askep sung repaired

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. S DENGAN BBLR PREMATUR DI RUANG SEROJA RSUD ABDOER RAHEM SITUBONDO

Oleh

Sungging pandu WijayaNIM 122310101026

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBER2015PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Klien dengan BBLR Prematur, telah dilaksanakan pada tanggal 27 April 2015 di BBLR ruang Perinatologi.

Situbondo, April 2015Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

(Ns. Evi Tri Wahyuni, S. Kep) (NS. Lantin Sulistyorini,M. Kes)

Kepala Ruangan,

(Ns. Evi Tri Wahyuni, S. Kep)

FORMAT PADA PENGKAJIAN SISTEM KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBER

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Ruangan: BBLR PerinatologiTgl. / Jam MRS: 25 April 2015/ 03.20Dx. Medis: BBLR Prematur + ikterikNo. Reg.: 207298TGL/Jam Pengkajian : 27 April 2015/20.05I. BiodataA. Identitas Klien 1. Nama/Nama panggilan: Bayi Nyonya S2. Tempat tgl lahir/usia: Situbondo, 25 April 2015/ 3 hari3. Jenis kelamin: perempuan4. Agama: islam5. Pendidikan: -6. Alamat: Tj. Sari Barat Rt 3/Rw2 mangaran situbondo7. Tgl masuk: 25 April 20158. Tgl pengkajian: 27 April 20159. Diagnosa medik : BBLR premature + ikterik 10. Rencana terapi: Foto terapi 1x 24 jamInfus Aff Full MinumB. Identitas Orang tua1. Ayah a. Nama : Tn. Nb. Usia: 23 tahunc. Pendidikan: sarjana d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Swastae. Agama : Islamf. Alamat: mangaran, tanjung sari, situbondo.

2. Ibua. Nama : Ny. Sb. Usia: 22 tahunc. Pendidikan: mahasiswa semester 6d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: Pedagange. Agama: Islamf. Alamat: mangaran, tanjung sari, situbondo.C. Identitas Saudara KandungNoN A M AU S I AHUBUNGANSTATUS KESEHATAN

-----

II. Riwayat KesehatanA. Riwayat Kesehatan SekarangKeluhan Utama: BBLR premature Riwayat Keluhan Utama: By.S lahir pada tanggal 25 April 2015/ 02.10 partus spontan, BB 1800gr, lahir langsung menangis, kulit kemerahan,cacat (-), anus (+), ketuban pecah dini (< 2 hari) warna keruh. Dikirim dari ruang bersalin pada tanggal 25 april 2015/03.20 tangis keras, gerak aktif, muntah (-), Sucking reflek (+), bayi tampak ikterus mulai tanggal 26 april 2015 sudah konsul fototerapi dan fototerapi belum dilaksanakan.Keluhan Pada Saat Pengkajian: bayi nampak kuning atau ikterik.

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0-5 tahun)1. Prenatal carea. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di : Puskesmas MangaranKeluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu: pada umur kehamilan 6 bulan ke 7 bulan ibu mengeluarkan cairan bening dan merasakan perutnya sakit , oleh Bidan dianjurkan untuk : Melakukan persalinan di RS dr. Abdoer Rahem situbondoa. Riwayat terkena radiasi: tidak teridentifikasic.Riwayat berat badan selama hamil: 58 kg, sebelum hamil 55 kg.e.Riwayat Imunisasi TT: (tidak teridentifikasi)f. Golongan darah ibu: (0), golongan darah ayah: (B)

2. Natala, Tempat melahirkan: Ruang Persalinan RS dr. Abdoer rahemb. Jenis persalinan: spontanc. Penolong persalinan: Bidan3. Post natala. Kondisi bayi: Partus spontan, BB 1800gr, lahir langsung menangis, kulit kemerahan,cacat (-), anus (+), ketuban keruh (+). APGAR: tidak terkajib. Anak pada saat lahir tidak mengalami: ateresia ani dan labio palatoskisis. Saat ini mengalami ikterik, dapat menyusu ASI dan susu formula.

