askep peri

28
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI “WM” DENGAN HIPERBILIRUBIN DI RUANG CEMPAKA I NEONATUS RSUP SANGLAH TANGGAL 26-28 APRIL 2016 A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Anak 1) Nama : “WM” 2) Anak yang ke : 3 (ketiga) 3) Tanggal lahir/umur : 21 April 2016/5 hari 4) Jenis kelamin : Perempuan 5) Agama : Hindu b. Orang tua 1) Ayah a) Nama : “PG” b) Umur : 45 tahun c) Pekerjaan : Petani d) Pendidikan : SD e) Agama : Hindu f) Alamat : Br. Basang Ambu, Tampak Siring, Gianyar 2) Ibu a) Nama : “PG” b) Umur : 45 tahun c) Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Upload: kira-freedom

Post on 09-Jul-2016

74 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

plvpladpvlaplv pas

TRANSCRIPT

Page 1: Askep Peri

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI “WM” DENGAN

HIPERBILIRUBIN DI RUANG CEMPAKA I NEONATUS

RSUP SANGLAH TANGGAL 26-28 APRIL 2016

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Anak

1) Nama : “WM”

2) Anak yang ke : 3 (ketiga)

3) Tanggal lahir/umur : 21 April 2016/5 hari

4) Jenis kelamin : Perempuan

5) Agama : Hindu

b. Orang tua

1) Ayah

a) Nama : “PG”

b) Umur : 45 tahun

c) Pekerjaan : Petani

d) Pendidikan : SD

e) Agama : Hindu

f) Alamat : Br. Basang Ambu, Tampak Siring,

Gianyar

2) Ibu

a) Nama : “PG”

b) Umur : 45 tahun

c) Pekerjaan : Ibu rumah tangga

d) Pendidikan : SMA

e) Agama : Hindu

g) Alamat : Br. Basang Ambu, Tampak Siring,

Gianyar

Page 2: Askep Peri

2. Genogram

Keterangan :

= laki-laki

= perempuan

= meninggal

= pasien

= tinggal serumah

3. Alasan Dirawat

a. Keluhan Utama :

Ibu mengeluhkan warna kulit bayinya kuning.

b. Riwayat Penyakit :

Pada tanggal 21 April 2016 pukul 15.05 WITA bayi WM dilahirkan di

ruang VK RSUP Sanglah dengan Forceps Extraction, kemudian

dipindahkan ke ruang Cempaka II Obstetri untuk rawat inap. Tanggal

26 April 2016 bayi WM dipindahkan dari ruang Cempaka II Obstetri ke

Cempaka 1 Neonatus dengan keluhan kulit bayi tampak kuning.

Page 3: Askep Peri

4. Riwayat Anak (0 – 6 Tahun)

a. Perawatan dalam masa kandungan :

Selama kehamilan, ibu rajin memeriksakan kehamilannya sesuai

dengan jadwal yang ditentukan. Ibu mengatakan memeriksakan

kehamilannya sebanyak 8 kali, yaitu 2 kali pada trimester ke-I, 3 kali

pada trimester ke-II, dan 3 kali pada trimester ke-III. Ibu

memeriksakan kehamilannya di bidan. Ibu mengatakan telah

mendapatkan imunisasi TT saat awal kehamilannya dan mendapatkan

vitamin B complek serta zat besi (FE). Ibu dan keluarga tidak ada

menderita penyakit menular dan tidak memiliki riwayat penyakit

keturunan, seperti DM, Hipertensi, Penyakit jantung, dan lain-lain.

b. Perawatan pada waktu kelahiran :

