ascita, probleme de diagnostic diferential final

Download Ascita, Probleme de Diagnostic Diferential Final

Post on 28-Feb-2018

219 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 7/25/2019 Ascita, Probleme de Diagnostic Diferential Final

    1/14

    Ascita, probleme de diagnostic diferenial?

    Mdlina Ilie1, Oana Plotogea1, Gabriel Constantinescu1, Vasile andru1, Camelia Diaconu1, BogdanPopa1, Daniela Barto1

    1

    pitalul Clinic de !rgen Bucure ti,

    Adresa de coresponden :

    M"d"lina Ilie, pitalul Clinic de !rgen " Bucureti, Calea #loreasca nr$ %, sector 1, tel&

    '()*1(++1*, email& drmadalina-gmail$com

    Rezumat

    .scita repre/int unul din cele mai 0recente motie de pre/entare a pacien2ilor la camera degard$ Dei 3n %45 din ca/uri ciro/a este responsabil pentru apari2ia acesteia, nu trebuie

    ignorate cau/ele non6epatice de ascit$ .pro7imati 45 din pacien2i pre/int ) cau/e ale ascitei 8ascita mi7t9$ :n ast0el de situa2ii, este obligatoriu ca medicul s prieasc dincolo de cau/aeident i s nu se limite/e doar la aceasta$

    Scopulstudiului a 0ost pre/entarea algoritmului de e7plorare a etiologiei ascitei i e7empli0icareametodelor de diagnostic pe cau/e speci0ice$

    Material i metod;ucrarea de 0a repre/int un studiu retrospecti al pacien ilor care au pre/entat sindrom ascitic, 3n perioada Ianuarie )'1) Decembrie )'1< din cadrul pitalului Clinic de !rgen Bucureti$=oate ca/urile au 0ost anali/ate retrospecti din punct de edere clinic, biologic >anali/e u/uale,

    paracente/e diagnostice?, ecogra0ic, radiologic i 3n unele ca/uri tomogra0ic i c6irurgical$Rezultate.u 0ost introdui 3n studiu un numr de )5?, tuberculo/ peritoneal >15?,sindrom BuddC6iari >15? i sepsis >15?$

    ConcluziiDei, 3n aparen2 diagnosticul etiologic este 0acil, e7ist ca/uri 3n care diagnosticul di0eren2ialeste di0icil i este ba/at mai ales pe anali/a lic6idului de ascit, e7plorri imagistice,

    endoscopice i c6iar laparoscopie cu biopsie peritoneal$

    Cuvinte cheie& ascita, etiologie, paracente/a, G..$

  • 7/25/2019 Ascita, Probleme de Diagnostic Diferential Final

    2/14

    Abstract

    .scites represents one o0 t6e most 0reAuent reasons to present at t6e emergenc room$ .lt6oug6in %45 o0 cases, cirr6osis is t6e responsible cause, e must not ignore ot6er non6epatic causeso0 ascites$ .bout 45 o0 t6e patients 6ae to causes o0 ascites 8mi7ed ascites9$ In t6esesituations is mandator 0or t6e doctor to loo beond t6e main cause and not to be limited Eust toit$

    =6e aim o0 t6is stud as to present t6e etiological algorit6m o0 ascites and to illustrate t6ediagnostic met6ods based o0 speci0ic causes$

    Methods

    =6is as a retrospectie stud o0 patients 6o presented it6 ascites beteen Fanuar )'1) December )'1< in t6e Clinical mergenc Hospital Buc6arest$ =6ese cases ere reieedretrospectiel regarding clinical e7am, biological e7aminations >common laborator tests,diagnostic paracentesis?, ultrasound, radiolog and in particular cases computer tomograp6 andsurger$

    Resultse introduced in t6e stud )5?, peritoneal tuberculosis >15?, BuddC6iari sndrome >15? and sepsis >15?$