(Untuk semua Usia) Klien pernah mengalami penyakit : tidak teridentifikasipada umur : tidak teridentifikasi, diberikan obat oleh : tidak teridentifikasi Riwayat kecelakaan : tidak teridentifikasi Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak teridentifikasi Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : anak tidak punya saudara

C. Riwayat Kesehatan KeluargaGenogram:

Klien

Keterangan:: keluarga yang sudah meninggal

: laki-laki: perempuan: garis perkawinan: garis keturunan----------: tinggal satu rumah: pasien IV.Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap) NOJenis immunisasiWaktu pemberianFrekuensiReaksi setelah pemberianFrekuensi

1.BCG----

2.DPT (I,II,III)----

3.Polio (I,II,III,IV)----

4.Campak----

5.Hepatitis----

III. Riwayat Tumbuh KembangA. Pertumbuhan Fisik1. Berat badan : 1830 kg2. panjang badan : 42 cm.3. Waktu tumbuh gigi : 0 gigi, tanggal : tidak terkajiJumlah gigi 0 buah.B. Perkembangan Tiap tahapUsia anak saat1. Berguling : belum teridentifikasi 2. Duduk: belum teridentifikasi3. Merangkak: belum teridentifikasi4. Berdiri: belum teridentifikasi5. Berjalan: belum teridentifikasi6. Senyum kepada orang lain pertama kali : belum teridentifikasi7. Bicara pertama kali: belum teridentifikasi dengan menyebutkan: belum teridentifikasi8. Berpakaian tanpa bantuan: belum teridentifikasiIV. Riwayat NutrisiA. Pemberian ASIPada tanggal 25 april 2015 bayi tidak memiliki reflek menghisap ASI. Mulai tanggal 26 april 2015 atau hari ke-2 bayi dapat menerima ASI untuk yang pertama kalinya.

B. Pemberian susu formula1. Alasan pemberian: ASI dari ibu keluar dalam jumlah yang sedikit 2. Jumlah pemberian: 8 x 23 cc perhari3. Cara pemberian: menggunakan botol susuPola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat iniUsiaJenis NutrisiLama Pemberian

---

V. Riwayat Psikososial Anak tinggal bersama : perawat di ruang perawatan perinatologi RS Abdoer Rahim Lingkungan berada di : pekotaan Rumah dekat dengan : Puskesmas Mangaran, tempat bermain : tidak teridentifikasi Hubungan antar anggota keluarga : tidak terkaji Pengasuh anak : selama di RS bayi lebih sering kontak dengan petugas kesehatan, jam kunjung ibu untuk menyusui rata-rata jam 06.00 WIB dan jam 15.00 WIB.VI. Riwayat Spiritual Support sistem dalam keluarga : Setiap harinya ibu datang ke Rumah sakit dan Kakek beserta nenek setiap hari menginap di rumah sakit. Kegiatan keagamaan : setelah pasien pulang dari RS, orang tua akan mengadakan pengajian dan selapanan.VII. Reaksi HospitalisasiA. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap- Ibu membawa anaknya ke RS karena: disarankan oleh Bidan dari puskesmas mangaran- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya (+)- Perasaan orang tua saat ini: sedih karena anaknya masih di rawat di RS - Orang tua selalu berkunjung ke RS: Ibu klien sering memberikan ASInya- Yang akan tinggal dengan anak: orang tua dan kakek nenekB. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap: keluarga pasien mengatahui bahwa bayi memiliki berat badan yang kurang dan diperbolehkan pulang jika berat badan bayi sudah mulai naik dan tidak ikterik.

X. Aktivitas sehari-hariA. NutrisiKondisiSebelum SakitSaat Sakit

1. Selera Minum

-mulai minum ASI umur 2 hari dan minum susu formula.

B. CairanKondisiSebelum SakitSaat Sakit

1. Jenis minuman2. Frekuensi minum

3. Kebutuhan cairan4. Cara pemenuhan--

--Susu Formula dan ASISusu formula 8 kali dalam sehari dan diselingi ASI 2-3 kali sehari. 184 ml pada hari ke-3Minum susu formula

C. Eliminasi (BAB&BAK)KondisiSebelum SakitSaat Sakit

1. Tempat pembuangan2. Frekuensi (waktu)3. Konsistensi4. Kesulitan5. Obat pencahar-----Klien menggunakan diapers4-6 kali dalam sehariSedikit cairtidak teridentifikasipasien tidak menggunakan obat pencahar.

