŞI METODE GENERALE

Studiile din această teză de doctorat s-au desfăşurat în cadrul Clinicii ATI a

Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea Staţionar III Obstetrică – Ginecologie Oradea în colaborare cu Secţia Laborator C linic în perioada 2009 –2012.

Materialele şi metodele specifice fiecărui studiu vor fi detaliate în capitolele

ce urmează.

7



METODE DE ANALIZĂ STATISTICĂ

În vederea elaborării unui studiu statistic consecvent şi relevant am studiat

metodele statisticii medicale din literatura anglo-saxonă de specialitate4. Pentru stocarea informaţiilor înscrise pe fişa de studiu într-o bază de date şi pentru

efectuarea calculelor statistice s-a utilizat programul de statistică medicală MedCalc® versiunea 12.2.1.0 (MedCalc® Software, Mariakerke, Belgium).

Rezultatele testelor statistice vor fi reprezentate prin probabilitate ipotezei „nul” (p), valoarea acestuia sub 0,05 dovedeşte o diferenţă statistic semnificativă între loturile studiate. Anumite rezultate vor fi redate şi sub formă grafică folosind

acelaşi program statistic. Unele diagrame au fost elaborate cu ajutorul programului Microsoft® Excel® 2010 (Microsoft® Corporation, SUA).

STUDIUL I TROMBOCITELE POT DECIDE

ATITUDINEA TERAPEUTICĂ LA GRAVIDELE CU

PREECLAMPSIE SAU SINDROM HELLP?

Scopul studiului

Scopul acestui studiu observaţional, longitudinal este de a măsura funcţia

plachetară la pacientele cu sarcină complicată cu preeclampsie şi sindrom HELLP comparativ cu gravidele sănătoase folosind ca teste tromboelastografia (TEG),

analiza PFA-100 şi agregometria prin impedanţă din sânge integral.

Material şi metode specifice

Acest studiu observaţional, longitudinal s-a desfăşurat în cadrul Unităţii de Anestezie Terapie Intensivă a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea Staţionar III Obstetrică – Ginecologie Oradea în perioada 2009 –2010 în colaborare

cu Secţia Laborator Clinic pe un număr de 252 parturiente, dintre care 128 cu sarcină normală şi 124 cu sarcină complicată cu preeclampsie şi sindrom HELLP.

Criteriile de includere şi excludere din studiu sunt redate în următorul tabel:

4 Altman DG: Practical statistics for medical research. London : Chapman & Hall 1999

8



Tabelul nr. 3 Criterii de includere şi excludere din studiu

Criterii de includere

paciente cu sarcină singleton la o vârstă gestaţională

cuprinsă între 36 şi 41 săptămâni de gestaţie,

sarcină normală

preeclampsie şi sindrom HELLP

Criterii de excludere

diabet zaharat

diabet gestațional care a avut nevoie de tratament cu

insulină

astmă bronşic

BPOC

insuficienţă cardiacă

Rezultate şi discuţii

Rezultatele evaluării hemostazei primare utilizând PFA-100 şi tromboelastografia pentru pacientele cu sarcină normală şi cele cu preeclampsie şi

sindrom HELLP sunt detaliate în tabelele 7 şi 8.

Tabelul nr. 7

Timpul de închidere (CT) PFA 100 versus amplitudine maximă (MA) Tromboelastogramă la pacientele gravide sănătose

Timpul de închidere

(CT)

Amplitudine

maximă (mm)

Media (SD) 104 (17,17) 74 (5,27)

95 % interval de referinţă 70-138 65-83

95 % interval de încredere pentru limitele

inferior-superior 64-76; 133-143 63-67; 81-85

Timpul de închidere (CT) PFA 100 versus amplitudine maximă (MA) Tromboelastogramă la pacientele cu preeclampsie şi sindrom HELLP

Timpul de închidere

(CT)

Amplitudine

maximă (mm)

Media (SD) 155 (49,04) 71 (3,37)

