PENGELOLAAN KASUS

PENGAKJIAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : 11/05/2013 Jam : 08.30 WIB Oleh : Setyawati Ajeng .P

I. Identitas

A. Pasien

Nama : Ny. T

Tanggal Lahir : 1 januari 1978

Umur : 35 th

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat : Patron Banyuraden Gamping Sleman

Agama : Kristen

Status Perkawinan : kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : wiraswasta

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Tanggal Masuk Rs : 11/05/2013

No.RM : 00318xxx

Ruang : H

Diagnosa Medis : SLE (Sistemic Lupus Eritematosus)

B. Keluarga/penanggungjawab

Nama : Bpk. S

Hubungan : suami

Alamat : Patron Banyuraden Gamping Sleman

II. Riwayat Kesehatan

A. Kesehatan Pasien

a. Keluhan Utama

Klien mengatakan badannya demam

b. Keluhan Tambahan

Lemah, nyeri pada sendi sendi dengan skala 5, tidak nafsu makan, panas pada

wajah

c. Alasan masuk RS

Sejak satu bulan yang lalu klien mengatakan demamnya belum hilang

d. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak satu bulan yang lalu klien mengatakan demamnya tidak hilang sehingga

klien dibawa ke RS dan diterima di IGD dengan diberi cairan infus RL 500

ml. kemudian klien dipindahkan ke ruang Anggrek.

e. Riwayat Penyakit Dahulu

3 tahun yang lalu pasien menderita lupus

f. alergi

Tidak ada alergi makanan ataupun obat.

B. Kesehatan Keluarga :

Keluarga klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit

keturunan seperti : Asma, DM, Hipertensi

III. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Nutrisi-Metabolik

a. SebelumSakit

Frekuensi : 3x sehari

Jenis makanan : nasi, lauk, sayur

Porsi yang dihabiskan : Setiap porsi yang diberikan habis

Makanan pantang : Asin

Nafsu makan : baik

Banyaknya minum : ± 1500 cc

Jenis Minuman : air putih dan teh manis

b. Selama Sakit

Jenis makanan : bubur lunak

Porsi yang dihabiskan : ½ porsi

Banyak minum : ±1200 cc

Jenis minum : air putih

Keluhan : tidak ada

2. Pola Eliminasi

a. Sebelum sakit

BAB

Frekuensi : 1x sehari

Keluhan : tidak ada

BAK

Frekuensi, jumlah : tidak menentu, ±1000 cc

Keluhan : tidak ada

b. Selama sakit

BAB

Frekuensi : sejak masuk RS.( 11-05-2013 )sampai

pengkajian belum BAB

Keluhan : tidak ada

Upaya yang dilakukan : memberikan makanan yang tinggi serat

BAK

Frekuensi, jumlah : tidak menentu, ±800 cc

Keluhan : tidak ada

3. Pola Aktivitas Intirahat-Tidur

a. Sebelum sakit

1. Keadaan aktivitas sehari-hari

Klien bekerja dan melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri

Tidak membutuhkan alat bantu untuk memenuhi aktivitas sehari-hari

Aktifitas 0 1 2 3 4

Mandi

Berpakaian

Eliminasi

Mobilisasi ditempat tidut

Pindah

Ambulasi

Naik tangga

Memasak

Belanja

Merapikan rumah

Keterangan : 0=mandiri, 1=dibantu sebagian,2=perlu bantuan orang lain,3=perlu

bantuan orla dan alat, 4=tergantung/tidak tergantung

2. Pola tidur

Jumlah tidur dalam sehari hari

Tidur siang : tidak menentu

Tidur malam : ±6-7 jam

b. Selama sakit

1. Keadaan aktivitas

Kemampuan merawat diri 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di TT

Berpindah

Ambulasi/ROM

Keterangan : 0=mandiri, 1=alat bantu,2=dibantu orla,3=dibantu orla dan

alat, 4=tergangtung total

2. Kebutuhan tidur

Jumalah tidur dalam sehari

Tidur siang : ±jarang

Tidur malam :± 5 jam

4. Pola Kebersihan Diri

- Kebersihan Kulit : mandi 2x sehari menggunakan sabun

- Kebersihan rambut : mencuci rambut bila kotor, menggunakan sampo

- Kebersihan telinga : membersihkan telinga kalau merasa gatal atau kotor

menggunakan cutton bud

- Kebersihan mata : membersihkan mata pada saat baru bangun dan mandi

- Kebersihan mulut : menggosok gigi setelah mandi

- Kebersihan kuku : memotong kuku jika merasa panjang

5. Pola Persepsi-Pemeliharaan Kesehatan

Klien tidak mengkonsumsi tembakau/alkohol

Keluarga tahu mengetahui penyakit lupus

6. Pola Reproduksi-Seksualitas

Menikah mempunyai anak 3

7. Pola Kognitif-Persepsi/Sensori

Keadaan mental : sadar

Suara jelas ,kata-katanya kurang jelas, mengalami sedikit kesulitan dalam

berbicara, klien dapat mendengar dengan jelas.