D. Istirahat tidurKondisiSebelum SakitSaat Sakit

1. Jam tidur pagi Siang Malam2. Pola tidur3. Kebiasaan sebelum tidur4. Kesulitan tidur------Rata-rata 07.00-11.00 WIBRata-rata 11.00-14.30 WIBRata-rata 20.00-05.00 WIBTidak teraturMinum susu formula

By. Ny. S sulit tidur jika merasa tidak nyaman seperti keadaan dingin, BAB dalam popok, haus, dll.

E. Olah RagaKondisiSebelum SakitSaat Sakit

1. Program olah raga2. Jenis dan frekuensi3. Kondisi setelah olah raga---

---

F. Personal HygieneKondisiSebelum SakitSaat Sakit

1. Mandi- Cara - Frekuensi - Alat mandi

2. Cuci rambut- Frekuensi- Cara3. Gunting kuku- Frekuensi- Cara---

------Dimandikan perawat2 kali/hariHandscon, air hangat, minyak telon, sabun cair, kapas, bedong, baju ganti.

2 kali/hariDilakukan oleh perawat

Tidak teridentifikasiTidak teridentifikasi

G. Aktifitas/Mobilitas FisikKondisiSebelum SakitSaat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari

2. Pengaturan jadwal harian3. Penggunaan alat Bantu aktifitas4. Kesulitan pergerakan tubuh-

-

--beraktifitas di dalam couve--

-

H. RekreasiKondisiSebelum SakitSaat Sakit

1. Perasaan saat sekolah2. Waktu luang3. Perasaan setelah rekreasi4. Waktu senggang klg5. Kegiatan hari libur-

--

--

--

-

IX. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan umum: Cukup2. Kesadaran: Compos mentis3. Tanda-tanda vital :a. Tekanan darah: tidak terkajib. Denyut nadi: 134x / menitc. Suhu : 35,2o Cd. Pernapasan: 52x/ menit4. Berat Badan: 1830 gram5. Panjang Badan: 42 cm, LIKA= 28,5 LIDA=28,5 LILA=5cm6. KepalaInspeksiKeadaan rambut & Hygiene kepala: a. Warna rambut: hitamb. Penyebaran: tersebar meratac. Mudah rontok: tidakd. Kebersihan rambut: bersihPalpasiBenjolan : ada / tidak ada: benjol (-), cekung (-), menonjol (-)Nyeri tekan : ada / tidak ada: nyeri (-)Tekstur rambut : kasar/halus: halus7. MukaInspeksia. Simetris / tidak: simetrisb. Bentuk wajah: bulatc. Gerakan abnormal: (-)d. Ekspresi wajah: lemahPalpasiNyeri tekan/tidak: nyeri (-)Data lain: Ikterik (+)

8. MataInspeksia. Pelpebra: edema (-), radang (-) b. Sclera: putih (+)c. Conjungtiva: anemis (-)d. Pupil: isokore. Posisi mata : Simetris / tidak: simetrisf. Gerakan bola mata: seiramag. Penutupan kelopak mata: baikh. Keadaan bulu mata: baiki. Penglihatan: tidak teridentifikasiPalpasiTekanan bola mata: nyeri (-)Data lain: luka (-), tanda-tanda infeksi (-)9. Hidung & SinusInspeksia. Posisi hidung: simetrisb. Bentuk hidung: simetrisc. Keadaan septum: (+)d. Secret / cairan: sektret (-) Data lain: luka (-), tanda-tanda infeksi (-)10. TelingaInspeksia. Posisi telinga: di samping kanan da kiri kepalab. Ukuran / bentuk telinga: simetrisc. Lubang telinga: cairan abnormal (-)d. Pemakaian alat bantu: alat bantu (-)Tidak ada nyeri tekanPemeriksaan uji pendengarana. Rinne: tidak teridentifikasib. Weber: tidak teridentifikasic. Swabach: tidak teridentifikasiPemeriksaan vestibuler: tidak teridentifikasi

