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Fait clinique

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Ascite chyleuse revelatrice d’une tuberculoseperitoneale chez un nourrisson de 11 mois

Chylous ascites, a revealing sign of peritoneal tuberculosis inan 11-month-old infant

K.-D. Azoumaha,*, K.-N. Doutib, B. N’timonc, E. Tsolenyanud, K.-E. Adjenoue,B. Bakondeb, D. Redahf

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Recu le :6 mai 2012Accepte le :12 decembre 2012Disponible en ligne4 fevrier 2013

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a Service de pediatrie, CHU de Kara, BP 18, Kara, Togob Departement de pediatrie, CHU Campus, 03 BP 30284, Lome, Togoc Service de radiologie, CHU de Kara, BP 18, Kara, Togod Departement de pediatrie, CHU Tokoin, BP 57, Lome, Togoe Service de radiologie, CHU Campus, 03 BP 30284, Lome, Togof Service d’hepato-gastro-enterologie, CHU Campus, 03 BP 30284, Lome, Togo

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

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SummaryChylous ascites is rare in children. We report on a case of chylous

ascites in an 1-month-old infant in Togo. The infant had been

appropriately vaccinated, had normal growth and psychomotor

development, and he was living in a rural area. He had fever that

had started 3 months earlier and persisted despite various treatments

with antimalarials and antibiotics. Then progressively abdominal

pain with abdominal distension developed, while lactescent ascites

was discovered after puncture. The patient was referred to the Lome

teaching hospital for advanced management. Intradermic reaction to

tuberculin (IRD) was positive (16 mm). Chylous ascites liquid

analysis revealed apparently lymphocytic pleocytosis. Culture on

special milieu allowed isolation of Mycobacterium tuberculosis. The

clinical course was favorable with antituberculosis treatment. Peri-

toneal tuberculosis should be suspected in endemic areas in the case

of a persistent fever with abdominal bloating and effusion, whatever

the patient’s age and the nature of ascites liquid.

� 2013 Published by Elsevier Masson SAS.

ResumeL’ascite chyleuse est rare chez l’enfant. Nous rapportons le cas d’un

garcon togolais de 11 mois qui vivait en zone rurale. Ses vaccins

etaient a jour et son developpement staturo-ponderal et psychomo-

teur etait normal. Depuis 3 mois, il presentait des episodes de fievre

traites par antipaludeens et antibiotiques sans succes. Des douleurs

abdominales avec un ballonnement etaient apparues progressive-

ment et une ascite lactescente etait reconnue a la ponction. L’intra-

dermoreaction a la tuberculine etait positive avec une dimension de

16 mm. L’examen du liquide chyleux d’ascite revelait une pleiocy-

tose a predominance lymphocytaire et la culture sur milieu special

isolait le bacille de Koch. L’evolution clinique etait favorable sous

traitement antituberculeux. Une tuberculose peritoneale doit etre

evoquee dans les regions d’endemie devant une fievre au long cours

avec ascite, quels que soient l’age et la nature du liquide.

� 2013 Publie par Elsevier Masson SAS.

1. Introduction

L’ascite chyleuse est rare chez l’enfant, et ses causes sontvariees. Elle est le plus souvent secondaire a une obstructionet a une distension des lymphatiques mesenteriques d’originecongenitale ou acquise [1]. En Europe, l’ascite chyleuse del’enfant est souvent postoperatoire, ou encore provoquee parun traumatisme thoracique ou abdominal, une rupture de

* Auteur correspondant.e-mail : adkazoum@yahoo.fr

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0929-693X/$ - see front matter � 2013 Publie par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2012.12.008 Archives de Pediatrie 2013;20:274-277

kyste mesenterique, un cancer de l’estomac avec des metas-tases au niveau du mesentere [1,2]. Dans les pays en deve-loppement, la tuberculose est l’une des causes les plusfrequentes de l’ascite chyleuse survenant habituellementchez des malades adultes immunodeprimes [3–7], au pointd’etre un probleme de sante publique dans les pays d’Afriquedu Nord [4,5]. A notre connaissance, peu de cas d’ascitechyleuse ont ete rapportes en Afrique subsaharienne [8]. Nousrapportons un cas clinique chez un nourrisson togolais, quinous fait evoquer les problemes diagnostiques et etiologiquesd’une ascite lactescente dans ce contexte.