8. Pola Konsep Diri

Identitas diri : klien mengenal dirinya sendiri

Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh

Harga diri : klien senang jika dikunjungi oleh keluarga atau teman terdekat

Gambaran diri : klien tampak lemah, berbaring tidak dapat melakukan kegiatan

seperti biasa ditempat tidur.

Peran diri : Klien ingin cepat sembuh dan bekerja seperti biasanya

9. Pola Peran Hubungan

Hubungan klien dengan keluarga, perawat dan tenaga kesehatan baik.

10. Pola nilai dan keyakinan

Klien beragama kristen, klien selalu berdoa setiap akan melakukan aktivitas.

IV. Pemeriksaan Fisik

Pengukuran tanda vital :

- Suhu : 380C

- Nadi : 92x/mnt

- Respirasi : 22x/mnt

- TD : 90/60 mmHg

Tingkat kesadaran

- Kualitatif : Compos Mentis

- Kuantitatif : GCS : 15, E :4, V : 5, M : 6

Keadaan umum

Pasien lemah dan lelah, terpasang infus RL di tangan kiri 20tts/mnt.

Urutan pemeriksaan fisik

1. Kepala

Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, tidak dijumpai ketombe, tidak

dijumpai luka pada kepala, pertumbuhan rambut lebat dan mudah rontok.

Terdapat ruam kemerahan pada wajah.

2. Mata

Konjungtiva berwarna pucat, sklera putih, pupil isokor, reflek pupil

terhadap cahaya +/+.

3. Telinga

Daun telinga kanan dan kiri simetris, tidak dijumpai cairan pada lubang

telinga, telinga tampak bersih, fungsi pendengaran normal.

4. Hidung

Posisi septum ditengah-tengah, tidak dijumpai sekret pada lubang hidung,

tidak dijumapai polip pada lubang hidung.

5. Mulut dan tenggorokan

Sariawan, mukosa bibir kering, nafas bau

6. Leher

Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid. Terdapat ruam pada leher

7. Tengkuk

Tidak ditemukan kaku kuduk

8. Dada

Inspeksi

Warna kulit sawo matang, dada simetris kanan dan kiri, tidak

ditemukan adanya kelainan bentuk dada seperti funnel chest, burrel

chest, pigeon chest

Palpasi

Tidak teraba adanya patah tulang, benjolan maupun masa, vocal

fremitus sama kuat, tidak ada nyeri tekan, nafas dalam 22x/mnt

detak jantung 92x/mnt

Perkusi

Batas atas jantung : ICS 2 sinistra

Batas bawah jantung : ICS 5 sinistra

Batas kanan jantung : ICS 4 linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS 4 linea media clavicularis sinistra

Batas hepar : ICS 4 dextra

Tidak ada pembesaran hepar dan limfe

Auskultasi

Vesikuler disemua lapang paru, tidak ditemukan suara tambahan,

terdengar BJ 1 Lup. BJ II Dup

9. Abdoment

a. Inspeksi : Bentuk abdomen kanan kiri simetris, warna kulit sawo

matang, tidak terdapat lesi

b. Auskultasi : peristaltik 15x/mnt

c. Palpasi : tidak teraba pemesaran pada hepar

d. Perkusi : terdengar suara timpani pada abdomen.

10. Punggung

Tidak terdapat kelainan bentuk punggung, seperti Lordosis, kifosis, dan

skoliosis.

11. Integumen

Terdapat ruam kemerahan pada kulit wajah dan leher

12. Rektum dan anus

Tidak terkaji.

13. Genetalia

Vagina bersih, dan tidak terpasang kateter.

14. Ekstremitas

Atas :anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan bentuk dan jumlah jari,

terasa lemas pada ekstremitas atas, terpasang infus RL 20tts/mnt, tidak ada

edema, tidak ada luka

Bawah : anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan bentuk dan jumlah jari,

terasa lemas pada ekstremitas bawah

Tonus otot : 5 2

5 2

V. Rencana Pulang

Klien dianjurkan untuk melanjutkan terapi obat sesuai dengan program pengobatan

menghindari aktivitas yang menyebabkan kelelahahan dan menganjurkan pada

keluarga untuk membantu aktivitas klien selama klien belum bisa mandiri.