    Conclusions.lt6oug6, apparentl t6e etiological diagnosis is eas, t6ere are situations in 6ic6 t6edi00erential diagnosis is 6ard and is mainl based on ascitic 0luid analsis, imagistic, endoscopictec6niAues and een laparoscop interention it6 peritoneal biops$

    e!"ords: ascites, etiolog!, paracentesis, SAA#

    $ntroducere

    .scita repre/int acumularea de lic6id 3n caitatea peritoneal i are la ba/ o serie de

    mecanisme 0i/iopatologice 3ntKlnite 3n dierse a0ec2iuni >=abel 1? L1$

    %ipertensiunea venoas 1. Ciroza hepatic

    2. Insuficiena cardiac congestiv

    3. Pericardita constrictiv

  • 7/25/2019 Ascita, Probleme de Diagnostic Diferential Final

    3/14

    4. Tromboza acut de ven port

    . !bstrucia vene"or hepatice

    %ipoalbuminemia

    1. Ciroza hepatic

    2. #indromu" nefrotic

    3. $a"nutriia

    Cauze infecioase

    1. Tubercu"oza peritonea"

    2. Parazitoze %strong&"oidoza'

    3. #indromu" (itz)*ugh)Curtis

    Cauze maligne

    1. Carcinomatoza peritonea"

    2. +imfoame ,i "eucemii

    3. $ezote"iomu" primar

    Alte cauze

    1. -scita chi"oas %fi"arioza'

    2. -scita pancreatic3. Pato"ogia ovarian

    4. Pseudomiomu" peritonea"

    =abel 1 N Cau/e de ascit L1

    Din punct de edere epidemiologic, ciro/a 6epatic este responsabil de apro7imati %45

    din ca/urile de ascit prin apari2ia 6ipertensiunii portale i a dis0unc2iei parenc6imului 6epatic$

    Procesul 0i/iopatologic al 0ormrii ascitei 3n ciro/a 6epatic este comple7 i multi0actorial&

    6ipertensiunea portal >H=P?

    asodilata2ia arterial spla6nic

    reten2ia renal de sodiu

    modi0icri asculare6emodinamice sistemice

    transudarea de 0luid la niel spla6nic i la nielul capsulei 6epatice

    6ipoalbuminemia$

    Dintre aceti pacien2i, circa 45 pot pre/enta una sau mai multe cau/e asociate ciro/ei

    cum ar 0i& tuberculo/ peritoneal sau carcinomato/ peritoneal$ :n aceste situa2ii, orbim

    despre 8ascita mi7t9 care poate 0i 0atal 3n absen2a tratamentului corespun/tor i dac nu este

  • 7/25/2019 Ascita, Probleme de Diagnostic Diferential Final

    4/14

    recunoscut cau/a 0recent curabil >e7$ tuberculo/a peritoneal?$ ;a 145 din pacien2ii cu ascit,

    se poate identi0ica o cau/ non6epatic L),*$

    &biectiv'eam propus 3n acest studiu s identi0icm cele mai 3ntKlnite cau/e de ascit

    prin crearea unui algoritm de e7plorare a etiologiei acesteia, precum i e7empli0icarea metodelor

    de diagnostic$

    Material (i metod'tudiul este unul retrospecti reali/at pe perioada Ianuarie )'1)

    Decembrie )'1pentru stabilireae7cluderea diagnosticului de ciro/ 6epatic?, dar i pe imaginea ecogra0ic a

    organelor i aselor abdominale$ a e0ectuat paracente/ diagnostic cu anali/area lic6idului de

    ascit din punct de edere bioc6imic Q bacteriologic Q citologic$ :n unele ca/uri selec2ionate,

    algoritmul de diagnostic a cuprins determinarea unor mareri tumorali, e0ectuarea computer

    tomogra0iei isau laparoscopieilaparotomiei$

    .desea, e7amenul obiecti ne poate orienta ctre etiologia ascitei$ .st0el, 3n ca/urile de

    ciro/ 6epatic putem 3ntKlni i alte semne ale 6ipertensiunii portale >e7$ circula2ie colateral

    abdominal N #igura 1? sau ale decompensrii parenc6imatoase >e7$eritem palmar?$ :n alte

    situa2ii, pre/en2a nodulului ister Mar Fosep6 la nielul ombilicului esete sugesti pentru

    carcinomato/a peritoneal$ Pe de alt parte, distensia Eugularelor sau anasarca ne pot orienta

