askep halusinasi erin

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Tn.Y

DENGAN GANGGUAN SENSORI PRESEPSI :HALUSINASI PENDENGARAN dan PENGLIHATAN

DI RUANG ELANG RUMAH SAKIT JIWAPROVINSI JAWA BARAT

Disusun Oleh:

Erin Yulia R

043315100064

PRODI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

JAWA BARAT

2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.Y DENGAN GANGGUAN

SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI DENGAR dan LIHAT

DI RUANGRAJAWALI RUMAH SAKIT JIWA CIMAHI

PROVINSI JAWA BARAT

I. Pengkajian

1. Pengumpulan data

a. Identitas

1) Identitas klien

Nama Klien : Tn.Y

Umur : 19 tahun

Status Marital : Belum menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Pengangguran

Alamat : Kp. Dangiang rt 02/ rw 01 desa dangiang Banjarwangi, Garut

Pendidikan Terakhir : SMA

Suku Bangsa : Sunda

No. Medrek : 0484444

Tanggal Masuk : 24 Desember 2012

Tanggal Pengkajian : 27 Desember 2012

Dx. Medis : skizoprenia Hebefrenik

Jenis Kelamin : Laki-laki

Ruangan : Ruang Elang

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.Y

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kp. Dangiang rt 02/ rw 01 desa dangiang Banjarwangi, Garut

II. Alasan Masuk

Menurut data status kurang lebih sekitar 1 tahun yang lalu klien tampak berubah perilaku menjadi

gelisah, mondar – mandir, dan sikap bermusuhan. Lalu klien sering berobat ke alternatif tapi tidak ada

perubahan dan baru kali ini di bawa dan di rawat di Rumah Sakit Jiwa Cimahi

Pada saat pengkajian tanggal 7 januari 2013 klien mengatakan mendengar suara – suara orang

memaki – maki dan berkata kasar kepada dirinya di sertai wujud menyerupai laki – laki dan wanita. Frekuensi

tidak tentu, waktu tidak tentu. Perasaan klien apabila mendengar suara orang yang berkata kasar dan memaki –

maki disertai wujud menyerupai wanita dan laki – laki adalah klien marah – marah dan melampiaskannya

dengan merusak barang – barang di rumah seperti lemari.

Masalah Keperawatan :

1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Dengar dan lihat

2. Resti perilaku kekerasan

III. Faktor Predisposisi

1. Klien mengatakan baru kali ini mengalami halusinasi dan belum pernah di rawat

2. Pengobatan Sebelumnya

Klien mengatakan belum pernah mendapat pengobatan apapun. Selama ini klie hanya berobat ke

alternatif tapi tidak ada perubahan

3. Trauma

Klien mengatakan pernah mengalami pelecehan seksual poada masa sekolah.

4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Pada saat dikaji klien mengatakan bahwa di anggota keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan

jiwa.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan pernah mempunyai pengalaman tidak menyenangkan yaitu dikurung.

Masalah Keperawatan :Harga Diri Rendah

IV. Fisik

1. Tanda-tanda Vital :

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36˚ C

2. Ukur

Berat Badan : 70 kg

Tinggi Badan : 163 cm

Keluhan Fisik : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

V. Psikososial

1. Genogram

2.

a) Keterangan :

: Perempuan : Orang yangterdekat

: Laki-laki : Orang yang tinggal serumah

: Laki-laki Meninggal :cerai / putus hubungan

: perempuan meninggal : Klien

Penjelasan

Klienadalah seorang laki-laki ,klien anak ke-1 dari 3 bersaudara .klien belum pernah menikah.

a. Orang yang tinggal serumah

Klien tinggal dengan ayah dan dan ibunya

b. Pola Asuh

Klien adalah anak ke-1 dari 3 bersaudara. Klien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pola asuh yang

dianut keluarganya demokratis dimana semua anggota keluarga bebas mengambil keputusan.

c. Pola Komunikasi

Dalam komunikasi menurut klienselalu di libatkan dalam pengambilan keputusan dan selalu

diajak berdiskusi.Klien tinggal dengan bapak, dan anak-anaknya.Di dalam keluarga tidak ada

yang dibencinya.

d. Pola Pengambilan Keputusan

Dalam lingkungan keluarga, klien selalu dilibatkan dalam mengambil keputusan.Orang yang

mengambil keputusan yaitu ayah dan kakaknya.