Bayi lahir pada usia kehamilan 38 minggu, dilahirkan di ruang VK

RSUP Sanglah. Ditolong oleh dokter spesialis kandungan. Persalinan

berlangsung dengan Forceps Extraction. Keadaan bayi setelah lahir

langsung menangis. BB lahir : 2850 gr, PBL: 48 cm, LK/LD: 34/32 cm

5. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual Dalam Kehidupan Sehari-Hari

a. Bernafas

1) Kesulitan bernafas : tidak ada

2) Kesulitan dirasakan : tidak ada

3) Keluhan yang dirasa : tidak ada

4) Suara nafas : vesikuler

b. Makan dan minum

Saat pengkajian Ibu mengatakan bayinya selalu diberikan ASI sejak

lahir sampai sekarang.

c. Eliminasi (BAB/BAK)

Saat dikaji bayi WM sudah BAB 3x warna feces kekuningan dan bau

khas feces serta BAK 5x warna kuning.

d. Aktifitas

Segala kebutuhan bayi dipenuhi oleh ibunya dan perawat ruangan.

Page 4: Askep Peri

e. Istirahat tidur

Bayi dapat tidur dengan nyenyak dengan posisi terlentang. Bayi

bangun dan menangis karena BAK dan BAB serta karena haus.

f. Suhu tubuh

Saat pengkajian suhu tubuh bayi : 36,8 oC

g. Personal hygiene

Bayi hanya dimandikan 1 kali sehari dan kebersihan bayi dibantu oleh

perawat dan ibu, popok bayi diganti ketika BAK, BAB, dan

dimandikan.

6. Pengawasan Kesehatan

Kesehatan bayi diawasi di rumah sakit. Imunisasi diberikan di ruang VK

RSUP Sanglah. Pengawasan bayi dirumah dilakukan oleh perawat dan

ibunya.

Imunisasi ( 1 – 5 tahun)

Imunisasi UmurTgl

diberikanReaksi

Tempat

Imunisasi

HB0 0 hari 21/4/2016 - RSUP

Sanglah

7. Kesehatan Lingkungan

Ibu mengatakan lingkungan rumah yang ditempati saat ini bersih, tidak

lembab, pencahayan bagus, jauh dari jalan raya dan jauh dari tempat

pembuangan sampah.

8. Pemeriksaan Fisik

a. Kesan umum : kebersihan baik, pergerakan aktif, status gizi baik

b. Warna kulit : ikterus (+)

c. Suara waktu menangis : keras

d. Tonus otot : baik

e. Turgor kulit : elastis

Page 5: Askep Peri

f. Udema : tidak ada

g. Kepala :

Bentuk kepala normocephali, wajah simetris, rambut hitam dan tipis,

teraba sutura-sutura, UUB terbuka

h. Mata :

Bentuk bola mata normal, pergerakannya simetris, reflek pupil +/+,

konjungtiva merah muda, keadaan kornea mata bening, sklera tidak

ikterik, bulu mata (+)

i. Hidung :

Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), adanya suara saat bernafas (-),

refleks bersin ada

j. Telinga

Bentuk simetris, tidak ada serumen.

k. Mulut

Bibir merah, lidah bersih, mukosa berwarna agak kuning dan lembab,

l. Leher

Bentuk pendek kurus, dan dikelilingi lipatan-lipatan, tidak ada

pembesaran tyroid dan tidak ada lesi

m. Thoraks

Bentuk dada simetris, irama pernafasan teratur, respirasi spontan, tidak

ada retraksi otot bantu pernafasan, suara nafas vesikuler.

n. Jantung

Bunyi jantung S1S2 tunggal, tidak ada pembesaran, teraba, nadi

brachial 140 x/menit

o. Persarafan

Refleks menggenggam (palmar grasp reflex) lemah, reflex menghisap

(suckling reflex) kuat, reflex moro ada.

p. Abdomen

Bentuk rata, distensi (-), terlihat tali pusat belum kering, tidak ada

pembesaran hati, tidak nyeri saat perabaan, Bising Usus : 3 x/menit

Page 6: Askep Peri

q. Ekstremitas

Bentuk simetris, jari kaki dan jari tangan lengkap, kuku klien pendek,

tidak ada lesi, tidak ada udema, pergerakan bebas dan aktif

r. Alat Kelamin

Tidak ada kelainan, bersih, lesi (-)

s. Anus

bersih, lesi (-),

t. Antropometri (ukuran pertumbuhan)

