ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. L DENGAN GANGGUAN SENSORI-PERSEPSI: HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG DEWI AMBA RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI

BOGOR

BAB IPENDAHULUAN

Latar belakang

Kesehatan Jiwa (mental health)

Gangguan jiwa Waham,

Halusinasi, Menarik diri, Harga diri rendah dan Prilaku kekerasan.

Dari data yang didapatkan penulis tentang karakteristik klien dengan gangguan jiwa diruang Dewi Amba Rumah sakit Marzoeki Mahdi Bogor dalam kurun waktu 3 bulan mulai dari Desember 2011 sampai Maret 2011 menunjukan bahwa jumlah klien yang dirawat paling banyak adalah dengan diagnosa keperawatan Halusinasi, dengan masalah utama yang berbeda, antara lain Halusinasi 91 %

B. Tujuan Penulisan

Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

BAB IITINJAUAN TEORI

Menurut (Stuart and Laraia, Mukripah Damaiyanti, Tim MPKP RSMM & FIK

UI)

Halusinasi merupakan perubahan keadaan klien karena adanya persepsi klien

terhadap lingkungan tanpa stimulus yang berhubungan dengan kelebihan,

kekurangan/kegagalan dimana sebenarnya stimulus itu tidak ada.

B. Psikodinamika

Etiologi

Terjadinya gangguan sensori persepsi : halusinasi

dipengaruhi oleh multi factor baik eksternal maupun

internal diantaranya : koping individu tidak adekuat,

individu yang mengisolasi diri dari lingkungan, ada

trauma yang menyebabkan rasa rendah diri, koping

keluarga tidak efektif, dan permasalahan yang kronik

tidak diselesaikan, gangguan respon neurobiologis yang

maladatif karena adanya lesi pada area frontal, temporal,

dan limbie, serta ketidakseimbangan antara dopamin

neurotransmiter lainnya.

Halusinasi terdiri dari 4 tahap :

Tahap Pertama, dimana klien merasa senang dan halusinasinya memberikan rasa nyaman, klien masih berada dalam ansietas sedang.

Tahap kedua, halusinasi akan menyalahkan, klien akan barada pada tingkat kecemasan berat, dan menyebabkan antipati.

Tahap ketiga, klien berada dalam kecemasan berat, halusinasi mengontrol klien, dan pengalaman sensorik tidak dapat ditolak lagi karakteristiknya.

Tahap keempat, halusinasi telah menguasai klien, dan terjadi kecemasan panik.

Halusinasi menurut Maramis diklasifikasikan menjadi 10 jenis :

1. Halusinasi Penglihatan (visual, optic)

2. Halusinasi Pendengaran ( auditif, akustik )

3. Halusinasi Pengecap ( gustatorik )

4. Halusinasi Penciuman ( olfaktorius )

5. Halusinasi Raba ( taktil )

6. Halusinasi kinestik

7. Halusinasi visceral

8. Halusinasi hipnagogik

9. Halusinasi Hipnopopik

10.Halusinasi Histerik

Komplikasi

Dampak dari gangguan sensori persepsi : Halusinasi ( Stuart and Laraia, 2005 )

a. Risiko perilaku kekerasanHal ini terjadi bahwa klien dengan halusinasinya cenderung untuk marah-marah dan mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

b. Isolasi socialHal ini terjadi karena prilaku klien yang sering marah-marah dan risiko mencederai lingkungan maka lingkungan akan menjauh dan mengisolasi.

Pengkajian keperawatan

Menurut stuart and laraia ( 2005 ), bahwa factor terjadinya halusinasi meliputi :

1.Faktor predisposisia. Faktor social budayab. Faktor psikologisc. Faktor biologis

2. Faktor presipitasia. Stresor social budayab. Faktor biologisc. Faktor psikologi

3. Prilaku halusinasia. Fisikb. Emosic. Sosiald. Intelektuale. Spiritual

4. Mekanisme kopinga. Regresi b. Proyeksi c. Menarik diri

Pohon masalah

Menurut NANDA (2006), pohon masalah pada klien dengan gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran dan pengelihatan sebagai beriku :

Resiko perilaku kekerasan

Isolasi sosial

GSP : halusinasi penglihatan dan pendengaran

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan berdasarkan pohon masalah menurut NANDA ( 2006 ), adalah sebagai berikut :

1. Ganguan Sensori persepsi : halusinasi penglihatan dan pendengaran

2. Risiko prilaku kekerasan

3. Isolasi social

Adapun pelaksanaan medis menurut Towsand Mary ( 1998 ) adalah sebagai berikut :

1. Chlorpomazine ( CPZ )

2. Haloperidol

3. Trihexylpenidil

BAB IIITINJAUAN KASUS

Pengkajian dilakukan pada tanggal 05 Maret 2011 di ruang rawat Dewi Amba RSMM Bogor. Klien masuk perawatan pada tanggal 04 Febuari 2011 dengan diagnosa medis Skizoprenia Paranoid dengan nomor register 00 23 35.