Ascite chyleuse tuberculeuse chez un nourrisson

2. Observation

Il s’agissait d’un nourrisson de 11 mois, vivant en zone semi-rurale. Il avait ete admis au centre hospitalier universitaire(CHU) Kara pour un ballonnement abdominal avec des dou-leurs, associe parfois a des fievres nocturnes et des pleurs quievoluaient depuis 3 mois. Ce nourrisson, deuxieme de safratrie, n’avait pas d’antecedent medical mais avait beneficied’une cure herniaire 1 mois auparavant qui avait revele unepanchement intraperitoneal de minime abondance etd’aspect chyleux. Ses vaccins etaient a jour pour le pro-gramme national elargi de vaccination et son developpementpsychomoteur etait normal. Un contage etait suspecte, unecohabitante de la cour commune aurait eu des episodes detoux productive.A l’admission, la temperature etait a 38 8C, la taille de 72 cm (–1 deviation standard [DS]), le perimetre brachial de 13 cm(0DS), le poids de 8050 g (< –1DS), le perimetre cranien de44 cm (0DS), le rapport poids/taille etait situe a moins de -1DS,le perimetre ombilical (PO) a 48 cm. Il existait un amaigrisse-ment modere avec retard staturo-ponderal, une paleur cuta-neo-muqueuse, de legers battements des ailes du nez et untirage. L’abdomen avait augmente de volume mais etaitdepressible avec une matite declive. Il n’y avait pas d’orga-nomegalie, ni d’œdeme des membres inferieurs mais quel-ques adenopathies axillaires et inguinales. Le reste del’examen clinique etait normal.La ponction abdominale avait ramene un liquide blanc laiteuxcontenant 378 leucocytes/mm3 (75 % de lymphocytes) et larecherche de bacteries etait negative. Le test de Rivalta etaitpositif, le taux de proteines etait a 9292 mg/L (normale 300–1000 mg/L) et celui de glucose a 3850 mg/L. La radiographiedu thorax revelait une distension thoracique et l’echographieabdominale montrait des organes intra-abdominaux nor-maux mais une ascite libre de grande abondance. La numera-tion et formule sanguine (NFS) notait 10 900 blancs/mm3 avecune lymphocytose a 5886/mm3 et une hypereosinophilie a654/mm3, une anemie avec un taux d’hemoglobine a 10 g/dL,microcytaire et hypochrome, une thrombocytose a 698 000/mm3. La vitesse de sedimentation (VS) etait normale. Lesserologies du virus d’immunodeficience humaine (VIH) etdes virus des hepatites etaient negatives. Le bilan hepatiqueet renal etait normal en dehors de la bilirubinemie a 33,82 mg/L avec une fraction directe a 1,37 mg/L. Par ailleurs, la recher-che du Plasmodium falciparum a la goutte epaisse etaitpositive et l’examen parasitologique des selles notait deskystes d’amibes (E. histolytica). La recherche de microfilaires(sang, liquide d’ascite) etait negative.Apres une semaine de traitement antibiotique (ceftriaxone,gentamycine, et metronidazole) pour suspicion d’asciteinfectieuse d’origine bacterienne, et d’un traitement anti-paludeen et antiparasitaire, le tableau clinique etantinchange, l’enfant etait transfere au centre hospitalier etuniversitaire de Lome.

A l’admission, le tableau clinique etait identique, avec unealteration de l’etat general et une denutrition moderee(poids : 7830 kg soit –2DS) et un subictere. La ponctionabdominale confirmait l’ascite lactescente a predominancelymphocytaire (61 %). Le liquide etait ensemence sur milieuspecial de Lowenstein. Les resultats des examens paraclini-ques etaient inchanges par rapport aux bilans anterieurs.L’intradermoreaction (IDR) etait positive a 16 mm et la VSetait a 68 mm a la premiere heure. La tomodensitometrieabdominale ne revelait aucune malformation des voies lym-phatiques digestives.Compte tenu de ces donnees et de la notion de contage,l’enfant recevait un traitement antituberculeux (isoniazide5 mg/kg par jour, rifampicine 10 mg/kg par jour, pyrazinamide25 mg/kg par jour, ethambutol 15 mg/kg par jour). Sous cetraitement la temperature diminuait au bout de deux semai-nes, mais l’abdomen restait ballonne avec une persistance dela matite declive. Des ponctions evacuatrices a repetitionetaient realisees pour soulager l’enfant. A l’issue de deuxmois de traitement, l’appetit revenait avec une regressiondu ballonnement abdominal. La culture sur milieu specialiseisolait le bacille de Koch (BK) et le diagnostic de tuberculoseperitoneale etait retenu. L’echographie abdominale realiseeau 3e mois de traitement etait normale en dehors d’une pocheresiduelle liquidienne dans la loge de Morrison. Au 5e mois,l’examen clinique etait normal, le poids etait de 10 kg ; lenourrisson etait declare gueri apres ses 6 mois de traitementantituberculeux.

3. Discussion

Sur le plan epidemiologique, l’ascite chyleuse est une affec-tion rare, dont les premieres publications remontent a1955 aux Etats-Unis [1]. Survenant plus frequemment chezl’adulte, des cas d’ascite ont ete cependant rapportes chez desnourrissons et des enfants plus ages (2 a 16 ans) en Europe etdans les pays en developpement, surtout dans des contextesd’immunodepression, mais peu de ces cas d’ascites avaient unaspect chyleux [4–11]. Ce cas clinique se distingue par le jeuneage du patient (11 mois) et semble, a notre connaissance, lepremier cas d’ascite chyleuse chez le nourrisson rapporte auTogo.Dans cette observation, le diagnostic de la tuberculose n’avaitpas ete facile en raison de l’absence de certaines specialites(infectiologie, hepato-gastro-enterologie, anatomopatholo-gie), et des capacites limitees des centres de reference.Si dans la majorite des cas, le tableau clinique est un ballon-nement abdominal progressif, la tuberculose peritoneale peutavoir une expression moins specifique rendant le diagnostictres difficile [3]. Outre l’importance de la notion de contagenotee dans plus de la moitie des cas, les signes cliniques sontcaracterises habituellement par une distension abdominaledouloureuse, un amaigrissement et une fievre au long cours[4,6,8,12]. Certaines formes cliniques peuvent se limiter a des