95 % interval de referinţă 70-240 65-77

95 % interval de încredere pentru limitele

inferior-superior 64-76; 133-347 63-67; 81-73

Tabelul nr. 8 Rezultatele Tromboelastograf şi PFA 100

Media (SD) Grup control

n =128

Grup preeclams ie şi

sindrom HELLP

n = 124

p†

r (mm) 5,45 (2,55) 5,47 (2,01) p = 0,9450*

K (mm) 1,45 (0,56) 2,0 (0,95) p < 0,0001*

MA (mm) 74 (5,27) 71 (3,37) p < 0,0001*

α (º) 66 (9,52) 65 (9,27) p = 0,3992*

PFA 100 CT (s) 104 (17,17) 155 (49,04) p < 0,0001*

*testul Comparison of means (t-test)

9



Astfel, între cele patru variabile TEG, MA arată o stare de hipercoagulabilitate la pacientele cu sarcină normală în raport cu valorile normale furnizate de producătorii TEG (59-68 mm). În literatura de specialitate Sharma et

al. Confirmă acest status de hipercoagulabilitate pentru o valoare a MA aproximativ de 72 mm5. Timpul de închidere (CT) PFA-100 şi timpul necesar

pentru a forma un dop eficient de trombocite (K), a fost semnificativ prelungit în grupul cu preeclampsie şi sindrom HELLP comparativ cu grupul control, confirmând reducerea funcţiei hemostazei primare în sarcina complicată. Bock et

al. confirmă scăderea timpului de închidere (CT) PFA-100 la gravide (valoare medie 105 s) faţă de pacientele care nu sunt însărcinate (valoare medie 110s),

subliniind îmbunătăţirea funcţiei hemostazei primare 6. Şi studiul nostru confirmă acest lucru (valoarea medie CT la gravida cu sarcină normală 104s).

La analiza post-hoc efectuată pentru a determina dacă gradul de prelungire a CT ar putea fi atribuit unui număr scăzut de trombocite, pacienţii cu număr de

trombocite mai mic de 100.000/mm3 au fost excluşi şi s-au reanalizat rezultatele din fiecare grup. Dintre aceşti pacienţi, cu un număr de trombocite > 100.000/mm3, grupul control (n = 128) a avut o medie (SD) CT de 104 (17,17) s, iar subiecţii

grupului cu preeclampsie şi sindrom HELLP (n = 107) au avut o medie (SD) de 133,18 (45,63) s, cu diferenţă semnificativă statistic (p < 0,0001, utilizând testul

Comparison of means (t-test)), confirmând o reducere a funcţiei hemostatice independent de numărul de trombocite .

În urma analizei funcţiei trombocitare utilizând aregometria prin impedanţă a sângelui integral am ajuns la următoarele rezultate descrise în tabelul nr. 9.

Tabelul nr. 9 Rezultate Agregometrie prin impedanţă

Activatori (media

AUC)

Grup control

n =128

Grup preeclams ie şi

sindrom HELLP

n = 124

p†

ADP (0,5 mmol) 33,0 (24,3) 27,6 (12,9) p = 0,0292*

ADP (2,5 mmol) 68,0 (29,4) 72,5 (22,6) p = 0,1304*

ADP (7,5 mmol) 85,2 (28,7) 89,1 (28,5) p = 0,2802*

Testul receptorului

trombină (TRAP) 76,5 (29,7) 99,4 (24,2) p < 0,0001*

Colagen 98,9 (34,4) 105,4 (34) p = 0,1328*

Număr t rombocite

(x1000/mm3) 285 (150 – 400) (67,61) 140 (80 – 200) (33,94) p < 0,0001*

VMP (fL) 9,22 (7 – 15) (2,11) 17,05 (15 – 21) (1,87) p < 0,0001*


5 Sharma SK, Philip J, Wiley J. Thromboelastographic changes in healthy parturients and postpartum women. Anesth Analg

1997;85:94–8. 6 Bock M, De Haan J, Beck KH, et al. Standardization of the PFA-100® platelet function test in 105 mmol/l buffered citrate:

effect of gender, smoking, and oral contraceptives. Br J Haematol 1999;106:898–904.

10



În concluzie, deşi numărul trombocitelor este semnificativ mai scăzut, rezultatele testelor agregometriei prin impedanţă arată că în grupul cu preeclampsie şi sindrom HELLP agregarea trombocitelor este mai intensă comparativ cu grupul

control, iar VMP crescut indică o reactivitate mai mare a trombocitelor.

Concluziile studiului

Tromboelastografia prin măsurarea amplitudinii maxime (MA) demonstrează o stare de hipercoagulabilitate la pacientele cu sarcină normală.