1) Berat badan : 2620 gram

2) Panjang badan : 48 cm

3) Lingkar kepala : 34 cm

4) Lingkar dada : 32 cm

u. Gejala kardinal :

1) Suhu : 36,80 C

2) Nadi : 140 x/ menit

3) Respirasi : 32 x/menit

4) Tekanan darah : tidak terkaji

9. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (24 April 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Bilirubin Total 16,72 mg/dL 0.00-12.00

Bilirubin Direk 0,49 mg/dL 0.00-0.40

Bilirubin Indirek 16,23 mg/dL

Page 7: Askep Peri

ANALISA DATA

No. Data fokus Analisis Masalah

1. Data Subjektif :

-

Data Objektif :

- Tampak kulit bayi

berwarna kuning, Ikterus

(+)

- Biliubin total : 16,72

mg/dL

- Dilakukan foto terapi pada

tanggal 26 April 2016

- Posisi terlentang

- Suhu : 36,80C

- Nadi : 140 x/ menit

- Respirasi : 32 x/menit

Foto terapi

Pemajanan langsung

panas/sinar

Resiko Panas tubuh

meningkat melebihi

batas normal

Risiko ketidakseimbangan

suhu badan

Data Subyektif :

-

Data Obyektif :

- Tampak kulit bayi

berwarna kuning, Ikterus

(+)

- Biliubin total : 16,72

mg/dL

- Dilakukan foto terapi pada

tanggal 26 April 2016

- Posisi terlentang Kedua

mata ditutup dengan kasa

sterlil dan kemaluan

dikenakan popok

- Suhu : 36,80 C

Foto terapi

Pemajanan langsung

panas/sinar

Cedera mata/genetlia

Risiko injury

3. Data Subyektif : Ikterus (bilirubin kulit Risiko kerusakan intgeritas

Page 8: Askep Peri

-

Data Obyektif :

- Tampak kulit bayi

berwarna kuning, Ikterus

(+)

- Biliubin total : 16,72

mg/dL

- Dilakukan foto terapi pada

tanggal 26 April 2016

- Turgor kulit elastis

meingkat)

Foto terapi

Gatal, Kulit kering

Integritas kulit berubah

atau rusak

kulit

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tanggal muncul Diagnosa Keperawatan

1. 26 April 2016 Risiko ketidakseimbangan suhu badan ditandai dengan

faktor risiko pajanan lingkungan panas (fototerapi)

2. 26 April 2016 Risiko injury ditandai dengan faktor risiko fototerapi

3. 26 April 2016 Risiko kerusakan intgeritas kulit ditandai dengan faktor

risiko fototerapi

11. PERENCANAAN

Page 9: Askep Peri

No. Hari/tanggal/jamNo.

DxTujuan Intervensi Rasional

1. Selasa, 26 April

2016

Pukul 18.30 WITA

1 NOC :

Thermoregulasi

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama 2 x 24 jam

diharapkan

perubahan suhu

tubuh dalam batas

normal. dengan

kriteria hasil :

1. Suhu tubuh dan

dalam rentang

normal (36,50 C

– 37,50 C)

2. Nadi dalam

batas normal

(120-140

x/menit)

NIC :

Fever

Treatment

1. Mengukur

suhu dan

nadi

minimal

tiap 2 jam

2. Pertahank

an suhu

tubuh, jka

demam

lakukan

kompres

axilia

3. Monitor

warna

kulit

4. Sarankan

ibu untuk

memberik

an ASI

1. Perubahan suhu

dapat terjadi

dengan cepat

akibat pemaparan

sinar yang juga

sebagi sumber

panas

2. Untuk mencegah

terjadinya

cold/heat stress

3. Mengetahui

efektifitas dari

fototerapi

4. ASI dapat

membantu

penurunan

hiperbilirubin dan

metabolisme

tubuh bayi

terhadap

terjadinya

hipertermi

2. Selasa, 26 April

2016

Pukul 18.30 WITA

2 NOC

Risk control

membrance

Setelah diberikan

NIC

1. Berikan

Foto terapi

2. Tutup mata

1. Fototerapi

berfungsi

mendekomposisik

an bilirubin

Page 10: Askep Peri

asuhan keperawatan

selama 2 x 24 jam

diharapkan risiko

injury dapat dicegah

dengan kriteria hasil

:

1. Adanya kontak

mata saat mata

dibuka

2. Kadar bilirubin

total dalam

batas normal

(0.00-12.00)

mg/dL

Suhu stabil

3. Tidak terjadi

kerusakan kulit.

dengan

kain yang

dapat

memantulk

an cahaya

3. Matikan

lampu dan

buka

penutup

mata setiap

8 jam dan

lakukan

inspeksi

warna

sklera

dengan

photoisomernya.

Selama

phototerapi perlu

diperhatikan

adanya

komplikasi

seperti:

hipertermi,

Konjungtivitis,

dehidrasi

2. Mencegah

terjadinya cedera

pada mata akiat

foto terapi

3. Mengetahui

keadaan sclera

dan menilai

kontak mata bayi

3. Selasa, 26 April

2016

Pukul 18.30 WITA

3 NOC

Tissue integrity :

skin and Mucous

membrance

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama 2 x 24 jam

diharapkan kulit

bayi tidak

mengalami

kerusakan dengan

kriteria hasil :

NIC

Pressure

Management

1. Monitor

warna dan

keadaan

kulit setiap

8 jam

2. Monitor

kadar

bilirubin

total

1. Mengetahui

kondisi kulit bayi

2. Untuk dapat

melaporkan jika

ada kelainan

Page 11: Askep Peri

1. Kadar bilirubin

total dalam

batas normal

(0.00-12.00)

mg/dL

2. Kulit tidak

berwarna

kuning

3. Hidrasi dalam

batas normal

3. Ubah posisi

miring atau

tengkurap

setiap 2

jam sekali

4. Bersihkan

segera bila

bayi BAB

atau BAK

5. Mandikan

dengan air

hangat

6. Oleskan

lotin/baby

oil pada

daerah

yang

tertekan

3. Perubahan posisi

mempertahankan

sirkulasi yang

adekuat dan

mencegah

penekanan yang

berlebihan pada

satu sisi

4. Feses  dan urine

yang bersifat asam

dapat mengiritasi

kulit. Jangan

biarkan BAB atau

BAK bayi lembab

pada pempers,

meningkatkan

risiko kerusakan

integritas kulit

5. Untuk

kenyamanan dan

keefektifan hygiene

bayi

6. Agar tidak lembab

dan terjadi iritasi

12. IMPLEMENTASI

Hari/tgl/ jamNo.

DxImplementasi Evaluasi Formatif Paraf

Selasa, 26 April

2016

Pukul 18.30

3 Mengganti popok bayi setelah

BAB dan BAK

DS:

-

  DO :

Page 12: Askep Peri

WITA - Bayi BAK dan BAB

dengan warna feces

kekuningan

Pukul 18.45

WITA

1,3 Memonitor warna dan keadaan

kulit

DS :

-

DO :

- Warna kulit bayi tampak

kuning

- Turgor kulit baik

Pukul 18.50

WITA

1 Mengukur suhu tubuh dan nadi

bayi

DS:

-

  DO :

- Suhu tubuh bayi 36,80 C

- N : 140 x/menit

Pukul 20.00

WITA

3 Mengubah posisi bayi miring

atau tengkurap

DS :

-

DO :

- Posisi bayi tengkurap

Pukul 20.50

WITA

1 Mengukur suhu tubuh dan nadi

bayi

DS:

-

  DO :

- Suhu tubuh bayi 36,50 C

N : 138 x/menit

Pukul 21.00

WITA

1 Menyarankan ibu untuk

memberikan ASI

DS :