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douleurs abdominales [4]. Selon El Harim et al., un deficitponderal est associe dans 70 % des cas, pres d’un tiers despatients presentant un marasme [6]. L’IDR serait positive dansla tuberculose abdominale jusque dans 66,7 % des cas [7,9].L’association a une atteinte pulmonaire est notee dans 34 %des cas [4,5,9].Les difficultes diagnostiques sont aussi liees a celles du pre-levement de materiel pour le diagnostic et au caractereatypique du tableau clinique. Selon certains auteurs, jus-qu’aux trois quarts des enfants atteints de tuberculose sontdeja vaccines par le (bacille de Calmette et Guerin [BCG]) maissouvent sans controle de l’allergie tuberculinique [6,13,14]. Lapresence d’un contage tuberculeux massif et repete est al’origine de cas de tuberculose meme chez l’enfant vaccine, laprotection conferee par le BCG etant alors depassee. L’IDR aun tres grand interet diagnostique surtout quand elle estfortement positive, meme chez l’enfant vaccine ; dans ce cas,une induration superieure a 15 mm est plus frequemment duea l’infection par le BK qu’au BCG [4,6,12,14].L’aspect inhabituel, lactescent, du liquide d’ascite et sescaracteristiques biologiques n’avaient pas suffisamment faitevoquer le diagnostic. Des difficultes identiques avaient eteevoquees par de Pontual et al. [11] et Dinler et al. [9]. Le liquidese presente habituellement comme un exsudat mais untranssudat est possible avec une pleiocytose au lieu d’unelymphocytose surtout en cas d’immunodepression [6–9,12,14].Le diagnostic de tuberculose abdominale a ete formellementpose dans notre observation grace a la culture du liquided’ascite. Cette culture sur milieu de Lowenstein (3 semaines)est decisive pour le diagnostic si elle est positive car l’examendirect n’est positif que dans 5 % des cas [15]. Une biopsie lorsd’une laparoscopie ou d’une laparotomie a egalement del’interet en revelant des granulomes associees ou pas a unenecrose caseeuse caracteristique. D’autres auteurs ont souli-gne l’interet de la reaction de polymerisation en chaıne (PCR),de l’imagerie par resonance magnetique (IRM), du dosage del’adenosine–desaminase et des tests sanguins a la recherched’une sensibilisation des lymphocytes contre les antigenesspecifiques de M. tuberculosis (tests Interferon-Gamma)comme de meilleurs indices d’un diagnostic specifique etsensible de la tuberculose [4,16–18], mais non realisables dansnotre contexte.D’un point de vue etiologique, les causes d’ascite chyleusesont multiples. La majorite des premiers cas rapportes chezl’adulte etaient en rapport avec des traumatismes thoraci-ques ou un processus neoplasique interessant le mesentere[1]. En 1999, Mouko au Congo [8] a decrit un cas d’ascitechyleuse en rapport avec un lymphangiome kystique abdo-minal et trois cas causes par la tuberculose chez des petitsenfants. Outre la tuberculose, les malformations lymphati-ques, le volvulus intestinal, la maladie de Crohn et l’hepatitegranulomateuse ont ete rapportes [2,7].Les formes extrapulmonaires de tuberculose sont plusfrequentes chez l’enfant en bas age [14]. La peritonite

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tuberculeuse en constitue la 4e cause apres les formes gan-glionnaires, pleurales et meningees [4,6,14]. C’est la deuxiemecause des ascites apres la cirrhose au Maroc [4]. Elle resulte dela dissemination hematogene au peritoine du mycobacteriumau decours d’une infection respiratoire. La notion de contageet de primo-infection tuberculeuse n’avait pas ete bien etabliedans notre observation mais des transmissions congenitalesde cas de tuberculose multiviscerale ont ete rapportees [19].Dans notre observation, le traitement a ete marque par desdifficultes de choix des medicaments, de leur dose, et de leuradministration, les formes pediatriques n’existant pas dansnos regions [14,19]. Cependant, l’evolution a ete favorablejusqu’a la guerison.

4. Conclusion

Si la tuberculose est endemique dans les regions tropicales endeveloppement, les formes extrapulmonaires abdominalessont peu rapportees en Afrique. Ce cas clinique, par sa rarete,nous a permis de decrire et d’analyser les difficultes diag-nostiques devant une ascite chyleuse du nourrisson. Latuberculose peritoneale en est souvent la cause. Il est neces-saire d’evoquer ce diagnostic devant un tableau non speci-fique ou une fievre au long cours associant un ballonnementabdominal.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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