Timpul de închidere (CT) PFA-100 şi timpul necesar pentru a forma un dop eficient de trombocite (K), a fost semnificativ prelungit în grupul cu preeclampsie

şi sindrom HELLP comparativ cu grupul control, confirmând reducerea funcţiei

hemostazei primare în sarcina complicată. La un număr de trombocite > 100.000/mm3 timpul de închidere (CT) PFA-100 a fost prelungit semnificativ

statistic în sarcina complicată, confirmând astfel o reducere a funcţiei hemostatice

independent de numărul de trombocite. De asemenea, rezultatele testelor

agregometriei prin impedanţă arată că, deşi numărul trombocitelor este

semnificativ mai scăzut în grupul cu preeclampsie şi sindrom HELLP agregarea

trombocitelor este mai intensă comparativ cu grupul control, iar VMP crescut

indică o reactivitate mai mare a trombocitelor.

Prin urmare acest studiu dovedeşte existenţa disfuncţiei plachetare

intrinseci, cu implicaţia că numărul de trombocite nu poate, în sine, să fie un

criteriu suficient pentru determinarea capacităţii hemostazei primare. Ca atare

aceste rezultate nu pot să stabilească un prag al numărului de trombocite la care anestezia regională ar putea fi efectuată în siguranţă, iar raritatea hematomului

epidural sau subdural, ca o complicaţie a reducerii hemostazei primare, însumează lacune ce pot fi de neînvins.

STUDIUL II SELECTAREA UNOR MARKERI DE

SIGURANŢĂ CU IMPLICAŢII CLINICE ÎN CAZ DE

AGRAVARE A PATOLOGIEI SARCINII

Scopul studiului

Deşi cauza exactă a preeclampsiei rămâne să fie elucidată, datele arată că trombocitele joacă un rol important în patogeneza acestei boli7. Trombocitele pot fi

activate în circulaţia sistemică sau placentară de endoteliul lezat. Trombocitele

7 Redman CWG. Platelets and the beginnings of preeclampsia. N EnglJ Med 1990;323:478-80.

11



activate au o expunere diferită a glicoproteinelor şi complexelor glicoproteice de pe suprafaţa lor comparativ cu trombocitele neactivate. Au fost dezvoltați diferiți anticorpi monoclonali specifici împotriva acestor glicoproteine, care pot servi la

detectarea diferitelor stări de activare plachetară prin citometrie în flux.

Pornind de la aceste date şi utilizând citometria în flux am analizat activarea

plachetară precoce în sarcină, apreciată prin exprimarea la suprafaţa membranei a markerilor P-selectină sau PECAM-1, ca indicatori pentru dezvoltarea preeclampsiei.


Acest studiu observaţional, longitudinal s-a desfăşurat în cadrul Unităţii de

Anestezie Terapie Intensivă a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea Staţionar III Obstetrică – Ginecologie Oradea în perioada 2010 –2011 în colaborare

cu Secţia Laborator Clinic.




paciente cu sarcină normală la o vârstă gestaţională > 20

săptămâni de gestaţie, cu vârsta cuprinsă între 21 şi 29 ani

paciente cu preeclampsie între 29 şi 41 săptămâni de gestaţie,

cu vârsta cuprinsă între 19 şi 38 ani


diabet zaharat

diabet gestațional care a avut nevoie de tratament cu insulină

hipertensiune arterială cronică

afecţiuni renale cronice

boli autoimune


Valorile medii ale datelor procentuale rezultate din analiza activării trombocitelor apreciată prin exprimarea la suprafaţa membranei a P-selectinei şi

PECAM-1 au fost semnificativ statistic mai mari la gravidele cu preeclampsie comparativ cu cele normotensive (tabelul nr. 15); PECAM-1 este cel mai bun marker pentru diferenţierea gravidelor cu preeclampsie de cele normotensive. De

asemenea detectarea P-selectinei şi PECAM-1 în sângele gravidelor sănătoase arată că trombocitele circulă într-o stare de activare. Creșterea expresiei PECAM-1

la pacientele cu preeclampsie demonstrează că, în afară de secreția α-granulară, există şi alte mecanisme ale creșterii expunerii antigenelor pe suprafața trombocitului ce nu sunt cunoscute încă.

