ASFIXIA PERINATAL

Cátedra Enfermería MaternoinfantilCátedra Enfermería MaternoinfantilLic. Galeano HumbertoLic. Galeano Humberto

Capacidad de proveer oxigenación adecuada y/o remover hidrogeniones en el feto o RN.“ Trastorno que ocurre cuando falla el organo de intercambio de gases”Falta de un ordenado aporte de oxigeno a los tejidos (hipoxia tisular).

Debe existir: Acidemia metabólica o mixta profundaPersistencia de un apgar de 0 a 3 por > 5 minutosSecuelas neurológicas clínicas ( convulsiones, hipotonía, coma o encefalopatía hipoxico- isquemica)Evidencia de disfunción multiorgánica en el periodo neonatal inmediato.

Asfixia PerinatalAsfixia Perinatal

Mecanismo de Producción

A) Asfixia Fetal:

Hipotensión materna, como complicación de anestesia peridural. Inadecuada relajación uterina ( tetanias

uterinas) Desprendimiento Prematuro de Placenta. Dificultades en la circulación umbilical

(compresiones o nudos del cordón) Insuficiencia placentaria

B) Asfixia NeonatalPor shock severo ( sepsis, perdidas masivas de sangre)Por dificultad respiratoria por injurias, narcosis o defectos cerebrales)Por alteraciones cardiacas cianótica o del árbol respiratorio.

Asfixia fetal ( hipoxemia y acidosis metabólica secundaria, persistiendo un flujo y circulación placentaria suficientes.)Asfixia neonatal ( por inapropiada expansión pulmonar, se produce hipercapnia creciente)

A destacar:Se trata de una urgencia en la sala de partos, con una responsabilidad médica insoslayable

Es un problema frecuente que afecta a un 1-2 % de recién nacidos vivos a término y a un 7 % de los recién nacidos pretérmino

Condiciona una elevada mortalidad (10-20 % de las asfixias graves) y secuelas neurológicas permanentes (40 % de los supervivientes desarrollan encefalopatía hipóxico-isquémica

Etiología (en resumen)Etiología (en resumen)

Mecanismos básicos, origen fetal (90 % anoxias) y neonatal (10 % de anoxias)

Anoxia fetal por interrupción del flujo umbilical

Anoxia fetal por falta de intercambio placentario

Anoxia fetal por mala perfusión de la cara materna de la placenta

Anoxia neonatal por falta de insuflación pulmonar

FisiopatologíaFisiopatología Redistribución del

gasto cardíaco Circuitos de ahorro

hacia el corazón, cerebro y suprarrenales.

Órganos mas afectados: lechos de piel y músculo esquelético, vísceras no vitales( riñones, aparato digestivo, hígado, pulmones)

Manifestaciones Clínicas Multisistémicas

SNC Encefalopatía hipóxico-isquémica, edema cerebral, convulsiones

PULMONARES Fracaso respiratorio. Hipertensión pulmonar.

CARDIOVASCULARES Alteración funcional, hipotensión/shock y necrosis miocárdica

RENALES Insuficiencia renal aguda

METABÓLICAS Acidosis metabólica, hiperglucemia/hipoglucemia, hiperkaliemia,

hiponatremia e hipocalcemia

GASTROINTESTINALES Disfunción hepatointestinal con fenómenos de isquemia-reperfusión

HEMATOLÓGICAS Coagulación intravascular diseminada

COMPLICACIONES SISTEMICA

CAMBIOS BIOQUIMICOS• Acidosis respiratoria y metabólica• Hipo e hiperglucemia• Hipocalcemia- hiperfosfatemia• Hiponatremia• Hiperkalemia• Hiperuricemia.

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES• Insuficiencia miocárdica y tricuspídea• Arritmias• Hipertensión pulmonar grave

ALTERACIONES PULMONARES• Pulmón de asfixia o shock• Alteración del surfactante• Aspiración de meconio• Hemorragia pulmonar.

