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Tunisie OrThOpdiqueAnne 2010, Vol 3, N 2

pp 160 164

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Le genou flottant: propos de 55 cas traits au Chu de Cocody Abidjan

Floating knee: About 55 cases managed in the university hospital of Cocody in Abidjan

Agoh S.,B J., Oud R., Dogba E., Adibo G., Tuo N.

Service dOrthopdie Traumatologie CHU de Cocody. Abidjan Cte dIvoire.

CorrespondanCe: Dr Serge AGOH

service dorthopdie Traumatologie CHU de Cocody. Boulevard de lUniversit de Cocody Bp v 13, abidjan Cte dIvoire.

e-mail: sergeagoh@yahoo.fr

rsuM

Objectif: Fractures homolatrales du fmur et de la jambe, le genou flottant ou reste une lsion relativement rare en Cte dIvoire, malgr le nombre lev dacci-dents de la voie publique. Le but de ce travail tait de rapporter les rsultats de 55 genoux flottants traits dans le Service dOrthopdie Traumatologie dans le CHU de Cocody Abidjan de 1997 2006.

Malades et Mthodes: Il sagissait de 45 hommes et de 10 femmes ayant une moyenne dge de 33 ans [7 ans et 63 ans], victimes daccident de la voie publique dans 83,6% des cas. Sur le plan anatomopathologique, il sagissait dans 85,45% des cas de lsion de type I de FRASER. Par ailleurs, lune des lsions tait ouverte chez 40% des patients, ce qui nous a permis dtablir une classification en quatre stades vise thrapeutique. Le traitement tait variable et a consist dans la plupart des cas une ostosynthse interne. La fixation externe na t faite que pour 5 tibias et dans 3 cas, une amputation de jambe a t faite.

Rsultats: La consolidation a t obtenue dans 41 cas avec un dlai moyen de 109 jours. Les rsultats fonctionnels, apprcis selon les critres de KARLSTRM taient excellents et bons pour 29 cas. Ils sont le fait du traitement chirurgi-cal. Nous avons eu 7 mauvais rsultats fonctionnels lis aux amputations, aux traitements orthopdiques et aux pseudarthroses du traitement chirurgical.

Conclusion:Loption prfrentielle pour le traitement chirurgical permettant une stabili-sation et une contention solide en vue dune rducation efficace et prcise, reste lalternative la plus scurisante pour le traitement des genoux flottants.

ABsTrACT

Objective: Ipsilateral fracture of the femur and lower leg, floating knee injury is relatively rare in Ivory Coast, despite the high number of accidents highway. The purpose of this study was to report the results of 55 floating knees managed in the Orthopaedic and Trauma department in the University Hospital of Cocody in Abidjan from 1997 to 2006.

Patients and Methods:There were 45 men and 10 women with an average age of 33 years [7 years and 63 years], victims of public highway accident 83.6 % of cases.According to FRASER classification, there were type I injury in 85.45%. In 40% of the patients, the fracture was open; a therapeu-tic classification into four stages was then established.The treatment was variable and consisted in most cases on inter-nal fixation. External fixation was done only for 5 tibia fractures and in 3 cases, a leg amputation was necessary.

Results: Bone union was achieved in 41 cases with an average period of 109 days. According to KARLSTRM criteria, functional outcome was excellent or good in 29 cases. All of them were treated sur-gically. In 7 cases, functional outcome was bad in relation with amputations, orthopaedic treatments and nonunion of surgical treatment.

Conclusion: The preferential and most secure alternative treatment for floa-ting knees remains surgical with internal fixation.

Keywords: floating knee, fracture of femur, fracture of tibia, polytrauma, managementMots cls: genou flottant, fracture du fmur, fracture du tibia, polytraumatis, traitement

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I. INTRODUCTION

Les fractures homolatrales du fmur et de la jambe, encore appeles genoux flottants, demeurent peu frquentes en Cte dIvoire malgr le nombre lev daccidents de la voie publique en rapport avec laccroissement considrable du parc automobile, la vtust des vhicules de transport en commun et la dgradation des infrastructures routires.Laspect le plus souvent rencontr est le type I de la clas-sification de Fraser [1]. Ces lsions sont conscutives des traumatismes haute nergie, et bien souvent int-gres dans un tableau de polytraumatisme.Les nombreuses lsions associes et la prsence de plu-sieurs foyers de fractures sur le membre infrieur, rendent difficile la prise en charge thrapeutique de ces blesss.Le traitement chirurgical prfrentiellement pratiqu en occident ne semble pas rsoudre lpineux problme des complications. Lhospitalisation prolonge et les mauvais rsultats fonctionnels en sont le lourd tribut.notre tude avait pour objectifs de mettre en exergue les aspects pidmiologiques et danalyser les rsultats des genoux flottants tels quils ont t observs dans le ser-vice de Chirurgie orthopdique et Traumatologique du CHU de Cocody abidjan.