12



Analiza intensităților medii ale fluorescenţei obținute prin citometria în flux (ex. expresia medie a antigenelor de pe suprafața populației totale plachetare) ne-au arătat doar dovezi minime legate de un status al activării plachetare la pacientele cu

preeclampsie şi la pacientele gravide normotensive. Valorile medii ale fluorescenţei nu au fost crescute statistic la pacientele cu preeclampsie comparat iv cu gravidele

sănătoase (tabelul nr. 15).

Tabelul nr. 15 Rezultatele analizei activării trombocitelor pentru cele două loturi de

paciente prin citometria în flux

P-selectină (media

±DS)

PECAM-1 (media

±DS)

MFY

(media ±DS)

MFX

(media ±DS)

Parturiente

normotensive

(n = 12)

3,46 ±4,19 4,01 ± 3,07 6,10 ± 6,78 4,37 ± 2,3

Parturiente

preeclamptice

(n = 44)

19,04 ±22,30 35,36 ±32,32 3,79 ± 2,61 6,56 ± 4,04

p† p = 0,0202* p = 0,0016* p = 0,0706* p = 0,0787*

*testul Comparison of means (t-test); †p < 0,05 dovedeşte o diferenţă statistic semnificativă între loturile studiate

În urma analizei distribuţiei valorilor medii a P-selectinei şi PECAM-1 în funcţie de tensiunea arterială diastolică şi proteinurie, elemente ce definesc gradul

de severitate al preeclampsiei, s-a constatat că intensitatea activării trombocitare este în dependenţă directă cu gradul de severitate al bolii. În schimb, coeficientul de corelaţie nu a arătat o legătură între valoarile medii ale P-selectinei sau

PECAM-1 şi valorile proteinuriei.

Compararea valorilor medii ale intensităţii fluorescenţei X (MFX) pentru

PECAM-1 (CD31) între lotul de gravide normotensive şi cel al gravidelor cu preeclampsie medie evidenţiază diferenţe semnificative statistic (p = 0,0578),

semnificând o subpopulaţie cu valori ale fluorescenţei distinct crescute în raport cu restul populaţiei.

Comparând valorile medii ale intensităţii fluorescenţei (MFY) pentru P-selectină (CD62P), în funcţie de tensiunea arterială diastolică, între parturientele

normotensive şi cele cu sarcină patologică nu s-au evidenţiat diferenţe statistic semnificative.

Coeficienţii de corelaţie între numărul de trombocite şi P-selectină (r = -0,1185), între numărul de trombocite şi PECAM-1 (r = 0,1614) şi între P-selectină

şi PECAM-1 (r = 0,5453) arată că între variabilele respective nu există legături semnificative (corelaţie slabă).

13



Distribuţia volumului trombocitar mediu (VTM) pe grupe de tensiune arterială diastolică relevă diferenţe statistice semnifica tive între parturientele normotensive şi cele cu preeclampsie medie (p=0,0016) precum şi între gravidele

normotensive şi cele cu preeclampsie severă (p < 0,0001).


Rezultatele analizei activării trombocitelor apreciată prin exprimarea la suprafaţa membranei a P-selectinei (CD62P) sau PECAM-1 (CD31) pentru

parturientele normotensive şi cele cu sarcină patologică, în cazul de faţă preeclampsia, folosind ca metodă de determinare citometria în flux, demonstreză că trombocitele circulă într-o stare de activare la gravidele sănătoase, fiind însă mai

intensă în preeclampsie. Creșterea expresiei PECAM-1 la pacientele cu preeclampsie demonstrează că, în afară de secreția α-granulară, există şi alte

mecanisme ale creșterii expunerii antigenelor pe suprafața trombocitului ce nu sunt cunoscute încă.

Analizând media intensităţii fluorescentei pentru fiecare marker (direct

proporţională cu numărul de receptori exprimaţi la suprafaţa trombocitelor activate) am constatat că există doar dovezi minime legate de un status al activării

plachetare la cele două loturi de paciente. Valorile medii ale fluorescenţei nu au fost crescute statistic la pacientele cu preeclampsie comparativ cu gravidele sănătoase.

