ARTICULACIÓNTEMPORO

MANDIBULAR

INTRODUCCION:

El ATM es la articulación que hace posible abrir y cerrar la boca. Y es donde la mandíbula se articula con el hueso temporal del cráneo, delante del oído y en cada lado de la cabeza.Se utiliza al masticar, hablar, tragar, bostezar, en diversos gesticulaciones faciales. Por ello es una de las articulaciones mas usadas . Trabajan siempre juntas y conducidas por 4 pares de músculos que crean movimientos.

Definición Anatómica

• Diartrosis bicondílea – Diartrosis: articulación móvil– Bicondílea: dos cóndilos (temporal y

mandibular).

LocalizaciónEsta articulación esta situada a cada lado de la cabeza, a nivel de la base del cráneo. Esta colocada inmediatamente frente al meato auditivo externo y está limitada anteriormente por el proceso articular del hueso zigomático.El ATM se puede localizar externamente fácilmente poniendo los dedos delante de cada oído y presionando firmemente al abrir y cerrar la boca

Desarrollo embrionario de el ATM

Durante la 6a. semana embrionaria se observa diferenciación del mesénquima vecino al cartílago de Meckel; en su extremo postero-interno se forman los mioblastos y miotúbulos de la masa muscular pterigoidea y a partir de ellas los músculos pterigoideos interno y externo;en la parte externa se aprecia una condensación o primordio articular.

  Durante la 7a. Semana se diferencia en 2 blastemas: Temporal y condilar. Hacia el final de esta semana se condensa una lámina mesenquimal entre los blastemas y hacia la 10a. semana se colageniza junto con la formación de la cápsula articular. Durante la 8a. semana, el músculo pterigoideo externo se inserta en la cara interna del blastema condilar y comienza a ejercer tracción; esto facilita la cavitación mediante formación de fisuras y su coalescencia posterior hasta definir una cavidad inferior en la 10a. semana y otra superior en la semana 11, completándose ambas en la semana 17. 

En la 9a. semana se inicia la osificación del temporal, y aparece el cartílago condilar que inicia su osificación en la l0a. Semana . Después de la semana 17, la articulación está definida y empieza su maduración.  Al nacimiento el disco es aplanado y está vascularizado en toda su extensión; con la erupción de los dientes se inician movimientos masticatorios lo que aumenta la presión sobre el disco y su ascularización; hacia el final del segundo año se ha delimitado una franja central avascular.  El cóndilo es inmaduro al nacer, su forma aplanada y ancha; hacia el sexto mes presenta 4 capas bien diferenciadas que poco a poco van disminuyendo su espesor mientras el hueso cortical aumenta su densidad. El crecimiento mediolateral es de un 50%, entre 2 y 18 años y el anteroposterior de un 15%, con un aceleramiento entre 6 y 12 años.  El tubérculo y la fosa son inicialmente planos y se hallan a nivel del reborde alveolar.

FUNCIÓN DELATM

Funcionalmente, la ATM permite que la mandíbula sea capaz de realizar movimientos de apertura y de cierre, además de movimientos de protrusión, retrusión, lateralidad y combinación de todos ellos. Para efectuar esta dinámica, elproceso condilar realiza movimientos de rotación y translación gracias a la presencia de músculos y ligamentos asociados a las estructuras óseas y fibrosas.

ComponentesdelATM

1. Cóndilo mandibular.2. menisco

o disco articular.3. Cavidad glenoidea del

temporal. 4. Eminencia o tubérculo

del temporal.5. Conducto auditivo

externo

Superficie Articular Craneal Es aquella parte del hueso temporal justo anterior al hueso timpanico y posterior a la raíz

traversa del proceso cigomático. La misma causante en una depresión de concavidad posterior y una eminencia anterior que mide aprox entre 5 a 12 mm.

La pared ósea posterior de la fosa articular esta formado por el tubérculo preauricular de la escama del hueso temporal, la fisura petrotimpanica (cisura de glasser ) el tubérculo postauricular de la fosa articular. Este es considera protección hacia desplazamientos dístales del condilo contra el conducto auditivo externo.

El techo de la parte medial de la fosa esta formado por el hueso escamoso temporal y hace las veces de parte del piso de la fosa cerebral media.

Solo la porción anterior de la fosa tiene fibrocartílago, es decir, superficie articular y solo ella esta preparada para la fricción y presión fisiológica la presencia de hueso compacto y grueso en la zona subyacente al filocartilago confirma lo dicho.