ALTERACIONES HEMATOLOGICAS• CID• Aumento de eritroblastos en sangre periférica.• Trombocitopenia.

ALTERACIONES GSTROINTESTINALES• Íleo paralítico• ECN• Disfunción hepática

COMPLICACIONES DEL SISTEMA URINARIO• Fallo renal• Necrosis tubular, medular y cortical

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL• Daño estructural cerebral ( edema, lesiones

isquémicas y lesiones hemorrágicas)• Encefalopatía hipóxico-isquémica grados 1,2 y 3

(Irritabilidad, convulsiones, estupor o coma, trastornos del tono muscular y reflejos)

• Secuelas neurológicas a largo plazo.

TRATAMIENTO

Manejo optimo: prevención mediante modalidades diagnosticas en preparto

Reanimación inmediata: A. Vía aérea permeable. B. Iniciar respiración C. Mantener circulación. D. Drogas. Sólo utilizar medicamentos cuando se

cumplieron efectivamente los pasos anteriores.

a) Adecuación hemodinámica

b) Adecuación respiratoria

c) Adecuación neurológica

d) Adecuación electrolítica

¿ ¿ Ausencia de Meconio?¿ Respira o llora?¿ Buen tono muscular?¿ Coloración rosada?¿ Gestación a termino?

Suministrar calor Posicionar, despejar vía aérea Secar, estimular, reposicionar Dar oxigeno ( si es necesario)

Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y coloración

Suministrar ventilación a presión positiva

Suministrar ventilación a presión positiva . Masaje cardiaco

Administrar adrenalina

EVALUACIÓN INICIALEVALUACIÓN INICIAL

A: Pasos Iniciales

EVALUACIÓNEVALUACIÓN

B: Respiración

EVALUACIÓNEVALUACIÓN

C: Circulación

EVALUACIÓNEVALUACIÓN

D: Drogas

FC< 60 FC> 60

FC< 60

Apnea FC< 100

30 segundos

30 segundos

30 segundos

Comprobar la efectividad de:• la ventilación• el masaje cardíaco• la intubación endotraqueal• la administración de adrenalinaConsiderar la posibilidad de:• Hipovolemia• Acidosis metabólica severa

Considere:• Depresión respiratoria neuromuscular• Malformación de la vía aérea• Problemas pulmonares como:- Neumotórax- Hernia diafragmática• Enfermad cardíaca congénita

Considere discontinuar la reanimación

FC < 60 o cianosis persistenteo falla para ventilar

FC ausente

¿Meconio presente?

No

Sí

Aspirar boca, nariz y faringe posterior.Después de la salida de la cabeza en periné,pero antes de la salida de los hombros

¿Bebé vigoroso?

Sí No

Aspirar boca y tráqueaContinuar con el resto de los pasos iniciales:Aspirar secreciones de boca y narizSecar, estimular y reposicionarDar oxígeno (si es necesario)

Adecuación HemodinámicaAdecuación Hemodinámica

Objetivos:

1. Mantener la tensión arterial media (TAM) y la perfusion dentro de los limites normales.

2. Prevenir los factores condicionantes y/o agravantes de disfunción miocárdica y/o Shock: Hipoxemia, hipo calcemia, hipoglucemia, acidosis.

Adecuación RespiratoriaAdecuación Respiratoria

Objetivos:

1. Mantener una provisión adecuada de oxigeno arterial en forma permanente.

2. Prevenir los factores condicionantes y/o agravantes de insuficiencia respiratoria ( consumo de surfactante, aspiración de LAM Hemorragia pulmonar, HPP)

Adecuación NeurológicaAdecuación Neurológica

Objetivos:1. Mantener la presión y flujo sanguíneo

cerebral.2. Mantener los niveles de glucemia dentro

de los limites normales.3. Prevenir factores condicionantes y/o

agravantes : edema cerebral y convulsiones, hemorragias..