În urma analizei distribuţiei valorilor medii a P-selectinei şi PECAM-1 în funcţie de tensiunea arterială diastolică şi proteinurie, elemente ce definesc gradul

de severitate al preeclampsiei, s-a constatat că intensitatea activării trombocitare

este în dependenţă directă cu gradul de severitate al bolii . În schimb, coeficientul

de corelaţie nu a arătat o legătură între valoarile medii ale P-selectinei sau

PECAM-1 şi valorile proteinuriei.

De asemenea, s-a constatat că nu există o corelaţie între numărul de

trombocite şi activarea trombocitară, iar volumul mediu trombocitar crescut

indică o reactivitate mai mare a trombocitelor la parturientele preeclamptice.

Prin urmare P-selectina şi PECAM-1 pot fi consideraţi potenţiali markeri de

identificare a activării trombocitare precoce în sarcină şi indicatori pentru dezvoltarea preeclampsiei.

14



STUDIUL III EXPRESIA FUNCŢIEI

PLACHETARE LA GRAVIDA CU SARCINĂ

PATOLOGICĂ

Scopul studiului

Scopul acestui studiu este de a evidenţia aspecte ale funcţiei plachetare la gravida preeclamptică, folosind ca metodă agregometria prin impedanţă şi

citometria în flux, combinând astfel expresia celulară a evenimentelor fiziopatologice cu tabloul clinic ce caracterizează preeclampsia.


Acest studiu observaţional, transversal s-a desfăşurat în cadrul Unităţii de Anestezie Terapie Intensivă a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea

Staţionar III Obstetrică – Ginecologie Oradea în perioada 2011 –2012 în colaborare cu Secţia Laborator Clinic pe un număr de 24 cazuri, cu vârsta cuprinsă între 16 –

41 ani, 12 parturiente diagnosticate cu preeclampsie şi 12 parturiente cu sarcină normală.




paciente cu sarcină normală la o vârstă gestaţională > 20

săptămâni de gestaţie, cu vârsta cuprinsă între 19 şi 32 ani

paciente cu preeclampsie > 20 săptămâni de gestaţie, cu vârsta

cuprinsă între 16 şi 41 ani


diabet zaharat

diabet gestațional care a avut nevoie de tratament cu insulină

hipertensiune arterială cronică

afecţiuni renale cronice

boli autoimune


Am analizat funcția plachetară prin intermediul agregometriei prin

impedanţă, folosind ca activator proteina activatoare a receptorului trombină (testul TRAP) şi flowcitometriei atât la pacientele preeclamptice, cât și la cele din grupul

control, identificând astfel trombocitele activate, agregatele trombocite – leucocite şi microparticulele trombocitare din sângele integral, bazându-ne pe datele actuale din literatura de specialitate, care sugerează un rol important al trombocitelor în

fiziopatologia preeclampsiei (tabelul nr. 29).

15



Tabelul nr. 29 Rezultatele agregometriei prin impedanţă şi citometriei în flux

Valoarea medie Lotul cu preeclapsie

n = 12

Lotul control

n = 12 p

†

Testul receptorului trombină (TRAP) 98,6 (24,2) 74,4 (28,7) p = 0,0360 *

CD62P pentru trombocite (%) 0,8 (0,1 – 2,7) 0,3 (0,1 – 0,6) p = 0,0233**

CD63 pentru trombocite (%) 17,08 (1,6 – 38,6) 0,1 (2,0 – 6,6) p = 0,0202**

CD62P pentru micropart icule

trombocitare (%) 1 (0,2 – 2,5) 0,4 (0,2 -1,0) p = 0,0233**

CD42a pentru agregate trombocite

monocite (%) 4,8 (2,0 – 8,0) 2,8 (0,5 – 5,6) p = 0,0082**

CD42a pentru agregate trombocite

neutrofile (%) 1,7 (1,1 – 2,9) 1,9 (0,7 – 3,4) p = 0,2611**


**testul Mann-Whitney †p < 0,05 dovedeşte o diferenţă statistic semnificativă între loturile studiate

Analizând rezultatele din tabelul nr. 29 putem observa că toți markerii trombocitari au prezentat o valoare mai mare la pacientele cu preeclampsie, comparativ cu valoarea acestora la pacientele cu sarcină normală. Aceste rezultate

arată că preeclampsia este asociată cu un status funcțional crescut al trombocitelor, dedus, în principal, din starea de activare trombocitară crescută (sugerată de un

nivel mai ridicat al expresiei pentru P-selectină - CD62P și granulofizină - CD63), ce generează la rândul ei o adezivitate sporită atât a trombocitelor între ele, cât și între trombocite – monocite şi formarea de microparticule trombocitare (bazat pe

diferențele de expresie pentru CD42a, CD62P). De asemenea, testul TRAP, care imită efectul puternic al agregării trombinei de trombocite, arată că agregarea

trombocitelor este mai intensă în preeclampsie, comparativ cu grupul control. Aceste rezultate corespund cu cele din literatura de specialitate.

