artículo de revisión ciclofosfamida para la prevención de...

Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011 86

Artículo de revisión

Rev Hematol Mex 2011;12(2):86-89

Ciclofosfamida para la prevención de la enfermedad de injerto contra huéspedLuis M Villela,* Javier Bolaños-Meade**

* Centro de Innovación y Transferencia en Salud, Escuela de Medicina Ignacio A. Santos del Instituto Tecnológico y de Estu-dios Superiores de Monterrey y Hospital San José-Tecnológico de Monterrey, Monterrey, Nuevo León, México.

** División de Hematología Maligna, Departamento de Oncología, Johns Hopkins University School of Medicine y Sidney Kim- mel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins. Balti- more, Maryland, EUA.

Correspondencia: Dr. Javier Bolaños-Meade. Division of Haemato-logic Malignancies SKCCC at Johns Hopkins 1650 Orleans, CRB-I 2M87 Baltimore MD 21231. Correo electrónico: [email protected]: abril 2011. Aceptado: mayo 2011.

Este artículo debe citarse como: Villela LM, Bolaños-Meade J. Ci-clofosfamida para la prevención de la enfermedad de injerto contra huésped. Rev Hematol Mex 2011;12(2):86-89.

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RESUMEN

La prevención efectiva de la enfermedad de injerto contra huésped es uno de los retos más importantes para el médico especializado en trasplante de células troncales hematopoyéticas. Aunque existen esquemas que producen resultados similares (y presuntamente “ade-cuados”), generalmente estos se asocian con el uso prolongado de inmunosupresión y relativamente elevadas tasas de enfermedad de injerto contra huésped crónica. La ciclofosfamida en altas dosis (50 mg/kg/día los días +3 y +4) se asocia con tasas bajas de enfermedad de injerto contra huésped aguda (particularmente de grados III y IV) y crónica (cercanas al 10% únicamente) y permiten el trasplante entre parejas que son discordantes en el perfil HLA (haploidénticos). En este artículo se revisan los estudios clínicos que han utilizado esta estrategia y se resaltan las ventajas potenciales para los pacientes en México. Palabras clave: ciclofosfamida, prevención de la enfermedad de injerto contra huésped, trasplante de células troncales hematopoyéticas.

ABSTRACT

Cyclophosphamide to prevent graft versus host diseaseThe effective prevention of graft-versus-host disease is one of the biggest challenges for the stem cell transplant physician. While there are schemas that are quite similar in their results (and these are deemed “acceptable”), these are associated with prolonged immunosupression and relatively high rates of chronic graft-versus-host disease. The use of high dose cyclophosphamide (50/kg/day on days +3 and +4) are associated with low rates of acute graft-versus-host disease (particularly grades III and IV) as well as low rates of chronic graft-versus-host disease (around 10%) allowing transplants even between mismatched and haploidentical, donor-recipient pairs. In this review the results using this approach are reviewed with particular attention to the potential benefits for patients transplanted in Mexico.Key words: cyclophosphamide, prevention of graft-versus-host disease

La enfermedad de injerto contra huésped es la com-plicación más frecuente del trasplante de células troncales hematopoyéticas.1 El metotrexato con

ciclosporina o tacrolimo es la combinación más utilizada para la prevención de la enfermedad de injerto contra

huésped tras un trasplante de células troncales hematopo-yéticas mieloablativas.1 Sin embargo, en algunos centros académicos se utilizan otros esquemas para trasplante de células troncales hematopoyéticas mieloablativas, para trasplante de células troncales hematopoyéticas no mieloa-blativos o después del uso de células de cordón umbilical. También existen esquemas que utilizan: micofenolato de mofetil, pentostatina y sirolimo. Otros grupos utilizan la depleción de células T como estrategia de inmunodepre-sión in vitro o in vivo con globulina antitimocito. De todas estas estrategias, la depleción de células T con globulina antitimocito es la única que al parecer ha disminuido en la incidencia de la enfermedad de injerto contra huésped crónica extensiva. aunque esto continúa debatiéndose.2, 3 Dependiendo del reporte, la frecuencia de esta complica-ción puede ser de hasta 80% para la enfermedad de injerto contra huésped aguda, y superior a 50% para la crónica.1 Sin embargo, a pesar de la elevada frecuencia, en el caso de la enfermedad aguda, la mayoría de los casos son de grado I o II, (limitado a piel).

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Ciclofosfamida para la prevención de la enfermedad de injerto contra huésped

En cuanto a la enfermedad crónica, la severidad es más difícil de evaluar debido a lo insatisfactoria que resulta la clasificación de limitada o extensa, y lo reciente de la clasificación de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, pues todavía no existen estudios extensos para su validación y pronóstico.

A pesar de que estas estrategias de inmunodepresión para evitar enfermedad de injerto contra huésped producen resultados similares (si alguno es superior no se sabe con certeza) todos se asocian con ciertos efectos colaterales con el uso prolongado de inmunosupresores (ciclospori-na, tacrolimo, etc.) o deficiencia de células T (globulina antitimocito). Además, debe tenerse en cuenta que existe una repercusión económica para el individuo, terceros pagadores o los sistemas de salud. Se podría dar el caso de suponer que la ciclosporina es relativamente barata. Sin embargo, los costos asociados, como el monitoreo de concentraciones y de la función renal, y de las complica-ciones como la insuficiencia renal aguda, hipertensión o el síndrome hemolítico urémico, añaden considerablemente a la repercusión económica del paciente y el sistema de salud.

Por lo tanto, el uso de un esquema barato, efectivo y asociado con una inmunosupresión limitada se antoja como un adelanto en la profilaxis de la enfermedad de injerto contra huésped. Además, existe un vacío en la prevención de esta enfermedad para la realización de trasplantes de alto riesgo, como en los que existe discrepancia entre el HLA del donador y el huésped. Es claro que la profilaxis actual no es idónea y los nuevos agentes deben estudiarse aún más.

Ciclofosfamida y enfermedad de injerto contra huéspedLa enfermedad de injerto contra huésped se produce cuando existen diferencias entre los antígenos de histocompatibili-dad del donador y el huésped. Esto origina una reacción de los linfocitos T y una tormenta de citocinas que se traduce en daño tisular característico de la enfermedad de injerto contra huésped.4 De las estrategias actuales para la pre-vención de la enfermedad de injerto contra huésped, sólo el metotrexato y la ciclofosfamida pueden matar células T reactivas.5 Sin embargo, para eliminar estas células reac-tivas, las dosis de metotrexato son tan elevadas que no se pueden tolerar.5 La ciclofosfamida puede administrarse en dosis suficientemente elevadas para poder eliminar estas cé-lulas T. La ciclofosfamida es una pro-droga que en el hígado se convierte en 4-hidroxiciclofosfamida y aldofosfamida. Estos compuestos entran a las células y son detoxificados por la enzima aldehído dehidrogenasa para formar el com-

puesto inerte carboxifosfamida.6 Las células con alta tasa de proliferación, como las de la médula ósea, son resistentes a la ciclofosfamida pues poseen altas concentraciones de aldehído deshidrogenasa.7 Esto convierte a este fármaco en un poderoso inmunosupresor pero no-mieloablativo8 lo que permite su uso tras la administración de células troncales hematopoyéticas. De hecho, la ciclofosfamida fue uno de los primeros fármacos utilizados para la prevención de la enfermedad de injerto contra huésped.9,10 Sin embargo, el medicamento se indicaba a bajas dosis de manera inter-mitente, lo cual se tradujo en resultados inferiores, quizá debido a las bajas dosis o al esquema utilizado.11 En ratones, una dosis de 200 mg/kg de ciclofosfamida post-trasplante de células troncales hematopoyéticas permite el trasplante de progenitores hematopoyéticos tras quimioterapia y ra-diación aún tras diferencias inmunológicas entre donador y huésped.12 Claramente existen tratamientos que pueden usarse en roedores pero que en humanos no producen los resultados deseados.

Estudios clínicosGracias a los resultados en ratones, en el Hospital de la Universidad Johns Hopkins se realizó el primer estudio en humanos con enfermedades hematológicas avanzadas con el objeto de encontrar si los pacientes podían tolerar un día de ciclofosfamida post-trasplante de células troncales hematopoyéticas.13 En el primer reporte se incluyeron 13 pacientes, con una edad media de 53 años, que recibieron un trasplante de células troncales hematopoyéticas de donadores relacionados pero no HLA-idénticos permitiéndose hasta 3/6 (haploidénticos). Los pacientes recibieron preparación con fludarabina a una dosis de 30 mg/m2/día del -6 al -2, radiación corporal total a una dosis de 2 Gy y 10 pacientes recibieron ciclofosfamida a 14.5 mg/kg los días -6 y -5 debido a falla del injerto en 2 de los 3 pacientes que no recibieron este fármaco. El día 0 se recibió el trasplante de células tronca-les hematopoyéticas sin remover las células T y el día +3 recibieron ciclofosfamida a 50 mg/kg. El día +4 comenzaron a recibir micofenolato mofetil hasta el día 35, y tacrolimo hasta cuando menos el día 50. Ocho pacientes injertaron y seis tuvieron enfermedad de injerto contra huésped aguda. Tras un seguimiento de 191 días, seis pacientes estaban vivos y de éstos, cinco en remisión completa.

Con base en estos resultados, el segundo estudio se realizó para saber si la dosis de ciclofosfamida debía ser de 50 o 100 mg/kg tras el trasplante de células troncales


Villela LM y Bolaños-Meade J

hematopoyéticas.14 Se reclutaron para el estudio 67 pa-cientes con cánceres hematológicos avanzados y uno con hemoglobinuria paroxística nocturna que recibieron un trasplante de células troncales hematopoyéticas haploidén-tico con el esquema del estudio anterior (ciclofosfamida, fludarabina y radiación pre-trasplante de células troncales hematopoyéticas y micofenolato mofetil [días 5-35] y tacrolimo [días 5-180]). Se establecieron dos grupos: uno recibió ciclofosfamida a 50 mg/kg/día el día 3 posterior al trasplante de células troncales hematopoyéticas (28 pacien-tes) y el otro, 50 mg/kg/día los días 3 y 4 tras el trasplante de células troncales hematopoyéticas. La falla de injerto fue de 13%, pero 12 pacientes recobraron hematopoyesis propia. La enfermedad de injerto contra huésped aguda de grados II a IV fue de 34%, pero de grados III y IV sólo 6%. La enfermedad de injerto contra huésped crónica se vio menos frecuentemente en los pacientes que recibieron dos días de ciclofosfamida en lugar de un día. Esa fue la única diferencia entre ambos grupos. Además, la ciclofos-famida a altas dosis tras el trasplante de células troncales hematopoyéticas no impidió que algunas de las pacientes eventualmente pudieran quedar embarazadas.15 Este segun-do estudio estableció que los trasplantes haploidénticos pueden realizarse con toxicidad aceptable. Sin embargo, el primer estudio de O’Donnell y colaboradores se realizó en Johns Hopkins y el segundo por Luznik y colaboradores en un trabajo de colaboración entre Johns Hopkins y el Fred Hutchinson Cancer Center. Está claro que los estudios que se realizan en un centro (o dos) cuando se exportan a otros hospitales pueden producir resultados diferentes. Por esto, el Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network auspició un estudio de fase 2 en Estados Unidos que probó este esquema (BMT CTN 0603).16 El BMT CTN 0603 trasplantó 52 pacientes en 17 centros. La edad media fue 51 años y esencialmente utilizó el mismo esquema: fludarabina, ciclofosfamida, radiación, y en los días +3 y +4 tras el trasplante de células troncales hematopoyéticas ciclofosfamida a 50 mg/kg/día con micofenolato mofetil y tacrolimo como en el estudio de Luznik y colaborado-res.14 El número medio de días para la recuperación de neutrófilos fue de 16, y de plaquetas, 21. Un paciente sufrió falla primaria de injerto. El 31% de los pacientes padeció enfermedad de injerto contra huésped aguda pero no hubo de grado III o IV. La enfermedad de injerto con-tra huésped crónica se vio en 11% de los pacientes. Este estudio multicéntrico obtuvo resultados idénticos a los

vistos en el reporte de Luznik y su grupo, que confirmó que los trasplantes no mieloablativos haploidénticos son una alternativa válida dada su toxicidad manejable y que, a pesar de la no compatibilidad completa entre donador y huésped, la ciclofosfamida es capaz de evitar la enfer-medad de injerto contra huésped. A este respecto, parece que las diferencias del perfil HLA entre donador y huésped son irrelevantes cuando se utiliza ciclofosfamida, aunque a este respecto, la información es limitada.17

Para el tratamiento de enfermedades benignas se ha utilizado un esquema similar.18 Investigadores del Hospital de la Universidad de Johns Hopkins presentaron resultados en 11 pacientes, 10 con anemia falciforme y uno con beta-talasemia que recibieron el mismo esquema mencionado con la diferencia de que se añadió globulina antitimocito de conejo 0.5 mg/kg el día -9 y 2 mg/kg los días -8 y -7, fludarabina 30 mg/m2 los días -6 a -2, ciclofosfamida 14.5 mg/kg los días -6 y -5, radiación corporal 2 Gy el día -1. De nuevo, el día 0 se administró médula ósea no manipulada y la profilaxis contra enfermedad de injerto contra huésped consistió en ciclofosfamida a 50 mg/kg/día los días 3 y 4, micofenolato mofetil los días 5 al 35 y tacrolimo o sirolimo hasta cuando menos el día +365. Aunque se reportaron tres fallas de injerto, que es un problema mucho más común en pacientes trasplantados por hemoglobinopatías, tres pacientes que no rechazaron el injerto se encontraban sin necesidad de inmunosupresión y curados de la anemia falciforme. Al momento del reporte no se habían observa-do casos de enfermedad de injerto contra huésped aguda o crónica, a pesar de que 10 de los pacientes recibieron el trasplante de células troncales hematopoyéticas de un donante haploidéntico. El mismo grupo de investigadores también reportó excelentes resultados en varios pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna.19

Los estudios clínicos con ciclofosfamida también se han realizado con esquemas mieloablativos. Luznik y colaboradores reportaron 117 pacientes con edad media de 50 años que recibieron trasplantes mieloablativos tras ciclofosfamida y busulfan seguidos de un trasplante de células troncales hematopoyéticas con injerto no mani-pulado y luego en los días +3 y +4, ciclofosfamida a 50 mg/kg/día como única profilaxis contra la enfermedad de injerto contra huésped.20 Setenta y ocho eran trasplante de células troncales hematopoyéticas relacionados y 39, no relacionados. La incidencia de enfermedad de injerto contra huésped aguda de grados II-IV fue de 43%, pero


Ciclofosfamida para la prevención de la enfermedad de injerto contra huésped

de grados III y IV únicamente de 10%. La incidencia de enfermedad de injerto contra huésped crónica fue de 10%. La mortalidad no asociada a recaída al día +100 y a dos años fue de 9 y 17%. Este estudio comprobó no sólo que la ciclofosfamida produce buenos resultados al prevenir la enfermedad de injerto contra huésped, sino que puede lograrse sin la necesidad de mantener al paciente en meses de inmunosupresión.

CONCLUSIÓN

El uso de ciclofosfamida como profilaxis contra la enferme-dad de injerto contra huésped ha demostrado gran eficacia en esquemas mieloablativos y no mieloablativos. Las tasas de enfermedad de injerto contra huésped aguda son bajas y con muy pocos casos de enfermedad de grado III y IV. Las tasas de enfermedad crónica, cercanas al 10%, son de las más bajas reportadas con cualquier agente. Los resultados se han reproducido en estudios multicéntricos. Después de un trasplante de células troncales hematopoyéticas con acondicionamiento mieloablativo, una alternativa que no requiere combinación con otros fármacos podría permitir una recuperación inmunológica más veloz, y evitaría la inmunosupresión prolongada con sus efectos colaterales.

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La citometría de flujo en el estudio de las discrasias de células plasmáticasNatividad de los Reyes,* Jorge Monserrat-Coll,** María V Martínez-Sánchez,* José A Campillo,* Adela Periago,*** Consuelo González,** Jerónima Ibáñez,**** José M Moraleda,** María R Álvarez-López,* Alfredo Minguela-Puras*

RESUMEN

En la última década, la supervivencia de los pacientes afectados por discrasias de células plasmáticas se ha incrementado, principalmente por el mejor conocimiento de las alteraciones celulares y moleculares implicadas en cada paciente. La citometría de flujo y los estudios genéticos han contribuido de forma decisiva a definir mejor las diferentes afecciones y a establecer pautas terapéuticas adecuadas en cada caso. La citometría de flujo permite caracterizar fenotípicamente las células plasmáticas (CD38++CD138+) y diferenciar las patológicas (generalmente CD19-CD56+) de las sanas o reactivas (generalmente CD19+CD56-), a la vez que proporciona información de marcadores con utilidad pronóstica (CD27, CD28, CD45, CD117, CD200 y CD221). El estudio de la clonalidad de las cadenas pesadas o ligeras de las inmunoglobulinas ayuda a definir y a cuantificar con exactitud el ratio de células plasmáticas patológicas-sanas, otro parámetro con impacto pronóstico. La citometría de flujo aporta información adicional de utilidad pronóstica, como la aneuploidía y los índices de prolife-ración y apoptosis de las células plasmáticas. La elevada sensibilidad de la citometría de flujo multiparamétrica hace que sea también una herramienta de utilidad para la monitorización de la enfermedad residual tras el tratamiento, una información predictiva de la evolución de la enfermedad, particularmente de utilidad en la era de los nuevos fármacos, como bortezomib y lenalidomida. Por tanto, la citometría de flujo se ha convertido en una herramienta útil para el diagnóstico, el establecimiento de terapias adaptadas al pronóstico de la enfermedad y el seguimiento de las discrasias de células plasmáticas.Palabras clave: discrasias de células plasmáticas, citometría de flujo, diagnóstico, pronóstico, monitorización post-tratamiento.

ABSTRACT

Flow cytometry in the study of plasma cell dyscrasiasIn the last decade survival of patients suffering from plasma cell dyscrasias has improved mainly due to a better understanding of its cellular and molecular pathophysiology. Flow cytometry and genetic studies have decisively contributed to a better categorization of the disease and to set the adequate treatment in each patient. Flow cytometry facilitates the phenotypic characterization of plasma cells (CD38++CD138+), the differentiation between malignant (generally CD19-CD56+) and normal or reactive plasma cells (generally CD19+CD56-), and at the same time provides us with relevant prognostic parameters (CD27, CD28, CD45, CD117, CD200 y CD221). Clonality analysis of im-munoglobulin heavy and/or light chains allows to define and to precisely quantify the ratio of pathologic/healthy plasma cells, also with prognostic interest. Flow cytometry offers additional prognostic information such as the presence of aneuploidy as well as the plasma cell proliferative and apoptotic indexes. The high sensitivity of multiparametric flow cytometry makes it also useful for monitoring the residual disease after treatment, providing relevant predictive information of the evolution of the disease, particularly with the use of the new drugs such as Bortezomib and Lenalidomide. As a consequence, flow cytometry is becoming an essential tool for diagnosis, the selection of prognostic-directed therapies and for monitoring the treatment of plasma cell dyscrasias.Key words: Plasma cell dyscrasias, flow cytometry, diagnostic, prognostic, post-treatment monitoring.

* Servicio de Inmunología. ** Servicio de Hematología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca y Universidad de Murcia.*** Servicio de Hematología, Hospital Rafael Méndez. **** Servicio de Hematología, Hospital Santa María del Rosell. Murcia, España.