II. MALADES ET MTHODES

A- Cadre de ltude

notre tude sest droule dans le service de Chirurgie orthopdique et Traumatologique du CHU de Cocody abidjan au Cte dIvoire.

B- Matriel et Mthodes

Il sagit dune tude rtrospective de 55 dossiers de pa-tients admis pour fractures homolatrales du fmur et de la jambe et collects entre janvier 1997 dcembre 2006, soit sur une priode de 10 ans.

Les critres dinclusion ont t les suivants : avoir un genou flottant, un dossier mdical complet et avoir t suivi jusqu la consolidation. par contre, ont t exclus de la srie, les malades ayant des dossiers mdicaux incomplets, perdus de vue o sortis contre avis mdical.

Lanalyse des lsions sest faite en utilisant la classifica-tion de WInQUIsT [2] pour la communition osseuse, la classification de CaUCHoIX et dUparC [3] pour les lsions cutanes et la classification de Fraser [1] pour le type anatomopathologique (Figure 1).

La recherche des mouvements anormaux (tiroir et laxit) a t systmatiquement ralise chez tous nos patients sous narcose.

Lanalyse globale des donnes sest faite sur excel et epi 6 info.

III. RSULTATS

sur 3324 malades hospitaliss dans le service, 1416 (42,6%) lon t pour une fractures des membres, dont 71 genoux flottants. Les genoux flottants ont donc reprsent 5,01% des fractures des membres et 2,13% de lensemble des malades hospitaliss durant la priode de ltude.

Fig. 1: Classification de FRASER des genoux flottants [1]

Il sagissait de 45 hommes et de 10 femmes, soit un ratio de 4,5 en faveur des hommes.La moyenne dge tait de 33 ans avec des extrmes de 7 et 63 ans et un pic de frquence situ dans la tranche des malades gs de 36 et 46 ans. Ces lsions touchaient une population jeune et active avec 30,9% de professions librales et 18,2% douvriers. Les lves et les mnagres reprsentaient 5,5 % des cas.Ltiologie tait domine par les accidents de la voie publique (aVp): 46 cas soit 83,6% des patients, dont 19 pitons ren-verss par un vhicule. Les accidents de travail (aT): 8 cas soit 14,6%, et les chutes dun lieu lev: 1 cas soit 1,8%.Le cot droit tait touch dans 56,4% des cas. Il ny avait pas datteinte bilatrale dans notre srie. selon la classification de Fraser [1], nous avons trouv 85,45% (47 cas) de genou flottant de type I, (Figures 2, 3), 5,45% (3 cas) de type IIa, 5,45% (3 cas) de types IIb et 3,65% (2 cas) de types IIc. selon la classification de WInQUIsT [2], nous avons not 47 fractures de type II et 30 fractures de type III.

Fig. 2: Fracture transversale du fmur dun genou flottant

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des lsions ligamentaires et mniscales ont t diagnos-tiques en peropratoire pour les types II de Fraser et aprs fixation des foyers fracturaires pour les types I. nous avons ainsi retrouv: 3 lsions mniscales, 4 lsions liga-mentaires dont 2 ligaments croiss antrieurs, 1 ligament crois postrieur et une lsion du pivot central.Chez 22 patients (40%), il y avait 25 ouvertures cuta-nes classes selon CaUCHoIX et dUparC. au fmur, 6 ouvertures sont de type I et 3 de type II associes des fractures ouvertes type III de jambe.

Fig. 3: Fracture transversale de jambe du mme genou flottant

a la jambe, il y avait 8 ouvertures de type II, 4 de type I et 4 de type III dont 2 crasements de jambes. Lexistence ou non de lsions cutanes nous a permis disoler 4 groupes de patients: - Groupe 1 : fractures fmorales et tibiales fermes (33 cas)- Groupe 2 : fractures fmorales fermes et tibiales ou-

vertes (13 cas)- Groupe 3 : fractures fmorales ouvertes et tibiales fer-

mes (6 cas)- Groupe 4: fractures fmorales et tibiales ouvertes (3 cas).Les lsions associes taient nombreuses: 6 cas de trau-matismes crniens et du rachis cervical, 5 traumatismes maxillo-faciaux, 3 traumatismes du thorax, 3 contusions abdominales et 8 traumatismes dun autre membre.sur le plan thrapeutique, le dlai de prise en charge tait en moyenne de 1 jour pour les fractures ouvertes, avec des extrmes de 0 et 4 jours, alors quil tait de 10 jours avec des extrmes de 1 et 60 jours pour les fractures fermes.Lattitude thrapeutique variait selon les cas (Tableau I):Le groupe 1: 33 cas de fractures fmorales et tibiales fer-mes. Il a t fait une ostosynthse des deux fractures dans 27 cas (Figure 4), un traitement mixte dans 5 cas (ostosyn-thse fmorale et pltre cruro-pdieux), 1 traitement ortho-pdique de premire intention chez un enfant de 7 ans. Le groupe 2 : 13 cas de fractures fmorales fermes et