Am încercat să vedem dacă există o corelaţie între parametrii trombocitari şi nivelul lor de expresie. Astfel, coeficienţii de corelaţie între numărul de trombocite şi volumul mediu trombocitar (r = 0,0493), numărul de trombocite şi P-selectină (r

= -0,0528), numărul de trombocite şi CD63 (r = -0,0369) şi volumul mediu trombocitar şi P-selectină (r = -0,258 ) arată că între variabilele respective nu există

legături semnificative (corelaţie liniară).

În schimb, am observat un grad de corelare pozitivă (corelaţie crescută)

între nivelul expresiei CD63 și volumul trombocitar (r = 0,7108), ceea ce sugerează că trombocitele tinere prezintă un nivel mai ridicat de activare. De asemenea,

nivelul secreției plachetare (bazat pe expresia CD63) este proporțional cu tensiunea arterială sistolică (r = 0,7453).

16




Preeclampsia este o complicaţie de temut a sarcinii, cu impact atât asupra

mamei, cât şi asupra fătului. Aceasta poate duce la naştere prematură (6/12 cazuri

în studiul nostru), nou-născuți mici pentru vârsta gestațională (3/12 cazuri în acest studiu), încetinirea creșterii intrauterine (9/12 cazuri în studiul nostru), sau chiar

moarte fetală (1 caz în acest studiu). În studiul nostru nu au existat complicații majore pentru mame (cu excepția manifestarilor clinice prezentate mai sus).

Trombocitele joacă un rol primordial în fiziopatologia preeclampsiei prin

modificările legate de statusul funcţional al acestora, lucru sugerat de studiul nostru.

Preeclampsia a fost asociată cu trombocitopenie semnificativă statistic, dar cu semne de regenerare medulară: prezenţa de trombocite tinere sugerată de un

volum mediu plachetar crescut semnificativ statistic.

Observaţiile noastre au relevat o agregare crescută a trombocitelor (testul TRAP), adeziune crescută a trombocitelor (CD42a pentru trombocite - monocite) şi o activare, de asemenea, crescută a trombocitelor (CD63, CD62P pentru

trombocite şi microparticule trombocitare) la toate pacientele cu preeclampsie. Creşterea acestor stări trombocitare a fost semnificativă statistic. Aceasta reflectă

un status activ înalt al trombocitelor la pacientele cu preeclampsie.

De asemenea, s-a constatat că există o corelaţie crescută între nivelul

expresiei CD63 și volumul trombocitar, ceea ce sugerează că trombocitele tinere

prezintă un nivel mai ridicat de activare. De asemenea, nivelul secreției

plachetare (bazat pe expresia CD63) este proporțional cu tensiunea arterială

sistolică.

CONCLUZII FINALE

În urma analizei peransamblu a rezultatelor celor trei studii putem concluziona:

1) Există o stare de hipercoagulabilitate la pacientele cu sarcină

normală demonstrată de tromboelastografie prin măsurarea

amplitudinii maxime (MA).

2) Reducerea funcţiei hemostazei primare în sarcina complicată este confirmată de prelungirea timpului de închidere (CT) PFA-100 şi timpului necesar pentru a forma un dop eficient de trombocite (K) la

parturientele cu preeclampsie şi sindrom HELLP.

17



3) La un număr de trombocite > 100.000/mm3 timpul de închidere (CT)

PFA-100 a fost prelungit semnificativ statistic în sarcina complicată,

confirmând astfel o reducere a funcţiei hemostatice independent de numărul de trombocite. De asemenea, rezultatele testelor agregometriei

prin impedanţă arată că, deşi numărul trombocitelor este semnificativ

mai scăzut în grupul cu preeclampsie şi sindrom HELLP agregarea

trombocitelor este mai intensă comparativ cu grupul control, iar

volumul mediu plasmatic crescut indică o reactivitate mai mare a

trombocitelor.