11. MulutInspeksi a. Gigi Keadaan gigi: tidak teridentifikasib. GusiMerah / radang / tidak: merah (+)c. LidahKotor / tidak: kotor (-)d. Bibir Cianosis / pucat / tidak: sianosis (-) Basah / kering / pecah: basah (+) Mulut berbau / tidak: berbau (-)

12. Tenggorokana. Warna mukosa: ikterik (+)b. Nyeri tekan: nyeri (-)c. Nyeri menelan: tidak teridentifikasi13. LeherInspeksiKelenjar thyroid: pembesaran (-)Palpasia. Kelenjar thyroid: pembesaran (-), massa (-)b. Kaku kuduk / tidak: tidak teridentifikasic. Kelenjar limfe: nyeri (-)Data lain: warna leher ikterik (+)14. Thorax dan pernapasana. Bentuk dada: simetris ka/kib. Irama pernafasan: regulerc. Pengembangan di waktu bernapas: seimbang antara kanan dan kiriPalpasia. Vokal fremitus: tidak teridentifikasib. Massa / nyeri: massa (-), nyeri (-)Auskultasia. Suara nafas: vesikulerb. Suara tambahan: ronkhi (-), wheezing (-)PerkusiRedup/pekak/hypersonor/tympani: tidak teridentifikasiData lain: ikterik (+)15. JantungPalpasiIctus cordis : teraba di ICS 5PerkusiPembesaran jantung: tidak teridentifikasiAuskultasia. BJ I: tunggalb. BJ II: tunggal16. AbdomenInspeksia. Membuncit: buncit (-)b. Ada luka / tidak: luka (-)Palpasia. Hepar: tidak teridentifikasib. Lien: tidak teridentifikasic. Nyeri tekan: nyeri (-)AuskultasiPeristaltik: 9x/menitPerkusia. Tympani: tidak teridentifikasib. Redup: tidak teridentifikasiData lain: warna ikterik (+)17. Genitalia dan Anus: genitalia (+), anus (+).18. EkstremitasEkstremitas atasa. Motorik Pergerakan kanan / kiri: seirama Pergerakan abnormal: tidak ada Kekuatan otot kanan / kiri: normal Tonus otot kanan / kiri: normal Koordinasi gerak: seiramab. Refleks Palmar grasp: positif (+) Moro: positif (+) Snout: positif (+) Tonic neck: positif (+) Rooting/mencari: positif (+) Glabela: positif (+)c. Sensori Nyeri: nyeri (-) Rangsang suhu: jika bayi terpapar suhu dingin bayi akan menangis Rasa raba: bayi merasa (+)

Ekstremitas bawaha. Motorik Gaya berjalan: klien masih belum bisa berjalan Kekuatan kanan / kiri: kuat antara kanan dan kiri Tonus otot kanan / kiri: baikb. Refleks KPR kanan/kiri: tidak teridentifikasi APR kanan/kiri: tidak teridentifikasi Babinsky kanan/kiri: positif (+)c. Sensori Nyeri: nyeri (-) Rangsang suhu: positif (+) langsung menangis jika kedinginan Rasa raba: positif (+)Data lain: -X. Test Diagnostik= LaboratoriumTes darah lengkap pada 26-04-2015 pada 14.35 WIBJenis pemeriksaanNilai Satuan Nilai normal

GDA20Mg/dl< 150 mg/dl

Bilirubin total6,30Mg/dlBy 1 bulan < 1,5

Bilirubin direct0,68Mg/dl< 0,25 mg/dl

Bilirubin indirect5,62Mg/dl< 0,25 mg/dl

Total protein4,2g/dl6,4-8,3 g/dl

Albumin2,8g/dl3,6-5,29 g/dl

Globulin1,8g/dl1,6-3,6 g/dl

XI. Terapi saat ini Infus Aff Full MinumSitubondo,27 April 2015 Mahasiswa,

Sungging pandu wijaya NIM. 122310101026

ANALISA DATA

NODATA PENUNJANGETIOLOGIMASALAH

1.