Masalah keperawatan :tidak ada masalah

2. Konsep Diri

a. Gambaran Diri

Klien menyukai seluruh bagian tubuhnya

b. Identitas

Klien adalah seorang laki - laki dan puas dengan identitasnya.

c. Peran

Peran Dirumah : Klien berperan sebagai seorang anak laki- laki dan anak pertama dari 3

bersaudara

Di RSJ : klien berperan sebagai pasien yang menjalani program pengobatan .

d. Ideal Diri

Klien mengatakan “ saya ingin cepat pulang dan berkumpul dengan keluarganya serta ingin

melanjutkan kuliah karena klien ingin menjadi seorang guru seperti ayahnya.

e. Harga Diri

Klien mengatakan klien mempunyai kekurangan yaitu tidak dapat menyelesaikan masalah

keluarganya sendiri namun klien tidak merasa malu dengan kekurangaanya.

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

3. Hubungan Sosial

a. Orang Yang Berarti

Klien mengatakan orang terdekatnya adalah ayah nya.

b. Peran serta dalam kegiatan / kelompok masyarakat

Peran serta dalam kegiatan kelompok dirumah :

klien mengatakan suka bergaul dan suka mengikuti kegiatan di masyarakat seperti karang taruna.

c. Peran serta dalam kegiatan kelompok dirumah sakit

Menurut klien , Selama di Rumah Sakit klien suka mengikuti kegiatan yang ada misalnya senam

pagi atau makan bersama.

d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan tidak mempunyai hambatan dalam menjalin hubungan dengan orang lain.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

4. Spiritual

a. Nilai dan Keyakinan

Klien mengatakan beragama islam dan percaya bahwa Allah SWT itu ada

b. Kegiatan Ibadah

Klien mengatakan selalu sholat lima waktu

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

IV. Status Mental

1. Penampilan

Klien berpenampilan rapih dan menggunakan pakaian yang disediakan dari rumah sakit.


Pembicaraan

Pada saat pengkajian klien berbicara dengan baik dan tidak berbelit - belit


2. Aktivitas Motorik

Klien terlihat gelisah dan melihat pada satu titik

Masalah Keperawatan : gangguan sensori persepsi halusinasi penglihatan dan pendengaran

3. Alam Perasaan

Klien mengatakan khawatir suara yang berkata – kata kasar dan memaki – maki dirinya disertai

wujud wanita dan laki – laki timbul kembali.

Masalah Keperawatan : Gangguan sensori presepsi halusinasi pendengaran dan penglihatan

4. Afek

Afek klien sesuai

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

5. Interaksi Selama Wawancara

klien dapat mempertahankan kontak matanya pada saat berinteraksi,klien menerima kehadiran

perawat, sikap klien selama interaksi bersahabat, klien maumenjawab pertanyaan yang diajukan

perawat.


7. Presepsi

Halusinasi : Pendengaran dan penglihatan

Klien mengatakan mendengar suara – suara yang diseretai wujud wanita dan laki – laki seperti

berkata – kata kasar dan memaki – maki dirinya sehingga memancing emosinya

Masalah Keperawatan : Gangguan sensori presepsi halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir

Pada saat pembicaraan klien selalu focus pada topic pembicaraannya.


9. Isi Pikir

Klien tidak mengalami obsesi, waham, maupun phobia

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.

10. Tingkat Kesadaran

Klien tidak tampak bingung.

Orientasi waktu : pada saat ditanya, sekarang pagi, siang atau malam.klien menjawab benar yaitu siang.

Orientasi orang : pada saat ditanya nama perawat dan nama klien, klien dapat menjawab benar yaitu

Dian dan nama diri sendiri yaitu Herman

Orientasi tempat : klien menyadari bahwa dirinya berada di RSJ.


11. Memori

Daya ingat jangka panjang : klien ingat siapa yang mengantarnya ke RSJ adalah orang tua nya .

Daya ingat jangka pendek : klien mampu mengingat nama perawat dalam selang waktu 30 menit.

Daya ingat saat ini klien mengikuti kata perawat seperti disuruh mengulang kata nama perawat dian,

klien dapat menyebutkan dian.

Konfabulasi, pasien bicara apa adanya


12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Kliemn mampu berkonsentrasi dan berhitung sederhana.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

13. Kemampuan Penilaian

Pada saat dikaji klien mampu mengambil keputusan secara sederhana, contohnya ketika klien diberikan

kesempatan untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi klien memilih

makan dulu sebelum mandi.


14. Daya Tilik Diri

Pada saat dikaji, klen mengetahui dan menyadari bahwa dirinya mengalami sakit gangguan jiwa.


VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Frekuensi makan 3x sehari dengan menu yang sudah di sediakan RSJ Provinsi Jawa barat. Klien

makan 1 porsi habis. Klien makan menggunakan tangan dengan rapih, cuci tangan sebelum dan

sesudah makan.

2. BAB dan BAK

Klien BAB dan BAK sendiri ke kamar mandi tanpa di bantu. Dalam sehari klien BAK ±4 – 5 kali.

BAB 1x/hari selalu ke kamar mandi dan bekasnya di bersihkan kembali.

3. Mandi

Klien mengatakan mandi 1 x sehari tanpa bantuan petugas, tidak gosok gigi, mandi dengan tidak

menggunakan sabun.

4. berpakaian

Klien menggunakan pakaian yang disediakan oleh RSJ Provinsi jawa barat, pakaian selalu

rapih.pasien mampu memakai pakaian sendiri.

5. Istirahat dan Tidur

Klien tidur siang tidak teratur, klien mengatakan bisa tidur malam sekitar jam 07.30-05.00 WIB.

Lalu bangun dan mandi. Persiapan sebelum tidur seperti menggosok gigi, cuci kaki tidak pernah

dilakukan.

6. Penggunaan Obat

Klien mengatakan minum obat 3x sehari dengan pemberian perawat sesuai jadwal pemberian pada

waktu setelah makan.

7. Pemeliharaan Kesehatan

(1)Perawatan lanjutan : kontrol kesehatan ke RSJ Prov.Jabar

(2)Sistem pendukung : keluarga

Klien mengatakan kalau pulang ingin berkumpul bersama dengan keluarganya.

8. Aktifitas Didalam Rumah

Menurut klien , di rumah klien akan melakukan aktifitas rumah seperti sebelum masuk RSJ seperti

menyapu, cuci baju dan mengepel.

9. Aktifitas Diluar Rumah

Klien belum bekerja dan hanya bergaul dengan lingkungan dan masyarakat sekitar.

VIII. Mekanisme Koping

Jika klien memiliki masalah, klien akan berbicara dengan ayahnya.


IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok, yang mendukung kesembuhan klien adalah keluarganya.

b. Masalah berhubungan dengan lingkungan klien melakukan interaksi dengan lingkunganya.

c. Masalah pendidikan

klien mengatakan baru lulus dari SMA dean berencana melanjutkan pendidikannya ke jenjang yang

lebih tinggi.

d. Masalah pekerjaan

Klien belum bekerja

e. Masalah perumahan

Klien tinggal dengan bapak dan ibunya

f. Masalah ekonomi

klien mengatakan belum bekerja dan biaya hidupnya masih ditanggung oleh orang tuanya.

g. Masalah dengan pelayanan kesehatan

Menurut klien saat akan kontrol ke Rumah Sakit cukup jauh dari rumah tempat tinggalnya.

XI. Pengetahuan Kurang Tentang

Klien kurang mengetahui tentang penyakit yang dialami sekarang dan kurang mengetahui cara mengatasi

penyakit yang ada di dalam dirinya.

XII. Aspek Medik

a. Diagnosa Keperawatan : gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran dan penglihatan

b. Terapi Medik :

- Risperidol 2mg 2x1/2

- Triheksiprenidil (THD) 2 mg 3x1

- setraline 50mg 1x1 malam

XII. Daftar Masalah Keperawatan

1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran dan penglihatan

2. Resiko perilaku kekerasan

ANALISA DATA

Tabel 3.1 Analisa Data

No Data Masalah

1

2.

DS : Klien mengatakan mendengar suara disertai wujud wanita dan laki – laki yang memaki- maki dan berkata kasar kepada klien sehingga memancing emosi klien. Frekuensi tidak tentu, waktu tidak tentu.DO :1. Klien terliahat menggerakan matanya

kekiri dan kekanan seperti mencarai sumber suara.2. Klien tampak tidak focus3.

Subjektif :

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran dan penglihatan

Klien mengatakan pernah memukul tetangga dan membawa senjata tajam

Objektif :

Klien terlihat bingung

Resti perilaku kekerasan

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Dengar dan lihat

Intervensi Keperawatan

Nama pasien : Tn.Y No.Medrek : 0484444

Ruangan : Ruang Elang Umur : 18 tahun

Dx.Medis : Skizoprenia Hebefrenik

Tanggal pengkajian :07 – 01 - 2013

N

o Diagnosa Keperawatan

PerencanaanRasional

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

11111Gangguan sensori Klien mampu Setelah 2 kali SP 1 (Tgl.19/12/12 1. Dengan mengnal

presepsi :halusinasi

pendengaran dan

penglihatan

- Mengenali halusinasi

yang di alaminya

- Mengontrol

halusinasinya

- Mengetahui program

pengobatan secara

optimal

pertemuan klien dapat

menyebutkan :

- Isi, waktu,

frekuensi, situasi

pencetus, perasaan

- Mampu

memperagakan cara

dalam mengontrol

halusinasi

jam.11.00 )

1. Bantu klien

mengenal

halusinasi :

a. Isi

b. Waktu terjadinya

c. Frekuensi

d. Situasi pencetus

e. Perasaan saat

f. terjadi halusinasi

g. Latih mengontrol

halusinasi dengan

cara menghardik.