4) Prin urmare în sarcina complicată există o disfuncţiei plachetară

intrinsecă, cu implicaţia că numărul de trombocite nu poate, în sine,

să fie un criteriu suficient pentru determinarea capacităţii hemostazei

primare. Ca atare aceste rezultate nu pot să stabilească un prag al

numărului de trombocite la care anestezia regională ar putea fi efectuată în siguranţă, iar raritatea hematomului epidural sau subdural, ca o complicaţie a reducerii hemostazei primare, însumează lacune ce pot fi

de neînvins.

5) Citometria în flux, demonstreză, prin determinarea P-selectinei şi PECAM-1 exprimate la suprafaţa membranei trombocitare, că în

sarcina normală există o activare a plachetelor, dar aceasta este mai

intensă în preeclampsie.

6) În urma analizei distribuţiei valorilor medii a P-selectinei şi PECAM-1 în funcţie de tensiunea arterială diastolică şi proteinurie, elemente ce definesc gradul de severitate al preeclampsiei, s-a constatat că

intensitatea activării trombocitare este în dependenţă directă cu

gradul de severitate al bolii. În schimb, coeficientul de corelaţie nu a

arătat o legătură între valoarile medii ale P-selectinei sau PECAM-1 şi valorile proteinuriei.

7) De asemenea, s-a constatat că nu există o corelaţie între numărul de

trombocite şi activarea trombocitară, iar volumul mediu trombocitar

crescut indică o reactivitate mai mare a trombocitelor la parturientele preeclamptice.

8) Prin urmare P-selectina şi PECAM-1 pot fi consideraţi potenţiali

markeri de identificare a activării trombocitare precoce în sarcină şi

indicatori pentru dezvoltarea preeclampsiei.

9) Preeclampsia este o complicaţie de temut a sarcinii, cu impact atât

asupra mamei, cât şi asupra fătului. Aceasta poate duce la naştere

18



prematură, nou-născuți mici pentru vârsta gestațională, încetinirea creșterii intrauterine, sau chiar moarte fetală.

10) Trombocitele joacă un rol primordial în fiziopatologia preeclampsiei

prin modificările legate de statusul funcţional al acestora, lucru

sugerat de studiul nostru.

11) Preeclampsia a fost asociată cu trombocitopenie semnificativă statistic,

dar cu semne de regenerare medulară: prezenţa de trombocite tinere

sugerată de un volum mediu plachetar crescut semnificativ statistic.

12) Observaţiile noastre au relevat o agregare crescută a trombocitelor

(testul TRAP), o adeziune crescută a trombocitelor (CD42a pentru

trombocite - monocite) şi o activare, de asemenea, crescută a

trombocitelor (CD63, CD62P pentru trombocite şi microparticule

trombocitare) la toate pacientele cu preeclampsie. Creşterea acestor stări trombocitare a fost semnificativă statistic. Aceasta reflectă un status

activ înalt al trombocitelor la pacientele cu preeclampsie.

13) De asemenea, s-a constatat că există o corelaţie crescută între nivelul

expresiei CD63 și volumul trombocitar, ceea ce sugerează că trombocitele tinere prezintă un nivel mai ridicat de activare. De asemenea, nivelul secreției plachetare (bazat pe expresia CD63) este

proporțional cu tensiunea arterială sistolică.

IMPORTANŢA PRACTICĂ A TEZEI DE

DOCTORAT

Preeclampsia este o complicaţie majoră a sarcinii fiind asociată cu naştere

prematură, restricţie de creştere fetală, abruptio placentae şi deces fetal, precum şi morbiditate şi mortalitate maternă crescută, 10-15% din decesele materne fiind cauzate de preeclampsia severă şi eclampsie8, 9.

Aproximativ 30 – 50% din cazurile de preeclampsie severă se asociază cu

trombocitopenia10, 11. Este o informaţie crucială pentru luarea deciziei referitoare la momentul naşterii şi pentru alegerea tehnicii anestezice. 8 Duley L. Maternal mortality associated with hypertensive disorders of pregnancy in Africa, Asia, Latin America and the

Caribbean. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 547-553 9 Department of Health, Welsh Office, Scottish Home and Health Department, Department of Health and Social Security.