DS:-DO:1. suhu tubuh 35.20C2. akral dingin3. BBLR dengan berat 1800gram4. Usia 3 hari5. Nadi: 134 x/menit6. RR: 52 x/menit

Jaringan lemak sub kutan lebih tipis

Kehilangan panas melalui kulit

Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh

Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh

2. DS: -DO: 1. kulit Nampak ikterik (+) pada wajah, leher, dada abdomen.2. bilirubin total 6,30mg/dl.3. Bilirubin indirect 5,62 mg/dl4. Awal kelahiran bayi sulit minum ASI sampai hari ke 2

Hati

Konjugasi bilirubin belum baik

Terjadi hiperbilirubin

Resiko icterus neonatusResiko ikterus neonatus

3. DS:-DO:1. Lahir dalam 32 minggu (premature)2. lemah 3. vaksinasi belum dilakukan4. berat badan 1830 gram5. pecah ketuban dini

Fungsi organ belum baik

Penurunan daya tahan tubuh

Resiko infeksi

Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

N0TANGGALDIAGNOSA KEPERAWATANPARAF

1.

2.

3.27-04-2015

27-04-2015

27-04-2015

Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan kegagalan mempertahankan suhu tubuh, penurunan jaringan lemak subkutan

Resiko ikterus neonatus berhubungan dengan bilirubin tak terkonjugasi dalam sirkulasi

Resiko infeksi berhubungan dengan lahir pada usia gestasi 32 minggu.

INTERVENSI KEPERAWATAN

N0TANGGALDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSI KEPERAWATANPARAF

1.27-04-2015

Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan kegagalan mempertahankan suhu tubuh, penurunan jaringan lemak subkutan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 kali 24 jam diharapkan suhu klien seimbang dengan kriteria hasil:1. Suhu badan 360 - 3702. TTV dalam batas normal3. Hidrasi adekuat4. Keseimbangan asam basa DBN5. Gula darah dalam batas normal 37 o C.2. Jumlah leukosit dalam batas normal3. Menunjukan lingkungan yang bersih 1. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan2. Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat3. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local4. kontrol lingkungan yang bersih5. cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi

IMPLEMENTASI KEPERAWATANN0TANGGALDIAGNOSA KEPERAWATANIMPLEMENTASI KEPERAWATANPARAF

1.27-04-2015Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan kegagalan mempertahankan suhu tubuh, penurunan jaringan lemak subkutan

1. memonitor suhu klien2. monitor HR, RR dan warna kulit klien3. meningkatkan intake cairan dan nutrisi4. memberikan lingkungan yang hangat

2.27-04-2015


1. Mengamati tanda ikterus seperti letargi pada klien2. Memonitor HR, RR, dan suhu klien3. Memantau ikterik bayi

28-04-2015Resiko ikterus neonatus berhubungan dengan bilirubin tak terkonjugasi dalam sirkulasi1. Mengamati tanda ikterus seperti letargi pada klien2. Memonitor HR, RR, dan suhu klien3. Memantau ikterik bayi

29-04-2015Resiko ikterus neonatus berhubungan dengan bilirubin tak terkonjugasi dalam sirkulasi1. Mengamati tanda ikterus seperti letargi pada klien2. Memonitor HR, RR, dan suhu klien3. Memantau ikterik bayi4. Memberikan fototerapi

3.27-04-2015


1. Mempertahankan lingkungan yang aseptik pada klien2. Mengkaji tanda-tanda infeksi pada klien3. mengontrol lingkungan yang bersih4. mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi

EVALUASI KEPERAWATANN0DXTANGGALDIAGNOSA KEPERAWATANEVALUASI PARAF

1.

2.

3.27-04-2015

27-04-2015

28-04-2015

29-04-2015

30-04-2015

01-05-2015

27-04-2015Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan kegagalan mempertahankan suhu tubuh, penurunan jaringan lemak subkutan







S: -O: suhu anak =36 oCakral hangatNadi: 150 x/menitRR: 36 x/menitTidak menggigilA: Masalah teratasiP: hentikan intervensi

S: -O: warna kulit bayi masih ikterik (+) A: Masalah belum teratasiP: lakukan fototerapi




S: -O: warna ikterik (-) A: Masalah teratasiP: hentikan intervensi

S: -O: tidak terjadi tanda-tanda infeksisuhu anak =36 oCakral hangatNadi: 150 x/menitRR: 36 x/menitA: Masalah teratasiP: hentikan intervensi

askep sung repaired

Documents