Se llama eminencia o tubérculo articular del hueso temporal a toda la superficie articular, recubierta por filocartilago: desde la raíz tranversa hasta la longitudinal, y desde la parte anterior de la eminencia hasta la parte anterior de la cúspide de la fosa.

Superficie Articular Mandibular Cóndilo Mandibular

El cóndilo tiene forma oval, en promedio mide en el adulto 10mm de ancho desde el polo anterior al posterior, siendo convexo en este sentido y aprox 20mm de ancho en sentido del plano frontal, siendo también ligeramente convexos medio lateralmente, con la superficie articular ubicada directamente arriba y adelante.

En sentido sagital se describe una vertiente anterior y una posterior. De las cuales las vertiente anterior y su porción superior o cresta representan la zona articular propiamente tal y por lo tanto están recubiertas por un grueso fibrocartílago articular.

Menisco o Disco articular

El disco o menisco articular es una parte muy importante del ATM, pues permite el movimiento armónico y fluido de la mandíbula y responsable de muchos de los ruidos articulares.

Ubicación de menisco articular: se ubica entre los dos huesos que conforman ATM, evitando el roce entre los dos huesos y permitiendo entonces un movimiento fluido e indoloro.

Cápsula Sinovial

Contenido: Hidrocondroitinsulfatos H2O

Funciones: lubricar recursos metabólicos amortiguar

LIQUIDO SINOVIAL

• Dializado plasmático• Alto peso molecular

• Fluido viscoso/ solido elástico

• Acido hialurónico

LIGAMENTOS DEL ATM

Los ligamentos son muy importantes en el paso de

las arterias, nervios, ayudan a sostener y

facilitar movimientos.

Ligamentos principales:•L. Temporomandibular

Ligamentos Accesorios•Esfenomandibular•Estilomandibular•pterigomandibular

Ligamento temporomandibularEsta unido en forma anatómica y fisiológica a la cápsula articular. Se

origina en la porción lateral y posterior del arco zigomático y se inserta en la parte posterior y externa del cuello del cóndilo. Varios artículos han señalado que este ligamento consta de 2 partes: una porción oblicua superficial que va desde la eminencia articular al cuello del cóndilo, y una porción horizontal mas profunda que va del polo lateral del cóndilo hasta el margen postero lateral del disco.

Este ligamento se comporta como una unidad sellada y es responsable de mantener la unidad articular, es decir la relación eminencia –disco-condilo con la máxima estabilidad, permitiendo y limitando todos los movimientos de la mandíbula sin que se produzcan modificaciones en las relaciones de estos 3 elementos básicamente que el disco este ubicado pro encima del condilo y que lo acompañe en todos los movimientos que realice la mandíbula también llamados discales

Ligamento Esfenomandibular

Se origina en la espina del esfenoides y se inserta en la lingula mandibular.

Ligamento EstilomandiblularSe origina en la apófisis estiloides y se inserta en la parte posterior de la rama ascendente .

Ligamento Pterigomandibular:Se origina en el gancho del ala externa de la apófisis pteriogoides del esfenoides y se inserta en la línea oblicua, posterior de ultima molar.Estos ligamentos no participan básicamente en el movimiento mandibular; solo se les atribuye una función limitadora del movimiento que protege e esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas, no obstante, hay razones para pensar que el ligamento esfenomandibular seria el responsable de poner limite al movimientos de traslación, es decir que actuara en forma activa en el movimiento de apertura.

MUSCULOS QUE INTERVIENEN

EN EL ATMLos músculos que intervienen en los movimientos de la

ATM son:

Músculo Masetero

Origen: Arco cigomático

Inserción: Ángulo de la mandíbula

Inervación: Nervio mandibular (rama del trigémino)

Movimientos: Elevador de la mandíbula 

Músculo Temporal:

Origen: Fosa temporal

Inserción: Apófisis coronoides de la mandíbula

Inervación: Nervio mandibular (rama del trigémino)

Movimientos:Fibras verticales: elevación mandíbula | Fibras oblicuas: retropulsión

Músculo Pterigoideo

lateral:

Origen:Lámina lateral del ala mayor de la apófisis pterigoides del esfenoides 

Inserción: Disco articular (menisco) de la ATM

Inervación: Nervio mandibular (rama del trigémino)

Movimientos: Propulsión o antepulsión de la mandíbula 

Músculo Pterigoide medial:

 

Origen: Fosa pterigoidea 

Inserción: Ángulo de la mandíbula

Inervación: Nervio mandibular (rama del trigémino)

Movimientos: Elevador de la mandíbula 

Vascularizacióny

Inervación del ATM

InervaciónEl condilo mandibular, esta curvado en si polo posterior,postero-interno y postero-externo, por fascículos del nervio Auriculo Temporal; la cara anterior, por lo contrario, estaría inervada por un fascículo del nervio masetero, y el polo antero-interno comparte dicha innervación; fascículos del temporal Profundo Posterior son los responsables de la innervación del polo anterior-externo y del polo externo-anterior. Las mismas terminaciones nerviosas son las responsables de la innervación de la cápsula y los ligamentos laterales.