tibiales ouvertes. Une ostosynthse fmorale a t faite dans les 13 cas, associe 6 ostosynthses tibiales. dans 5 cas, le traitement tait mixte et pour 2 malades, une amputation de jambe a t faite pour crasement de lextrmit suprieure du tibia.Le groupe 3: 6 cas de fracture fmorale ouverte et fracture tibiale ferme. Trois ostosynthses du fmur et du tibia ont t ralises, et dans 3 cas, un traitement orthopdique du tibia a t fait aprs une fixation externe du fmur. Le groupe 4: 3 cas de fractures fmorales et tibiales ou-vertes. pour deux patients, nous avons ralis une traction continue du fmur sur attelle de Boppe et une ostosyn-thse du tibia par fixateur externe jusqu cicatrisation cutane. Le troisime patient a t amput suite une gangrne gazeuse.

Fig. 4 : Contrle radiologique de face et de profil dun genou flottant opr par enclouage centromdullaire

Tableau I: Traitements raliss

Traitement Fmur Tibia

enclouage 30 19

plaque visse 19 17

Fixateur externe 00 05

pltre 06 11

amputation 00 03

Total 55 55

pour les trois lsions mniscales diagnostiques, deux ont t traites par suture et une mniscectomie partielle a t faite dans un cas. Les rparations de ligaments nont pu tre ralises, les patients ayant t perdus de vue.Le traitement des lsions associes a toujours t ralis par des quipes pluridisciplinaires.Le traitement mdical pour les fractures ouvertes a consis-t en une bi ou tri antibiothrapie systmatiquement asso-cie un traitement anticoagulant.La rducation fonctionnelle a dbut par une rduca-tion passive prcoce et sest poursuivie dans un centre spcialis ds la sortie de lhpital.La dure moyenne dhospitalisation tait de 44 jours avec des extrmes de 10 et 146 jours.

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Le recul moyen tait de 19 mois. Une volution favo-rable avec consolidation a t note dans 41 cas avec le dlai moyen est de 109 jours. Les rsultats fonctionnels, apprcis selon les critres de KarLsTrM et oLerUd [4], taient excellents et bons pour 29 cas sur 38. Ces fractures ont t traites chirurgicalement. par ailleurs, nous avons not 7 mauvais rsultats fonctionnels lis aux amputations, aux traitements orthopdiques et aux pseu-darthroses du traitement chirurgical.nous avons dplors 2 cas de choc hmodynamique qui ont t stabilises. Quatorze complications septiques ont t notes dont 6 taient superficielles et 8 profondes. Un dcs est survenu suite une amputation pour gangrne gazeuse.nous avons not galement 11 cals vicieux tous aprs un traitement orthopdiques, 5 pseudarthroses dont 2 sep-tiques sur fractures ouvertes type III du tibia traites par un fixateur externe et 2 pseudarthroses aseptiques surve-nues sur dmontage de matriel dostosynthse. La der-nire pseudarthrose est survenue sur une comminution dune fracture du tibia de type III de WInQUIsT. par ail-leurs, nous avons not 11 raideurs du genou, 2 douleurs intermittentes du genou et une ankylose de la cheville.

IV. DISCUSSION

La frquence des genoux flottants est faible dans notre srie (2,13%). Cette relative raret est retrouve dans la littrature [5, 6] et ne doit pas occulter de la gravit de ces lsions qui surviennent dans un contexte de polytrau-matisme.dans notre srie les lsions prdominent droite, contrai-rement aux sries de ZUCMan [7] et BoreL [8]. Ces derniers incriminent le mode de circulation droite. Les tiologies sont domines par les accidents de la voie publique. selon Kodo [9], 86,6% de ces lsions sont dues aux accidents de la voie publique et 10% aux acci-dents de travail. roCHe [10] quand lui retrouve 80% de cas daVp. Ces chiffres pourraient sexpliquer par la vlocit des traumatismes.La prdominance masculine est retrouve par Kodo [9], Kone [11] et GoGoUa [12] dans des tudes abi-djanaises. nous pensons que cela est du lattitude plus agressive des hommes au volant, marque par les excs de vitesse. roCHe [10] ne confirme pas cette hypothse et dnombre une gale rpartition homme-femme.Lge moyen de 33 ans retrouv dans notre tude atteste que ces lsions surviennent surtout chez les sujets jeunes cest--dire la frange dge active de notre population. Ce chiffre saccorde avec la littrature o seul Bonne-VIaLLe [13] note une moyenne dge de 22 ans dans sa srie de 33 patients. pour BoHn [14], elles sont aussi frquentes chez ladulte que chez lenfant.Les professions librales, les ouvriers et les fonctionnaires sont les plus touchs, mettant en exergue limpact socio-conomique important de ces traumatismes au sein de la population.notre tude relve la svrit des lsions osseuses et cutanes. en effet nous dnombrons 25 fractures ouvertes chez 22 patients dont 16 (64%) la jambe et globalement