    ctre ascita de cau/ cardiac$

  • 7/25/2019 Ascita, Probleme de Diagnostic Diferential Final

    5/14

    #igura 1 N Ciro/ 6epatic decompensat portal

    :n ceea ce priete diagnosticul po/iti de asit, acesta trebuie s se ba/e/e pe e0ectuarea

    paracente/ei i a testelor paraclinice i imagistice$

    Din punct de edere te6nic, paracente/a depinde de cantitatea de lic6id intraperitoneal i

    de grosimea peretelui abdominal$ :n anumite situa2ii >e7$& ascit 3n cantitate mic, cicatrici post

    interen2ii c6irurgicale?, ecogra0ia poate g6ida inser2ia acului >#igurile ). i )B?$ ste important

    ca acul s nu se introduca perpendicular, ci s 0ac un ung6i ascu2it cu peretele abdominal pentru

    a putea 0i i/uali/at 3n planul ecogra0ic$

    #igurile ). i )B Paracente/ g6idat ecogra0ic

  • 7/25/2019 Ascita, Probleme de Diagnostic Diferential Final

    6/14

    7ist pu2ine contraindica2ii ale paracente/ei care s 0ie recunoscute de g6iduri$

    Coagulopatia uoarmedie, 0recent 3ntKlnit la pacien2ii cirotici, nu repre/int o contraindica2ie$

    Paracente/a trebuie eitat 3n pre/en2a 0ibrinoli/ei sau coagulopatiei intraasculare diseminate cu

    sKngerare eident clinic$ =rans0u/ia de PPC >plasm proaspt congelat? sau mas trombocitar

    3n ciro/, 3nainte de e0ectuarea paracente/ei, nu e sus2inut de g6iduri Llic6idul este

    neomogen i coagulea/? de ascita 6emoragic care este omogen i nu coagulea/ >pentru c

    deEa intraperitoneal lic6idul e coagulat i li/at?$

    Pentru stabilirea etiologiei ascitei sunt necesare urmtoarele e7aminri& bioc6imic,

    bacteriologic i citologic$ Din punct de edere bioc6imic, cea mai util inestiga2ie orepre/int determinarea gradientului albumin seralbumin ascit >G..? ba/at pe di0eren2a

    3ntre presiunea oncotic i cea 6idrostatic$ :n trecut, lic6idul de ascit era 3mpr2it 3n transudat

    >proteineR),4 gdl? i e7udat >proteineS),4 gdl? 3n 0unc2ie de numrul de proteine$ :ns aceast

    clasi0icare predispune la erori, 3n special 3n pre/en2a peritonitei bacteriene spontane >PB? unde

    contrar ateptrilor, numrul proteinelor din lic6idul de ascit nu crete, pacien2ii cu numr redus

    0iind de 0apt cei susceptibili la PB$ .ctual, termenii 8G.. crescut9, 8G.. sc/ut9 au

    3nlocuit 0ormularea 8transudat9, respecti 8e7sudat9$ Pre/en2a unui gradient crescut nu con0irmdiagnosticul de ciro/ ci doar indic pre/en2a 6ipertensiunii portale care poate aea mai multe

    cau/e$ :n reme ce G.. sc/ut nu con0irm diagnosticul de carcinomato/ peritoneal cu toate

    c aceasta este cau/a cea mai 0recent de gradient sc/ut >=abelul ), #igura *? L),@,(,%$

    #ASA crescut

    )*+,+ gdl-

    #ASA sczut

    ).+,+ gdl-1$ Hepatita alcoolic

    )$ indromul BuddC6iari

    *$ .scita cardiac

  • 7/25/2019 Ascita, Probleme de Diagnostic Diferential Final

    7/14

    ($ Metasta/e 6epatice

    %$ .scita Tmi7tT

    +$ Mi7edemul

    1'$ =rombo/a de en port

    11$ indromul de obstruc2ie sinusoidal

    ($ ero/ite din boli de 2esut conEuncti

    %$ Complica2iile postoperatorii ale drenaEului

    lim0atic

    =abelul ) N Clasi0icarea ascitei 3n 0unc2ie de aloarea G.. L)

    #igura * Clasi0icarea prin G.. i numrul total de proteine din a