Encefalopatía hipóxico-isquémicaEncefalopatía hipóxico-isquémicaDefiniciónDefinición

Conjunto de manifestaciones clínicas y neuropatológicas que Conjunto de manifestaciones clínicas y neuropatológicas que ocurren en el RN que sufre una asfixia al nacer.ocurren en el RN que sufre una asfixia al nacer.

Se inicia con la asfixia que en el cerebro provoca hipoxia-Se inicia con la asfixia que en el cerebro provoca hipoxia-isquemia, isquemia cerebral, posterior reperfusión con isquemia, isquemia cerebral, posterior reperfusión con liberación de radicales libres intracelulares, e inicio de la liberación de radicales libres intracelulares, e inicio de la apoptosis celular apoptosis celular

Encefalopatía hipóxico-isquémicaEncefalopatía hipóxico-isquémicaManifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Encefalopatía leveEncefalopatía leve: sintomatología máxima en primeras 24 horas, con : sintomatología máxima en primeras 24 horas, con desaparición en la primera semana (tabla)desaparición en la primera semana (tabla)

Encefalopatía moderadaEncefalopatía moderada: recuperación progresiva a partír del 3º-4º día, : recuperación progresiva a partír del 3º-4º día, o evolución a formas mas graves (tabla)o evolución a formas mas graves (tabla)

Encefalopatía graveEncefalopatía grave: si se superan las 72 horas, puede recuperarse nivel : si se superan las 72 horas, puede recuperarse nivel de conciencia pero con afectación neurológica persistente (tabla)de conciencia pero con afectación neurológica persistente (tabla)

Encefalopatía hipóxico-isquémicaEncefalopatía hipóxico-isquémicaManifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

LeveLeve ModeradaModerada GraveGrave

IrritabilidadIrritabilidad LetargoLetargo ComaComa

HiperalertaHiperalerta ConvulsionesConvulsiones Convulsiones prolongadasConvulsiones prolongadas

Tono normalTono normal Tono diferenciadoTono diferenciado

(piernas>brazos)(piernas>brazos)

(ext. cuello>flexores)(ext. cuello>flexores)

Hipotonía graveHipotonía grave

Succión débilSucción débil Succión mala, requiere Succión mala, requiere nutrición por SNGnutrición por SNG

Ausencia reflejo succiónAusencia reflejo succión

Dominio simpático Dominio simpático (taquicardia, dilatación (taquicardia, dilatación pupilar, mucosas secas)pupilar, mucosas secas)

Predominio parasimpáticoPredominio parasimpático

(bradicardia, miosis, (bradicardia, miosis, secreciones abundantes)secreciones abundantes)

Coma, precisa apoyo Coma, precisa apoyo respiratoriorespiratorio

Hemorragia ventricular y Hemorragia ventricular y periventricularperiventricular

Clasificación de la HIVClasificación de la HIVGravedadGravedad DescripciónDescripción

Grado IGrado I Hemorragia de la matriz germinal con hemorragia Hemorragia de la matriz germinal con hemorragia intraventricular mínima (<10 %) o sin ellaintraventricular mínima (<10 %) o sin ella

Grado IIGrado II Hemorragia intraventricular (10-50 % del área ventricular Hemorragia intraventricular (10-50 % del área ventricular en la proyección sagital)en la proyección sagital)

Grado IIIGrado III Hemorragia intraventricular (>50 % del área ventricular en Hemorragia intraventricular (>50 % del área ventricular en la proyección sagital)la proyección sagital)

Notación separadaNotación separada Ecodensidad periventricular (infarto hemorrágico Ecodensidad periventricular (infarto hemorrágico periventricular)periventricular)

Adecuación ElectrolíticaAdecuación Electrolítica

Objetivos:

1. Cuidados de sostén hasta que la función renal mejore espontáneamente.

2. Evitar sobrecarga hídrica y la acumulación de electrolitos.

( Insuficiencia renal aguda-cronica – monitoreo de Na, k Ca, Creatinina, urea)