Artériopathies des membres inférieurs et

toxiques

Staff EPP Médecine Vasculaire

7 janvier 2008

S.Blaise

P Stéphane , 43 ansPlaie du premier orteil droit depuis 3 ansATCD de chirurgie d’hallux valgus en 2004, curetage osseux en avril 2005

Clinique: ischémie chronique 1er orteil D, pas de pouls distaux bilat

ATCD: néant

Biologie:NFS, plaquettes, iono, urée créat, glycémie, bilan hépatiqueCRP NCholestérol total 1,46 g/l (LDL 0,85 g/l, HDL 0,45 g/l, Trigly 0,81 g/l)Homocystéinémie: 10,4 mol/l Sérologies VIH 1 et 2, hépatites B et C, rickettioseBilan auto-immun + SAPL NBilan de thrombophilie N

Paraclinique:Rx pied: pas d’ostéite

IPS: 1 à droite, 0,8 à gauche

Echo-doppler artériel des membres inférieurs: athérome des trépieds fémoraux, médiacalcose fémorale superficielle bilatérale. ectasies poplitées bilatérales (12,5 mm),plaques calcifiées poplitées. Artères jambières petites sténosées (un axe perméable à droit), art TA hypoplasique à gauche avec les 2 autres axes perméables

TCPO2: à D : 11 décubitus à G : 8 décubitus 47 assis 72 assis

Pression d’orteil non réalisable

Artériographie: surcharge athéromateuse pariétale des artères fémorales. Anévrisme poplité G. Un seul axe perméable à D comme à G

Habitus:Tabac 7 PACannabis : prise régulière

Prise en charge• Traitement médical:

– Cure de prostanoïde Iloprost (antiagrégant et vasodilatatrice) de 28 jours

– Soins locaux– Traitement antalgique– Anti plaquettaire – Hypocholestérolémiant– IEC– Éducation thérapeutique

• Correction des facteurs de risque

• Sevrage

• Traitement chirurgical: non indiqué

Sauf: sympathectomie pontage distal éventuel sauvetage de membre amputation

Toxicomanie et pathologies

cardiovasculaires• Tous les territoires: cardiaque, coronaire, cérébral,

vasculaire périphérique

• Pathologies associées: VIH, contamination virale ou bactérienne etc…

• Physiopathologie complexe: – toxicité effet vasculaire propre, vascularite, thrombose– polytoxicomanie (tabac, OH), cocaïne + alcool =

cocaéthylène qui potentialise l’effet toxique de la cocaïne– Rôle des excipients

• Point commun: arsenic?

Les toxiques• Tabac

• Cannabis: D9-tétrahydrocannabinol (D9-THC)

– Herbe (marijuana) résine (Haschisch ou shit) distillée (Huile) haute concentration (nederweit ou skunk aux pays bas)

– Ajout de tabac: joint (cigarette), kif (pipe), autre préparation (mahjoun)

Physiopath:

• Augmentation de la FC?• Vasodilatation vx

• Cannabis:

Pathologies:

• Artérite juvénile : cannabis? arsenic? (épidémiologie asiatique)

• Syndrome de Raynaud et nécrose digitale (vasospasme, thrombose artérielle) Vandhuick J M V 2004

• Cocaïne Erythoxylon coca

Physiopath:

– Vasoconstriction avec risque de nécrose (cloison nasale) par augmentation de la production d’endothéline et diminution de production de nitrite d’azote (puissant vasodilatateur)

– Augmente l’agrégation plaquettaire et la formation d’un thrombus

– Augmente la fréquence cardiaque, HTA, ↑ la contractilité du VG

– Possible vascularite nécrosante ou à éosinophiles (cérébrale++)

• Cocaïne

Pathologies:

• Coronaropathie sur artères saines, dysfonctionnement myocardique (HVG? IDM?myocardite) Vandhuick J M V 2004

• Athérosclérose accélérée

• troubles du rythme (bradycardie sinusale à torsade de pointe, dus à abaissement du seuil de fibrillation)

• Dissection carotidienne aortique ou rupture aortique ( via poussée HTA liée à effet sympatomimétique)