Correspondencia: Dr. Alfredo Minguela Puras. Servicio de Inmuno-logía, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia 30120,

España. Correo electrónico: [email protected]: marzo 2011. Aceptado: mayo 2011.

Este artículo debe citarse como: De los Reyes N, Monserrat-Coll J, Martínez-Sánchez MV, Campillo JA, y col. La citometría de flujo en el estudio de las discrasias de células plasmáticas. Rev Hematol Mex 2011;12(2):90-98.



La citometría de flujo en el estudio de las discrasias de células plasmáticas

AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO Y MANEjO CLÍNICO DE LAS DISCRASIAS DE CÉLULAS PLASMáTICAS

El avance de las ciencias básicas aplicadas al estudio de las neoplasias hematológicas ha promovido profundos cambios en los algoritmos terapéuti-

cos. Entre ellos, la caracterización de marcadores en los clones tumorales mediante citometría de flujo ha permi-tido una mejor tipificación de las distintas gammapatías monoclonales, facilitando así su diagnóstico diferencial. Para explicar el incremento de la supervivencia alcan-zada durante la última década en el mieloma múltiple hay que añadir, además, la identificación de alteraciones citogenéticas con impacto pronóstico al diagnóstico, la optimización de las terapias de soporte y, en particular, el mejor conocimiento de la biología y patogenia molecular de las gammapatías monoclonales que ha permitido el desarrollo de fármacos más eficaces.1 A mediados del de-cenio de 1990, la mediana de supervivencia del mieloma múltiple era de tres años, mientras que actualmente se estima en más de cinco años; incluido 20% de pacientes con supervivencia que excede los 10 años.2 En paralelo, se han venido modificando los criterios diagnósticos de las gammapatías monoclonales3 y los parámetros de es-tadiaje4 y la definición de respuesta al tratamiento.5 Todo ello facilita la adaptación de la mejor opción terapéutica disponible al momento evolutivo de la enfermedad y a las características de cada paciente.

Las exploraciones complementarias habituales aplica-das al diagnóstico de las gammapatías monoclonales son, principalmente: 1) citomorfología del aspirado de médula ósea; 2) hemograma, determinación de la función renal y concentraciones de calcio, β2 microglobulina, albúmina y LDH; 3) inmunoelectroforesis sérica y urinaria para com-probación y cuantificación del componente monoclonal; y 4) técnicas radiológicas, desde la radiología simple a la tomografía computada, la resonancia magnética y la to-mografía de emisión de positrones.6 Como se describe en este artículo, la citometría de flujo se ha consolidado como una herramienta útil para demostrar clonalidad de forma sensible, específica y objetiva; así como para evaluar la respuesta terapéutica y la progresión en fases preclínicas o avanzadas de la enfermedad.

Entre las aplicaciones de la citometría de flujo al estudio de las gammapatías monoclonales podemos describir: 1) identifi-

cación diferencial de las células plasmáticas (CPs) tumorales de las reactivas y de las sanas; 2) evaluación de marcadores de valor pronóstico; 3) identificación del riesgo de progresión de MGUS y MM-quiescente y 4) evaluación de la respuesta al tratamiento. En este sentido, aunque el recuento de células plasmáticas mediante citometría de flujo generalmente pro-porciona valores inferiores a los estimados por microscopía, existe una correlación significativa entre ambas técnicas. Una y otra permiten, además, discriminar grupos de pacientes con pronósticos más adversos para valores de células plasmáticas en médula ósea mayores de 30 o 15%, respectivamente.7

APLICACIONES DE LA CITOMETRÍA DE FLUjO EN EL ESTUDIO DE LAS DISCRASIAS DE CÉLULAS PLASMáTICAS

Identificación diferencial de células plasmáticas pato-lógicasEl mieloma múltiple es el paradigma de las denominadas gammapatías monoclonales. Éstas son un conjunto de enfermedades caracterizadas por la proliferación clonal de células plasmáticas y la presencia en suero de una inmuno-globulina homogénea, o un fragmento de ella, denominado componente monoclonal. Las gammapatías monoclonales engloban un espectro de entidades clínicas, desde cuadros relativamente benignos como la gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) a otros malignos, como el mieloma múltiple.3

Los marcadores más utilizados en citometría de flujo para la identificación de las células plasmáticas en huma-nos son CD138 y CD38 (Figura 1). CD138 (sindecano-1) es una molécula de la familia del heparán-sulfato que se expresa en células plasmáticas, células epiteliales, mesen-quimales y carcinomas. CD138 es un receptor de diversos factores de crecimiento de especial relevancia para las células plasmáticas de mieloma múltiple. Su expresión aparece tardíamente en la diferenciación de los linfocitos B, y se detecta a partir del estadio de plasmoblasto. La tinción con CD138 en leucocitos, permite identificar de forma específica todas las células plasmáticas, aunque su expresión puede estar incrementada en las células plas-máticas patológicas en comparación con las sanas. Esta molécula se libera al plasma por células plasmáticas apop-tóticas pasando a ser una molécula soluble que cuando se encuentra en suero permite estimar la el tumor y el índice apoptótico (espontáneo e inducido).8,9


de los Reyes N y col.

CD38 es un marcador cuya expresión comparten nu-merosas células hematopoyéticas, especialmente en sus etapas tempranas de maduración y tras su activación. Hay que destacar el elevado nivel de expresión que adquiere CD38 en células plasmáticas sanas o afectadas, lo que permite diferenciarlas del resto de leucocitos.8,9 Además, la expresión de CD38 puede estar reducida en las células plasmáticas de mieloma múltiple, respecto de las células plasmáticas sanas. (Figura 1)

El marcador más característico que define a las célu-las plasmáticas patológicas es CD56 (Figura 2) que es una molécula típicamente asociada con las células NK (Natural Killer) que se expresa en las células plasmáticas

de 78% de los pacientes con mieloma múltiple, mientras que en las células plasmáticas sanas y en las células de la leucemia de células plasmáticas, su expresión suele ser negativa.8,9 La expresión de CD56 parece estar en relación con el nicho de localización de las células plasmáticas. De hecho, CD56 es una molécula de adhesión entre las célu-las plasmáticas y entre éstas y los osteoblastos. Además, el fenotipo CD56- se asocia con ausencia de osteolisis. También CD56- se asocia con un isotipo de cadena ligera λ y con mal pronóstico.

Junto a CD56, CD19 es un marcador de gran utilidad para diferenciar células plasmáticas patológicas de células sanas. En la mayoría de los pacientes con mieloma múlti-ple (97.5%) se manifiesta una pérdida de la expresión de CD19 sobre las células plasmáticas patológicas, mientras que las células plasmáticas sanas habitualmente retienen la expresión de este marcador.8,9

Marcadores con valor pronósticoOtro marcador diferencial es CD28. Se encuentra con normalidad en células T; su expresión es aberrante en células plasmáticas patológicas en 47.8% de los pa-cientes.8,9 En células T, CD28 participa en la activación celular y en la secreción de citocinas, pero se desco-noce su función en las células plasmáticas de mieloma múltiple. No obstante, su expresión se asocia con peor evolución (progresión de la enfermedad por aumento del riesgo de recaída).

CD27 es otra molécula de utilidad; se trata de un mar-cador de memoria inmunológica, cuya expresión suele restringirse a células linfoides del centro germinal, células memoria y células plasmáticas sanas. La expresión de CD27 en células plasmáticas patológicas está claramente disminuida en 50% de los pacientes.8,9 Cuando su expre-

Figura 1. Representación en gráficos de puntos (dot plots) de células procedentes del aspirado de médula ósea de un paciente con mieloma múltiple. En el gráfico de la izquierda se representa Forward scatter (FSC) y Side scatter (SSC) correspondientes al tamaño y a la granulación-complejidad celular, respectivamente. Se detectan dos poblaciones de células plasmáticas, células plasmáticas sanas (azul) con menor FSC (0.37% del total celular) y patológicas (naranja) con mayor FSC (7.35% del total celular). En el gráfico de la derecha se representan los marcadores CD138 (conjugado con fluoresceina) y CD38 (conjugado con floficocianina). Ambas poblaciones de células plasmáticas son CD138+ aunque las células plasmáticas sanas (azul) tienen mayor intensidad de CD38 que las patológicas (naranjas).

Figura 2. Representación en gráficos de puntos de marcadores de malignidad y pronóstico en la misma muestra celular de la figura 1. Las células plasmáticas sanas (azul) muestran un fenotipo CD56- CD27++ CD45++ CD19+/- CD28- CD117-/+ CD20-, mientras que el fenotipo de las células plasmáticas patológicas (naranja) es CD56++ CD27-/+débil CD45+débil/- CD19- CD28- CD117++ CD20-.



sión se mantiene en concentraciones normales, se asocia con mejor pronóstico. Está descrito que con la progresión de la enfermedad CD27 reduce su expresión.

Otro marcador asociado con malignidad y pronóstico adverso es CD45. Esta molécula es una tirosina-fosfatasa de expresión casi universal en las células del sistema he-matopoyético (“marcador panleucocitario”). Se expresa intensamente en las células plasmáticas sanas, pero su expresión se reduce o se negativiza en las células plas-máticas patológicas. Se ha descrito, además, que las células plasmáticas en proliferación, sanas o patológicas, son CD45 intermedias y esta correlación entre el índice de proliferación y CD45 se confirma por estar, a su vez, inversamente relacionada con Bcl-2, proteína que regula la apoptosis celular.8

CD45 se relaciona con otra molécula asociada con malignidad: CD221 o IGF-1R (“insulin-like growth factor 1 receptor”). Los estudios clínicos revelan que la ausencia de CD45 en células plasmáticas patológicas se vincula con peor pronóstico. Aparentemente, la ausencia CD45 favorece la activación de la proteína-cinasa AKT, molé-cula relacionada con la supervivencia celular mediada por IGF-1 e insulina. CD221 se expresa de manera aberrante en células plasmáticas de mieloma múltiple, por lo que los pacientes con fenotipo CD221++ tienen supervivencias más cortas.8 Además, su expresión se asocia con translo-caciones de mal pronóstico t(4;14) y t(14;16).

En alrededor de un tercio de los pacientes, también de forma anormal, las células plasmáticas patológicas pueden expresar CD17 (conocido como receptor de c-Kit, “cytokine stem cell factor”). CD117 se expresa de forma natural en células progenitoras de estirpe mieloide. La expresión de CD117 en células plasmáticas patológicas se asocia con hiperdiploidía, ausencia de translocaciones y mejor pronóstico.8

CD200 (OX-2) es una glicoproteína de membrana de carácter inmunorregulador, que al interaccionar con su receptor (CD200R o OX-2R) suprime la respuesta mediada por células T. De hecho, está demostrado que los pacientes con expresión positiva de CD200 sobre sus células plasmáticas patológicas tienen una supervivencia libre de eventos más reducida (14 meses), comparada con los que no la expresan (24 meses) después de terapia y trasplante. Además, es un parámetro pronóstico inde-pendiente del estadio clínico y de las concentraciones de β2-microglobulina sérica.10

Algunos pacientes con mieloma múltiple presentan una población de células plasmáticas patológicas que retienen marcadores de linfocitos B, como CD20 y, más raramente CD19, aunque no se conocen casos de co-expresión de am-bos. En los pacientes con población de células plasmáticas CD19+ o CD20+ se detecta mayor asociación con reordena-miento t(11;14), diploidía y buen pronóstico. El fenotipo CD19-CD20-CD27- se relaciona con reordenamientos de IgH de pronóstico adverso -t(4;14) y t(14;16)- y ausencia de hiperdiploidía. La expresión de CD20 se vincula con células plasmáticas pequeñas. También, la expresión de CD28 se asocia con (17p) y t(14;16). La del(13q) y t(4:14) igualmente se han relacionado con la falta de expresión de CD117.9

Otros antígenos de interés en el estudio del fenotipo de las células plasmáticas, pero cuya aplicabilidad clínica no ha sido completamente establecida, son: CD33, CD34, CD44 y CD49d (VLA-4).9

Estudio de la clonalidad de las células plasmáticasEl estudio de las inmunoglobulinas citoplasmáticas (IgCit) de cadenas ligeras (kappa y lambda) o pesadas (IgA, IgD, IgG e IgM) permite establecer la clonalidad de las células plasmáticas patológicas y diferenciarlas de las células plasmáticas sanas de distribución policlonal, e identificar múltiples líneas de células plasmáticas patológicas (Figura 3). Para la correcta identificación de más de una línea de células plasmáticas patológica es necesario incluir en el panel cadenas ligeras y pesadas y, de ser posible, en com-binación de ambas. Cuando el fenotipo de membrana no permite diferenciar las células plasmáticas patológicas de las sanas, el estudio de la IgCit puede ayudar a establecer el ratio de células plasmáticas patológicas-sanas.

Índice de proliferación y plodía de las células plasmáticasEl análisis del ciclo celular de las células plasmáticas mediante citometría de flujo y doble tinción con ioduro de propidio y CD38 (Figura 4), aporta información de dos aspectos complementarios en el diagnóstico y pronóstico de las gammapatías: la identificación de anormalidades cromosómicas numéricas (aneuploidía) y la estimación del índice de proliferación de las células plasmáticas. Diversos trabajos han puesto de manifiesto que la determinación del contenido de ADN mediante citometría de flujo es un pa-rámetro de utilidad para la evaluación clínica de pacientes con mieloma múltiple. Entre 50 y 70% de los pacientes



Figura 3. Representación en gráficos de puntos de las inmunoglobulinas citoplasmáticas (IgCit) en la misma muestra celular de las figuras 1 y 2. Las células plasmáticas sanas (azul) muestran una distribución policlonal tanto de las cadenas ligeras (kappa y lambda) como de las pesadas (IgA, IgG e IgM). Sin embargo, se pueden diferenciar dos líneas de células plasmáticas patológicas, una monoclonal de tipo IgA/Lambda (verde claro) y otra monoclonal de tipo IgG/lambda (naranja). El resto de marcadores de superficie celular ensayados en las figuras 1 y 2 no habían permitido la distinción de la doble línea de células plasmáticas patológicas.

Figura 4. Análisis del ciclo celular y del contenido de ADN mediante citometría de flujo por doble tinción con ioduro de propidio (IP, contenido de ADN) y CD38 (células plasmáticas ) de las células de médula ósea del paciente con mieloma múltiple que se muestra en las figuras 1-3. A) Histograma que muestra el contenido de ADN y la distribución en los diferentes estadios del ciclo celular, fase G0+G1 (Naranja), fase de síntesis (azul claro, S) y fase G2+M (azul oscuro) en las células no plasmáticas de la médula ósea. Se considera como “índice de proliferación celular” a la suma de las células en fase S y G2+M. B-izquierda) Gráfico de puntos que representa el ciclo celular de las células plasmáticas CD38++ sanas (azul) y patológicas (naranja) y del resto de células no-plasmáticas (gris). Las células plasmáticas sanas (azul) muestran un contenido de ADN diploide mientras que las células plasmáticas patológicas (naranja) son hiperdiploides. Además, se aprecia que parte de las células plasmáticas sanas y patológicas se distribuyen en las diferentes fases del ciclo celular y por tanto se desplazan hacia arriba al tener mayor contenido en ADN y mayor tinción con IP. B-derecha) representación en histograma del ciclo celular de las células que se muestran en el gráfico de puntos.

con mieloma múltiple tienen aneuplodías, que la mayoría de las veces es por hiperdiploidía con ganancia de cromo-somas, típicamente trisomías, y con menor frecuencia por hipodiploidía con pérdida de cromosomas. Las ganancias más frecuente suelen ser de los Cr-9 y -15, mientras que la pérdida más frecuente es la del Cr-13. Generalmente, la hiperdiploidía se asocia con mejor pronóstico, mientras que las hipodiploidías lo hacen a una peor evolución. La diploidía tiene un efecto neutro, salvo que se asocie con translocaciones de buen pronóstico t(11;14) o de mal pronóstico t(4,14) y t(14;16).

El análisis del ciclo celular por citometría ha permitido comprobar que los valores superiores al 3% de células plasmáticas en fase de síntesis (fase S) se asocian con pronóstico más adverso y es un parámetro independiente de supervivencia en pacientes con mieloma múltiple. San Miguel y sus colaboradores describen que el número de células plasmáticas en fase S, junto con otros marcadores pronóstico, como β2-microglobulina, edad y estado del paciente, son de gran utilidad para la correcta estrati-ficación de pacientes con mieloma múltiple.11 Aunque los pacientes con mieloma múltiple suelen tener células



plasmáticas con mayores índices de proliferación que los pacientes con MGUS o mieloma múltiple-quiescente, no es un dato que permita una clara discriminación de este tipo de patologías.

Valor pronóstico del índice de apoptosis de las células plasmáticasEn los estados iniciales de la patogenia del mieloma múl-tiple tiene lugar una desregularización del ciclo celular que conduce a la expansión inicial de la clona tumoral. El mieloma múltiple se ha relacionado tradicionalmente con una patología de alta proliferación. Sin embargo, los estudios recientes revelan que sólo un pequeño porcenta-je de la clona patológica prolifera y es la pérdida de los controles de la apoptosis o muerte celular programada de las células plasmáticas tumorales lo que lleva a su acumulación y al inicio de la enfermedad.12

Las nuevas terapias, como el bortezomid o la tali-domida, poseen potentes mecanismos de acción como inductores de apoptosis. Sin embargo, hasta ahora han sido muy escasos los estudios dirigidos a evaluar el im-pacto del índice de apoptosis de las células plasmáticas patológicas en la evolución de la enfermedad y en la eficacia de las terapias. En la actualidad, la citometría de flujo permite un análisis rápido y sencillo, basado en la detección de moléculas de fosfatidil-serina en la membrana celular de las células plasmáticas mieloma-tosas mediante la utilización de anexina-V. Ésta es un marcador ideal que refleja el estado apoptósico de las células, con independencia del origen del estímulo que la indujo, intrínseco o extrínseco.

Los estudios recientes parecen demostrar que la esti-mación del índice de apoptosis de las células plasmáticas patológicas es un parámetro independiente de gran valor pronóstico predictivo. De tal forma que con valores su-periores a 4.5% de células plasmáticas apoptósicas, los pacientes alcanzan una supervivencia media total de 38 meses, mientras que desciende hasta los 16 meses en quie-nes se define un valor inferior a 4.5%. Estos datos también son aplicables a pacientes en tratamiento con talidomida y bortezomib tras la primera y segunda recaída.12 Si tenemos en cuenta que la introducción de estos nuevos fármacos ha reducido significativamente la capacidad predictiva de los factores pronósticos clásicos, como la citogenética y las características proliferativas de las células plasmáti-cas, la evaluación del índice de apoptosis de las células

plasmáticas por citometría se perfila como un marcador pronóstico de gran utilidad en el futuro.

Diagnóstico diferencial entre mieloma múltiple y otro tipo de gammapatíasExisten diversas patologías clonales que involucran células con diferenciación plasmocitoide y componente monoclonal en suero: mieloma múltiple, mieloma múlti-ple-quiescente, MGUS, macroglobulinemia de Waldestrom (WM) o linfoma linfoplasmocitoide, plasmocitoma, leu-cemia de células plasmáticas (PCL), linfoma de la zona marginal (MZL) y AL-amiloidosis. En cada caso, el análisis del fenotipo de las células patológicas, mediante citometría de flujo, permite diferenciar dichas patologías.