-

DO :

- Bayi diberikan ASI oleh

ibunya

- Refleks hisap baik, bayi

Page 13: Askep Peri

minum ASI

Pukul 23.50

WITA

2 Mematikan lampu, membuka

penutup mata, dan inspeksi

warna sklera

DS:

-

 DO :

- Kontak mata baik

- Warna sklera putih

- Tidak ada tanda iritasi

mata

Rabu, 27 April

2016

Pukul 08.00

WITA

3 Mengganti popok bayi setelah

BAB dan BAK

DS:

-

  DO :

- Bayi BAK dan BAB

dengan warna feces

kekuningan

Pukul 08.05

WITA

3 Memandikan bayi dengan air

hangat

DS:

-

  DO :

- Bayi menangis saat

dimandikan

- Bayi tampak bersih

Pukul 08.15

WITA

3 Mengoleskan baby oil pada

daerah bokong bayi

DS:

-

  DO :

- Baby oil dioleskan di

bokong bayi

Pukul 08.20

WITA

1,3 Memonitor warna dan keadaan

kulit

DS :

-

DO :

- Warna kuning pada kulit

bayi berkurang

- Turgor kulit baik

Page 14: Askep Peri

Pukul 08.30

WITA

1 Mengukur suhu tubuh dan nadi

bayi

DS:

-

  DO :

- Suhu tubuh bayi 36,60 C

- N : 140 x/menit

Pukul 09.00

WITA

2 Menutup mata dengan kasa

steril

DS :

-

DO :

- Mata bayi tertutup

dengan kasa steril

Pukul 09.11

WITA

3 Memberikan fototerapi DS :

-

DO :

- Bayi mendapat

fototerapi

- Posisi bayi terlentang

dan bayi tampak tenang

Pukul 12.00

WITA

1 Menyarankan ibu untuk

memberikan ASI

DS :

-

DO :

- Bayi diberikan ASI oleh

ibunya

- Refleks hisap baik, bayi

minum ASI

Pukul 14.00

WITA

2 Mengubah posisi bayi miring

atau tengkurap

DS :

-

DO :

- Posisi bayi miring kanan

Pukul 16.00

WITA

2 Mematikan lampu, membuka

penutup mata, dan inspeksi

warna sklera

DS:

-

 DO :

Page 15: Askep Peri

- Kontak mata baik

- Warna sklera putih

- Tidak ada tanda iritasi

mata

Kamis, 28 April

2016

Pukul 08.00

WITA

3 Mengganti popok bayi setelah

BAB dan BAK

DS:

-

  DO :

- Bayi BAK dan BAB

dengan warna feces

kekuningan

Pukul 08.05

WITA

3 Memandikan bayi dengan air

hangat

DS:

-

  DO :

- Bayi menangis saat

dimandikan

- Bayi tampak bersih

Pukul 08.15

WITA

3 Mengoleskan baby oil pada

daerah bokong bayi

DS:

-

  DO :

- Baby oil dioleskan di

bokong bayi

Pukul 09.16

WITA

3 Memberikan fototerapi DS :

-

DO :

- Bayi mendapat

fototerapi

- Posisi bayi terlentang

dan bayi tampak tenang

Pukul 08.30

WITA

1 Mengukur suhu tubuh dan nadi

bayi

DS:

-

  DO :

Page 16: Askep Peri

- Suhu tubuh bayi 36,60 C

- N : 138 x/menit

Pukul 09.00

WITA

1 Menyarankan ibu untuk

memberikan ASI

DS :

-

DO :

- Bayi diberikan ASI oleh

ibunya

- Refleks hisap baik, bayi

minum ASI

Pukul 09.15

WITA

2 Menutup mata dengan kasa

steril

DS :

-

DO :

- Mata bayi tertutup

dengan kasa steril

Pukul 12.00

WITA

1 Menyarankan ibu untuk

memberikan ASI

DS :