Tahapan

tindakannya

meliputi :

h. Jelaskan cara

menghardik

halusinasi

i. Peragakan cara

halusinasinya perawat

dapat mengidentifikasi

masalah klien sehingga

bisa tentukan cara dalam

proses penyembuhan

2. Dengan mengajarkan cara

mengontrol halusinasi,

klien mampu mengatasi

saat halusinasi muncul.

menghardi

j. Minta klien

memperagakan

ulang

k. Pantau penerapan

cara ini, beri

penguatan perilaku

klien

l. Masukkan dalam

jadwal kegiatan

klien

S Setelah 2 kali

pertemuan klien

mampu :

- Menyebutkan

kegiatan yang sudah

dilakukan

- Memperagakan cara

bercakap – cakap

dengan orang lain

SP 2 (Tgl.26/12/12

jam.11.30 )

1. Evaluasi kegiatan

yang lalu (SP 1)

2. Latih

berbicara/bercakap

dengan orang lain saat

halusinasi muncul

Dengan melatih klien

mengendalikan halusinasi

dengan cara bercakap-cakap

dapat mengalihkan

halusinasinya.

3. Masukkan dlm jadwal

kegiatan klien

Setelah 3 kali

pertemuan klien

mampu :

- Menyebutkan

kegiatan yang sudah

dilakukan.

- Membuat jadwal

kegiatan sehari-hari

yang mampu

memperagakannya

SP 3


yang lalu (SP 1 & 2)

5. Latih kegiatan agar

halusinasi tidak muncul,

tahapannya :

- Jelaskan pentingnya

aktivitas yang teratur

untuk mengatasi

halusinasi

- Diskusikan aktivitas

yang biasa dilakukan

oleh klien

- Latih klien

melakukan aktivitas

- Susun jadwal aktivitas

sehari – hari sesuai

dengan aktivitas yang

Dengan menganjurkan klien

memasukkan dalam jadwal

kegiatan sehari-hari agar

mengalihkan halusinasinya.

telah di latih (dari

bangun pagi sampai

tidur malam)

- Pantau pelaksanaan

jadwal kegiatan,

berikan penguatan

terhadap perilaku

klien yang (+)

Setelah 3 pertemuan

klien mampu :

- Menyebutkan

kegiatan yang sudah

dilakukan

- Menyebutkan

manfaat dari program

pengobatan

SP 4


yang lalu (SP 1,2

& 3)

2. Tanyakan program

pengobatan

3. Jelaskan

pentingnya

penggunaan obat

pada gangguan

jiwa

4. Jelaskan akibat bila

Dengan memberikan

pendidikan kesehatan agar

memandirikan pasien dan

mempercepat penyembuhan

klien

tidak digunakan

sesuai program

5. Jelaskan akibat bila

putus obat

6. Jelaskan cara

mendapatkan

obat/berobat

7. Jelaskan

pengobatan (5 B)

8. Latih klien minum

obat

9. Masukkan dalam

jadwal harian klien

N

o Diagnosa Keperawatan

PerencanaanRasional

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

11111Gangguan sensori

presepsi :halusinasi

pendengaran dan

pendengaran

Keluarga mampu :

Merawat pasien dirumah

dan menjadi sitem

pendukung yang efektif

untuk klien

Setelah 2 kali

pertemuan keluarga

dapat menyebutkan :

Mengenai halusinasi

SP 1 (Tgl... )

1.Identifikasi masalah

keluarga dalam merawat

pasien

2. Jelaskan tentang

pengertian halusinasi

- Jenis halusinasi yang

dialami klien

1. Mengetahui kemapuan keluarga dalam merawat pasiem

2.Keluarga mengerti keadaan pasien

- Tanda dan gejala

halusinasi

- Cara merawat pasien

halusinasi

- Cara berkomunikasi

pemberian obat, dan

pemberian aktivitas

kepada klien

3. Sumber-sumber

pelayanan kesehatan yang

bisa dujangkau

3. Memberikan informasi mengenai sumber kesehatan yang bisa dijangkau.

S Setelah 2kali pertemu-

an keluarga mampu :

menyelesaikan kegiat-

an yang sudah

dilakukan

Memperagakan cara

merawat pasien

SP 2 (Tgl..... )