Quizá, el parámetro que permite mejor discriminación entre mieloma múltiple, mieloma múltiple-quiescente y MGUS, aparte de los parámetros clínicos y serológicos, es la relación entre el número de células plasmáticas sanas y patológicas. En MGUS y mieloma múltiple-quiescente la coexistencia de células plasmáticas sanas y patológicas es habitual, pero es raro en mieloma múltiple. El 82% de los pacientes de MGUS y 40% de pacientes de mieloma múltiple-quiescente muestran más de 5% de células plasmáticas sanas. Así, el parámetro que mejor parece discriminar a los pacientes con MGUS de quienes tienen mieloma múltiple es la cantidad células plasmáticas sanas y patológicas inferior o superior a 3%, respectivamente.13 En este estudio, del grupo español de mieloma, se puso de manifiesto, además, que el riesgo de progresión a mieloma múltiple de los pacientes con MGUS y mieloma múltiple-quiescente era de 25 y 63%, respectivamente. Si las células plasmáticas patológicas eran 3 a 95%, frente a 5 y 8%, respectivamente, con valores de células plasmáticas patológicas menores a 95%. Hace poco, el mismo grupo demostró que los pacientes con mieloma múltiple con concentraciones de células plasmáticas sanas-patológicas mayores de 5% tenían mejor pronóstico, menor frecuencia de citogenicidad de alto riesgo, mejores respuestas al tra-tamiento y de supervivencia libre de progresión y total.14

Las características fenotípicas de las células plasmáticas patológicas suelen ser diferentes en MGUS y en mieloma múltiple. Generalmente, las células plasmáticas monoclo-nales en MGUS, a diferencia del mieloma múltiple, suelen retener la expresión de CD19 y CD27 y su pérdida se asocia con progresión a mieloma múltiple; además, la expresión de CD28 es rara (19% de los pacientes) y habitualmente débil.9



Para discriminar mieloma múltiple de otras patologías de células plasmáticas es importante analizar la expresión de las moléculas CD19, CD45 y CD56. Así, el MZL suele tener el fenotipo CD19+CD45+CD56-, lo que permite dife-renciarlo del mieloma múltiple (CD19-CD45-CD56+), de la MW (CD19++CD45+CD56- con CD138 generalmente negativo) y de la LCP (CD19-CD45-CD56-).9

Utilidad del estudio de la sangre periféricaEn una elevada proporción de pacientes con mieloma múltiple (>80%) es posible detectar células plasmáticas patológicas circulando en la sangre periférica y, aunque con menor frecuencia, también en pacientes con MGUS (20%).15 Este dato tiene, además, valor diagnóstico y pro-nóstico, de manera que la supervivencia global disminuye según se incrementan las cifras de células plasmáticas detectadas en la sangre.16 Con todo, las cifras de células plasmáticas circulantes no parecen guardar una relación clara con el tumor, sino más bien con la biología de éste.

El estudio en sangre periférica del grado de activación de los linfocitos T también ha demostrado ser útil en pa-cientes con linfomas y mielomas. Es posible detectar cifras más elevadas de linfocitos T que expresan marcadores de activación CD57+, CD62L-, CD(16+56) +, CD28- en los pacientes afectados por mieloma múltiple que en los controles sanos y que en los pacientes con MGUS17 (datos no publicados de nuestro laboratorio).

Monitorización postratamientoLas técnicas convencionales para evaluar la respuesta al tratamiento en mieloma múltiple no siempre tienen suficiente sensibilidad para identificar tempranamente pacientes que podrían beneficiarse de las nuevas terapias postrasplante. Sin embargo, las técnicas recientes de biología molecular (ASO-PCR) y de citometría de flujo sí alcanzan el grado de sensibilidad necesario. Mediante citometría de flujo es posible detectar células plasmáticas tumorales tres meses después del trasplante, en al menos 40% de los pacientes. Una vez detectadas, las cifras de células plasmáticas tumorales se incrementan hasta alcan-zar la progresión clínica. En los pacientes en quienes se detectan células plasmáticas patológicas tempranamente postrasplante, o en los que a los seis meses sólo se detectan células plasmáticas patológicas (sin células plasmáticas sanas residuales) tienen una supervivencia libre de progre-sión de 20 meses, inferior a la de los pacientes en quienes

no se detectaron (35 meses). Los pacientes libres de células plasmáticas patológicas a los tres meses y que continua-ron sin ellas en el segundo estudio (6-12 meses) tuvieron un riesgo muy reducido de progresión y supervivencia de 100% a los cinco años. Por el contrario, quienes sólo tenían células plasmáticas patológicas a los tres meses, o solo células plasmáticas sanas a los tres meses, pero sólo neoplásicas a los 6-12 meses, la supervivencia bajó a 54% a los cinco años.18

Equipo antigénico para estudiar discrasias de células plasmáticasLa introducción de la citometría digital multiparamétrica en los últimos años ha estimulado el desarrollo de equipos que facilitan el análisis de los marcadores descritos en los apartados anteriores. En el Cuadro 1 se describen los equipos utilizados en nuestro centro y el recientemente propuesto por el grupo de trabajo Euroflow.19 En los tubos 2-5 de nuestro panel se abordan marcadores relaciona-dos con el estudio de células plasmáticas (fenotipo para diagnóstico y pronóstico, IgCit, apoptosis y ciclo celular) pero sin perder de vista de forma genérica el resto de las poblaciones celulares de la médula ósea. En el tubo-1 se analizan, además, las subpoblaciones de linfocitos T (CD3+CD4+ y CD3+CD8+), células NK (CD3-CD16+), mieloides maduras (CD66+CD13++CD16++) e inmaduras (CD66+CD13-/+bajo) y monocitos (CD14+CD13+).

El panel propuesto por Euroflow se centra, específica-mente, en el estudio de los marcadores de diagnóstico y pronóstico de células plasmáticas y en discriminar la posi-ble clonalidad por medio del estudio de cadenas ligeras de IgCit. Así mismo, pretende evaluar dos marcadores de uti-lidad menos establecida, como CD81 y β2microglobulina. CD81 (de la familia de las tetraspaninas) se incluye por su relación con la supervivencia celular y el potencial invasivo de las células plasmáticas. Se ha observado el mismo efecto para CD82 (otra tetraspanina). Ambas mo-léculas se relacionan con la muerte de células plasmáticas mielomatosas; al parecer actúan reduciendo la expresión de AKT, activando FoxO a través de sus factores de trans-cripción y disminuyendo la actividad de las vías mTOR y mTOR/rictor.20 La utilidad de la β2microglobulina evaluada en plasma en el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple es bien conocida; sin embargo, es difícil encontrar referencias de la utilidad de la evaluación de la β2microglobulina expresada en células plasmáticas.



CONCLUSIÓN

La citometría de flujo contribuye decisivamente a la mejor caracterización de las células plasmáticas patológicas; además, aporta marcadores de valor pronóstico, como el inmunofenotipo, la tasa de células plasmáticas patológicas-sanas, la aneuploídia o clonalidad múltiple y los índices de proliferación y apoptosis, parámetros de especial relevan-cia clínica para los nuevos tratamientos con bortezomib y talidomida. En conjunto, ayudan al establecimiento de tratamientos adaptados al pronóstico de la enfermedad y al aumento de la supervivencia global. Su elevada sen-sibilidad la hacen de gran utilidad en la monitorización de la enfermedad postratamiento, aportando información relevante para predecir su evolución.

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Cuadro 1. Panel de anticuerpos monoclonales utilizado en nuestro centro y el propuesto por Euroflow

Panel Hospital Universitario Virgen de la ArrixacaFITC PE PerCP1 PE-Cy7 APC APC-Cy72 PacificBlue AmCyan3

Tubo-1 CD66 CD13 CD8 CD4 CD14 CD45 CD16 CD3Tubo-2 CD138 CD56 CD45 CD19 CD38 CD27 CD20Tubo-3 CD138 CD28 CD117 CD19 CD38 CD45 Anexina-VTubo-4 IgA-cit IgM-cit CD38 CD19 Igk-cit CD45 CD56Tubo-5 IgG-cit Igl-cit CD38 CD19 Igk-cit CD45 CD56

Panel Euroflow

Tubo-1 CD38 CD56 b2micro CD19 Igk-cit Igl-cit CD45 CD138Tubo-2 CD38 CD28 CD27 CD19 CD117 CD81 CD45 CD138

Fluorocromo o sus equivalentes: 1PerCP-Cy5.5, 2APC-H7 o 3Pacific Orange



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Casos clínicos

Rev Hematol Mex 2011;12(2):99-104

Sticky platelet syndrome in a patient with transitory ischemic attack and the family. A case reportPeter Kubisz, Daniela Kotuličová, Peter Chudý, Lenka Bartošová, Miroslava Dobrotová, Jela Ivanková

Department of Hematology and Blood Transfusion, National Center of Hemostasis and Thrombosis, Jessenius Medical Faculty, Come-nius University, Martin University Hospital

Correspondence: Peter Kubisz MD, DSc. National Center of He-mostasis and Thrombosis JMF CU and MUH Kollárova 2, Martin, 036 59, Slovakia. E-mail: [email protected]: 3 may 2011. Accepted: 31 may 2011.

This article should be cited as: Kubisz P, Kotuličová D, Chudý P, Bartošová L, Dobrotová M, Ivanková J. Sticky platelet syndrome in a patient with transitory ischemic attack and the family. A case report. Rev Hematol Mex 2011;12(2):99-104.


Sticky platelet syndrome (SPS) was first described by Holliday at the Ninth Conference on stroke and cerebral circulation in Arizona in 1983.1 It is most

likely a hereditary, autosomal dominant thrombophilia characterized by platelet hyperaggregation after low con-centrations of platelet inducers - adenosine diphosphate (ADP) and/or epinephrine (EPI).2 Clinically, patients may present with angina pectoris, acute myocardial infarction (MI), transient cerebral ischemic attacks, stroke, retinal thrombosis, early pregnancy loss syndrome, peripheral arterial thrombosis and venous thrombosis, sometimes

RESUMEN

Antecedentes: el síndrome de las plaquetas pegajosas es una trombofilia hereditaria frecuente, autosómica dominante y caracterizada por hiperagregación de las plaquetas después de concentraciones bajas de inductores de plaquetas (difosfato de adenosina (ADP) o epinefrina). El síndrome se manifiesta con angina de pecho, infarto agudo de miocardio, accidentes isquémicos transitorios, accidentes cerebrovascu lares, trombosis retiniana, pérdida recurrente del embarazo, trombosis de arterias periféricas y trombosis venosas, frecuen-temente recurrente bajo tratamiento con anticoagulantes orales.Caso clínico: se comunica el caso de un paciente que tuvo un episodio de isquemia cerebral transitoria en quien se demostró síndrome de las plaquetas pegajosas tipo I, por lo que se indicó profilaxis a largo plazo con la aspirina a dosis bajas (100 mg). Su madre había tenido un ictus y dos veces isquemia cerebral transitoria y la hermana mayor tuvo un aborto espontáneo. Tanto en la madre como en la hermana se demostró síndrome de las plaquetas pegajosas tipo I. Además, en los dos hijos del paciente y en otra hermana se encontró síndrome de las plaquetas pegajosas, sin manifestaciones clínicas. En dos hijos de la hermana mayor de la paciente se encontró síndrome de las plaquetas pegajosas tipo II. En los miembros de esta familia con síndrome de las plaquetas pegajosas se ha empleado aspirina a dosis bajas, con lo que se ha normalizado la hiperagregabilidad plaquetaria. En la hija se necesitó una combinación de aspirina y ticlopidina para abatir la hiperagregabilidad.Conclusión: los hallazgos son compatibles con la idea de que el síndrome de las plaquetas pegajosas es hereditario y es claro que se necesitan estudios adicionales para definir su causa.Palabras clave: síndrome de las plaquetas pegajosas, agregometría, adenosin trifosfato, epinefrina, aspirina.

ABSTRACT

Background: SPS is most likely a hereditary, autosomal dominant thrombophilia characterized by platelet hyperaggregation after low concentrations of platelet inducers - adenosine diphosphate (ADP) and/or epinephrine (EPI). It manifests with angina pectoris, acute myocardial infarction (MI), transient cerebral ischemic attacks (TIA), stroke, retinal thrombosis, early pregnancy loss syndrome, peripheral arterial thrombosis, and venous thrombosis, sometimes recurrent under oral anticoagulant therapy. Case report: We report a case of a patient, who has undergone TIA, was diagnosed SPS type I and uses long-term prophylaxis with low-dose aspirin (100 mg). Her mother had once stroke and twice TIA and her older sister had a spontaneous abortion and both were diagnosed SPS type I. Patient’s both children and her oldest sister had only laboratory diagnosis of SPS type I without clinical manifestation. Two kids of patient’s oldest sister had SPS type II. In our patient and her relatives low dose aspirin prophylaxis appeared to be sufficient based on control aggregometry examination. The only exception was patient’s daughter, where combined therapy with ASA+ticlopidin was required.Conclusion: There is still a lot of concern about SPS. We believe that this case report and many others support its existence, although it is still a long way out to discover its exact cause.Key words: Sticky Platelet Syndrome, Aggregometry, Adenosine Diphosphate, Epinephrine, Kindreds, Aspirin.


Kubisz P y col.

recurrent under oral anticoagulant therapy.3 Clinical symptoms, especially arterial thrombosis, often present following emotional stress.4

Case reportWe report a case of 29-years old female patient, presen-ted with backache and pain in her neck with progressive weakness in the left side of her body while she was playing tennis. She was immediately admitted to the Department of Neurology with the preliminary diagnosis of suspect stroke. Neurological treatment was successful and she was discharged from hospital without any neurological defect. Because of this neurological event she was referred by the neurologist to the examination of thrombophilic states to our center. History taking revealed positive family history of stroke. Her mother suffered a stroke when she was 40 years old and then she suffered also transient ischemic attacks twice during her life. Her grandmother suffered a stroke too and her great-grand mother died from stroke when she was 28 years of age. In her personal history there were neither chronic disea-ses, nor any thromboembolic events prior to the known neurological event. She had recurrent gynaecological operations and 2 pregnancies without any thromboembolic complications. She denied using contraceptive pills. At physical examination and also in basic laboratory tests such as blood count and basic coagulation tests there were no pathological findings. We investigated the whole board of tests of thrombophilia including: ProC global test, factor VIII activity, activity of natural coagulation inhibitors (antithrombin III, protein C, protein S), scree-ning tests for antiphospholipid syndrome, DNA analysis of gene polymorphisms – factor V Leiden, factor II 20210A, glycoprotein III and aggregometry after stimulation with EPI and/or ADP in 3 concentrations (according to the method by Mammen). Results showed platelet hyperag-gregability after stimulation with both, EPI and ADP in each concentration and therefore the diagnosis of sticky platelet syndrome type I was established and lifelong antiplatelet therapy was recommended to the patient. Other thrombophilic state was not found. She was taking low-dose aspirin (100 mg) once a day, which efficiency was verified by control aggregometry after one month from the commencement of this therapy. After 4 months the aspirin therapy was switched to clopidogrel, because of stomach ache and dyspepsia. Results of control ag-

gregometry demonstrated poor efficiency of this therapy and therefore she was switched back to low dose aspirin, but the enterosolvent form was selected. The patient has tolerated this treatment better and until today she has been without any thromboembolic events.

Description of the kindredThe investigation of the patient´s consanguineous rela-tives was indicated because of hereditary nature of SPS (Figure 1).

Children: Our patient has got two children and in both of them the same diagnosis as in their mother was established by the aggregometry after stimulation with EPI and ADP in 3 concentrations (according to the method by Mammen). The older girl was born in 1994, she was 11-years old at the time of examination and she has not had any thrombosis yet. The antiplatelet therapy by aspirin in dose 30 mg thrice a week was recommended to her, but it was not effective. Results of control aggregometry showed remaining platelet hyperaggregability after both platelet inducers. The therapy was switched to ticlopidin in dose 120 mg twice a day for this reason. Following control aggregometry after one month verified sufficient decrease of platelet aggregability after stimulation by ADP, but hyperaggregability after stimulation by EPI still remained (Table 1). Therefore combination of antiplatelet agents was indicated. The patient has tolerated such treatment without bleeding complications and until today she has been without any thromboembolic event.

The younger boy was born in 1997, he was 8-years old at the time of examination and he has not had any thrombosis yet. The antiplatelet therapy by aspirin in dose 30 mg thrice a week was recommended to him, but it was not effective as well. Despite the escalation of the dose to 50 mg and then to 75 mg once a day, results of next control aggregometry showed insufficient inhibition of platelet aggregability after 3 concentrations of ADP and 2 concentrations of EPI. Dose 100 mg once a day was laboratory verified as effective in this patient.

Mother: Her mother was born in 1948 and she was 57-years old at the time of examination. She has been treated for arterial hypertension, hyperlipidemia and ver-tebroalgic syndrome. She had suffered a stroke once and transient ischemic attack twice, without any triggering factor. She has not had any venous thrombosis yet and she denied also any pregnancy complications. Results of


Sticky platelet syndrome in a patient with transitory ischemic attack and the family

Figure 1. Incidence of SPS phenotype in family tree of the patient

Table 1. Comparison of control platelet aggregometry results in patient´s daughter.

Inducers Beforeantiplatelettherapy

ASA Ticlopidin ASA+Ticlopidin

Platelet aggregation after stimulation by ADP

ADP 2,3 μmol/l 88 % 82 % 4 % 9 %

ADP 1,2 μmol/l 89 % 83 % 3 % 4 %

ADP 0,6 μmol/l 89 % 3 % 2 % 1 %

Platelet aggregation after stimulation by EPI EPI 11 μmol/l 87 % 86 % 87 % 25 %

EPI 1,1 μmol/l 87 % 86 % 90 % 10 %

EPI 0,6 μmol/l 85 % 87 % 89 % 3 %

aggregometry suggested the diagnosis of sticky platelet syndrome type I, the same type as in her daughter. No other thrombophilic state was found. The antiplatelet therapy with low dose aspirin (100 mg) once a day was laboratory and also clinically effective.

Sisters: The oldest sister was born in 1969 and she was 36-years old at the time of examination. She had to undergo a knee surgery twice (because of posttraumatic damages of joint and ligaments) without any thromboem-bolic complications. She denied using contraceptive pills or hormonal therapy and she has not had any pregnancy-related complications. Results of aggregometry showed hyperagregability after both platelet inducers and the

SPS Without SPS Symptomatic Asymptomatic on treatment


Kubisz P y col.

diagnosis of sticky platelet syndrome type I, the same as in her sister, was established, thus she was indicated for using lifelong antiplatelet therapy. Efficiency of the low dose aspirin treatment (100 mg) once a day was verified one month later. Until now she has been without any thromboembolic events. Investigations of thrombophilic state SPS was provided also in her children. Results of aggregometry suggested the diagnosis of sticky platelet syndrome type II in both children. Because of the different SPS type in the children as compared to their mother, we also examined their father, but no thrombophilic state was detected.

The older sister was born in 1972 and she was 33-years old at the time of examination. She has undergone 2 surge-ries with no thrombotic complications in the postoperative period, had no significant comorbidities and no history of thrombosis. She did not use any regular medication prior to the examination, including oral contraceptives. Importantly, she had one spontaneous abortion and one physiological delivery. Aggregometry revealed the diag-nosis of sticky platelet syndrome type I. She started using the antiplatelet therapy with low dose aspirin (100 mg) once daily rendering good effect and tolerance.

