DOLOR POST ARTRODESIS LUMBAR:“FAILED – BACK SURGERY SYNDROME”

Dra. Camila Azócar Sanhueza

Residente Ortopedia y Traumatología

Universidad de Chile

Equipo de Columna CLC

Noviembre 2014

Introducción

Dolor lumbar bajo 85% de la población

45% recurrencia al año; 80% a los 10 años

3% requerirá cirugía

Cirugía en > 65 años ha aumentado 230% en los últimos 10 años

Introducción

Indicaciones de instrumentación posterior:

• Discopatía degenerativa• Raquiestenosis• Inestabilidad• Trauma• Tumores

Introducción

Dolor postoperatorio precoz

Dolor postoperatorio tardío Dolor persistente o recidivante

“Failed – back surgery syndrome”

10 – 30% resultados insatisfactorios

10 – 23% de reintervención quirúrgica

Causas• 458 pacientes con artrodesis instrumentada posterolateral• 120 pacientes con resultados insatisfactorios (26%)• Perdida de seguimiento 103 pacientes estudiados• Promedio 35 semanas

Causas• 181 pacientes con artrodesis instrumentada previa

Causas

• Enfermedad del segmento adyacente

• Pseudoartrosis

• Estenosis del mismo segmento

Factor afectivo

Enfermedad del Segmento Adyacente

• Cambios degenerativos en el segmento móvil adyacente a una fusión lumbar

• Prevalencia desconocida • Lehmann y Spratt et al 45%• 5.2 – 18.5% sintomáticos

• Causa No 100% dilucidada

• Biomecánica influye en su aparición (Lee et al.)• Mayor stress sobre faceta y disco adyacente

• Aumento presión intradiscal degeneración

• Aumenta la movilidad en segmento adyacente

• Es proceso degenerativo normal?

• Está acelerado por la artrodesis adyacente?

• Es producto de la fusión?

Enfermedad del Segmento Adyacente

Enfermedad del Segmento Adyacente

Evidencia• Videbaek et al 75% seguimiento 8 – 13 años

• Degeneración discal y protrusión del primer disco cefálico• Alteración de placa vertebral 26% (25% población 40 años)• Mejores resultados con soporte anterior• Presencia enfermedad del disco adyacente No significativo

Peor outcome funcional

• Pellicé et al. 7,5 años de seguimiento• La degeneración se produce multinivel; dependería de los factores

propios del paciente y no de la fusión

• Postigo et al. 51 pacientes; 2 – 8 años de seguimiento• 29,4% incidencia 41,6 meses promedio• 93,3% nivel cefálico

Aspectos Generales del Tratamiento

Asintomáticos

Observación

Sintomáticos

Tratamiento médico• AINEs, KNT, corticoides

(facetarios y epidurales)

Tratamiento quirúrgico• Descompresión +

extensión de la fusión con tornillos pediculares

Pseudoartrosis• Definida como ausencia de consolidación 1 año post

artrodesis• Factores predisponentes

• Técnica quirúrgica • Alteraciones metabólicas• Movilidad excesiva No respeto del reposo• Traumatismos• Infección• Tabaquismo 40% v/s 8% 39% v/s 18%

• Clínica variable Asintomáticos Dolor invalidante

Pseudoartrosis

• Instrumentación posterior De tipo atrófica• Incidencia Subdiagnosticada (asintomáticos)

• 0 – 56% en columna lumbar• 13% instrumentación posterior v/s 31,5% sin

instumentación• Whitecluod et al. 80% v/s 17% con instrumentación• 14% segmento único v/s 30% 2 niveles

Pseudoartrosis• Dolor?

• Hasta 50% asintomáticos

• Qué es lo que duele?• Estudio histológico

• T. Nervioso en la periferia, sin fibras nerviosas entre los tejidos fibrosos

• Microfracturas trabeculares en segmentos adyacentes a tejido fibroso

• Cambios degenerativos en facetas subyacentes• Sin tejido bursal

Pseudoartrosis• Diagnóstico

• Clínica Dolor localizado, dolor a la movilización

• Rx Estáticas y dinámicas• Osteolisis de los tornillos• Reabsorción de injerto• Desplazamiento de 4mm - >10º angulación• No unión de facetas Rx oblicuas• Precisión 59 – 82%

• Cintigrama óseo útil post 1 año• 50% falsos positivos a los 6 meses

• TAC Precisión 96%• RM útil

• Alto costo - artefacto

Pseudoartrosis

• Aflojamiento de material de OTS• 2 – 27% prevalencia• Mayormente en paciente

osteoporótico

• Aflojamiento sin pseudoartrosis

Aspectos Generales del Tratamiento

Asintomáticos

Observación

Sintomáticos

Corregir factores de riesgo!!

Tratamiento médico• Electroestimulación

Tratamiento quirúrgico• Instrumentación posterior 65 – 100%

éxito• Aporte biológico

Estenosis del Mismo Segmento• Reaparición de herniaciones

• Reaparición aguda del dolor luego de un período asintomatico

• Estenosis foraminal reducción en el espacio donde transcurre la raiz nerviosa• Reaparición gradual del dolor

• Todo acto quirúrgico genera cierto grado de fibrosis

• Cx con soporte anterior tendrían menor incidencia• Logran mantener el espacio abierto• Sin colapso que comprime la raíz

• Escasa literatura al respecto

Factor Afectivo• Spengler et al.1970`s relación entre factores

psicológicos y resultados clínicos post discectomía

• Junge et al. 1997 Factor psicológico como predictor de malos resultados post discectomía

P < 0,01

Discusión

• Dolor lumbar Frecuente

• Cirugía en aumento

• Dolor persistente incidencia no menor

• Causas más frecuentes posibilidad de tratamiento especifico

Discusión

•Elección inadecuada del paciente!!!

• Sindrome del piriforme• Dolor sacroiliaco• Patología de la cadera

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