VI. Diagnostik Test

pemeriksaan Hasil

6,6

4,4

433

26

53

39

5

2

1

Nilai rujukan

12-16 gr/dl

4,8-10,8/ mm3

15-450/mm3

37-47%

40-74%

19-48%

2-8 %

0-7%

0-1,5 %

HEMATOLOGI

Hemoglobin

Leukosit

Trombosit

Hematokrit

Diff coun’t (TH-1)

Neutrofil

Lymphosit

Monosit

Eosinofil

Basofil

VII. Program Pengobatan

1.  Obat antimalaria untuk gejal kutaneus, muskuloskeletal dan sistemik ringan SLE

2. Kortikosteroid (metilprednisolon 1000 mg/24jam dengan pulse steroid th/ selama

3 hr, jika membaik dilakukan tapering off)

3. AINS (Aspirin 80 mg/hr sampai 2 minggu sebelum TP)

4.   Imunosupresan (Azethiprine 2-3 mg/kg per oral)

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH PENYEBAB

1. DS :

-pasien mengatakan panas diarea

ruam pada wajah dan leher

DO :

-ruam kemerahan pada wajah dan

leher

Kerusakan integritas

kulit

Proses penyakit

2. DS :

-klien mengatakan tidak nafsu

makan karena terdapat sariawan di

mulut

DO :

-terdapat sariawan dimulut

-mukosa bibir pasien terlihat kering

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

stomatitis

3. DS :

-klien mengatakan sendinya nyeri

dengan skala 5

DO :

- wajah pasien menyeringai terlihat

menahan nyeri

Nyeri kronik imflamasi /

kerusakan jaringan.

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses penyakit

DS :

-pasien mengatakan panas diarea ruam pada wajah dan leher

DO :

-ruam kemerahan pada wajah dan leher

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

stomatitis

DS :

-klien mengatakan tidak nafsu makan karena terdapat sariawan di mulut

DO :

-terdapat sariawan dimulut

-mukosa bibir pasien terlihat kering

Nyeri kronik berhubungan dengan imflamasi / kerusakan jaringan

DS :

-klien mengatakan sendinya nyeri dengan skala 5

DO :

- wajah pasien menyeringai terlihat menahan nyeri

NURSING CARE PLAN

NO DIAGNOSA

KEPERAWAT

AN

TUJUAN DAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI RASIONAL

1. Kerusakan

integritas kulit

berhubungan

dengan proses

penyakit

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan pasien

dapat menunjukkan

perilaku/teknik untuk

meningkatkan

penyembuhan,

mencegah komplikasi

dengan criteria :

Menjaga

kebersihan di daerah

lesi

Memakai alat

pelindung kulit yang

dapat menyebabkan

iritasi atau infeksi

berulang.

1.      Kaji kulit setiap hari.

Catat warna,

turgor,sirkulasi dan

sensasi. Gambarkan

lesi dan amati

perubahan.

2.      Pertahankan/

instruksikan dalam

hygiene kulit, mis,

membasuh kemudian

mengeringkannya

dengan berhati-hati dan

melakukan masase

dengan menggunakan

lotion atau krim.

3.      Gunting kuku secara

teratur.

4.      Tutupi luka tekan yang

terbuka dengan

pembalut yang steril

atau barrier protektif,

mis, duoderm, sesuai

petunjuk.

5.       Kolaborasi

gunakan/berikan obat-

obatan topical sesuai

indikasi.

1.      Menentukan

garis dasar di

man perubahan

pada status

dapat di

bandingkan dan

melakukan

intervensi yang

tepat

2.      mempertahanka

n kebersihan

karena kulit

yang kering

dapat menjadi

barier infeksi

3.      kuku yang

panjang dan

kasar

meningkatkan

risiko kerusakan

dermal.

4.      dapat

mengurangi

kontaminasi

bakteri,

meningkatkan

proses

penyembuhan.

5.      digunakan pada

perawatan lesi

kulit

2. Ketidak

seimbangan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan pasien

dapat :

mempertahank

an berat badan antar

0,9-1,35 kg dari berat

sebelum sakit.

Menunjukkan

nilai laboratorium

dalam batas normal

(Hb meningkat)

Melaporkan

perbaikan tingkat

energy

Melaporkan

kebersihan mulut dan

timbulnya nafsu

makan

1.       Kaji kemampuan

untuk mengunyah,

merasakan dan

menelan.