IrrigaciónLa irrigación de la ATM se origina en la carotida externa con las ramas de las arterias maxilar interna, temporal posterior y maseterina en la porción anterior y la timpanica anterior la auricular profunda y la temporal superficial en la porción posterior y lateral.La irrigación de la cabeza del cóndilo es responsabilidad de: la cara posterior, postero-interna y postero-externa de la arteria temporal superficial; el polo externa de un ramillete, de la arteria temporal; la cara anterior por la arteria pterigoidea y por ultimo el polo antero-interno corresponde a la arteria Faringea Superior.

Movimientos del ATM

MOVIMIENTOS MANDIBULARES

• El sistema estomatognático es una unidad funcional que está formada por diversas estructuras que se diferencian anatómica, histológica y fisiológicamente, y que mediante su integridad y sincronismo nos realizan una serie de funciones: masticación, fonación y deglución

• Para realizar estas funciones es necesario que la mandíbula realice una serie de movimientos. Los músculos de la masticación son los que mueven la mandíbula

• Los maseteros, los pterigoideos internos y los temporales elevan la mandíbula (cierre)

• Los genihiodeos, los milohiodeos y los digástricos la descienden (apertura)

• Los pterigoideos externos intervienen en los movimientos funcionales de apertura, protusión y lateralidad.

• El temporal y el digástrico intervienen en la retrusión

• Los movimientos que realiza la mandíbula en cada una de las funciones del sistema son complejos

• Básicamente son una combinación de los

movimientos simples que permite realizar la ATM:– APERTURA y CIERRE

– PROTUSIÓN y RETRUSIÓN– LATERALIDAD.

• Todos los movimientos mandibulares pueden iniciarse desde cualquier posición

• Para su descripción, se considera como punto de partida la posición de cierre mandibular denominada posición de máxima intercuspidación o PIM (excepto para el movimiento de cierre)

• La PIM es la posición de cierre en la que se establecen los máximos contactos entre ambas arcadas.

MOVIMIENTO DE APERTURA

• Distinguimos dos fases claramente diferenciadas: – Primera fase: Rotación condilar – Segunda fase: Traslación condilar.

Primera fase: ROTACIÓN CONDILAR

– Consiste en una rotación pura de los cóndilos mandibulares sobre el eje de bisagra dentro de la cavidad glenoidea

– Se produce una apertura de unos 19 mm – Interviene el compartimento inframeniscal – Los músculos implicados son: Milohioideo, Genihioideo y vientre

anterior del Digástrico.

Segunda fase: TRASLACIÓN CONDILAR

– Se produce la traslación del cóndilo mandibular y del disco articular, hacia adelante y abajo, hasta que el ligamento temporomandibular se tensa y se llega a una máxima apertura de 50-60 mm

– Interviene el compartimento suprameniscal.

• La acción muscular se debe a la contracción simultánea de ambos Pterigoideos externos

• El fascículo superior del Pterigoideo externo tracciona el disco articular

• El fascículo inferior del Pterigoideo externo tracciona el cóndilo mandibular

MOVIMIENTO DE CIERRE

• Es el movimiento inverso a la apertura• También distinguimos dos fases:

– Primera fase: Traslación condilar – Segunda fase: Rotación condilar.

Primera fase: Traslación condilar

• Es suprameniscal • El cóndilo y el disco articular se trasladan,

hacia arriba y atrás, hasta que se posicionan en la cavidad glenoidea

• Intervienen los músculos Temporal , Masetero y Pterigoideo interno.

Segunda fase: Rotación condilar

• Es inframeniscal • El cóndilo rota dentro de la cavidad

glenoidea• También intervienen los músculos Temporal

, Masetero y Pterigoideo interno

MOVIMIENTO DE PROTUSIÓN

• Distinguimos dos fases:

PRIMERA FASE – Se produce un ligero descenso mandibular para salvar la

interferencia incisal – Se realiza mediante rotación condilar – La acción muscular corresponde al Genihioideo.