Identitas KlienKlien bernama Ny.L, berusia 51 tahun, klien belum menikah, agama budha, suku bangsa Sunda pendidikan terakhir klien SD, klien tinggal di Jl.Kerajinan I no.04 Taman Sari Jakarta Barat. Sumber informasi di dapat dari klien, peratawat ruangan dan status list klien.

Alasan Masuk

Klien masuk Rumah Sakit Dr.H. Marzoeki Mahdi pada tanggal 04 Febuari 2011 dengan alasan masuk klien sering berbicara dan ketawa sendiri, klien sering marah, klien sering mendengar suara-suara yang mengajak berantem.

Faktor Predisposisi

Klien sebelumnya sudah pernah dirawat di RSMM. Pertama kali klien masuk ke RSJ Grogol pada klien berusia 20 tahun kemudian terakhir klien di rawat di RSMM, klien sudah sering keluar masuk RSMM. klien berobat rutin 3 bulan sekali, pulang kerumah namun kembali lagi ke RSMM. Karena klien malas untuk minum obat.

Klien pernah mengalami kekerasan dalam keluarga pada usia 19 tahun oleh ayahnya, pola asuh ayah keras, sering ngomel dan suka memukul klien, klien mengalami penolakan dilingkungan masyarakat karena klien dikucilkan dan diejek oleh temannya karena klien pernah tidak naik kelas akibatnya klien merasa malu dan tidak ingin keluar rumah.

Masalah keperawatan yang muncul yaitu Regimen terapeutik inefektif, HDR.

Konsep diri

1. Citra tubuh2. Identitas diri3. Peran4. Ideal Diri5. Harga Diri

Masalah keperawatan klien adalah Harga diri rendah

Hubungan Sosial

Orang yang berarti dalam hidup klien adalah ibu kandungnya, karena ibunya sering menemani klien dan tidak pernah marah pada klien. Klien tidak penah mengikuti kegiatan masyarakat karena malas karena klien masih merasa malu jika berteman dengan orang lain, pada saat wawancara kontak mata kurang, klien tidak dapat memulai pembicaraan, klien tampak menyendiri terus.klien banyak menunduk.

Masalah keperawatan Isolasi social.

Status Mental

a. Penampilan Klien mengatakan sudah mandi,

penampilan klien seperti biasa ,kebersihannya kurang, rambut kurang bersih, kadang klien menggunakan alas kaki dan kadang tidak. Klien mandi 2 x sehari menggunakan sabun ,klien mencuci rambut tidak tentu, klien mencuci rambut dengan sampo.

Masalah keperawatan yang muncul yaitu : Defisit Perawatan Diri: Mandi dan berhias.

b. Pembicaraan

Klien cukup kooperatif, nada suara kadang keras dan kurang jelas, bicara terbatas ,klien tidak mampu memulai pembicaraan, klien diam saja jika tidak ada yang mengajak ngobrol, klien sering bicara sendiri dan tertawa sendiri, bisikan datangnya jika klien sedang sendiri, hal yg dilakukan klien jika ada bisikan dengan menghardik .

Masalah Keperawatan :Isolasi social dan Gangguan sensori persepsi :Halusinasi pendengaran .

c.Aktivitas Motorik

Klien tampak sering mondar mandir ,klien terkadang tampak gelisah dan cemas, klien tampak sering duduk dipojokan, dan menyendiri, klien mau dan mampu melakukan aktivitas jika di motivasi.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

f. Interaksi selama wawancara

Kontak mata kurang, saat wawancara klien cukup kooperatif, klien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan, klien tidak dapat memulai pembicaraan, klien banyak menunduk.Masalah keperawatan: Isolasi sosial

g. Persepsi Halusinasi

Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang mengajaknya berantem. Klien mengatakan bisikan tersebut datangnya tidak tentu, bisikan tersebut datang di saat klien sedang sendiri. Respon klien saat mendengar bisikan klien marah. Cara klien jika mendengar bisikan tersebut dengan cara menghardik.Masalah keperawatan yang muncul adalah GSP : halusinasi pendengaran.