2.        Berikan perawatan

mulut yang terus

menerus, awasi

tindakan pencegahan

sekresi. Hindari obat

kumur yang

mengandung alcohol.

3.       Jadwalkan obat-obatan

di antara makan (jika

memungkinkan) dan

batasi pemasukan

cairan dengan

makanan, kecuali jika

cairan memiliki nilai

gizi.

4.       Dorong aktivitas fisik

sebanyak mungkin.

5.       Berikan fase istirahat

sebelum makan.

Hindari prosedur yang

melelahkan saat

mendekati waktu

makan.

6.        Dorong pasien untuk

duduk pada waktu

1.       lesi mulut,

tenggorok dan

esophagus dapat

menyebabkan

disfagia,

penurunan

kemampuan

pasien

mengolah

makanan dan

mengurangi

keinginan untuk

makan.

2.      Mengurangi

ketidaknyamana

n yang

berhubungan

dengan

mual/muntah,

lesi oral,

pengeringan

mukosa dan

halitosis. Mulut

yang bersih

meningkatkan

nafsu makan.

3.      lambung yang

penuh akan

akan

mengurangi

napsu makan

dan pemasukan

makanan

4.      dapat

makan.

7.       Catat pemasukan

kalori

meningkatkan

napsu makan

dan perasaan

sehat.

5.      mengurangi

rasa lelah;

meningkatkan

ketersediaan

energi untuk

aktivitas makan.

6.      mempermudah

proses menelan

dan mengurangi

resiko aspirasi.

7.      mengidentifikas

i kebutuhan

terhadap

suplemen atau

alternative

metode

pemberian

makanan.

3. Nyeri kronik

berhubungan

dengan

imflamasi /

kerusakan

jaringan.

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan pasien

dapat :

Mengungkapka

n keluhan

hilangnya/berkurangny

a nyeri

Menunjukkan

posisi/ekspresi wajah

rileks

1.      Tutup luka sesegera

mungkin kecuali

perawatan luka bakar

metode pemajanan

pada udara terbuka.

2.      Pertahankan suhu

lingkungan nyaman,

berikan lampu

penghangat, penutup

tubuh hangat.

3.      Kaji keluhan nyeri.

Perhatikan

1.      suhu berubah

dan gerakan

udara dapat

menyebabkan

nyeri hebat

pada pemajanan

ujung saraf.

2.      pengaturan

suhu dapat

hilang karena

luka bakar

mayor. Sumber

Dapat

beristirahat dan

mendapatkan pola

tidur yang adekuat. 

lokasi/karakter dan

intensitas (skala 0-10).

4.      Lakukan penggantian

balutan dan debridemen

setelah pasien di beri

obat dan/atau pada

hidroterapi

5.      Dorong ekspresi

perasaan tentang nyeri.

6.      Dorong penggunaan

teknik manajemen

stress, contoh relaksasi

progresif, napas dalam,

bimbingan imajinasi

dan visualisasi.

7.      Berikan aktivitas

terapeutik tepat untuk

usia/kondisi.

panas eksternal

perlu untuk

mencegah

menggigil..

3.       nyeri hampir

selalu ada pada

beberapa derajat

beratnya

keterlibatan

jaringan/kerusa

kan tetapi

biasanya paling

berat selama

penggantian

balutan dan

debridemen.

4.       menurunkan

terjadinya

distress fisik

dan emosi

sehubungan

dengan

penggantian

balutan dan

debridemen.

5.      pernyataan

memungkinkan

pengungkapan

emosi dan dapat

meningkatkan

mekanisme

koping.

6.      memfokuskan

kembali

perhatian,

meningkatkan

relaksasi dan

meningkatkan

rasa control,

yang dapat

menurunkan

ketergantungan

farmakologis.

7.      membantu

mengurangi

konsentrasi

nyeri yang di

alami dan

memfokuskan

kembali

perhatian.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges,E,Marlynne.2002.Rencana Asuhan Keperawatan.Edisi 3.jakarta:EGC

Lumbantobing,S.M.1994.Stroke ( Bencana Peredaran Darah di Otak )Jakarta:FKUL

Pusdiknes.1996.Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Saraf.Jakarta:Depkes

Brunner & Suddath.2002(ed.8).Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta:EGC

Syaifuddin.2002.Struktur dan Komponen Tubuh Manusia.Jakarta:Widya Medika

MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi.2007/2008:Infomaster

ISO Indonesia.Volume 42-2007:Ikatan Farmasi Indonesia