DISCUSSION

Platelets are intimately involved in the pathogenesis of thromboembolic disorders, especially arterial forms of thrombosis. Although most arterial thromboses develop on the basis of endothelial injury, some do not. In these instances “hyperactive” platelets could be the cause. Hyperaggregable platelets have been described in associa-tion with a number of acquired disease entities whereby the cause-and-effect relationship is unclear. In contrast, the sticky platelet syndrome is a congenital disorder.5 However, the cause of SPS still remains to be discovered, initially it was suggested that glycoprotein receptors on the platelet surface membrane may be involved and thus their abnormality leads to platelet hyperfunction in SPS patients. Abnormalities of GPIIb/IIIa (CD41/61), a receptor for fibrinogen have a crucial role in platelet aggregation and GPIa/IIa (CD29/49b) that serves as a receptor for collagen and mediates platelet adhesion on collagen type I were stu-died by flow cytometry or molecular and genetic methods as well.6,7 Some authors suggested that abnormal GAS-6 protein may be engaged in etiopathogenesis of SPS and

its polymorphism GAS-6 c.834 + 7G > A was studied, but our own work did not verify this hypothesis.8,9,10

One way or another, SPS is probably the third most common hereditary thrombophilia, after resistance to activated protein C (APC-R), as well as it is the second most common thrombophilia (after antiphospholipid syndrome) that causes recurrent spontaneous abortions or fetal loss syndrome11 and the most common thrombophilia associated with arterial thrombosis with the incidence of approximately 21%.6,12,13 This syndrome is defined as a platelet hyperaggregability after stimulation by low concentrations of platelet inducers – after ADP and EPI, whilst platelet response to other inducers is normal.13 By the results of aggregometry in platelet-rich plasma (PRP) SPS is classified as type I (hyperaggregation after both ADP and EPI), as type II (hyperaggregation after EPI alone) and as type III (hyperaggregation after ADP alone). SPS type II seems to be the most common.12,13 Our patient met the diagnostic criteria for SPS type I and manifested with transient ischemic attack (TIA). Her mother had once stroke and twice TIA and her older sister had a spontaneous abortion and both were diagnosed SPS type I. Patient’s both children and her oldest sister had only laboratory diagnosis of SPS type I without clinical manifestation. Above mentioned facts indicate possible autosomal dominant heredity of this thrombophilic disor-der. Since the exact cause of SPS remains undisclosed, it is difficult to discuss why the two kids of patient’s oldest sister had SPS type II. As a matter of interest, we asses-sed polymorphisms P2Y12 (H1/H2 haplotype) i742T/C, P2Y12 32C/T, GPVI 13254T/C, PAR-1 (IVSn-14A/T), COX-1 -842A/G, COX-1 50C/T, GPIa 807C/T and GPIIIa (PlA1/PlA2). We found that patient´s siblings and children with SPS type I were carriers of heterozygous genotype GPIa 807C/T. The two daughters of patient´s oldest sister who had the diagnosis of SPS type II were homozygotes for GPIa 807T/T genotype (see figure 2). Thus the GPIa C807T polymorphism might be associated with the SPS type II phenotype, however larger studies are needed to confirm this hypothesis.

The low-dose treatment (100 mg per day) by acetylsa-licylic acid (ASA) normalizes platelet hyperaggregability in most of SPS patients and thus protects them against recurrent thromboembolic events. Only in rare cases the higher dose of ASA is needed, no more than 325 mg per day. If the platelet hyperaggregability still remains, other


Sticky platelet syndrome in a patient with transitory ischemic attack and the family

antiplatelet agents are indicated, especially ADP inhibitors (ticlopidin, clopidogrel, prasugrel).7,13 In our patient and her relatives low dose ASA prophylaxis appeared to be sufficient, based on control aggregometry examination. The only exception was patient’s daughter, where combi-ned therapy with ASA+ticlopidin was required. Patient´s kindreds have been asymptomatic after the assessment of diagnosis SPS until today thanks to adequate antiplatelet therapy.

Figure 2. GPIa C807T genotypes in family tree of the patient

SPS

Without SPS

Symptomatic

Homozygous genotype GPIa 807 T/T

CONCLUSION

There is still a lot of concern about SPS. We believe that this case report and many others14-25 support its existence, although it is still a long way out to discover its exact cause.

AcknowledgementWe would like to thank Prof. Jan Kvasnička, MD., DSc. from 1st Medical Faculty of Charles University,

Asymptomatic on treatment


Kubisz P y col.

Prague, Czech Republic, for genetic analysis of the samples.

This study was supported by the project “Support of human resources development using the most modern me-thods and forms of education at JMF CU in Martinì (ITMS: 26110230031) and ìCenter of Excellence for Perinatology Researchî (project CEPV II)(ITMS:26220120036) which are cofinanced from EC sources and European Social Fund and by VEGA grant 1/0029/11. Study sponsors played no role in the study design, in the collection, analysis and interpretation of data; in the writing of the manuscript; and in the decision to submit the manuscript for publication. Authors declare no conflict of interest.

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Casos clínicos

Rev Hematol Mex 2011;12(2):105-109

Prasugrel resistance may be linked to the sticky platelet syndrome. Report of one caseBeatriz Calderón-Cruz*,**, Alberto Pérez-González*, Marco A Peña-Duque*, Gilberto Vargas-Alarcón*, José M Fragoso-Lona*, Marco A Martínez-Ríos*, Antonio Herrera-González**, Benjamín Valente- Acosta*,**, Leslie E Quintanar-Trejo*,**, Aurora de la Peña-Díaz*,**

* Grupo Genética Intervencionista. Departamento de Hemodiná-mica, Departamento de Biología Molecular, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México, DF.

** Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Uni- versidad Nacional Autónoma de México, México, DF.

Received: 5 may 2011. Accepted: 29 may 2011.

Corresponding: Dra. Aurora de la Peña-Díaz, Departamento de Far-macología, Edificio D, 1er piso, Facultad de Medicina, Universidad

Nacional Autónoma de México 04510 DF. E-mail: [email protected].

This article should be cited as: Calderón-Cruz B, Pérez-González A, Peña-Duque MA, Vargas-Alarcón G, Fragoso-Lona JM, et al. Prasugrel resistance may be linked to the sticky platelet syndrome. Report of one case. Rev Hematol Mex 2011;12(2):105-109.


RESUMEN

Antecedentes: el prasugrel es un antiagregante plaquetario más potente que el clopidogrel y es una alternativa para el tratamiento y prevención de los síndromes coronarios agudos. Pese a la eficacia de estos fármacos, puede sobrevenir una respuesta insuficiente para disminuir la actividad de las plaquetas medida a través de la prueba de agregación plaquetaria.Pacientes y método: se estudiaron seis pacientes consecutivos sometidos a intervención coronaria percutánea que recibieron una dosis de carga de 60 mg de prasugrel. Se les realizó agregación plaquetaria y como agonistas ADP y epinefrina. Se determinaron polimorfismos de los genes ABCB1, CYP2C19, CYP3A5 y P2RY12 y se les midió factor tisular mediante la técnica de ELISA.Resultados:uno de los seis casos mostró hiperactividad plaquetaria aún después del tratamiento con prasugrel y clopidogrel, así como 3.6 veces más factor tisular en plasma en comparación con los enfermos estudiados sin hiperactividad plaquetaria. Ningún caso presentó los polimorfismos estudiados.Conclusión: se comunicó el caso clínico de un enfermo que muestra respuesta disminuida al prasugrel y al clopidogrel manifestándose con hiperactividad plaquetaria.Palabras clave: prasugrel, clopidogrel, síndromes coronarios agudos, prevención, tratamiento.

ABSTRACT

Background: Prasugrel is the most potent antiplatelet agent, even more than clopidogrel and is an alternative for the treatment and preven-tion of acute coronary syndromes. Despite the effectiveness of these drugs, it could be an inadequate response to reduce the hyperactivity of platelets measured by platelet aggregation test.Patients and Methods: We studied six consecutive patients undergoing percutaneous coronary intervention which received a 60mg loading dose of prasugrel. Platelet aggregation was performed using as agonists ADP and epinephrine, were identified gene polymorphisms ABCB1, CYP2C19, CYP3A5 and P2RY12 and tissue factor was measured by ELISA.Results: One of the six patients showed platelet hyperactivity even after treatment with prasugrel and clopidogrel, and 3.6 fold tissue factor in plasma compared with patients studied without platelet hyperactivity. No patient had the polymorphisms studied.Conclusion: We report the case of a patient showing decreased response to prasugrel and clopidogrel manifesting with platelet hyperactivity.Key words: Sticky platelets, prasugrel resistance, microvesicles, tissue factor and hyperreactive platelets.


Calderón-Cruz B y col.

Cardiovascular disease is one of the leading causes of mortality worldwide. It had been classically linked to atherosclerosis in addition to other infla-

mmatory stimuli that play a role in the progression of the plaque destabilization and subsequent rupture, resulting in atherothrombosis. Platelets are intimately linked to this process. That's why the antiplatelet drugs, clopidogrel and aspirin are the mainstream treatment in acute coronary syndromes, especially in patients undergoing percutaneous coronary intervention.

However, clopidogrel has at least three disadvantages: delayed onset of action, irreversibility of its inhibitory effect on platelets and a large interindividual variability in platelet response, shown as a high prevalence of drug-resistance (4- 30%)1.

This has led to the development of a novel agent, prasugrel2 that has proven it effectiveness in several studies in which a loading dose of 60 mg of prasugrel resulted in a greater platelet inhibition compared with 600 mg of clopidogrel after cardiac catheterization3,4,5 and also reducing the risk of myocardial infarction and other vascular events.6,7 The hepatic cytochrome P450 enzymes CYP2B6, CYP3A4, and unlike clopidogrel CYP2C9 and CYP2C19 to a lesser extent, transform prasugrel into the active metabolite (R-1387279)8,9 with a rapid and extensive absorption.10,11,12 So, prasugrel has emerged as a better alternative to clopidogrel in acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention.13

The cytochrome alleles that reduce the effectiveness of clopidogrel could interfere with the activity of prasugrel as well. The insufficient response could also be caused by hyperactive platelets.

Multiple factors may increase platelet activity, the prevailing blood flow conditions, the platelet-platelet interaction and thrombotic prone pathologies.

The sticky platelet syndrome, first described by Ma-mmen et al,14 is an autosomal dominant platelet disorder, associated with arterial and venous thrombotic event.15,16 It has been characterized in vitro, by exaggerated platelet aggregation in response to low dose platelet agonists (ADP, epinephrine). For comprehensive review17 in this number.

Three different types of the syndrome are described, whereas type I show hyperaggregability with ADP and epinephrine, type II only with epinephrine and type III only with ADP.

In Mexico, it has been reported the sticky platelet syndrome as the most common inherited thrombophilia condition. It is present in 57% of people who have a cli-nical marker of primary thrombophilia.14,15

The treatment of this condition might be a challenge, because only anecdotally treatment with aspirin had been reported, in addition that there is not a large reported series of patients with this condition.

In our Institution, the use of prasugrel recently initiated, and we have identified in a patient, a poor response to both drugs prasugrel and clopidogrel, associated with a high level of tissue factor, and the Mammen’s criteria fulfilled for the type III sticky platelet syndrome.16

MATERIAL AND METHODS

To date, we have studied six consecutive patients with ischemic heart disease, who underwent a coronary angio-graphy at the Hemodynamic Department of the National Institute of Cardiology “Ignacio Chávez”. All of them received a loading dose of 60 mg prasugrel before cathe-terization. We recorded anthropometric measurements, traditional risk factors and clinical variables. Table 1 shows the demographic and clinical characteristics of patients.

For each patient, we obtained a blood sample 24 hour after the administration of 60mg loading dose of prasugrel. Venous blood was extracted by antecubital puncture and placed in a tube with 0.129 mol/L sodium citrate for the platelet aggregation test. EDTA was employed for DNA analysis.

Platelet Aggregation. Samples with sodium citrate were centrifuged at 900 rpm for 1.5 min at room temperature to obtain platelet-rich plasma (PRP). The platelet-poor plasma (PPP) was obtained by centrifuging the sample at

Table 1. Demographic and clinical characteristics of patients.

Variables Patients(n=6)

Age: (min-max) 57.67±6.8 (45-63)Gender M/F 6 /0Smokers (n/%) 1 (16.7)Diabetes Mellitus type 2 (n/%) 1 (16.7)Dyslipidemia (n/%) 3 (50)Hypertension (n/%) 3 (50)BMI Kg/m2 25.39±2.93

The variables are expressed as the mean ± standard deviation (SD). BMI = body mass index, M/F = male/female


Prasugrel resistance may be linked to the sticky platelet syndrome

3500 rpm for 20 minutes at room temperature. The PRP was adjusted with PPP to obtain a platelet count of 200 000 platelets /mL. The aggregation was performed in a Lumi Aggregometer (Model 560 CA; software Model 810 AGGRO/LINK Chrono-log, Havertown, PA, USA), using 10 mM of ADP as the agonist agent to diagnose prasugrel resistance and then using 0.58 mM, 1.17 μM, 2.34 μM of ADP and 0.55µM, 1.1µM, 11µM of epinephrine in order to diagnose the sticky platelet syndrome as described by Mammen16. In this technique, the maximum aggregation is expressed as the percentage of light transmitted through the sample.

Genotyping assay and allelic discrimination. DNA was extracted from peripheral blood leukocytes by a no enzymatic method.18

Allelic variants were determined using real-time PCR. ABCB1 linked to drug absorption (rs1045642). CYP2C19*2 (rs4244285), CYP2C19*3 (rs4986893), linked to oxidation reactions, CYP3A5*3 (rs776746) and three polymorphic sites of the P2RY12 gene (rs16846673, rs6809699 and rs6785930) linked to the ADP platelet’s receptor. We used pairs of primers and TaqMan probes previously reported.19 Single nucleotide polymorphisms in genomic DNA were performed using TaqMan assays and analyzed 5'exonucleasa by a 7900HT Fast Real-Time PCR System (Applied Biosystem, Foster City, CA, USA).

TissueFactor. The concentration was determined by en-zyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (IMUBIND, American Diagnostica, USA) following manufacture directions and using plasma samples frozen at -70°C.

All patients signed an informed consent letter, and the protocol was approved by the Institutional Ethics Committee.

Statistics. We used descriptive statistics using the mean ± SD and the median with minimum and maximum values in accordance with their distribution.

For genetic analysis, Hardy-Weinberg equilibrium was assessed using c2 analysis. All probability values are two-tailed with values less than 0.05 considered to be statistically significant. All analyses were performed with SPSS 15.0 for Windows. (SPSS, Chicago, IL, USA).

RESULTS

The platelet aggregation results with the different agonist concentrations are shown in the table 2. Five of the studied

patients show a satisfactory response to prasugrel except one. His platelet aggregation results fulfill the diagnostic criteria for the sticky platelet syndrome and for prasugrel and clopidogrel resistance as well.

Allelic and genotypic frequencies of ABCB1, CYP2C19*2, CYP2C19*3, CYP3A5*3 gene polymor-phisms and the three polymorphic sites (P2RY12 G→A, P2RY12 G52T, P2RY12 C34T) are shown in table 3. The prasugrel resistance patient, did not show any po-lymorphism, but resulted heterozygous for the variant CYP3A5*3, that has been described associated to clopi-dogrel resistance.

The median of the tissue factor concentration in patients without resistance was 106.91 pg/mL P25 -75(74.32-139.29), in contrast with the prasugrel resistance patient 362.55 pg/mL.

DISCUSSION

Despite the small number of patients included in our study, we could identify a case resistant to prasugrel.

The patient was a 45-year-old man, admitted in April 2011 for a ST-elevation myocardial infarction. His symp-toms appear as a severe retrosternal chest pain 14 hour until his admittance. He had only few risk factors, dysli-pidemia and overweight without treatment and a family history of coronary artery disease. Electrocardiogram revealed an acute myocardial infarction with ST-segment elevation in an anterolateral location. Killip class I and a TIMI Risk Score of 2 points. The laboratories' tests showed an elevated troponin. I (30.4ng/mL), CPK-MB (29.83ng/ml) DHL (2150 U/l). Management was initiated with aspirin 300 mg, prasugrel 60 mg and unfractionated heparin 5000 IU. Coronary angiography was performed via the right femoral artery; it was found the left main, left anterior descending artery (LAD) and the right coronary artery (RCA) with moderate ectasia and a “slow-flow” pattern, whereas the left circumflex artery (LCX) showed a significant ectasia and a thrombus in it proximal segment with a TIMI 0 flow. It was also performed a cardiac MRI that showed a lateral myocardial infarction with microvas-cular obstruction and an ejection fraction of 48%.

Given these findings, it was decided to do not perform a coronary angioplasty and starting antiplatelet therapy with prasugrel. Based on laboratory platelet aggregation tests criteria for prasugrel and clopidogrel resistance, the


Calderón-Cruz B y col.

Table 2. Platelet aggregation results of the drug-responsive patients and the resistance case.

AgonistAgent Drug-responsivepatientsN=5

%aggregation24hourspostprasugrel*,**

ResistancepatientN=1

%aggregation24hourspostprasugrel*


%aggregation1.5hourspostclopidogrel***


%aggregation24hourspostclopidogrel***

ADP 0.58µM 42.5% ± 14.2 125 % 100 % 100 %ADP 1.17µM 33.88% ± 6.8 97 % 107 %ADP 2.34µM 32.41% ± 5.09 68 % 68 %ADP 10µM 26.27% ± 12.6 82 % 51 % 61 %EPI 0.55µM 61.64% ± 37.6 149 % 25 % 50 %EPI 1.1µM 100.89% 47 % 101 %EPI 11µM 63.08% ± 15.7 230 % 130 % 26 %

*Prasugrel dose was 60mg, ** Variable expressed as the mean ± standard deviation ***Clopidogrel dose was 300mg.

Table 3. Allelic and genotypic frequencies of gene polymorphisms.

NucleotideChangeandGenotype Drug-responsivepatientsn=6

Resistancepatient Hardy–Weinbergequilibrium,χ2analysis

ABCB1 C3435T (rs1045642) CC- No (%) CT- No (%) TT- No (%)

3 (50)3 (50)0 (0)

CT

0.66

CYP2C19*2 G681A (rs4244285) GG- No (%) AG- No (%) AA- No (%)

3 (50)3 (50)0 (0)

GG0.66

CYP2C19*3 G636A (rs4986893) GG- No (%) AG- No (%) AA- No (%)

6 (100)0 (0)0 (0)

GG-

CYP3A5*3 A6986G (rs776746) GG- No (%) AG- No (%) AA- No (%)

4 (66.7)2 (33.3)

0 (0)AG

0.24

P2RY12 G→A (rs16846673) AA- No (%) AG- No (%) GG- No (%)

6 (100)0 (0)0 (0)

AA-

P2RY12 G52T (rs6809699) GG- No (%) GT- No (%) TT- No (%)

4 (66.7)2 (33.3)

0 (0)

GG0.24

P2RY12 C34T (rs6785930) CC- No (%) CT- No (%) TT- No (%)

4 (66.7)2 (33.3)

0 (0)

CC0.24


Prasugrel resistance may be linked to the sticky platelet syndrome

patient was treated with aspirin, three days of 60 mg, b.i.d., s.c. enoxaparin and long term anticoagulation with acenocoumarin.

The only case reported before of dual resistance to thienopyridines was in a patient homozygous to CYP2C19 that confers a poor response to the drugs.20

The present prasugrel/clopidogrel resistant patient, did not show any polymorphism directly associated with thienopyridines resistance, fulfilled the diagnostic criteria for the sticky platelet syndrome, in addition to the high concentration of tissue factor.

The presence of tissue factor in platelet’s microvesicles should be studied in these patients in order to identify platelet procoagulant activity.

These data show the possibility of low response to two thienopyridines without an associated drug-resistance polymorphism.