• AVC: pas impliqué dans les AVC ischémique mais dans les AVC hémorragiques et vasospasmes. Possible thromboangéite oblitérante via les substances associées (arsenic)

• Thrombose artérielle et veineuse périphériques (profonde et superficielle), artères viscérales, AOMI

• Cocaïne

Pathologies:

• Syndrome de Raynaud et nécrose digitale (vasospasme, thrombose artérielle) Vandhuick J M V 2004

• Mort subite

• LSD diéthylamide de l’acide lysergique– Occlusion carotidienne Vandhuick J M V 2004– Artériopathie des membres inférieurs Combemale British

J Derm 2005

• Amphétamines • Methamphetamine (speed)• Methylenedioxymethamphetamine (MDMA ectasy)• Methylenedioxy-ethamphetamine (MDEA eve)

Physiopath:– Effets vasoconstricteurs (activation sympathique

(noradrénaline), dopamine, sérotonine): aggrave la fonction endothéliale

– Induit activation des cellules endothéliales et leucocytes, possible CIVD

– Anapath: angéite nécrosante , petites et moyennes artères avec infiltrat inflammatoire, nécrose fibrinoïde

• Amphétamines

Pathologies:

• Bradycardie, hypotension, HTA transitoire, arythmogène

• artériopathie des membres inf – 1-phenylethylamine

Combemale British J Derm 2005

– methamphetamine Leithäuser Heart Vessels 2005

• vascularite nécrosante (cérébrale++)

• Gamma hydroxybutyrate de sodium « ecstasy liquide »puissant inhibiteur du système nerveux psychotrope dépresseur utilisé comme anesthésique hypnotique et dans le traitement de la narcolepsie

• Arsenic:

– Point commun entre tabac, cannabis et cocaïne– Métaux lourds chauffé gaz = arsine– Préparations chinoises et coréennes: colorant, antifungique dans les tapisseries,

industrie du verre, pesticides et tabac, gaz militaire « Lewisite » Vandhuick J M Vasc 2004

• AOMI

• IDM?

• AVC?

• Athérosclérose carotidienne Vandhuick J M Vasc 2004

Problème de santé publique en Asie (Inde, Bangladesh)

Artériopathies des membres inférieurs

• Déf: AOMI: IPS ≤ 0,9

• Pb des artériopathies non athéromateuses: troubles trophiques et atteintes très distales IPS parfois normaux. Gradient cheville-orteil.

– AOMI– Non athéromateuse

• Buerger• Artérite au cannabis• Artérite à la cocaïne

Maladie de BuergerThromboangéite

oblitéranteDéfinition: • artériopathie inflammatoire segmentaire et occlusive• Artères de petit et moyen calibre• Veines des membres• Homme jeune fumeur

Diagnostic d’éliminationRare 7/100 000 des hommes – de 45 ans Jacq EMC 2000

Formes féminines ≤ 1%5% des AMI en Europe3% des occlusions artérielles périphériquesEurope de l’Est, Asie ++, Inde

Critères diagnostiques

Etiologies• Tabac:

hypersensibilité à certains composants du tabac (action vasoconstrictive de la nicotine, AC vis-à-vis de paroi vasc? )

• Arsenic ?– Forme endémique à Taiwan (forte [c] d’arsenic dans l’eau),

forte [c] dans cigarettes roulées en Asie alors que tx contrôlé en Europe depuis 1957

– Tx buerger 6% en Europe, 60% en Inde, Japon et Corée

• Facteurs immunologiques: système d’histocompatibilité tissulaire: Ac anticollagène? Anti élastine? Antilaminine ? Présence CIC ?

• Prédisposition génétique: HLA A9, B5 +/- B12, DRW6 DR4

Artérite au Cannabis

• Premiers cas en 1960 « Arterite du Cannabis indica »Sterne Arch Mal Cœur 1960

• 50 cas en 2007 Peyrot JEADV 2007• Sous type de Buerger?

