Askep gagal ginjal kronik di ruang asoka

Download Askep gagal ginjal kronik di ruang asoka

Post on 23-Oct-2015

33 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

gagal ginjal adalah suatu penyakit sindrome klinik yang disebabkan oleh berbagai hal.

TRANSCRIPT

<p>ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn</p> <p>ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. MDENGAN GAGAL GINJAL KRONIKDI RUANG EDELWAIS RSUD PURBALINGGA</p> <p>PENGKAJIANTanggal:7 April 2010</p> <p>Jam:21.00Sumber informasi:Status pasien, klien, keluarga, perawat ruangan.Identitas</p> <p>Nama:Tn. MUmur:42 tahunJenis kelamin:Laki-lakiPendidikan:SMAPekerjaan:SatpamAgama:IslamAlamat:Karang sari, RT 01/ RW INo. Reg:075704Diagnosis Medis:GGK + Anemia ringan</p> <p>Riwayat Kesehatan</p> <p>Keluhan Utama</p> <p>Klien mengatakan sesakKeluhan tambahanKlien mengeluh lemas dan gatal-gatal di seluruh tubuhRiwayat Penyakit Sekarang</p> <p>Klien datang ke IGD RS PBG pada tanggal 5 April 20010 dengan keluhan lemas, pusing dan kaki bengkak sejak 1 minggu yang lalu dan semakin memberat. Klien juga mengatakan selama satu minggu ini BAKnya sedikit dan nafsu makan menurun.Riwayat Penyakit Dahulu</p> <p>Klien memiliki riwayat gagal ginjal sejak bulan Maret 2010, dan merupakan pasien lama di RS PBG, klien sudah menjalani Hemodialisa sejak bulan Maret 2010. Selain itu, klien juga memiliki riwayat penyakit hipertensi.Riwayat Penyakit Keluarga</p> <p>Keterangan : : Laki-laki : Klien : Perempuan : Laki-laki mempunyai penyakit yang sama dengan klien dan sudah meninggal</p> <p> : sudah meninggalKlien mengatakan mempunyai punya riwayat hipertensi. Klien mengatakan bahwa kakak laki-laki klien yang telah meninggal juga mempunyai penyakit gagal ginjal dan meninggalnya karena penyakit tersebut. Tetapi klien dan istrinya mengatakan tidak ada anggota keluarga yang lain yang mempunyai penyakit yang sama seperti yang diderita klien sekarang yaitu gagal ginjal.</p> <p>Pola Kesehatan Fungsional</p> <p>Pemeliharaan Kesehatan</p> <p>Istri klien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit segera diperiksa ke dokter. Istri klien mengatakan klien rajin kontrol memeriksakan penyakit ginjalnya, dan sudah melaksanakan Hemodialisa 10 kali..Pola Nutrisi/Metabolik</p> <p>Sebelum sakit, klien makan 2-3 x sehari dengan nasi, lauk dan sayur. Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan. Semenjak klien dirawat di RS, klien hanya menghabiskan - porsi makan. Klien tidak pernah mengkonsumsi makanan dari luar rumah sakit. Klien mangatakan BB sebelum sakit mencapai 90 kg dan semenjak sakit klien mengaku sekarang BB hanya 60 kg.Sebelum masuk RS, klien minum 5-8 gelas sehari) dengan jenis minuman air putih dan air teh. Ketika klien masih bekerja sebagai satpam dan belum mengetahui penyakit gagal ginjal klien sering minum-minuman penambah stamina seperti extra joss, selain itu klien juga mempunyai kebiasaan meminum air yang dingin. Setelah dirawat di RS, klien jarang minum. Saat ini klien dalam satu hari/24 jam menghabiskan kurang lebih 2-3 gelas. Selain mendapatkan cairan dari intake oral, klien juga mendapatkan cairan melalui intravena dengan jenis cairan D5% dengan tetesan 10 tetes/menit.Eliminasi</p> <p>Fekal</p> <p>Sebelum masuk RS : klien BAB 1 kali/hari. Setelah dirawat di RS klien BAB 2-3 hari sekali.Urine</p> <p>Sebelum masuk RS, klien BAK sedikit dengan frekuensi 2-3 kali/hari dengan volume yang sedikit. Setelah dirawat di RS, klien mengatakan BAK dengan frekuensi 2-3 kali/hari dengan volume yang banyak.Aktivitas</p> <p>Kemampuan Perawatan Diri01234Makan/minumMandiToiletingBerpakaianMobilitas di TTBerpindahAmbulasi/ROM</p> <p>Keterangan := mandiri= alat bantu= dibantu orang lain= dibantu orang lain dan alat= tergantung total</p> <p>Sebelum sakit klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari sendiri. Selama di RS aktivitas klien dibantu istrinya.Pola Persepsi Kognitif</p> <p>Klien masih dapat membedakan rasa manis, asin, pahit dan asam, kedua tangan masih dapat membedakan rasa panas, dingin, tajam dan tumpul. Ingatan pasien masih baik, begitu juga dengan pendengarannya tetapi penglihatan mengalami penurunan, klien tidak bisa melihat dengan jelas, klien mengatakan penglihatannya menjadi kabur.Pola Istirahat</p> <p>Klien mengatakan tidurnya sering bermasalah, sudah 2 hari ini tidurnya hanya 1-2 jam saja. Di rumah klien biasa tidur jam 00.00 WIB dan bangun jam 05.00 WIB, sedangkan di rumah sakit klien tidur jam 04.00 WIB dan bangun jam 05.00 WIB.Konsep Diri</p> <p>Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya, klien dan keluarga merasa malu pada perusahaan karena klien sering sakit. Bila ada masalah klien sering mendiskusikannya dengan anggota keluarga yang lain, terutama istrinya.Pola Peran dan Hubungan</p> <p>Klien adalah seorang kepala rumah tangga. Menurut pengakuan klien dan keluarga, komunikasi klien dengan orang lain baik, dan biasa berkomunikasi menggunakan bahasa jawa. Hal itu dibuktikan dengan adanya saudara, tetangga, maupun teman yang menjenguk klien di RS.Pola Reproduksi Seksual</p> <p>Tn. M seorang laki-laki berumur 42 tahun mempunyai 1 orang istri dan 3 orang anak.Pola Manajemen Koping dan Stres</p> <p>Stres terbesar yang dirasakan klien adalah kondisi sakitnya saat ini, klien merasa lemah dan tidak mampu berbuat apa-apa. Jika ada masalah klien sering mendiskusikannya dengan istri.Sistem Nilai dan Keyakinan</p> <p>Tn. R beragama islam. Sebelum sakit klien rajin beribadah dan menjalankan sholat 5 waktu. Setelah Tn. R tidak melakukan sholat 5 waktu karena kondisinya yang sangat lemah lemah.</p> <p>Pemeriksaan Fisik</p> <p>Kesadaran : Compos Mentis (GCS : E4 V5 M6)Vital Sign</p> <p>TD= 140/90 mmHgRR= 28 x/menitTB= tidak terkajiN= 116 x/menitS= 37,7 CBB= 60 kgHead to Toe</p> <p>Kepala</p> <p>Rambut:hitam, pendek, tidak ada ketombe, tidak berbau.Mata:konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, fungsi penglihatan berkurang tidak ada sekret, tidak katarak.Hidung:tidak ada luka, tidak ada polip, bersih, tidak ada deviasi septum.Mulut dan gigi:mukosa kering, tidak ada stomatitis, tidak sianosis.Telinga:simetris, tidak ada dischard, fungsi pendengaran baik.</p> <p>Leher :tidak ada pembesaran tiroid dan tidak ada peningkatan JVP.Thorak:</p> <p>Dada:simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada benjolan, tidak ada otot bantu pernapasan.Jantung:suara jantung reguler, bunyi jantung S1 &gt; S2, tidak ada murmur, tidak ada gallop.Paru:suara paru: ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru superior, terpasang nasal canul dengan Oksigen 4 l/menit</p> <p>Abdomen:tidak ada nyeri tekan, suara peristaltik 8x/menitGenitalia : tidak terpasang kateter, normal.Punggung : Tidak ada lordosis, kifosis maupun skoliosisKulit : Warna coklat tua, turgor kulit sedang, keringat (+), banyak kulit yang mengelupas dan kehitaman pada kulit.Ekstremitas:</p> <p>Ekstremitas atas dan bawah bebas bergerak, terdapat oedem pada kedua ekstremitas bawah, dari hasil pemeriksaan pitting oedem termasuk derajat 1, tidak ada atrofi otot, pada tangan kanan terpasang infuse dengan cairan D5% 10 tetes/menit.Kekuatan otot:333 3</p> <p>Pemeriksaan Penunjang</p> <p>Tanggal 6 April 2010Hemoglobin3,1(N = 14 18) gr/dlLeukosit15.100(N = 4800 10800) ulHematokrit10(N = 42 52) %Eritrosit1,2(N = 4,7 6,1) juta/ulTrombosit656.000(N = 150.000 400.000) /ulMCV81,0(N = 79 99) flMCH25(N = 27 31) pgrMCHC30,7(N = 33 37) %Hitung jenis:Basofil0(N = 0 1) %Eosinofil9(N = 2 4) %Batang0(N = 2 5) %Segmen75(N = 40 70) %Limfosit16(N = 25 40) %Monosit0(N = 2 8) %Kimia klinik:SGOT/AST45(N = 17 59) ul/LSGPT/ALT22(N = 21 72) ul/LUreum Darah245(N = 19,3 42,8) mg/dlKreatinin