-

DO :

- Bayi diberikan ASI oleh

ibunya

- Refleks hisap baik, bayi

minum ASI

Pukul 14.00

WITA

2 Mengubah posisi bayi miring

atau tengkurap

DS :

-

DO :

- Posisi bayi miring kanan

Pukul 14.05

WITA

1 Mengukur suhu tubuh dan nadi

bayi

DS:

-

  DO :

- Suhu tubuh bayi 36,70 C

- N : 140 x/menit

Pukul 14.30

WITA

3 Mengganti popok bayi setelah

BAB dan BAK

DS:

-

Page 17: Askep Peri

  DO :

- Bayi BAK dan BAB

dengan warna feces

kekuningan

Pukul 15.00

WITA

1 Menyarankan ibu untuk

memberikan ASI

DS :

-

DO :

- Bayi diberikan ASI oleh

ibunya

- Refleks hisap baik, bayi

minum ASI

Pukul 15.30

WITA

2 Memonitor kadar bilirubin DS :

-

DO :

Hasil pemeriksaan lab

kimia klinik tanggal 28

April 2016

- Bilirubin total :

16,60 mg/dL

- Bilirubin direk : 2,07

mg/dL

- Bilirubin indirek :

14,53 mg/dL

Pukul 16.00

WITA

2 Mematikan lampu, membuka

penutup mata, dan inspeksi

warna sklera

DS:

-

 DO :

- Kontak mata baik

- Warna sklera putih

- Tidak ada tanda iritasi

mata

Pukul 16.05 1,3 Memonitor warna dan keadaan DS :

Page 18: Askep Peri

WITA kulit bayi -

DO :

- Warna kuning pada kulit

bayi berkurang

- Turgor kulit baik

Pukul 18.00

WITA

1 Menyarankan ibu untuk

memberikan ASI

DS :

-

DO :

- Bayi diberikan ASI oleh

ibunya

- Refleks hisap baik, bayi

minum ASI

13. EVALUASI

No

.Hari/tgl/jam

No.

Dx Evaluasi Sumatif Paraf

1. Kamis, 28

April 2016

Pukul 18.30

WITA

1 S : -

O :

- Suhu tubuh bayi : 36,70 C

- Nadi : 140 x/menit

- Refleks hisap baik, bayi minum ASI

Page 19: Askep Peri

A : Masalah risiko ketidakseimbangan suhu badan

teratasi

P : Pertahankan kondisi bayi

2. Kamis, 28

April 2016

Pukul 18.30

WITA

2 S : -

O :

- Suhu tubuh bayi : 36,70 C

- Warna kuning pada kulit bayi berkurang

- Turgor kulit baik

- Ada kontak mata setelah penutup mata dibuka

- Sklera berwarna putih

- Tidak ada tanda iritasi pada mata

- Hasil pemeriksaan lab kimia klinik tanggal 28

April 2016 :

Bilirubin total : 16,60 mg/dL

Bilirubin direk : 2,07 mg/dL

Bilirubin indirek : 14,53 mg/dL

A : Masalah risiko injury teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi :

- Berikan Foto terapi

- Tutup mata dengan kain yang dapat memantulkan

cahaya

3. Kamis, 28

April 2016

Pukul 18.30

WITA

3 S : -

O :

- Warna kuning pada kulit bayi berkurang

- Turgor kulit baik

- Kulit bayi tidak mengelupas

- Hasil pemeriksaan lab kimia klinik tanggal 28

April 2016 :

Bilirubin total : 16,60 mg/dL

Bilirubin direk : 2,07 mg/dL

Bilirubin indirek : 14,53 mg/dL

A : Masalah risiko kerusakan intgeritas kulit teratasi

Page 20: Askep Peri

sebagian

P : Lanjutkan intervensi :

- Monitor warna dan keadaan kulit setiap 8 jam- Monitor kadar bilirubin total

- Ubah posisi miring atau tengkurap setiap 2 jam

sekali