Report of confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom 1994 -1996. London: HMSO, 1998. 10

Sharma SK, Philip J, Whitten CW, et al. Assessment of changes in coagulation in parturients with preeclampsia using

thromboelastography. Anesthesiology 1999;90:385–90.

19



În practica clinică, singurele teste pentru evaluarea funcției plachetare sunt timpul de sângerare şi numărul de trombocite. Timpul de sângerare, ce depinde foarte mult de medicul de laborator, are o sensitivitate şi o specificitate scăzută şi o

valoare de diagnostic slabă chiar şi când funcţia plachetară este alterată şi nu poate prezice riscul de apariție a hemoragiilor12, 13. Raportarea recentă a unui caz de

hematom spinal în urma unei anestezii epidurale la o gravidă cu eclampsie şi trombocitopenie subliniază nevoia unui test precis de evaluare a funcției plachetare14.

Ca atare, această teză de doctorat sprijină această nevoie prin utilizarea

tromboelastografiei (TEG), analizei PFA-100 şi agregometriei prin impedanţă din sânge integral pentru evaluarea funcţiei plachetare şi implicit evaluarea hemostazei primare preanestezice la parturientele cu preeclampsie.

De asemenea, analizarea activării plachetare în sarcină, apreciată prin exprimarea la suprafaţa membranei trombocitare a markerilor P-selectină sau

PECAM-1, ca indicatori pentru dezvoltarea preeclampsiei, CD63 şi CD42a utilizând citometria în flux completează tabloul testelor paraclinice.

11

Leduc L, Wheeler JM, Kirshon B, et al. Coagulation profile in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1992;79:14–18. 12

O’ Kelly SW, Lawes EG, Luntley JB. Bleeding time: is it a useful clinical tool? Br J Anaesth 1992; 68:313-5. 13

Rodgers RP, Levin J. A critical reappraisal of the bleeding time. Semin Thromb Hemost 1990; 16:1 -20. 14

Yuen TS, Kua JS, Tan IK. Spinal haematoma following epidural anaesthesia in a pacient with eclampsia. Anaesthesia

1999; 54:350-4.

20



BIBLIOGRAFIE

1) Davey, D.A. and MacGillivray, I. (1988) The classification and definition of the hypertensive disorders of pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 158,

892–898. 2) Geary M: The HELLP syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997, 104:887-891. 3) Karumanchi SA, Maynard SE, Stillman IE, Epstein FH, Sukhatme VP:

Preeclampsia: a renal perspective. Kidney Int 2005, 67:2101-2113. 4) Altman DG: Practical statistics for medical research. London : Chapman &

Hall 1999 5) Sharma SK, Philip J, Wiley J. Thromboelastographic changes in healthy

parturients and postpartum women. Anesth Analg 1997;85:94–8.

6) Bock M, De Haan J, Beck KH, et al. Standardization of the PFA-100® platelet function test in 105 mmol/l buffered citrate: effect of gender,

smoking, and oral contraceptives. Br J Haematol 1999;106:898–904. 7) Redman CWG. Platelets and the beginnings of preeclampsia. N EnglJ Med

1990;323:478-80.

8) Duley L. Maternal mortality associated with hypertensive disorders of pregnancy in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean. Br J Obstet

Gynaecol 1992; 99: 547-553 9) Department of Health, Welsh Office, Scottish Home and Health

Department, Department of Health and Social Security. Report of

confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom 1994-1996. London: HMSO, 1998.

10) Sharma SK, Philip J, Whitten CW, et al. Assessment of changes in coagulation in parturients with preeclampsia using thromboelastography. Anesthesiology 1999;90:385–90.

11) Leduc L, Wheeler JM, Kirshon B, et al. Coagulation profile in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1992;79:14–18.

12) O’ Kelly SW, Lawes EG, Luntley JB. Bleeding time: is it a useful clinical tool? Br J Anaesth 1992; 68:313-5.

13) Rodgers RP, Levin J. A critical reappraisal of the bleeding time. Semin

Thromb Hemost 1990; 16:1-20. 14) Yuen TS, Kua JS, Tan IK. Spinal haematoma following epidural

anaesthesia in a pacient with eclampsia. Anaesthesia 1999; 54:350-4.

aspecte clinice Şi paraclinice în sarcina · pdf fileinfluenţează fiziopatologia...

Documents