Aspek medik

Diagnosa medik : Skizoprenia Paranoid

Terapi medik :

Haloperidol 3 x 2,5 mgTrihexypenidil 3 x 2 mgResperidon 2 x 2 mgClorpromazin 1 x 100 mg

Analisa DataTanggal/

jam

Data Masalah

Keperawatan

5-4-201111.00

Ds:Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang mengajak berantem, waktu tidak tentu, bisikan datang disaat klien sedang sendiri, respon klien ketika mendengar bisikan yaitu klien mengatakan marah Do : Klien tampak sering berbicara dan tertawa sendiri, klien banyak menyendiri, klien kadang tampak gelisah dan cemas, klien mudah beralih

Ganguan sensori persepsi : halusinasi pendengar

5-4-201111.00

Ds : Klien mengatakan sering diejek oleh orang lain, ketika SD klien pernah tidak naik kelas, sehingga klien malu.

Do:Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya terutama tangan klien, tidak ada anggota tubuh yang tidak disukai, klien mampu menyebutkan nama, usia, dan tempat tinggal klien, ketika di wawancara klien tampak menunduk, kontak mata kurang , klien tidak dapat memulai pembicaraan.

Harga Diri Rendah

5-4-201111.00

5-4-201111.00

Ds : Klien mengatakan malas keluar rumah karena malu, lebih baik dirumah. Do :Klien tampak sering sendiri, kontak mata kurang, klien lebih banyak menunduk, klien tidak dapat mengawali pembicaraan.

Ds : Klien mengatakan sering kesal jika mendengar bisikan yang mengajak berantem. Do :Klien kadang tampak gelisah, klien masih sulit mengontrol emosi, klien tampak memukul jika klien sedang tidak stabil.

Isolasi Sosial 

Resiko Prilaku Kekerasan

5-4-201111.00

5-4-201111.00

Ds :Klien mengatakan sudah mandi, klien mengatakan sudah sikat gigi, klien mengatakan sudah shampoan, Klien mengatakan kukunya dipotong perawat.  Do : Kebersihan klien tampak kurang, kaki tampak kotor, kulit kering, klien tidak wangi, klien kadang tidak menggunakan sandal jika berjalan, rambut tampak terdapat telur kutu, rambut klien tampak tidak disisir, klien tampak tidak menggunakan daleman (bra), klien dapat mandi sendiri tanpa motivasi,.

Ds: Klien mengatakan keluarganya jarang menjenguknya, tidak tentu keluarganya menjenguk Do:Klien tampak tidak begitu senang jika dibahas tentang keluarganya dalam pembicaraan.  

Defisit Perawatan Diri(mandi, makan, berhias)            Koping keluarga tidak efektif 

Ds: Klien mengatakan saat dirumah kadang malas minum obat Do:Berdasarkan status klien, terakhir klien dirawat pada tanggal 21 agustus 2010 sampai 30 Januari 2011, klien berobat rutin 3 bulan sekali, pulang kerumah namun kembali lagi ke RSMM.

Regimen terapeutik inefektif

Resiko Prilaku Kekerasan

Gangguan Sensori Persepsi : halusinasi Pendengaran

Defisit perawatan

Isolasi Sosial diri

Regimen terapeutik inefektif Harga Diri Rendah

Koping keluarga tidak efektif

Hari/tanggal

DX Kep

Tindakan keperawatan

Evaluasi

Selasa, 05 april 201109.20-09. 30

Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran

Melakukan SP I1.Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik

S: klien mengatakan nama klien Ny. L, klien tinggal di Jakarta, klien mengatakan sering mendengar bisikan suara yang mengajak berantem, datangnya bisikan tidak tentu, datang disaat klien sedang sendiri, jika bisikan datang tindakan yang dilakukan adalah menghardik. Kata klien setelah menghardik suara tersebut ilang.

2.mengidentifikasi jenis halusinasi3.mengidentifikasi isi halusinasi4.mengidentifikasi waktu halusinasi5.mengidentifikasi frekuensi halusinasi

6. mengajarkan cara mengontrol prilaku kekerasan7. membantu klien mempraktikan latihan cara mengontrol marah dengan cara fisik 1, tarik nafas dalam

O: Kontak mata kurang, ekspresi tampak tegang, klien tampak banyak menunduk, intonasi kadang keras dan meninggi, klien tampak mencatat dalam jadwal harian klien

A:Klien dapat mengidentifikasi, penyebab prilaku kekerasan, klien dapat menyebutkan beberapa tanda prilaku kekerasan, klien dapat melakukkan control RPK dengan tarik nafas dalam

P:Klien: menganjurkan klien untuk tarik nafas dalam jika klien kesal dan memasukkan kegiatan dalam jadwal kegiatan harianPerawat :Mengevaluasi cara relaksasi nafas dalam, melanjutkan SP 2 dengan mengontrol prilaku kekerasan dengan cara fisik 2, memukul bantal.

BAB IVPEMBAHASAN

TEORI KASUS

PENGKAJIANDIAGNOSAINTERVENSI

IMPLEMENTASIEVALUASI

BAB VPENUTUP

KESIMPULANSARAN