• Points communs: – artériopathie de l’homme jeune– ischémie douloureuse distale du membre inf (3 cas au mb

sup) – nécrose pulpaire ou digitale, – association avec Raynaud et thromboses veineuses– Topographie distale sous le genou, bilatéral– Diagnostic d’élimination des autres artériopathies

• Forme clinique: – Moindre fréquence des troubles trophiquesSauvanier J M Vasc

2002– Sujet + jeunes Sauvanier J M Vasc 2002– + proximal que distal ? Combemale British J Derm 2005– Pauvre collatéralité Combemale British J Derm 2005– Absence d’aspect en tire-bouchon

• Aspect anapath: thrombose et endartérite avec infiltrat mononucléé et neutrophilique, inflammation de la média, fragmentation de LEI Peyrot JEADV 2007≠ Buerger: phase aigue: thrombus hypercellulaire avec microabcès et cellules géantes thrombus organisé épargnant la paroi artérielle phase sub-aigue : thrombus organisé avec inflammation modérée architecture de la paroi vasculaire préservée à tous les stadesCombemale British J Derm 2005

• Aspect physiopath:– Effet vasoconstricteur du D9THC– Tabac toujours associé, souvent modéré (20 cigarettes/jour)– Pas d’autres toxiques associés– Souvent taux bas de cholestérol (inhibition de 3-hydroxy-3-

methylglutaryl coenzyme 3 reductase par le cannabis)

Peyrot JEADV 2007

Artérite à la Cocaïne• Imputabilité dans l’artériopathie Mader Arch Int Med 2000

• Cas de Léo Buerger ? 1908 consommation cocaïne très répandu.

Discussion

• Problème nosologique

• Prise en charge de la toxicomanie

• Place des patients avec artériopathie non athéromateuse dans le programme d’Education thérapeutique

Pb nosologique

• Historique:– Léo Buerger 1908 : consommation coca, cocaïne très répandu. – 1960: artérite au cannabis ? Combemale British J Derm 2005– Artérite à la cocaïne ? Seinturier J M Vasc 2006

• Artérite « au cannabis » : toujours tabac associé– AOMI ?– Buerger ? : 21 % des Buergers de la série de Sauvanier

consommaient du cannabis Sauvanier J M Vasc 2002– Atteinte proximale suffit-elle à justifier une entité à part?– Plutôt sous type de Buerger? (effet synergique Tabac +

cannabis)– Amélioration après sevrage cannabis sans sevrage tabac

Combemale British J Derm 2005

• Artérite « aux toxiques »:problème des associations de toxiques « self made »

• Artérite à l’Arsenic?Point commun à Buerger et CannabisPrésent à des tx non contrôlés dans les préparations « self

made »

Traitement• Traitement médical de l’artériopathie et des facteurs de risque

• Dosages de toxiques ? Dosages ? Screening toxicologique dans certains articles (cannabis, opioides, cocaine, amphetamine)

• Sevrage +++– Prise en charge psychologique spécifique?: profil de dépendance– Pb de la polytoxicomanie– Pb lié à l’antalgie:

• augmentation de consommation des toxiques ? • Utilisation de morphiniques ?

• Filière spécifique dans l’éducation thérapeutique?

CMC

Rééducation en hospitalisation 3

semaines

- C0 : consultation de bilan médical Test de Strandness, épreuve d’effortAvis et bilan cardiologique

« En marche  » Programme d’éducation thérapeutique et de rééducation pour les patients souffrant d’AOMI - Réseau Granted

- C1 : consultation d’orientation bilan partagé par le patient et le médecin

Parcours personnalisé d’éducation et de rééducation Dossier d’éducation remis au patient

Ateliers (un ou plusieurs selon C1)Atelier 1 : « Vous souffrez des jambes, pourquoi ? »Atelier 2 : « La maladie des artères, c’est quoi, d’où ça vient et comment peut-on la contrôler ? »Atelier 3 : «Tout savoir sur votre traitement » Atelier 4 : « La meilleure façon de marcher »Atelier 5 : « En route vers l’équilibre alimentaire

ConsultationsDiététiqueTabacologie (circuit habituel)

- C2 : consultation d’objectifs (évaluation médecin et patient conviennent d’objectifs à atteindre à 3 mois et des moyens pour y parvenir) 1 à 3 mois après C1

- C3 : consultation de bilan (médecin et patient évaluent l’atteinte des objectifs et de la suite à donner au programme) 3 mois après C2