REFERENCES

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Trabajos clásicos en Hematología

Rev Hematol Mex 2011;12(2):110-111

Therapeutic experience on 934 adults with idiopathic thrombocytopenic purpura

Multicentric Trial of the Cooperative Latin American group on He-mostasis and Thrombosis. Blood 1984;64:1179-1183.

Este artículo debe citarse como: Pizzuto J, Ambriz R. Therapeutic experience on 934 adults with idiopathic thrombocytopenic purpura. Rev Hematol Mex 2011;12(2):110-111.


J Pizzuto, R Ambriz

En esta ocasión presentamos un estudio reportado por los doctores Pizzuto y Ambríz, acerca de la ex-periencia terapéutica latinoamericana en pacientes

con púrpura trombocitopénica idiopática. La revisión del artículo la efectuó el Dr. Jaime García Chávez, responsable de la clínica de Hemostasia y Trombosis del servicio de Hematología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza, IMSS.

RESUMEN DEL TRABAjO

Introducción: la púrpura trombocitopénica idiopática es una enfermedad inmunitaria caracterizada por la des-trucción plaquetaria por el sistema reticuloendotelial. La mayoría de los pacientes reaccionan al tratamiento con esteroides o la esplenectomía, aunque recientemente se incorporaron otras formas de tratamiento y otros agentes inmunosupresores. Este artículo reporta los resultados del tratamiento en 934 pacientes adultos con púrpura trombocitopénica idiopática atendidos por médicos del Cooperative Latin American Group on Hemostasis and Thrombosis (grupo CLAHT).

Objetivo: describir los resultados de las diferentes terapéuticas empleadas en 934 pacientes con púrpura trom-bocitopénica idiopática de diferentes centros de América Latina. Para el diagnóstico, tratamiento y evolución se utilizaron criterios uniformes y rigurosos.

Material y Métodos: se incluyeron pacientes de diferentes hospitales de América Latina, mayores de 16 años de edad al momento del estudio, hombres y mujeres con diagnóstico de púrpura trombocitipénica idiopática. La trombocitopenia debería tener, por lo menos, dos se-manas con leucocitos normales y sin anemia, excepto si había una prueba de Coombs positiva o tenía sangrado activo, megacariocitos aumentados en la médula ósea, sin esplenomegalia ni ingestión de medicamentos o en-fermedades asociados causalmente con trombocitopenia. Los criterios de respuesta se establecieron con base en la cuenta plaquetaria y el tiempo sostenido de la respuesta sin tratamiento; Remisión Completa Prolongada (PCR) Respuesta Completa con Recaída, Remisión Parcial, No Respuesta y Remisión espontánea.

El tratamiento consistió en aplicación de esteroides a la dosis de 1-3 mg/día durante 2 a 4 semanas, con reducción posterior. El total de días debió ser por lo menos de 30. La esplenectomía se realizó si no se lograba la PCR. Como tercera línea se utilizaban azatioprina o ciclofosfamida a dosis de 1-2 mg/kg por lo menos 16 semanas. Como cuarta línea de tratamiento se utilizaron la vincristina y la vinblastina.

Resultados: 719 pacientes fueron mujeres (77%), con edades entre 16 y 87 años, y 215 hombres (23%), de 20 a 65 años. El inicio de la púrpura trombocitipénica idiopá-tica se observó, sobre todo, en pacientes menores de 40 años de edad (687 casos, 74%). Nueve casos de los 934 evolucionaron hacia una remisión espontánea. De los 925 restantes, 521 (56%) alcanzaron PCR con esteroides o esplenectomía y 336 (36%) lograron, por lo menos, remisión parcial; es decir, más de 50,000 plaquetas por mm3. 50 de los 91 pacientes restantes (55%) tuvieron una respuesta favorable a los inmunosupresores no esteroides. En suma, la esplenectomía logra PCR en 65% de los casos y, en conjunto con las respuestas parciales, suman 85%


Therapeutic experience on 934 adults with idiopathic thrombocytopenic purpura

de respuestas favorables a esta modalidad terapéutica. La mortalidad fue de 5% (47 de los 934): hemorragia cerebral en 27 pacientes, pulmonar o gastrointestinal en nueve, sólo un caso de sepsis fulminante postesplenectomía.

Discusión y conclusiones: no obstante que se trata de un diseño retrospectivo y de un tema no original, se analizó un grupo grande de pacientes con criterios de inclusión y definiciones operacionales rigurosas que permiten obtener conclusiones de significación estadística y clínica. Se con-firma el concepto de que los esteroides y la esplenectomía constituyen la forma más exitosa de remisión completa y parcial de púrpura trombocitipénica idiopática. Los este-roides funcionan mejor si se indican durante los primeros seis meses de la enfermedad; basta una exposición no mayor de cuatro semanas. Estos resultados apoyan el con-cepto que afirma que el tiempo del diagnóstico no es una variable que afecte la tasa de respuesta a la esplenectomía (85%), que la ubica como la mejor opción terapéutica. Los inmunosupresores, como la azatioprina y ciclofosfamida, consiguen respuestas sostenidas sólo en 21% de los casos. En nuestra serie, la ciclofosfamida tuvo tasas menores a las reportadas previamente. Los alcaloides de la vinca parecen no alcanzar números para considerarlos una op-ción; no obstante, debe considerarse el sesgo que pudiera infringirle el hecho de que se administró a los pacientes más resistentes y más crónicos.

En suma, nosotros recomendamos utilizar como prime-ra línea a los esteroides para las formas aguda y subaguda; de no obtener respuesta, debe realizarse la esplenectomía. Para los casos crónicos, debe evitarse el tratamiento pro-longado con esteroides e indicar la esplenectomía incluso como primera opción terapéutica. Los tratamientos más agresivos deben reservarse para los casos resistentes y sin-tomáticos, toda vez que los casos clínicamente silenciosos podríamos sólo vigilarlos, dada la alta tasa de remisiones espontáneas encontradas.

Comentario del revisorEs difícil leer una publicación seria de cualquier parte del mundo que trate el tema de la trombocitopenia inmune y

no se cite este trabajo realizado por los doctores Pizzuto y Ambriz con la notable colaboración de otros colegas la-tinoamericanos en el seno del Grupo CLATH. Este hecho, es decir, las reiteradas citas y referencias a las conclusiones constituyen uno de los indicadores que le confieren el estatus de clásico. A 27 años de su difusión, sigue siendo referencia en varios sentidos. Hoy día sigue vigente la conducta de iniciar el tratamiento con esteroides, por poco tiempo, y a falta de respuesta, pasar a la esplenectomía, que sigue conservando el primer lugar como la forma de tratamiento más exitosa en términos de respuestas comple-tas sostenidas. Otro acierto es, sin duda, que el muestreo se haya hecho en latinoamericanos, con participación multicéntrica y multinacional, con una n grande que le abona, sin duda, a la validez de sus conclusiones analíticas, a pesar del carácter retrospectivo del diseño.

Este trabajo también nos llama a la reflexión en otros sentidos, como la necesidad de trabajar en equipo para generar conocimiento científico en nuestros países, con nuestra gente, lo que sin duda nos permitiría conocernos mejor y prescribir con base en nuestra evidencia.

En términos generales, los criterios de selección de la muestra, las definiciones operacionales de respuesta y el número de casos analizados le confieren el sustento para la validez a sus conclusiones. También podemos observar los sesgos propios de un diseño retrospectivo, por ejemplo, la tasa de respuestas a la esplenectomía sigue siendo la más alta de todas las terapéuticas, pero no alcanza los porcentajes que encontraron los autores y que rondan 85%. Algo similar podríamos decir de los inmunosupresores y, en general, de todas las conclusiones, ya que el sesgo se debe al diseño. No obstante que las cifras son menores, el concepto general no cambia, permanece en un orden muy similar.

Ahora que la púrpura trombocitipénica idiopática en-frenta cambios que van desde el nombre de la enfermedad, los criterios diagnósticos y de respuesta, hasta los nuevos medicamentos, como los agonistas de los receptores de la trombopoyetina y el rituximab. Es necesario consultar a los clásicos como punto de referencia y guía para la toma de decisiones.


Voces de médicos y pacientes

Rev Hematol Mex 2011;12(2):112-116

Un día en silla de ruedas


María Fernanda González-Escareño

María Fernanda González-Escareño tiene 15 años y tuvo leptomenigitis leucémica que le causó paraplejia y de la que se ha recuperado. Este

cuento obtuvo el primer lugar en la categoría A2 del con-curso: ìLa capacidad de la discapacidadî, organizado por el Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad (CONADIS), el Consejo Nacional para la Cultura y las Artes (CONACULTA) y el Instituto Cultural de Aguas-calientes, donde vive María Fernanda. Ella autorizó su reproducción.

Fernanda era una niña muy bonita, con una virtud muy grande, ilusionada y con muchas ganas de sobresalir; le encantaba ir a la escuela y practicar tae kwon do, salir con sus amigos y, como a cualquier chica de su edad, divertirse. Había tenido cáncer y había logrado superar esa enfermedad.

Lo que más quería en el mundo era a su familia, su papá y su mami, sus hermanos, entre los que tenía una hermana pelirroja llamada Noemí: una niña muy inteli-gente y testaruda, pero de buen corazón (la más pequeña de los tres tenía 10 años). Jorge, su hermano mediano, era pecosito y muy guapo, tenía 11 años. Tenía, además, un perrito llamado Popi.

Un día, al bajar las escaleras de su casa, empezó a sentir sus pies como si fueran de trapo. Se caía de la nada, y estaba muy asustada, pero decidió no decírselo a nadie, pensó que era algo pasajero.

Unos días más tarde, Fernanda se levantó, sin poder mover los pies, lo cual la asustó mucho.

— ¡Mamá, mamá! ¡Ven por favor!Su mamá corrió a ver qué le pasaba, ya que sus papás

siempre estaban muy atentos de su salud.

— ¿Qué pasa mi niña, qué pasa? — ¡Mamá! ¡No siento los pies, mamá no los siento!

Su mamá estaba muy asustada y no sabía qué decirle. Fue a hablar con el papá de Fernanda y tomaron la decisión de llevarla al hospital más cercano. Se les hacía muy raro lo que pasaba; parecía que no tenía explicación.

Al llegar al hospital, la atendieron en el área de trau-matología y el médico encargado le preguntó:

— ¿Qué te pasa Fernanda?— ¡No puedo caminar! ¡No siento los pies!Después de examinarla, el doctor dijo:— Señora, su niña tiene cáncer en la columna, lo que es

lógico si tomamos en cuenta que ya padeció la enfermedad.

Fernanda, asustada y confundida, se puso a llorar tan sólo de recordar todo lo que había tenido qué pasar para su-perar el cáncer. Su mamá también estaba muy preocupada.

Al día siguiente, su papá le compró una silla de ruedas. Fernanda estaba muy confundida: no sabía qué hacer ni qué pensar; estaba muy asustada.

Empezó a usar su silla y a bromear porque nunca se había subido a una. Andaba por su casa con la silla de ruedas a toda velocidad. Mostraba buen humor aunque por dentro no se sentía así.

—Mi morenita, muévete en la silla para que aprendas a usarla, le dijo su papá.

—Sí, papi.Al día siguiente sus papás decidieron llevar a Fernanda

con el oncólogo. El doctor, confundido, dijo:—No te preocupes Fernanda, no es cáncer, si de aquí

a un mes no te puedes levantar, vienes para hacerte unos estudios.



—Doctor, ¿pero cree que sea cáncer? De nuevo, ¡Por favor no!

— No te preocupes Fer.

Su mamá sospechaba que algo malo sucedía, pero no se daba por vencida, porque quería descubrir qué era lo que pasaba, así que la llevaron con otro doctor.

Al llegar al otro hospital, le realizaron muchos estudios: tomografías, rayos X, reflejos.

El doctor dijo:—Tenemos que ligarle la espalda para que se le quite

el cáncer y no hay probabilidad de que vuelva a caminar, ya que tenemos que ponerle clavos.

—Gracias, doctor, pero buscaré otra opinión, respondió su mamá.

Mientras tanto Fernanda estaba cada vez más asustada; no encontraba explicación.

Le resultaba muy difícil comprender que no podía ca-minar, ni siquiera ir al baño sola. Así hacía sus deberes. No le gustaba que los demás le ayudaran. Por la noche sufría más: le daba un dolor muy fuerte que no la dejaba. Estaba muy desesperada.

Para ir al baño, su papá le colocó una silla que giraba, y ella, con mucho esfuerzo y para no molestar a su hermano Jorge, que siempre se quedaba en la noche con ella para ayudarla, y con ayuda de la pared, se empujaba hasta llegar al baño. Se cayó muchas veces, pero se levantaba; cuando ya no podía le hablaba a su hermano Jorge.

— ¡Jorge, ayúdame por favor!— Si hermana.

Aunque fuera muy tarde, él no renegaba. Fernanda se sentía una inútil.

Al día siguiente fueron a visitar a una amiga de la familia que tenía una niña llamada Ariana que sufría leucemia. La llevaban con un doctor a Puebla, y saldrían para allá al día siguiente. Los papás de Fernanda aceptaron acompañarlas.

Al día siguiente, por la mañana, Fernanda y sus papás salieron hacia Puebla para obtener otra opinión. Ella iba un poco confundida y tenía mucho miedo. No podía cami-nar, tenía que pedir que la llevaran al baño, pero eso no le impedía realizar sus actividades como cualquier persona.

Estaba triste, pero al mismo tiempo feliz porque comenzó a entender lo que sentían las personas con discapacidad y se dio cuenta de que todas las personas son iguales, sin importar su condición física.

Fernanda llegó al doctor y, después de los estudios de sangre y de la punción lumbar (que nunca le habían reali-zado), estaba muy asustada y le dijo a su mamá:

— Mami ¿qué me van a hacer?— La punción lumbar, para checar que no tengas in-

fectada la columna, mi niña.

El doctor y la enfermera comenzaron a platicar con Fernanda para tratar de tranquilizarla un poco; mientras tanto su mami trataba de ser fuerte.

— Mira Fer, entre menos nerviosa estés menos dolor sentirás. Ponte en posición fetal, lo más inclinada que puedas, dijo el doctor.

— Si doctor, respondió Fernanda.La mamá de Fernanda le sostenía la mano.— Tranquila, Fer. — Si mami. Te quiero mucho, mami.— Yo también; todo estará bien.— Vamos a comenzar ¿listas?— Si, respondieron al unísono.

Comenzaron la punción y Fernanda tenía tan infecta-da la columna que la aguja no entraba. El doctor estaba muy desesperado porque no entraba la aguja para poder sustraer el líquido.

— ¡Ay mamacita, ya no, ya no, por favor, mamita! Papito, no dejes que me hagan nada, por favor.

Era demasiado el dolor que Fernanda sentía, y su mamá, ayudándola a soportar el dolor se hacía la fuerte para no poner mas triste a Fernanda. Afuera, su papá lloraba y las enfermeras lo tranquilizaban para que dejara que el procedimiento continuara.

— Fernandita, terminamos, dijo el doctor.— Ya mi niña ya, le dijo su mamá.Entró su papá, con los ojitos llenos de lágrimas.

Al día siguiente, llegó la hora de la cita con el doctor.


González-Escareño MF

— Hola Fernanda, dijo el doctor.— Hola doctor, dijo temerosa, Fernanda.— Fernanda, tienes una enfermedad llamada leucemia

linfoblástica, por eso no puedes caminar. Esta leucemia está avanzando muy rápido y si no la detenemos llegará al cerebro. Mi propuesta es ponerte un catéter en la cabeza y uno en el pecho: es tu decisión. Te tenemos que operar para colocarlos, y hacer quimios y radiaciones. Tú tienes la última palabra.

— Doctor, ¿Esa es la única alternativa?, dijo llorando Fernanda.

El doctor respondió afirmativamente.Mientras tanto, los papás de Fernanda la abrazaban.— Pues ya que, dijo desganada Fernanda.

En ese momento todo fue tan rápido que Fernanda lo único que pensaba era ¿Qué va a ser de mí? ¿Sentiré algo cuando me operen la cabeza o el pecho? Estaba llena de dudas. Rumbo al quirófano, dudaba sobre su decisión y lloraba. Sus papás le dijeron ìEs tu decisión mi niña. Te apoyaremos en lo que decidasî. Ella decidió que se sometería a todos esos tratamientos. Una vez que estuvo internada en el hospital llegaron los médicos que la ope-rarían. Ella andaba en su silla de ruedas y aún le parecía un sueño no poder caminar.

Fernanda salió muy bien de la operación. Lo que más deseaba era regresar a su casa en Aguascalientes. Sabía que allí no había toda la tecnología que hay en Puebla, pero quería regresar a casa para cuidar a sus hermanos pequeños y a sus mascotas.

— Chavita, ¿Cómo te sientes? Dijo el doctor.— Muy bien doctor, dijo Fernanda.El doctor era directo, y tenía aspecto de ser una persona

muy dura y seria.— ¿Doctor, me puede hacer un favor? Le dijo Fernanda.— Sí, Fernandita, ¿Cuál?— Es que si no me muero del cáncer me moriré del

susto, porque usted no sonríe ni nada doctor y me da mucho miedo.

El doctor tomó esto con gran simpatía y se sorprendió de que a pesar del estado en que se encontraba, Fernanda tenía sentido del humor.

— Fernandita, cambiaré mi cara. Ja, ja, ja, ja.

Al día siguiente dejaron salir a Fernanda hacia su casa. En dos días tenía que regresar para comenzar con las quimioterapias y radiaciones.

Le costaba mucho trasladarse de un lugar a otro porque no podía caminar. Se esforzaba mucho para no ser una carga para sus padres y familiares. Era muy difícil viajar, ya que ella no estaba acostumbrada a ello. Para hacer sus necesidades corporales, utilizaba un cómodo que era algo incómodo.

Cuando llegó a Aguascalientes pasaron a casa de una de sus tías por sus pequeños hermanos, que al ver a su hermana la abrazaron.

— ¿Cómo están mis bebés? Preguntó Fernanda.Ellos sólo veían que traía un pedazo de cabeza rapada

y que todavía no movía los pies.— Bien hermosa, ¿y tú? ¿Cómo te sientes? Te extra-

ñamos mucho.—Bonita te queremos mucho, dijo Jorge.

Fernanda tomaba fuerzas para ver a sus hermanos. Cuánta falta les hacía, por lo que ella se volvió más fuerte cada vez.

Al llegar a su casa, el papá de Fernanda la cargó para bajarla del automóvil. A Fernanda le daba mucha tristeza ver cómo sufrían sus papás; aunque ellos no lo demostra-ran, ella se daba cuenta.

En los rostros de sus pequeños hermanos se notaba la tristeza. Al día siguiente, por la mañana, su papá le ayu-dó a hacer unos ejercicios para que volviera a cobrar la movilidad. A veces, Fernanda se desesperaba porque tenía que ir al baño en la silla de ruedas; bañarse era un poco difícil, pero cada día ella luchaba más.

A la semana siguiente, Fernanda aprendió a subir las banquetas, lo que fue un poco difícil, no obstante que su mami siempre le ayudaba. Tuvieron que quedarse en Puebla para que ella recibiera el tratamiento. Fernanda se sentía muy bien al saber que contaba con sus papás y sus hermanos; lo que más le impulsaba era saber que sus hermanos y sus papás la apoyaban. Eso le daba fuerza para seguir y, aunque la gente a veces es un poco inocente en lo que piensa y hace, ella nunca se venció porque quería volver a cuidar a sus hermanos menores y a su mascota.

En Puebla no había banquetas para discapacitados, y Fernanda y su mamá se dieron cuenta que hacían mucha falta las rampas para discapacitados y de la necesidad



de que la gente no ocupará los estacionamientos para discapacitados.