SEGUNDA FASE

– Se produce traslación condilar de ambos cóndilos hacia adelante y ligeramente hacia abajo

– La acción muscular corresponde a ambos Pterigoideos externos

– La mandíbula se mantiene elevada por acción del Temporal.

MOVIMIENTO DE RETRUSIÓN

• Es el movimiento antagonista de la protusión • Se produce por acción del Temporal y del

vientre posterior del Digástrico.

MOVIMIENTO DE LATERALIDAD

• Es el movimiento de la mandíbula hacia uno de los dos lados, derecha o izquierda

• En los movimientos de lateralidad, uno de los cóndilo

• El lado hacia dónde se dirige la mandíbula es el lado de trabajo

• El cóndilo de ese mismo lado es el cóndilo de trabajo.

• El lado opuesto al movimiento es el lado de balanceo

• El cóndilo de ese mismo lado es el cóndilo de balanceo.

• El cóndilo de trabajo rota, sobre un eje vertical, dentro de la cavidad glenoidea.

• El cóndilo de balanceo es traccionado por el Pterigoideo externo y se traslada hacia abajo,

adelante y adentro.• La diferencia entre la traslación del cóndilo en

balanceo y la traslación del cóndilo en protusiva, en el plano horizontal, recibe el

nombre de ángulo de Bennett.

OBSERVACIÓN EXTERNA DE LA CARA Y DEL PERFIL FACIAL.

*Observar la simetría facial: nariz, philtrum labial, mentón, comisuras labiales, etc.

*Existencia de prognatismo o retrognatismo claro.*Asimetría en el relieve condilar.

*Observar la sonrisa y su relación con la estética facial. ¿Es simétrica?, ¿enseña los dientes al sonreír?, ¿y la encía?

Observación simple de los dientes y la oclusión

• Simplemente con un espejo y una linterna, observar si faltan muchos

dientes (por supuesto anotarlo), si los presentes presentan superficies de desgaste y si la arcada superior se

relaciona correctamente con la inferior (¿coinciden las líneas interincisivas?).

Observación de los movimientos articulares.

Apertura activa: El PACIENTE debe abrir la boca tanto como pueda. Debemos buscar tres

cosas: amplitud, simetría y existencia de dolor

Amplitud:La apertura normal en los adultos oscila entre 40 y 54 mm, en el punto interincisal. Debemos medir con un calibre entre los puntos interincisivos superior e inferior

Simetría: Debe existir simetría en los movimientos de apertura y

cierre mandibular.

Existencia del dolor

La aparición de dolor es siempre patológica y hay que estudiar su origen (articular, muscular, otitis, etc.).

Movimientos de antepulsión y retropulsión.Son los movimientos de adelantar y retrasar la mandíbula. La

amplitud del movimiento es de aprox. 10 mm. Una amplitud menor indica un problema articular (generalmente). El movimiento ha de ser

simétrico, si hay patología el mentón se desvía al lado afectado.

Movimientos laterales.Por su complejidad y condicionantes (guías

oclusales, etc.) no las incluiremos en esta «exploración básica».

Exploración de la ATM Palpación externa bilateral: Colocar los dedos índices del explorador por delante del trago del lesionado. Se deben palpar simultáneamente. Buscamos dolor a la palpación, ruidos articulares, o simetrías en el relieve. La palpación se hace en reposo y en movimientos de apertura y cierre

se observa la desviación de la línea media facial durante la apertura

Se coloca el fonendoscopio en la zona pretraguiana y el individuo realiza movimientos de apertura y cierre, retropulsión, etc.En condiciones normales no debemos escuchar ruidos, sólo un suave deslizamiento. Los ruidos crepitantes escuchamos ruidos debemos anotar en qué movimientos y a qué aperturas se producen suelen estar producidos por la artrosis y los chasquidos por problemas en el disco, en general.

Auscultación

Prueba de Krogh-Poulsen

Morder un objeto duro (clásicamente un depresor lingual de madera) con los molares del lado sospechoso (doloroso).Como norma general si el dolor es muscular se agrava con esta maniobra y si es articular no.

Exploración de la musculatura masticatoria:

• De una forma muy simple debemos palpar al menos masetero y musculatura cervical forma un conjunto. temporal buscando puntos dolorosos o inflamaciones. . También debemos explorar los trapecios y los esternocleidomastoideos porque toda la musculatura cervical forma un conjunto.

• En condiciones normales la apertura forzada debe aumentar sólo en 1 ó 2 mm. la apertura activa del paciente, y no ser dolorosa. El dolor indica patología.