Darah17,25(N = 0,8 1,5) mg/dlGlukosa Sewaktu187(N = 200) mg/dl</p> <p>Therapy</p> <p>D5%10 tpmFurosemid1 ampul/8 jamBicnat1 tablet/ 8 jamCaCO31 tablet/8 jamAsam folat1 x 1 tabletPro renal 1 tablet/ 8 jam</p> <p>ANALISA DATANo</p> <p>TanggalDataProblemEtiologi17 April 201021.10DS :Klien mengatakan sesak</p> <p>DO :Napas pendekTerdengar ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru superior.terpasang nasal canul dengan Oksigen 4 l/menitRR= 28 x/menitN= 116 x/menit</p> <p>Pola nafas tidak efektifPenurunan energi/ kelelahan27 April 201021.10DS :Klien mengatakan tubuhnya terasa berat dan lemas.</p> <p>DO :Terdapat oedem pada ekstremitas bawahPitting oedem derajat 1Ureum darah : 97,7 mg/dlKreatinin darah 8,54 mg/dlKalium 6,1 mmol/lOliguriaHb : 9,7 g/dl</p> <p>Ht : 30 %Kelebihan volume cairanMekanisme pengaturan melemah: disfungsi ginjal37 April 201021.10DS : Klien mengatakan sangat lemes, susah untuk pindah posisi.</p> <p>DO : Seluruh aktivitas dan kebutuhan ADL klien dibantu istri dan dilakukan di tempat tidur.Klien tampak sulit untuk bergerak dan berpindah di tempat tidur.</p> <p>Kerusakan mobilitas fisikPenurunan kekuatan otot47 April 201021.10DS :Keluarga klien mengatakan kakinya berwarna hitam dan ada luka.</p> <p>DO :Turgor kulit sedangBanyak kulit yang mengelupasKehitaman pada kulit.</p> <p>Kerusakan integritas kulitPerubahan status metabolisme.</p> <p>DIAGNOSA KEPERAWATANPada nafas berhubungan dengan penurunan energi/ kelelahan.Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Mekanisme pengaturan melemah: disfungsi ginjal.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolisme.</p> <p>Nursing Care Plan (NCP)</p> <p>NoDx. KeperawatanTujuanIntervensiRasional1Pola nafas berhubungan dengan penurunan energi/ kelelahanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien menunjukan respiratory status : ventilation, dibuktikan dengan skala :1 : Ekstrem2 : Berat 3 : Sedang4 : Ringan5 : Tidak menunjukkanyang dibuktikan dengan indikator :NoIndikatorAwalTujuan</p> <p>1.Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan35</p> <p>2.Irama nafas sesuai yang diharapkan34</p> <p>3.Bernafas mudah35</p> <p>4.Tidak didapatkan dyspnea35</p> <p>Airway ManagementPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi</p> <p>Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbanganMonitor respirasi dan status O2</p> <p>Oxygen therapyPertahankan jalan nafas yang patenAtur peralatan oksigenasi</p> <p>Monitor aliran oksigen</p> <p>Pertahankan posisi pasien </p> <p>Vital sign MonitoringMonitor TD, nadi, suhu, dan RR</p> <p>Monitor kualitas dari nadi</p> <p>Monitor frekuensi dan irama pernapasanMonitor suara paru</p> <p>Monitor pola pernapasan abnormal</p> <p>Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit</p> <p>Posisi ini menghasilkan perbaikan oksigenasi, pemberian makan ditoleransi dengan lebih baik dan lebih mengatur pola tidurMembersihkan jalan nafasMenghindari adanya dehidrasiMengevaluasi keadaan pernafasan dan oksigenasi pasien</p> <p>Memastikan aliran oksigenTerjangkau dan memudahkan tindakan keperawatanMenjaga kepatenan pemberian oksigenMembantu kepatenan jalan nafas</p> <p>Memonitor keadaan umum pasienMengetahui kemampuan jantung dalam memompakan darahMengetahui keadaan pernafasan pasienMengetahui kelainan pada paruMengetahui gangguan pernafasan pasienMengevaluasi oksigenasi jaringan</p> <p>2.Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Mekanisme pengaturan melemah: disfungsi ginjal.</p> <p>NOC : Pasien menunjukan fluid balance, dibuktikan dengan skala sbb :1 = Ekstrem2 = Berat 3 = Sedang4 = Ringan5 = Tidak menunjukkanyang dibuktikan dengan indikator :NoIndikatorAwalTujuan</p> <p>1.Tekanan darah sesuai yang diharapkan45</p> <p>2.Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan35</p> <p>3. Keseimbangan cairan intake dan output dalam 24 jam34</p> <p>4.Tidak ada edema perifer 34</p> <p>5. Serum elektrolit dalam rentang yang diharapkan23</p> <p>6.Hematokrit dalam rentang yang diharapkan 23</p> <p>Fluid management :Pertahankan catatan intake dan output yang akurat</p> <p>Monitor vital sign</p> <p>Monitor hasil laborat yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt, osmolalitas urin)</p> <p>Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan (cracles, CVP, edema, distensi vena leher, asites)</p> <p>Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harianMonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukanKaji lokasi dan luas edemaBerikan cairan diuretik sesuai instruksiAtur kemungkinan tranfusiPersiapan untuk tranfusi</p> <p>Fluid monitoring :Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan serta eliminasiTentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )Monitor berat badanMonitor serum dan elektrolit urineMonitor serum dan osmolalitas urineCatat secara akurat intake dan outputMonitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa hausBeri obat yang dapat meningkatkan output urinLakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien</p> <p>Pencatatan intake dan output yang akurat sangatlah penting pada pasien dengan peningkatan cairanHipoksia jaringan menstimulasi peningkatan frekuensi nadi dan pernafasan. Jika serum albumin rendah, edema jaringan perifer akan muncul. BUN akan meningkat karena penurunan sekresi ginjal.Edema paru dapat bercampur dengan pertukaran oksigen-karbondioksida di membran kapiler-alveolar yang menyebabkan dyspnea atau orthopnea.Menghitung balance cairan</p> <p>3Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan, klien dapat melakukan aktivitas secara bertahap dengan skala sbb:Skala : 1 = Ketergantungan total2 = Bantuan alat dan orang3 = Bantuan orang lain4 = Mandiri dengan bantuan alat5 = MandiriNoIndikatorAwalTujuan</p> <p>1.Aktivitas fisik meningkat.34</p> <p>2.ROM normal34</p> <p>3. Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak.35</p> <p>4.Klien bisa melakukan aktivitas.23</p> <p>5. Kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga.24</p> <p>Terapi exercise: pergerakan sendi:Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami.Kolaborasi dengan fisioterapi.Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi.Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum dilakukan latihan.Anjurkan ROM exercise aktif, jadwal keteraturan, latih ROM pasif.</p> <p>Exercise promotionBantu identifikasi program latihan yang sesuai.Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang tepat.</p> <p>Exercise terapi ambulasiAnjurkan dan bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi.Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi.Fasilitasi penggunaan alat bantu bathing/hygiene.Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien.Monitor kebersihan kuku dan kulit.Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan.</p> <p>ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kemnyamanan.</p> <p>Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan.</p> <p>Meningkatkan dan membantu ambulasi</p> <p>4Kerusakan integritas kulit b.d perubahan status metabolismeNOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien akan menunjukkan integritas jaringan : kulit dan membran mukosa pada skala sebagai berikut : 1 = Ekstrem2 = Berat3 = Sedang4 = Ringan5 = Tidak ada gangguanYang dibuktikan dengan indikator:NoIndikatorAwalTujuan</p> <p>1.Suhu, elastisitas, hidrasi, warna jaringan dalam rentang yang diharapkan24</p> <p>2.Terbebas dari adanya lesi jaringan45</p> <p>3.Keutuhan kulit34</p> <p>Catat karakteristik luka.</p> <p>Bersihkan dengan sabun anti bakterial jika perlu.</p> <p>Posisikan klien sedemikian rupa untuk menghindari penekanan pada luka.Ajari klien atau anggota keluarga cara perawatan luk...</p>