Fernanda llegó a la casa de un padre para hospedarse. El padre, un señor de edad avanzada, era muy buena gente.

— Hola Fernanda ¿Tu eres la pequeña enferma?— Sí, padre, soy yo — Bienvenidas a mi casa, dijo el padre.

Fernanda y su mamá comenzaron a tomar confianza con el padre; vivían en su casa durante su estadía en Puebla. Incluso, les prestó una habitación para que se instalaran.

— Gracias Padre, Dios pague su caridad, dijeron ellas.El Padre contestó:— Hijas mías, aquí siempre será su casa; donde comen

dos comen tres.

Al día siguiente Fernanda se levantó muy temprano para acudir a sus radiaciones. Al hacer los ejercicios de rehabilitación, se caía, pero se levantaba, aunque a veces lloraba por la frustración de haber caminado algún día y no poder hacerlo más.

Fernanda se sentía una carga. Su mamá la tenía que bañar y llevar al baño pero después su papá fue a visitarlas, y le llevó una andadera, y aunque le ardía hasta el alma hacer los ejercicios, comenzó a mover los dedos, lo que causó mucha alegría a sus hermanos y a su papi, que iban a visitarla cada fin de semana. Esto la entusiasmaba más y más cada vez.

Cada vez que su mamá salía a hacerle de almorzar, Fernanda comenzaba a levantarse con la andadera. Se caía y se caía, hasta que prefirió comenzar a gatear para fortalecer sus piernas y rodillas. Diario hacía sus ejercicios y metía sus pies en agua tibia. Salía en la silla de ruedas para darse cuenta de lo que sufrían las personas que esta-ban en una situación parecida a la de ella. Además, salía a hacer sus ejercicios con su andadera, y aunque caía y caía, era sorprendente ver cómo se levantaba. Nadie lo podía creer, porque el doctor había dicho que era improbable que Fernanda caminara.

Fernanda siempre pensaba positivamente. Un día su mamá y ella salieron al centro de Puebla y, gracias a Dios, se encontraron con muchas buenas personas porque, lamentablemente, no hay espacios ni banquetas para las sillas de ruedas y batallaron mucho porque algunas veces

tenían que andar en el pavimento y no en las banquetas y esto molestaba a los conductores, pero esto no era impe-dimento para que salieran. La mamá de Fernanda lo único que quería era que se distrajera un poco. Al paso del tiempo y con su esfuerzo, comenzó a sentir sus pies, lo que le dio mucho gusto a ella y a su familia. El doctor estaba muy sorprendido porque en un mes Fernanda volvió a caminar.

Fernanda sigue con su tratamiento contra el cáncer y sigue haciendo sus ejercicios porque sus pies están algo débiles, pero gracias a su perseverancia, a la ayuda de sus papás, a la del doctor y a Dios, ahora sigue avanzando con su tratamiento. Hace seis meses le realizaron un trasplante de células madre. Su hermana Noemí fue la única compa-tible; le donó células para que ya no le realizaran tantas quimioterapias. Ya realizadas las radiaciones, Fernanda tiene más posibilidades de curarse. Ahora hace una vida normal, nunca dejándose vencer y sin importar lo que la gente dice, porque la gente a veces es muy cruel. Ahora cursa segundo semestre de preparatoria en un turno saba-tino, porque todavía tiene que ir a Puebla cada mes.

Este es sólo un relato de mi vida. Yo soy esa niña que siempre va a luchar por vivir y a luchar porque la gente con discapacidad y cáncer sea tratada mejor, porque no sólo luchamos por nuestra vida, sino contra las personas que gracias a Dios tienen salud. Somos más felices que ellos, aunque ellos sientan que somos raros o que los podemos contagiar.

En este proceso, la familia cambia, porque esto no es fácil ni para el paciente ni para la gente que lo rodea. Mis hermanos se sintieron solos por un tiempo. Pensaban que a mi me ponían toda la atención por mi enfermedad, pero al mismo tiempo se dan cuenta de que la familia está cada vez más unida, de que cambia para bien. El enfermo se hace más responsable y más consciente. Aprendes a cuidar tu salud; te haces una persona más madura. A pesar de mi corta edad, se que a la gente no debe calificársele por su físico. No nos imaginamos que dentro de cada persona hay sentimientos e ilusiones que podemos quebrantar con una mirada o un comentario fuera de lugar.

Le agradezco a todas las personas que han estado con-migo, y espero que algún día todas las personas sepan que la discapacidad no es algo malo, y que se den cuenta de la importancia de estas personas y de sus diferentes caracte-rísticas; que no se dejen sorprender por el exterior, sino por nuestro interior: el cabello vuelve a crecer. Podemos estar tranquilos, pero la ignorancia no deja de presentarse en


González-Escareño MF

estos tiempos. Al no estar informada, la población piensa que el cáncer y la discapacidad se contagian, y cometen algunas imprudencias que nos lastiman.

Jamás imaginé todas las pruebas a las que se so-mete una persona en silla de ruedas. Yo sólo estuve un mes; hay personas que pasan toda la vida así. Me

di cuenta de que cometemos muchos errores, y de que debemos enmendarlos, creando responsabilidad y propiciando el aprendizaje entre la sociedad para que se den cuenta en qué estamos fallando. No sólo a algunos nos puede pasar; todos estamos expuestos a perder algún miembro.


Carta al editor

Rev Hematol Mex 2011;12(2):117

Al editor:

En relación a la editorial publicada sobre la actividad de los trasplantes hematopoyéticos en el país (1), preciso a Usted el número de procedimientos realizados hasta el año 2010.

Total de trasplantes hematopoyéticos en el Instituto Nacional de Cancerología de 1991 a la fecha:

Alogénicos 163Autólogos 263Total 426

Este Instituto realiza estos procedimientos desde hace más de 20 años, con mayor frecuencia que varias de las

Instituciones señaladas en su nota Editorial. La limitante es y sigue siendo el recurso económico.

Dr. Alejandro Mohar-BetancourtDirector General,

Instituto Nacional de CancerologíaMéxico, D.F.

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Trasplantes hematopoyéticos en el Instituto Nacional de Cancerología



Editorial


Miths and reality of the sticky platelet syndrome

Gabriela Cesarman-Maus*

* Instituto Nacional de Cancerología

Este artículo debe citarse como: Cesarman-Maus G. Miths and reality of the sticky platelet syndrome. Rev Hematol Mex 2011;12(2):55-56.


In the 80´s Holliday and then Mammen described he-reditary platelet hyperreactivity and called it Sticky Platelet Syndrome1. Hyperreactivity was defined in

the laboratory by detection of platelet aggregation with concentrations of agonists (ADP and/or epinephrine) that are lower than those used in the routine laboratory. SPS was described as type I, II, or III, based on the agonist to which platelets overreacted (both ADP and epinephrine, ADP alone, or epinephrine alone, respectively). In his description of SPS, Mammen emphasized the distinction between acquired platelet hyperaggregability and SPS, which he considered an inherited, autosomal dominant disorder. Interestingly, he described both arterial and venous thrombosis as being associated with this platelet phenotype, and suggested that aspirin could be used to prevent further thrombosis.

There has been extensive discussion over the years of whether SPS is a real entity. This questioning is in part due to the fact that there are multiple transient or persis-tent acquired factors that induce a hyperreactive platelet phenotype2. Thus in order to make a diagnosis of heredi-tary SPS, one must prove that the platelet hyperreactivity persists over time and that more than one family member expresses the same phenotype. Another factor that has caused controversy in diagnosing platelet hyperreactivity is the fact that the concentrations of agonists used are not standardized, nor is the percent of platelet aggregation which is considered positive. So, for example, the usual percent of platelet aggregation which is considered normal

at full concentrations of agonists is greater than 60%. If this cutoff is reduced, or if the agonists are not sufficiently diluted, then a higher percentage of individuals will be considered to have hyperreactive platelets. Figure 1 shows classical platelet aggregometry curves for platelet hype-rreactivity to epinephrine.

The hyperreactive phenotype may not be restricted to ADP and or epinephrine. Yee et al. showed that in healthy individuals, there is a subset that may have hyperreactive platelets, and that hyperreactivity in vitro to one agonist tended to demonstrate a similar response to others, inclu-ding collagen, collagen-related peptide, and ristocetin, suggesting that hyperreactivity is a global characteristic of platelets 3. The nature of the defect or defects that cau-se platelet hyperreactivity is still unknown. It has been shown that human platelets exhibit both adrenergic and dopaminergic receptors that are influenced by different catecholamines, yet no defect in these receptors has been described. Recently, vitamin K-dependent protein Gas6 polymorphisms have been proposed to be implicated 4. The fact that high fibrinogen levels correlate with this phenotype in healthy women suggests that both platelet or plasma factors may be responsible. It is noteworthy that aggregometry is carried out using platelet rich plasma, thus both patient platelets as well as patient plasma are being tested 3.

The articles published by both Kubisz et al. and Ruiz-Argüelles et al. in this issue, as well as prior work by the same groups, gives further support to the hereditary nature of this phenotype5-7. Independently of whether the name sticky platelet syndrome is used, there are families with both venous and arterial thromboembolic events in whom frank, persistent, platelet hyperreactivity is detected in vitro, either alone or in the presence of other prothrombotic risk factors. The fact that treatment with therapeutic anticoagulation may not be required if SPS is


Cesarman-Maus G

diagnosed in individuals with venous thrombosis makes a strong case for thinking about this syndrome and ordering aggregometry when the diagnosis is clinically suggestive.

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Figure 1. Platelet hyperreactivity to epinephrine.Platelet Aggregometry using epinephrine at 1 µM (A), or with progressive dilutions 0.5 µM (B), 0.25 µM (C) and 0.125 µM (D) is shown. Curves depict percent aggregation for patient (Pt) or control (Ctr) platelet rich plasma.


Artículo original


Eficacia de la quimioterapia intratecal con triple droga en pacientes con leucemia linfoide agudaChristian Omar Ramos-Peñafiel,* Humberto Castellanos-Sinco* Adolfo Martínez-Tovar,** Efreen Montaño-Figueroa,** Carlos Martínez-Murillo,** Irma Olarte-Carrillo,** Juan Collazo-Jaloma,* Etta Rozen-Fuller*

* Departamento de Hematología. ** Departamento de Biología Molecular. Hospital General de México. Ciudad de México.

Correspondencia: Dr. Christian Omar Ramos Peñafiel. Camino a Chapultepec 2C Cofradia de San Miguel. Cuautitlán Izcalli 54175, Estado de México. Correo electrónico: [email protected]: abril 2011. Aceptado: mayo 2011.

Este artículo debe citarse como: Ramos-Peñafiel CO, Castellanos-Sinco H, Martínez-Tovar A, Montaño-Figueroa E, Martínez-Murillo C, Olarte-Carrillo I, Collazo-Jaloma J, Rozen-Fuller E. Eficacia de la quimioterapia intratecal con triple droga en pacientes con leucemia linfoide aguda. Rev Hematol Mex 2011;12(2):57-61.


La leucemia linfoide aguda es una neoplasia que se caracteriza por una proliferación celular des-controlada dependiente de precursores linfoides

B o T.1 Su tratamiento se basa en bloques secuenciales de quimioterapia y, en caso de contar con un donador HLA-compatible, trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos realizado durante la primera remisión.2,3 La tasa de remisiones completas es variable; en general, es superior a 80%, pero con supervivencias incluso inferiores a 47% a cinco años.4-12 El principal sitio de infiltración en pacientes con leucemia linfoide aguda es el sistema

RESUMEN

La leucemia linfoide aguda es una neoplasia maligna originada en las células linfoides inmaduras de estirpe B o T. Su expresión clínica es variable e involucra diversas alteraciones citogenéticas y moleculares. El tratamiento se divide en: inducción a la remisión, consolidación y mantenimiento, entre éstas está la profilaxis al sistema nervioso central. Sin ésta, la posibilidad de recaída es de alrededor de 50%. Como medida de profilaxis se han realizado diversas estrategias; las principales son la radioterapia y la quimioterapia con administración intratecal. Con estas estrategias, la tasa de infiltración se ha reducido a menos de 5%. Recientemente, los diversos regímenes de qui-mioterapia intratecal desplazaron a la radioterapia de cráneo debido a los efectos secundarios tardíos, como el déficit de aprendizaje y las neoplasias secundarias. En el Hospital General de México, desde el 2007, se sustituyó la radioterapia por la administración intensiva de quimioterapia intratecal. En este estudio se analizaron alrededor de 153 pacientes bajo el régimen institucional HGMLAL07/09. La infiltración al sistema nervioso central al diagnóstico se registro sólo en 2% de los casos. Durante la inducción se administró quimioterapia intratecal semanal con triple esquema (citarabina, hidrocortisona, metotrexato) y, posteriormente, cada mes hasta el término del tratamiento. La incidencia de recaída al SNC fue menor de 2% a 34 meses de seguimiento. En conclusión, la profilaxis con triple esquema es un tratamiento eficaz para prevenir las recaídas al SNC en pacientes adultos con leucemia linfoide aguda.Palabras clave: leucemia linfoide aguda, sistema nervioso central, recaída.

ABSTRACT

Efficacy of triple intrathecal therapy in patients with acute lymphoblastic leukemia The acute lymphoid leukemia is a malignant neoplasm originating from immature T or B lymphoid cells. The clinical spectrum is variable involving various cytogenetic and molecular alterations. The treatment is divided into various stages: induction, consolidation and mainte-nance; among these is the central nervous system prophylaxis, without this the possibility of relapse is about 50%. Various strategies have been made as a prophylaxis, the main are skull radiotherapy and intrathecal chemotherapy. With these, infiltration rate has been reduced by 5%. Recently, several protocols have displaced intrathecal chemotherapy to cranial radiotherapy due to side effects. In the Hospital General de México since 2007 radiation therapy was replaced for an intensive protocol based on triple drug intrathecal chemotherapy (methotrexate, cytarabine, steroids). This study analyzed 153 patients under the institutional protocol HGMLAL07/09, the central nervous system infiltration was recorded only in a 2% of cases. The incidence of relapse was 2% in a 34 months follow –up period. In conclusion the triple drug prophylaxis is an effective therapy for the prevention of central nervous system relapse in patients with acute lymphoid leukemia. Key words: Acute lymphoid leukemia, central nervous system, relapse.


Ramos-Peñafiel CO y col.

nervioso central; éste, junto con las gónadas, se considera dentro de los órganos santuario para células leucémicas. Su frecuencia al diagnóstico es baja lo mismo que la recaída, pero sin una profilaxis adecuada la posibilidad de ésta es de 50%.13 Se han utilizado diversas estrategias como medida de profilaxis en el sistema nervioso central: administración de quimioterapia por vía intratecal y la radioterapia al cráneo. Esta última se sustituyó debido a los efectos secundarios, como el déficit de atención14,15,16 y el riesgo de neoplasias secundarias.17,18 La administración de triple droga intratecal (metotrexato, hidrocortisona, citarabina) ha demostrado ser eficaz para prevenir la infiltración al sistema nervioso central.19,20 Su principal inconveniente sigue siendo la variación en los niveles terapéuticos en el líquido cefalorraquídeo. Debido a esto se han desarrollado nuevas estrategias, como la adminis-tración de citarabina liposomal, que confiere un tiempo de circulación mayor en el líquido cefalorraquídeo.21,22,23

En el Hospital General de México, desde el año 2007, la administración de radioterapia al cráneo se sustituyó como profilaxis para el sistema nervioso central por un esquema de dosis intensiva semanal durante la inducción a la remisión con base en un esquema de triple droga con dosis posteriores al final de cada bloque de quimiotera-pia. En este estudio se exponen las características de los pacientes al diagnóstico, la incidencia de infiltración al SNC y la eficacia de la profilaxis a éste.

PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODO

Desde diciembre del 2007, en el Hospital General de Méxi-co se instituyó el protocolo institucional HGMLAL07/09 para el tratamiento de la leucemia linfoide aguda; a dife-rencia de los protocolos de tratamiento previos se sustituyó la radioterapia al cráneo como profilaxis por quimiotera-pia intratecal. Hasta febrero de 2010 se habían evaluado 153 pacientes con diagnóstico de leucemia linfoide de novo. Todos los pacientes contaban con consentimiento informado de la institución para internamiento y para inicio del tratamiento.

Protocolo de tratamientoEl protocolo institucional HGM07/09 incluye, como profilaxis al sistema nervioso central, la administración por vía intratecal de 15mg de metotrexato, 40mg de citarabina intratecal y esteroides (hidrocortisona 100 mg o

dexametasona 8 mg) los días 1,8,15 y 22 durante la terapia de inducción a la remisión. Posteriormente se administró, al final de cada bloque, durante la etapa de consolidación y de mantenimiento con intervalos de dos meses de 12 dosis. La duración del mantenimiento fue, en promedio, de dos años.

Criterios de infiltración al sistema nervioso centralLa punción lumbar diagnóstica se realizó el día 1 de tratamiento. La infiltración al sistema nervioso central se definió de acuerdo con los siguientes criterios: coexistencia de al menos cinco leucocitos por microlitro, blastos (CNS 2), más de 5 células por microlitro más blastos (CNS 3) o una punción lumbar traumática (más de 10 eritrocitos por microlitro) con blastos en el centrifugado.

Análisis estadístico La supervivencia global se estimó por el método de Kaplan-Meier, entendida como el tiempo entre la fecha de registro inicial hasta la última fecha registrada (muer-te, última fecha de consulta). La supervivencia libre de enfermedad se definió como el intervalo entre la fecha de remisión completa y la última fecha registrada, recaída o muerte.

RESULTADOS

De diciembre de 2007 a febrero de 2010 en el Hospital Ge-neral de México se registraron alrededor de 167 pacientes con diagnóstico de leucemia linfoide aguda de novo. Se excluyeron 14 pacientes que carecín de la información del resultado de la punción lumbar diagnóstica. Entre las ca-racterísticas generales, la mediana de edad fue de 29 años (límites 16 y 60 años). Alrededor de 60% eran menores de 35 años de edad y 40% mayores de 35 años. La cifra promedio de leucocitos fue de 57 x 103/μL. En 50% de los pacientes la cifra de leucocitos fue menor de 30 x 103/μL. El transcrito de fusión BCR/ABL sólo se presentó en 12% de los casos. De forma general, 70% de los pacientes se clasificó con riesgo alto y 30% con riesgo habitual.

Infiltración al diagnóstico al sistema nervioso centralLa infiltración al diagnóstico al sistema nervioso central sólo se identificó en 1.3% de nuestra población (n=2); ambos pacientes padecían leucemias de estirpe B. La cifra de leucocitos fue de 73 x 103/μL y 123 x 103/μL,


Eficacia de la quimioterapia intratecal con triple droga en pacientes con leucemia linfoide aguda

respectivamente. Uno de los pacientes tuvo positividad para el transcrito BCR/ABL.

Recaída al sistema nervioso centralDe acuerdo con el sitio de recaída, sólo se registraron dos recaídas aisladas en el sistema nervioso central (1.3%), ambas durante la etapa de mantenimiento. Se integró una segunda remisión completa posterior a la administración de quimioterapia intratecal dos veces por semana, hasta contar con un líquido cefalorraquídeo negativo.

Supervivencia globalLa supervivencia general fue de 32% a un tiempo de se-guimiento de 34 meses; la supervivencia libre de evento se estimó en 30% a 34 meses. La infiltración al diag-nóstico al SNC mostró significancia estadística sobre la supervivencia.