Movimientos contra resistencia. De apertura y cierre, antepulsión, etc.Básicamente son una exploración de la musculatura y no deber ser dolorosos

Exploración de los movimientos mandibulares. Apertura pasiva forzada

Problemas estructurales presentes desde el

nacimiento del ATM

Disfunción de la ATM es un trastorno reversible de poca incidencia. Se caracterizan por chasquidos, crepitaciones dolor a la palpación de los músculos de la masticación. El bruxismo es un trastorno por lo general inconsciente, que se presenta en situaciones de stress o mientras duerme el individuo.

Según los datos obtenidos De la revisión de 200 historias clínicas del diplomado de ortopedia maxilar de la F.E.S.I., encontramos que el 12% de los niños presentan bruxismo, el 6% disfunción de la ATM y el 4% ambasalteraciones.

Los desórdenes de la ATM fueron ya reconocidos desde los tiempos de

Hipócrates, pero adquirieron importancia a principios de 1930 Desde 1987 diferentes

investigadores Otorrinolaringólogos y odontólogos han hecho estudios sobre la

relación entre el oído y la ATM y han incorporado dentro de los signos y síntomas

de la disfunción de la ATM al vértigo (mareos),

LA ETIOLOGÍA De estas disfunciones es multifactorial y difícil de establecer, y entre las posibles causas se mencionan: desarmonías oclusales, desplazamiento posterosuperior de la cabeza del cóndilo como resultado de una disminución de la relajación máxilomandibular. Los síntomas son variados y pueden estar interrelacionados.

El músculo masetero, uno de los primeros músculos esqueléticos que puede quedar en contracción sostenida como resultado de situaciones de estrés de la vida cotidiana, aumentando su tono muscular. Otro factor que se debe tomar en cuenta en la etiología es el crecimiento, ya que se supone que las alteraciones de movilidad de la ATM y sus tejidos integrantes suelen comenzar a edades muy tempranas.

Las variaciones en la función mandibular, los traumatismos y las enfermedades pueden representar un papel significativo en el compromiso de los tejidos de la ATM en desarrollo y por tanto en sus trastornos. Los signos y síntomas clínicos moderados son los más comunes entre los ATM de niños y adolescentes.

OBJETIVO Conocer la incidencia de casos de disfunción de la ATM y bruxismo con180 historias clínicas del diplomado de ortopedia maxilar con especialidad en manejo clínico de la facultad de estudios superiores Iztacala.

Cirugia Ortognatica

• El propósito de la cirugía ortognática es corregir los problemas funcionales y estéticos que son ocasionados fundamentalmente por deformidades esqueléticas.

• origen del término ortognático se encuentra en las palabras del griego

• Orthos - derecho y Gnathos – mandíbula.

• La cirugía ortognática es usualmente el tratamiento adecuado en casos en donde el problema de mordida es tan severo que solo el tratamiento con brackets no es suficiente para corregirlo

Maloclusiones severas (mala mordida) pueden causar muchos

problemas funcionales.

Falta de habilidad de una buena masticación: compromete la digestión problemas de habla

Disfunción de los músculos faciales: dolores de cabeza dolor en la articulación y trauma periodontal.

Tratamiento El tratamiento se inicia con una fase ortodóncica

en la que el ortodoncista situa los dientes en unas posiciones predeterminadas.

•

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ORTOGNATICOS

El tratamiento quirúrgico tiene que ser efectuado bajo anestesia general en un centro hospitalario y se realiza por un equipo quirúrgico integrado al menos por un anestesista y tres cirujanos.

Hay dos tipos generales de procedimientos quirúrgicos ortognáticos:

• Osteotomía Sagital deslizante• genioplastia

• Osteotomia Sagital deslilizante: Esta operación se realiza en el maxilar inferior para poder moverla hacia delante o hacia atrás, se realiza a la par de los dientes posteriores (no en la articulación) y el maxilar se secciona de tal manera que el contacto óseo siempre se mantiene. No existe hueco en el hueso que deba ser llenado, no es necesario alambrar sus dientes durante el período de recuperación postoperatorio.

• La fijación rígida es actualmente empleada para el periodo de recuperación postoperatorio, ya que esta técnica quirúrgica elimina la necesidad de alambrar los dientes.

GENIOPLASTIA

Involucra movimientos de la barbilla que puede ser movido hacia delante, atrás o hacia arriba para acortarla, o hacia abajo para aumentarla, este procedimiento también se le puede referir como una osteotomía del borde internos.

Antes Después

• Con este tipo de cirugia no solo se logra corregir disfunciones si no tambiensn

devolverle al paciente la confianza y un alto grado de autoestima

Dámaris Chilán