Evaluasi kemampuan

keluarga SP 1

Latih keluarga merawat

pasien

RTLkeluarga / jadwal

merawat pasien

Mengetahui kemampuan

keluarga dalam merawat pasien

Memberikan pengetahuan

keluarga untuk merawat pasien

Setelah 2kali

pertemuan keluarga

mampu :

- Menyebutkan

kegiatan yang sudah

dilakukan.

- Memperagakan cara

merawat pasien serta

mampu membuat

RTL

SP 3 (Tgl..)

Evaluasi kemampuan

keluarga (SP 2)

Latih keluarga merawat

pasien

RTL keluarga atau jadwal

untuk merawat pasien

Mengetahui kemampuan

keluarga dalam merawat pasien

Memberikan kemampuan

keluarga untuk merawat pasien

Memudahkan keluarga untuk

merawat pasien lebih lanjut

Impementasi dan evaluasi

Tabel Implementasi dan evaluasi

Nama pasien : Tn.Y No.Medrek : 0484444

Ruangan : Ruang Elang Umur : 18 tahun

Diagnosa Medis : SR.Hebefrenik Tgl Pengkajian : 07 januari 2013

No Dx.Keperawa

tan

Imlementasi Evaluasi Ttd

1 Gangguan

Sensori

Persepsi:

halusinasi

pendengaran

Sp. 1

Tanggal : 10 januari 2013

Pukul : 13.00 wib

1. Membantu klien

mengenali halusinasi :

- Isi

- waktu

- frekuensi

- situasi pencetus

- perasaan saat

- terjadi halusinasi

2. Melatih klien dalam

mengontrol halusinasi

dengan cara

menghardik tahapannya

:

- Menjelaskan cara

menghardik halusinasi

- cara menghardik


Pukul : 13.15 wib

S :Klien mengatakan mendengar

suara orang yang mengajak

bercakap-cakap dengannya, waktu

terjadinya tidak tentu, frekuensi

tidak tentu, perasaan saat ada suara

tersebut biasa saja

O : Klien masih terlihat suka

berbicara sendiri, melirikan

matanya kekiri dan kekanan seperti

mencara sumber suara,

A : Klien tahu mengenai cara untuk

mengontrol halusinasi yang

pertama dengan cara menghardik

tetapi klien belum mau

mlakukannya, masalah belum

ERIN YULIA

- Meminta klien

memperagakan ulang

- Memantau menerapan

cara ini

- Masukan dalam jadwal

kegiatan sehari-hari

teratasi

P :

Perawat :

1. Mengevaluasi kegiatan yang

sudah dilakukan ( sp.1 ).

2. Latih cara menghardik

3. Lanjutkan sp.2

Latih cara mengontrol

halusinasi kedua yaitu

bercakap cakap dengan

orang lain .

Klien :


halusinasi

2. Masukan dalam jadwal

kegiatan sehari – hari.

Sp.2


Jam 14.30

1. Mengevaluasi kegiatan

yang lalu (sp.1 ).

2. Melatih berbicara bercakap

dengan orang lain saat

halusinasinya muncul.

3. Memasukan dalam jadwal


14.50

S :

4. Klien mengatakan suara yang

mengajak bercakap-cakap

dengannya dalah hal yang biasa

5. O :

klien masih suka berbicara sendiri,

ERIN YULIA

kegiatan. klien terlihat bingung

A :

Masalah belum teratasi

6. Klien mampu memeperagakan cara

untuk mngontrol halusinasi dengan

menghardik, klien belum mau

mengobrol dengan orang lain.

P :

Lanjutkan intervensi

Perawat

1. Mengevaluasi kegiatan yang

sudah dilakukan sp.1 dan

sp.2


3. Latih cara bercakap – cakap

dengan temannya mengenai

isi halusinasi.

Klien :


halusinasi.

2. Latihan cara bercakap –

cakap

3. Masukan dalam jadwal

kegiatan sehari – hari.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (1998). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta.

Keliat, Budi Anna dll. (1998). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.. EGC: Jakarta.

Stuart dan Sundeen. (1995). Buku Saku Keperawatan Jwa. Edisi 3. EGC: Jakarta.

askep halusinasi erin

Documents