DISCUSIÓN

La leucemia linfoide aguda es la leucemia aguda que con mayor frecuencia se atiende en nuestro país. La super-vivencia de los pacientes se ve afectada según diversos factores: infiltración al diagnóstico al sistema nervioso central. Entre los factores reconocidos como riesgo para recaída aislada al SNC están: hiperleucocitosis, inmu-nofenotipo T o las alteraciones cromosómicas, como la t (4;11).24,25 Como lo han mencionado diversos autores, sin una adecuada profilaxis la incidencia de recaída es de alrededor de 50%.26 Ante esta situación, se han establecido diversas modalidades para su prevención, como: incremen-to en la dosis de la quimioterapia sistémica (metotrexato), tratamiento con esteroides de mejor penetración al SNC (dexametasona), tratamiento intensivo con L-asparaginasa y la administración de quimioterapia intratecal (esteroides, citarabina, metotrexato) en modalidades intensivas26,27,28 sustituyendo en gran medida a la utilización de radiote-rapia en el cráneo, debido a que se asociaba con riesgo de aparición de neoplasias secundarias,29 endocrinopatías como el hipertiroidismo, alteraciones en el crecimiento30,31 y en el aprendizaje. Diversas series de pacientes pediá-tricos han demostrado que la terapia intratecal intensiva con triple droga es eficaz para prevenir la recaída al SNC.

En México, Ruiz-Delgado y colaboradores evaluaron la eficacia de un régimen adaptado del protocolo pediá-trico St Jude XI en 80 pacientes adultos con leucemia

linfoblástica aguda. La profilaxis al SNC incluyó la ad-ministración de quimioterapia intratecal con triple droga (metotrexato-citarabina-dexametasona) durante los días 22 y 43 de la inducción y, posteriormente, cada ocho se-manas. De los 44 pacientes que integraron RC, 25 (57%) recayeron y de éstos sólo seis fueron al sistema nervioso central.32 En nuestra institución, los regímenes de tra-tamiento previos al 2007 consideraron como medida de profilaxis la administración de radioterapia al cráneo. En esa serie la recaída aislada al SNC fue de 3.6%. Desde el año 2007 se sustituyó ésta por la administración de qui-mioterapia intratecal intensiva con base en un esquema de triple droga (esteroides, citarabina, metotrexato). Con esta estrategia, la incidencia de recaída aislada al SNC se redujo a 1.3%. Por último, existen nuevas estrategias para prevenir la recaída al SNC, como la administración de citarabina liposomal, que parece prometedora debido a que reduce el número de punciones y, por ende, el riesgo de punciones traumáticas.33 Entre los principales eventos adversos reportados están: desorientación, cefalea y aracnoiditis.34,35

En conclusión, la administración de quimioterapia intratecal intensiva con triple droga es una estrategia segura y eficaz para la prevención de recaídas al SNC. Esta opción puede aplicarse en la mayor parte de los protocolos de tratamiento.

Nota: este trabajo no contó con apoyo financiero de la industria farmacéutica, se realizó con los recursos de la institución.

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Artículo original


Evaluación de la calidad de vida en pacientes del Noreste de México con enfermedades hematológicasJosé Carlos Jaime-Pérez, Celia Carela Sandoval-Villa, Luis Javier Marfil-Rivera, Marisol Rodríguez- Martínez, José Luis Herrera-Garza, Olga G Cantú-Rodríguez, César Homero Gutiérrez-Aguirre, David Gómez-Almaguer

RESUMEN

Antecedentes: la calidad de vida es la ausencia de enfermedad o defecto y la sensación de bienestar físico, mental y social. Este concepto se percibe como una estructura multidimensional. La cuantificación de la calidad de vida es una medida compleja de la satisfacción de bienestar y un concepto que aglutina expectativas, deseos y necesidades del paciente. Objetivo: evaluar la calidad de vida en pacientes del noreste de México con enfermedades hematológicas que acuden a un centro de referencia universitario. Pacientes y método: estudio prospectivo observacional en el que participaron pacientes mayores de 18 años edad del servicio de He-matología del Hospital Universitario Dr. José E. González, quienes recibieron un cuestionario con preguntas relacionadas con variables sociodemográficas y de morbilidad, así como la versión en español de las láminas COOP/WONCA. Se aplicaron 500 encuestas, 360 al grupo control y 111 a pacientes con enfermedades hematológicas benignas o malignas. Re-sultados: los pacientes con leucemias agudas tuvieron alteración en el parámetro relacionado con actividades sociales; los que padecían leucemia crónica en la forma física; los pacientes con linfoma no Hodgkin en calidad de vida, actividades cotidianas y forma física. Quienes recibieron un trasplante hematopoyético no tuvieron ningún parámetro alterado, excepto los pacientes con leucemia linfoblástica aguda, que manifestaron cambios en sentimientos y actividades cotidianas. Los pacientes con mieloma múltiple mostraron alteración en los parámetros de: estado de salud, dolor, actividades cotidianas, actividades sociales, sentimientos y calidad de vida. Conclusiones: los pacientes que recibieron un trasplante refirieron mejor calidad de vida y los que sufren mieloma múltiple experimen-taron la peor calidad de vida. Palabras clave: enfermedades hematológicas, calidad de vida, leucemia aguda, leucemia crónica, linfomas, mieloma múltiple, trasplante de progenitores hematopoyéticos.

ABSTRACT

Quality of life in patients with hematological diseases in Northeast MexicoBackground: Quality of Life (QoL) is defined as the absence of defect or disease accompanied by a sense of wellbeing. Thus, this concept is a multidimensional structure which involves physical, psychological and social factors of the illness and its treatment. Objective: We evaluated QoL in hematological patients from northern Mexico being treated at a reference centerMaterial and methods: A prospective observational study was carried out on patients over 18 years old received a HRQL questionnaire plus the Spanish version of the COOP/WONCA charts. Patients were divided by diagnosis; statistical analysis was performed. Question-naires with incomplete or duplicated data were excluded.Results: 500 questionnaires were applied; 360 to the control group, 105 to hematological patients, 35 were excluded. For the malignant group patients with acute lymphoblastic leukemia (ALL) presented alterations in social activity, chronic granulocytic leukemia (CGL) in physical fitness and daily activity, acute myeloid leukemia (AML) in social activity, non Hodgkin lymphoma (NHL) in physical fitness, so-cial and daily activities, and overall health parameters, Hodgkin disease (HD) in overall health, and multiple myeloma (MM) in emotional distress, social and daily activities, overall health and QoL perception. For patients in the benign group those with policythemia vera (PV) reported decreased physical fitness, thrombophilia (TP) emotional distress, idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) greater pain, and autoimmune hemolytic anemia (AIHA) better results than the control group. Patients receiving a hematopoietic transplant (HSCT) had better results in QoL.Conclusions: Patients with MM refer the worst QoL. For all the diagnosed hematological diseases, patients receiving BMT as therapy showed the better results. Key words: FALTAN Quality of Life, leukemia acute, hematopoietic transplant, multiple leukemia, lymphomas.


Evaluación de la calidad de vida en pacientes con enfermedades hematológicas

Servicio de Hematología, Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, NL. México.

Correspondencia: Dr. José Carlos Jaime-Pérez. Servicio de Hema-tología, Edificio Dr. Rodrigo Barragán, 2° piso. Hospital Universitario Dr. José E González. Avenida Madero y Gonzalitos S/N, colonia Mitras Centro, Monterrey 64460,NL. Correo electrónico: [email protected]: abril 2011. Aceptado: mayo 2011.

Este artículo debe citarse como: Jaime-Pérez JC, Sandoval-Villa CC, Marfil-Rivera LJ, Rodríguez-Martínez M, Herrera-Garza JL, y col. Evaluación de la calidad de vida en pacientes del Noreste de México con enfermedades hematológicas. Rev Hematol Mex 2011;12(2):62-67.


La mejora de los tratamientos oncológicos, con el correspondiente aumento de la supervivencia de los enfermos, está introduciendo conceptos que

reflejan una nueva realidad, como la calidad de vida. La definición varía desde una consideración de los aspectos biomédicos funcionales de la enfermedad que se centran en la capacidad de los pacientes para vivir de manera acorde con su edad y papel social, hasta un abordaje más individualista que toma en cuenta el “plan vital” propio de cada paciente.1 La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió, en 1952, la calidad de vida como “la per-cepción adecuada y correcta que tiene una persona de sí misma en el contexto cultural y de valores en el que está inmersa, en relación con sus objetivos, normas, esperanzas e inquietudes, cuya percepción puede estar influida por su salud física, psíquica, nivel de independencia y relaciones sociales”.2 Otra definición más práctica señala la buena calidad de vida como la ausencia de enfermedad o defecto y la sensación de bienestar físico, mental y social.3

La mayoría de los expertos en este campo percibe la calidad de vida de un paciente enfermo como una estruc-tura multidimensional constituida por aspectos físicos, psicológicos y sociales que incluyen la enfermedad y síntomas relacionados con el tratamiento, su funciona-miento psicológico y el funcionamiento social. Además, suelen añadirse factores relativos al estado espiritual o existencial,4 funcionamiento sexual e imagen corporal, el grado de satisfacción con los cuidados médicos recibidos5 y la impresión subjetiva de los pacientes acerca de su estado de salud. Estos factores biológicos y psicosociales representan una parte importante de la evolución clínica

de la enfermedad, la relación médico paciente y el apego del paciente al tratamiento.

Los cuestionarios de calidad de vida denominados Health Related Quality of Life (HRQL) complementan las evaluaciones sintomáticas, analíticas y morfológicas, introduciendo la autopercepción del paciente respecto de su salud.6 La cuantificación de la calidad de vida a través de HRQL es una compleja medida de la sensación de bien-estar físico, mental y social; un concepto que aglutina las expectativas, deseos y necesidades en la vida del paciente.7

Las láminas COOP fueron diseñadas originalmente por un grupo de médicos investigadores de Estados Unidos The Darmouth Primary Care Cooperative Information Project, Hanover, New Hampshire. Estas láminas miden la percepción del paciente de su capacidad funcional de acuerdo con las cuatro semanas previas en ocho rubros: capacidad física, problemas emocionales, actividad co-tidiana, actividad social, dolor, estado de salud general, apoyo social y calidad de vida; las respuestas mediante escalas con una serie de dibujos que ilustran a cada opción de respuesta. Posteriormente, la World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians (WONCA) seleccionó este cuestionario como el más apropiado para llevar a cabo una medición de la calidad de vida y el estado funcional de los pacientes. La WONCA modificó las láminas de COOP considerando opcionales los ítems correspondientes al apoyo social, calidad de vida y escala de dolor y reduciendo el tiempo de referencia de los domi-nios de 4 a 2 semanas. El instrumento genérico con cinco categorías o ítems se denominó COOP/WONCA charts.8

En nuestra muestra, como método para cuantificar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), se emplearon cuestionarios que comprenden una serie de preguntas, denominadas ítems, que se asocian con gru-pos homogéneos llamados escalas. Las dimensiones o dominios son áreas que cubren un determinado campo de interés y su evaluación se realiza mediante un grupo de ítems que sitúa sus respuestas en escalas. Los cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud pueden clasifi-carse dependiendo de la población objetivo en genéricos o específicos y de acuerdo con la forma de aplicación en dinámica, cuando participa un entrevistador; o propia, cuando se entrega una encuesta escrita para responder.

La clasificación más aceptada es la propuesta por Guyatt y su grupo, que distingue entre instrumentos


Jaime-Pérez JC y col.

genéricos, como los aplicables a la población en general o a grupos específicos de pacientes, porque introducen un amplio espectro de dimensiones de la calidad de vida relacionada con la salud; y los específicos que incluyen dimensiones de CVRS de una determinada afección que se quiere estudiar permitiendo detectar mejoras o deterioros de la calidad de vida relacionada con la salud a lo largo del tiempo (sensibilidad al cambio) pero sin ser útiles para hacer comparaciones entre una enferme-dad y otra.

El objetivo de este trabajo fue: documentar la calidad de vida de los pacientes del noreste de México con enfer-medad hematológica que reciben atención en un centro de referencia.

MATERIAL Y MÉTODO

Se seleccionaron pacientes mayores de 18 años de edad, referidos al servicio de Hematología del Hospital Univer-sitario Dr. José Eleuterio González. A cada paciente se le entregó, antes de recibir atención médica, un cuestionario estructurado para que lo respondiera personalmente, salvo que su incapacidad requiriera el apoyo de su acompañan-te para comunicarse. Las preguntas contenidas estaban relacionadas con variables sociodemográficas y datos de morbilidad correspondientes a esta población, aunada a la versión en español de las láminas COOP/WONCA.10

Cada ítem cubre una dimensión de la calidad de vida y cada lámina contiene un ítem que se refiere al estado funcional del paciente durante las dos últimas semanas. Las láminas se presentan siempre en el mismo orden para todos los pacientes: forma física, sentimientos, actividades cotidianas, actividades sociales, cambio en el estado de salud, estado de salud y dolor (opcional). Cada lámina tiene una viñeta con cinco dibujos que ilustran cada una de las posibles respuestas unipolares, cada dibujo lleva al margen derecho un número del 1 al 5. Las puntuaciones más altas indican una peor capacidad funcional para la dimensión evaluada. Se explicó a los pacientes que sólo era posible dar una respuesta por lámina pues cada lámina representa una dimensión de la calidad de vida relacionada con la salud. Las viñetas generan información válida y reproducible cuando se administran adecuadamente, se correlacionan en la dirección esperada con variables clí-nicas y sociodemográficas y producen resultados similares a otras medidas ya validadas.10

Se contabilizaron las respuestas positivas por número y porcentaje, con promedio y desviación estándar del grupo de preguntas. Se dividió a los encuestados en gru-po control y pacientes con enfermedades hematológicas benignas: anemia hemolítica autoinmune (AHAI), púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), trombofilia, anemia por deficiencia de hierro y policitemia vera, y enfermedades hematológicas malignas, incluidas: leucemia linfoblástica aguda (LLA), leucemia mieloblástica aguda (LMA), leu-cemia granulocítica crónica (LGC), linfoma no Hodgkin (LNH), enfermedad de Hodgkin (EH) y mieloma múlti-ple (MM). Las encuestas incompletas o con más de una respuesta por lámina COOP/WONCA se eliminaron. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 15.0 para el análisis descriptivo y la determinación de la t de Student entre grupos.

RESULTADOS

Se realizaron 500 encuestas: 360 correspondieron al grupo control, 105 a pacientes con enfermedades hematológicas y 35 se eliminaron por respuestas dobles o ausentes. De los 105 pacientes, predominó ligeramente el género feme-nino con 59.5% en relación con el masculino con 40.5%. La mediana de edad para este grupo fue de 36 años, con límites de 18 y 84 años.

Los porcentajes de cada enfermedad diagnosticada en el grupo de casos se muestran en el Cuadro 1. Las alteraciones se evaluaron para el grupo de enfermedades hematológicas clasificadas como malignas y para las be-

Cuadro 1. Distribución de los pacientes encuestados por diag-nóstico

Enfermedad Númerodepacientes

Porcentaje

Leucemia linfoblástica aguda 19 18.1%Leucemia mieloblástica aguda 14 13.3%Leucemia granulocítica crónica 16 15.2%Linfoma no Hodgkin 14 13.3%Enfermedad de Hodgkin 8 7.6%Mieloma múltiple 7 6.7%Anemia hemolítica autoinmune 4 3.8%Púrpura trombocitopénica idiopática 8 7.6%Trombofilia 4 3.8%Anemia por deficiencia de hierro 8 7.6%Policitemia vera 3 2.9%Total 105



nignas. Entre las malignas se compararon los resultados para cada diagnóstico. El 18.1% de los pacientes padecía leucemia linfoblástica aguda y se encontró en ellos mayor afectación en el rubro de actividades sociales; de estos pacientes 10.5% recibieron trasplante de células hemato-poyéticas periféricas como medida terapéutica y en éstos se vieron más afectados los rubros correspondientes a: sentimientos, actividades cotidianas y cambio en el estado de salud. Con leucemia granulocítica crónica se anali-zaron 15.2% de pacientes con alteraciones significativas en los rubros de forma física y actividades cotidianas; sin embargo 43% de este grupo que recibió trasplante de células hematopoyéticas periféricas no refirió afectación en ellos. El grupo de pacientes con leucemia mieloblástica aguda representó 13.3% y tuvo afectación en el rubro de actividades sociales. Los casos de pacientes con linfoma no Hodgkin representaron 13.3%, con afectación a la forma física, actividades sociales, cotidianas y estado de salud. En este grupo sólo 15% recibió trasplante de cé-lulas hematopoyéticas periféricas y no reportó alteración en estos parámetros. De los pacientes con enfermedad de Hodgkin se obtuvo una muestra de 7.6% y una aprecia-ción de disminución de la calidad, principalmente en el estado de salud. La mayor afectación se observó en los pacientes con mieloma múltiple, que constituyeron 6.7% de los casos con alteraciones importantes en los rubros de: sentimientos, actividades sociales y cotidianas, estado de salud y calidad de vida.

En cuanto a enfermedades hematológicas benignas 2.9% padecía policitemia vera, con alteraciones significati-vas en el rubro de forma física, AHAI en 3.8% con mejores promedios de respuesta que el grupo control, trombofilia en 3.8%, con una diferencia importante en el campo de los sentimientos y en PTI en 7.6%, donde sólo se vio afectado el parámetro relacionado con el dolor.

DISCUSIÓN

Una de las principales desventajas de la aplicación de las viñetas para evaluar la calidad de vida, radica en el ceiling effect; es decir, que los resultados de las viñetas están algo sesgados hacia el extremo de la escala que denota una buena calidad de vida, sobre todo en los correspon-dientes a: sentimientos, actividades cotidianas y sociales. La principal limitación de este hecho radica en la dismi-nución de la sensibilidad de las láminas COOP/WONCA

cuando se emplean en sujetos con mínima comorbilidad. Los resultados de una revisión reciente de ensayos aleato-rios que valoraron la utilidad de las CVRS de los pacientes en la consulta médica, concluyeron que sólo se modifica una minoría de indicadores del proceso de atención, pero no el resto de la atención.11

Existen diversos estudios que han analizado la calidad de vida en los pacientes con enfermedad hematológica aplicando las láminas de COOP/WONCA. Un reporte sobre la diferencia en la calidad de vida entre un grupo de pacientes con leucemia granulocítica crónica tratados exclusivamente con imatinib y otro tratado con interferón, señaló que los parámetros más afectados para el primer grupo fueron las actividades sociales y cotidianas, mien-tras que en el segundo grupo se reportaron parámetros normales.12 Los resultados obtenidos por nuestro estudio en pacientes con leucemia granulocítica crónica documen-taron alteraciones importantes en el rubro de actividades cotidianas, más que en el de actividad física máxima.

Los pacientes con leucemia mieloblástica aguda tuvie-ron mayor afectación en los rubros de estado anímico y limitación de las actividades sociales y cotidianas. Existen reportes que señalan que estos síntomas disminuyen luego de 4 a 6 semanas de tratamiento y vuelven a la norma-lidad una vez concluida la terapéutica13 e, incluso, se ha propuesto un esquema quimioterapéutico intensivo para el tratamiento de esta leucemia que ha demostrado míni-ma alteración de la calidad de vida, en comparación con pacientes que reciben tratamientos más conservadores.7

Los pacientes con linfoma no Hodgkin tuvieron mayor deterioro en los aspectos de función física, calidad de vida, actividades cotidianas y sociales. Existen resultados similares en pacientes mayores y menores de 65 años para todos los dominios, excepto el de función física que em-peora en los dos grupos por igual;14,15 por lo que pudiera considerarse que la edad no es un factor predictivo de la declinación de la calidad de vida.