15 (60%) douvertures cutanes type II et III de CaU-CHoIX et dUparC [3]. Ces ouvertures ont en gnral conditionn les complications septiques.au plan anatomopathologique, nos rsultats concordent avec ceux de pIeTU [15] qui retrouve une prdominance des lsions de type I de Fraser dans sa srie de 172 cas. Mais nos rsultats divergent pour les types IIa, IIb et IIc o nous observons respectivement 5,45%, 5,45 % et 3,62% contre 8,2%, 11,6% et 8,7%.sur le plan thrapeutique et volutif, les traitements orthopdiques ont engendr 11 cals vicieux. pour sar-MIenTo [16], le traitement orthopdique donne de mau-vais rsultats au fmur o il saccompagnerait toujours de cals vicieux en raccourcissement. La meilleure indication serait pour lui chirurgicale.Un seul cas pdiatrique (un enfant de 7 ans) de notre srie, trait orthopdiquement, a donn un rsultat satisfaisant. Lingalit de longueur des membres signale par BoHn [14] et roCHe [10] na t retrouve chez cet enfant.Le traitement chirurgical pour les fractures fermes ou ou-vertes type I vues avant la 6me heure, a t ralis en un temps dans un dlai de 10 jours en moyenne. Les fractures ouvertes nont pu tre traites chirurgicalement que dans un dlai moyen dun jour, le dlai maximal ayant atteint 04 jours. Ces retards dans la prise en charge seraient lis principalement des raisons financires et en labsence de couverture sociale. par ailleurs, le CHU de Cocody ne dispose pas de matriel dostosynthse utilisable en urgence. a cela sajoute le retard dvacuation au CHU, dont 32,7% au del de la 6me heure, et les dfaillances techniques au bloc opratoire.dans notre srie, la fixation chirurgicale a t essentielle-ment assure par des plaques visses (36 fois) et des clous centromdullaires (49 fois) en cas de fracture ferme ou ouverte type I ou II vues avant la 6me heure. La fixation externe a t ralise 5 fois au tibia. ZUCMan [7] prco-nise une ostosynthse immdiate avec enclouage fmo-ral foyer ouvert et enclouage tibial dalignement sans alignement.La dure de lhospitalisation, en moyenne de 44 jours, est allong par le retard lvacuation et la prise en charge. Ce dlai est proche de celui de paUL [17] et de TaY [18] qui notent respectivement une dure dhospitalisation moyenne respectivement de 40 jours et 42 jours.notre dure de sjour est cependant largement infrieur celui de HJer [19] dont 67% des 21 patients ont pass plus de 2 mois en hospitalisation.dans notre srie, le dlai moyen de consolidation des fractures tait de 109 jours et a t effective dans 41 cas. nos rsultats fonctionnels taient largement satisfaisants avec 12,72% de mauvais rsultats malgr lvolution bien souvent maille de complications.Les complications septiques secondaires sont retrouves dans 25,45% des traitements chirurgicaux dont 20% suite des fractures ouvertes.Le taux lev de sepsis serait li au retard la prise en charge des fractures ouvertes. nous constatons aussi quil existe un risque infectieux dans le traitement chirurgical des fractures initialement fermes, mme si pour oMer

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[20] et KarLsTrM [4], les procds chirurgicaux ne semblent pas influer sur le risque infectieux. aucun cal vicieux nest retrouv aprs ostosynthse.Les 5 pseudarthroses observes aprs ostosynthse at-testent bien que la contention solide nvite pas toujours une telle ventualit.Les raideurs du genou sont observes dans 20% des cas de notre srie o les retard dans la prise en charge th-rapeutique ont parfois oblig une trs longue priode dimmobilisation. Kodo [9] retrouve 16,6% et Bonne-VIaLLe [13] 15%.

V. CONCLUSION

pour obtenir des rsultats rgulirement satisfaisant, il convient dinsister sur des interactifs observer:Lurgence et la prcocit du traitement ne doivent souffrir daucun retardUne qualit optimale du traitement initial doit tre re-chercheUne rduction et une contention satisfaisantes doivent tre obtenues dembleLoption prfrentielle pour le traitement chirurgical per-mettant une stabilisation et une contention solide en vue dune rducation efficace et prcise, reste lalternative la plus scurisante.

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