El grupo de mieloma múltiple fue el que manifestó peores resultados comparados con los demás grupos. En ellos se afectó la percepción de su estado de salud, intensidad del dolor experimentado (moderado a intenso), sentimientos acentuados de ansiedad, depresión, tristeza y desánimo, dependencia de otros para realizar actividades cotidianas, participación disminuida en actividades socia-les que implicaron mayor afectación de su calidad de vida. Es probable que lo anterior sea consecuencia del efecto de


Jaime-Pérez JC y col.

algunos medicamentos, como los esteroides, que ocasionan labilidad emocional,16 además de los efectos secundarios del tratamiento propio del mieloma múltiple sobre los riñones, los huesos, el sistema inmune y el sistema ner-vioso.17 También se ha demostrado que estos síntomas no disminuyen durante ni después del tratamiento.18

Los pacientes con enfermedad de Hodgkin no refirieron deterioro importante en su calidad de vida, lo que puede guardar relación con el contexto socio-cultural particular de los pacientes, lo que muestra que los subgrupos anali-zados son pequeños. Se requieren grupos más numerosos para poder confirmar o refutar estos hallazgos. Algunos pacientes manifestaron alteraciones en el parámetro re-lacionado con sentimientos y depresión, que disminuían significativamente luego de recibir apoyo psicológico. Esto subraya la necesidad de atención integral del paciente hematológico que mejore la propia percepción de la en-fermedad y la calidad de vida.19

El trasplante de células hematopoyéticas periféricas es una medida terapéutica capaz de obtener una remi-sión completa en una cantidad significativa de pacientes con enfermedades que, de otro modo, serían mortales.20 Hoy en día, las constantes mejoras en las técnicas de trasplante han permitido que un gran porcentaje de los pacientes superviva a las complicaciones agudas y tenga mayor supervivencia libre de enfermedad.21 Las encuestas realizadas a este subgrupo de pacientes de los diferentes diagnósticos mostraron mejoría clínica y en todos los rubros de calidad de vida comparables o mejores que los referidos por el grupo control; principalmente en opti-mismo, sensación de apoyo social, integración social, expectativas, planteamiento de metas y depresión. Incluso, se ha señalado que en pacientes mayores de 65 años no existe un riesgo real aislado dependiente de la edad que limite la implantación de este procedimiento en estos pacientes y, por el contrario, se han visto beneficiados con él,22 lo que se observó también en nuestro grupo de pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de leucemia mieloblástica aguda. Sin embargo, otras publicaciones han referido que este grupo de pacientes muestra bajos pará-metros en el rubro de forma física23 y que muchos sufren deterioro en la calidad de vida por las complicaciones a largo plazo de este procedimiento, como: infecciones, en-fermedad injerto contra huésped y cánceres secundarios.19

Para el grupo de pacientes con enfermedades hemato-lógicas benignas, los cuestionarios arrojaron resultados

similares a los del grupo control, con una sensación general de bienestar, autosuficiencia y buena capacidad para realizar actividades cotidianas y sociales. El curso menos agresivo y los tratamientos más conservadores y efectivos podrían permitir a la mayoría de los enfermos permanecer autosuficientes y dentro de su rutina con el consecuente impacto positivo en el estado de ánimo y calidad de vida. Sin embargo, los efectos colaterales sobre su estado físico, psicológico y fisiológico de al-gún tratamiento particular pudieran exceder los efectos terapéuticos de éste.24 En pacientes con PTI se han re-portado limitaciones en la calidad de vida por el impacto psicológico y en las actividades diarias provocadas por las hemorragias.25

Con base en los resultados obtenidos, este estudio puede servir de modelo para otros posteriores a largo plazo que incluyan un tamaño de muestra mayor para cada padecimiento hematológico, que a su vez facilite el análisis estadístico sólido y la intervención oportuna mediante terapia psicológica o medicamentosa, además del tratamiento convencional.

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Artículo original


Identificación de la frecuencia de t(14;18)(q32;q12) y correlación con el gen de fusión Bcl-2/IgH en pacientes con linfoma folicular: Mexican Hematology Study Group (MHSG)Rosa María Arana-Trejo,*,**,**** Gregorio Ignacio-Ibarra,*,***,**** Severiano Baltazar-Arellano,****,1 Francisco Tripp-Villanueva,2,6 Lucía Flores-Peredo,* Enrique Báez-de la Fuente,****,1 Silvia Rivas-Vera,****,3 Oscar Garcés,****,4 Luis Solís-Anaya,****,5 Jorge Duque,****,6 Pety Rodríguez- Castillo****,7

RESUMEN

Antecedentes: el linfoma folicular se caracteriza por presentar la t(14;18)(q32;q21) que fusiona los genes Bcl-2/IgH. Su incidencia tiene variaciones geográficas, étnicas o relacionadas con la técnica de detección. Objetivo: evaluar la frecuencia de presentación de Bcl-2/IgH por PCR anidado y su correlación con el cariotipo en pacientes con linfoma folicular, para considerarse una prueba diagnóstica auxiliar. Material y método: estudio retrospectivo efectuado en 137 pacientes con linfoma folicular con edad media de 56 años (límites 24 y 80), 63 femeninas y 74 masculinos. El cariotipo se realizó por citogenética convencional en médula ósea o sangre periférica.Resultados: resultaron viables 71/137 muestras (52%). La incidencia observada de la t(14;18) fue baja (6.6%) comparada con la reportada en la bibliografía (30-60%). La sensibilidad del cariotipo fue baja (18%), pero con alta especificidad (100%). El estudio de Bcl-2/IgH se realizó en ADN amplificado por PCR anidado y fue positivo en 90/137 (66%) con rupturas en la región MBR+ en 75/90(83.3%) y en mcr+ 15 casos(16.6%). Conclusiones: la incidencia del rearreglo Bcl-2/IgH coincide con los reportes de la bibliografía y la distribución de las rupturas en Bcl-2 es alta para mcr (16.6%) y se asemeja a los reportes de Argentina y Estados Unidos. La sensibilidad y especificidad del PCR para Bcl-2/IgH fueron 80 y 86%, respectivamente, lo que lo hace útil al diagnóstico y para usarse durante los seguimientos en pacientes con linfoma folicular.Palabras clave:t(14;18) / Bcl-2/IgH / linfoma folicular.

ABSTRACT

Identification of the frecuency of t(14;18)(q32;q12) and correlation with the Bcl-2/IgH fusion in patients with follicular lymphoma. Experience of the Mexican Hematology Study GroupBackground: Follicular Lymphoma (LF) is characterized by the presence of a t(14;18)(q32;q21) and that fusion of the genes Bcl-2/IgH; whose incidence presented variations geographical, ethnics and/or related to the technical of detections. Objective: Evaluate frequency of presentation of Bcl-2/IgH by nested PCR and their correlation with karyotype in patients with LF; to be considered as a test to help of diagnoses. Material and method: Retrospective study on 137 patients with LF were included, with median age 56 years (rank 24 to 80), 63 females and 74 males. Results: Karyotype was made by conventional cytogenetics in bone marrow and/or peripheral blood, but only 71/137 samples were viable (52%) and the incidence observed of t(14;18) were low (6.6%), compared with literature (30-60%); so the sensitivity of karyotype (18%) is low, although with high specificity (100%). The study of Bcl-2/IgH was made in DNA amplified by nested PCR and was positive in 90/137 (66%) with breakpoints in the region MBR+ in 75/90 (83.3%) and in mcr+ 15 cases (16.6%). Conclusion: The incidence of rearrangements Bcl-2/IgH it agrees with the reports of literature and the distribution of the breakpoints in Bcl-2 is high for mcr (16.6%) and it is resembled the reports of Argentina and USA. The sensitivity and specificity of the PCR for Bcl-2/IgH they were 80 and 86% respectively, which makes useful to the diagnosis and to be used during the evolution in patients with LF.Key words:t(14;18),Bcl-2/IgH,Follicular lymphomas.

* Laboratorio de Análisis de Oncohematología, SC.** Servicio de Genética, Hospital General de México OD.*** Departamento Hematología, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. México, DF.**** MexicanHematologyStudyGroup (MHSG)1 Unidad Médica de Atención Especializada número 25, IMSS. Monterrey, NL.2 HE Centro Médico Nacional La Raza, IMSS. México, DF.3 Instituto Nacional de Cancerología, SSa.4 Centro Médico de Occidente, IMSS. Guadalajara, Jal.5 Hospital General Regional número 1 Carlos McGregor, IMSS. México, DF.6 Hospital General Regional y Banco de Sangre, SSA. Chihuahua, Chih.

7 Unidad Médica de Atención Especializada, IMSS Puebla.

Correspondencia: Dra. Rosa María Arana Trejo. [email protected], [email protected]: abril 2011. Aceptado: mayo 2011.

Este artículo debe citarse como: Arana-Trejo RM, Ignacio-Ibarra G, Baltazar-Arellano S, Tripp-Villanueva F, Flores-Peredo L y col. Identi-ficación de la frecuencia de t(14;18)(q32;q12) y correlación con el gen de fusión Bcl-2/IgH en pacientes con linfoma folicular: Mexican He-matology Study Group (MHSG). Rev Hematol Mex 2011;12(2):68-72.



Identificación de la frecuencia de t(14;18)(q32;q12) y correlación con el gen de fusión Bcl-2/IgH

El linfoma folicular lo padecen, en Occidente, aproximadamente, 22-35% de los pacientes con linfoma no-Hodgkin, aunque existe una variación

geográfica en su distribución; en México se ha reportado una incidencia de 15%, con edad promedio de presentación a los 55 años.1,2 El linfoma folicular es el más frecuente del grupo de bajo grado o indolentes; es una neoplasia de estirpe B, de origen centrogerminal, compuesta por una mezcla de centrocitos y centroblastos que se clasifican en grados histológicos 1-2 y 3a (indolentes) y 3b (de com-portamiento agresivo). Sobreexpresan la proteína BCL-2 dentro del folículo en 85-90% de los casos, lo que los diferencia de la hiperplasia folicular.1,3

La sobreexpresión de BCL-2 se asocia con la translo-cación t(14;18)(q32;q22)5; este rearreglo cromosómico genera la fusión del gen Bcl-2 (gen de leucemia-linfoma-2 de células-B) en 18q22 con uno de los segmentos JH del gen de cadenas pesadas de inmunoglobulinas en 14q32 (IgH). La detección de la t(14;18) o Bcl-2/IgH es una de las pruebas auxiliares de diagnóstico del linfoma folicular que representa un marcador de actividad tumoral; sin em-bargo, su incidencia también presenta variaciones étnicas, geográficas y principalmente factores relacionados con la técnica de estudio.5-10 La frecuencia de identificación de la t(14;18) o Bcl-2/IgH también se relaciona con la infiltra-ción de la médula ósea. Al diagnóstico varía de 40 a 70% y un tercio de los pacientes con médula ósea infiltrada está en estadios bajos, sin síntomas. El diagnóstico de linfoma folicular se establece de una adenopatía periférica; por eso identificar la t(14;18) o Bcl-2/IgH en la médula ósea implicaría que existe infiltración y podría ser un auxiliar de la estadificación y complementar el pronóstico que hasta el momento es clínico de acuerdo al FLIPI (Folicular Lymphoma International Prognostic Index).1,4

La t(14;18) puede estudiarse por citogenética conven-cional y FISH (hibridación in situ con fluorescencia) en tejido linfático o médula ósea y el gen de fusión Bcl-2/IgH por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en cual-quier tejido. Cada una de estas técnicas tiene sus ventajas y limitaciones. El cariotipo puede detectar las variantes de la t(14;18) y otras alteraciones cromosómicas, pero es muy laborioso y requiere tejido fresco o médula ósea en el estudio basal, además de que el bajo número de metafases tumorales puede dar falsos negativos. El FISH tiene una alta frecuencia de detección de la t(14;18) porque puede usarse tejido fresco o fijado en parafina y médula ósea,

pero tiene la desventaja que hay que revisar gran número de células (300-400 núcleos en interfase); además, las sondas tienen un alto costo en México.8-10

La detección de los genes de fusión Bcl-2/IgH por PCR es más barata y menos laboriosa que las técnicas menciona-das, además de ofrecer mayor sensibilidad en la detección que ayuda cuando hay bajos niveles de células del linfoma en la médula ósea o SP o en ambas. La mayor desventaja del PCR es que no puede detectar todas las variantes en los puntos de ruptura de los genes de fusión que se expanden en el gen Bcl-2. Los principales puntos de rompimiento que se identifican por PCR son en la región mayor (MBR) del exón 3 de Bcl-2 (80% de los casos); la región menor (mcr) a 30kb del locus Bcl-2 (aproximadamente 15% de los casos) y la ruptura en la región intermedia (icr) localizada a 18kb de Bcl-2 (aproximadamente 10% de los casos).8,9,10

Este estudio evalúa la frecuencia de presentación de los genes de fusión Bcl-2/IgH por PCR y su correlación con el cariotipo en pacientes con linfoma folicular; y la posi-bilidad de considerarla una prueba diagnóstica auxiliar.

MATERIAL Y MÉTODO

Se estudiaron pacientes con diagnóstico de linfoma folicular de novo captados entre los años 2000 a 2004, procedentes de siete centros hospitalarios del país. El diagnóstico se corroboró por dos hematopatólogos de acuerdo con los criterios de la WHO y REAL.1,3 El trata-miento clínico de los pacientes se efectuó con base en los esquemas de su institución de procedencia o de acuerdo con el protocolo del Grupo Mexicano de Estudio de la Hematología (MHSG, Mexican Hematology Study Group).

Cariotipo: se realizó en muestras de médula ósea o sangre periférica procesadas por técnica directa o cultivo habitual y analizadas con bandeo GTG. Se revisaron de 20-30 metafases y los resultados se reportaron de acuerdo con la nomenclatura citogenética vigente en esas fechas (ISCN, 2005).13

Estudio molecular de Bcl2-IgH: se realizó en ADN genómico extraído por el método salino y orgánico de muestras de médula ósea o sangre periférica y amplificado por PCR simple y anidado para las rupturas en MBR y mcr de Bcl-2. Los productos de PCR se visualizaron mediante electroforesis en gel de agarosa y se tiñeron con bromuro de etidio; los controles de amplificación fueron el gen B-actina y la línea celular DoHH2 (positiva para MBR+). Se


Arana-Trejo RM y col.

usaron como controles negativos 20 muestras de sangre periférica de individuos sanos con cariotipo normal. Se realizó secuenciación directa de los productos de PCR anidado de seis casos (tres pacientes con linfoma folicular y tres controles sanos), para corroborar el rearreglo de los genes de fusión [Bcl-2/IgH] y descartar un producto de recombinación del gen IgH.14

Estadística: se realizó estadística descriptiva de las variables cualitativas y para probar si el cariotipo y el estudio molecular por PCR pueden detectar t(14;18) o el rearreglo Bcl-2/IgH. Se realizaron pruebas de sensibilidad y especificidad. La sensibilidad se calculó por la relación entre VP/VP+FN [VP=verdadero positivo, FN=falso nega-tivo], la especificidad como VN/FP+VN [VN=verdadero negativo y FP=falso positivo]. El valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) se calculo como: VP/VP+FP y VN/VN+FN; respectivamente. Además, se determinó el índice de correlación de Sperman entre el cariotipo con-vencional y PCR para Bcl-2/IgH con α=0.05.

RESULTADOS

Se recibieron 143 muestras de pacientes con linfoma folicular, y sólo 137 se evaluaron para los estudios de cariotipo o molecular. La edad media fue 56 años (límites 24 y 80) y la distribución por género fue de: 66 femeninos (46%) y 77 masculinos (54%). Muestras de médula ósea 103 (72%) y sangre periférica 36 (25%), en cuatro (3%) no se determinó la fuente.

La incidencia de la t(14;18)(q32;q22) por citogenética convencional fue baja (6.6%) comparada con la reportada en la bibliografía (30-60%); sin embargo, sólo fueron viables 71/137 muestras (52%) [Figura 1]. En el análisis por tipo de muestra de médula ósea o SP, el cariotipo sólo fue positivo en muestras de médula ósea y normal o no valorable en SP.

El estudio molecular del rearreglo Bcl-2/IgH mediante el ensayo de PCR anidado fue positivo en 90/137 (66%); 75 en muestra de médula ósea y 15 en sangre periférica con una diferencia estadística significativa entre las dos fuentes [c2 de 22.55, p<0.001]. Sólo en cinco casos se analizaron ambos tejidos de médula ósea y SP y no hubo diferencias en el tamaño del producto de PCR amplificado, que fue MBR+ [Figura 2].

Los 20 controles sanos tuvieron cariotipo normal y las amplificaciones por PCR fueron negativas en 16 y positi-

vas en cuatro; de estos últimos se secuenciaron tres casos y se obtuvieron sólo secuencias del gen IgH con ausencia de Bcl-2, indicando recombinación in vitro en el ensayo de PCR anidada.

La distribución de rupturas en Bcl-2 fue mayor para la región MBR+ en 75 (83.3%) y en mcr+ en 15 casos (16.6%), detectadas en todos por PCR anidado.

Los resultados obtenidos de la secuenciación del PCR anidado de Bcl-2/IgH y la comparación con la secuencia de línea germinal correspondiente de tres pacientes, dos con MBR+ y uno en mcr+; fueron específicas y mostraron rupturas en MBR y los segmentos JH4 y JH6 del gen IgH con secuencias N` insertadas de 9 y 12pb, respectivamen-te. En tanto que en el paciente con ruptura en la región

Figura 1. Cariotipo de un paciente con linfoma folicular y la t(14;18)(q32;q22)

Figura 2. Electroforesis en gel de agarosa del PCR del rearreglo Bcl-/lgH con ruptura en la región MBR.100pb, marcador peso molecular, C+ línea celular DoHH2 (MBR+), 1-3 pacientes MBR+, 4 paciente negativo, C- DNA individuo sano, H2O, control de reacción sin DNA.


Identificación de la frecuencia de t(14;18)(q32;q12) y correlación con el gen de fusión Bcl-2/IgH

mcr de Bcl-2 el segmento insertado fue de 12pb en JH6 (Cuadro 2).14

La Rho de Sperman entre cariotipo y PCR fue de 0.172; sensibilidad y especificidad para el cariotipo fue de 18 y 100% respectivamente y para PCR de 86 y 80%, respec-tivamente. Los valores VPP y VPN para cariotipo 100 y 32% y para PCR 95 y 48%, respectivamente (Cuadro 1).

DISCUSIÓN

Los reportes de la bibliografía han demostrado una varia-ción de la frecuencia de presentación del linfoma folicular en las diferentes poblaciones y, por lo tanto, una inciden-cia diferente de la t(14;18) o del rearreglo Bcl-2/IgH por citogenética/FISH y PCR, respectivamente.

En este estudio se analiza la incidencia y correlación de la t(14;18) detectada por citogenética convencional con el rearreglo Bcl-2/IgH estudiado por PCR simple y anidado. Encontramos que la incidencia de la t(14;18) por citoge-nética convencional fue muy baja (6.6%) que correlaciona con una baja sensibilidad del cariotipo (18%) aunque con alta especificidad (100%); como era de esperarse por la naturaleza de la t(14;18); sin embargo, hay que considerar que las muestras fueron de médula ósea y no de tejido linfático que es más representativo de la patología. Este bajo índice de detección podría mejorarse con la aplicación de FISH para la identificación de la t(14;18), en células en interfase; sin embargo, el alto costo de la prueba lo deja

fuera del alcance de la mayoría de nuestras instituciones de salud en México.

La incidencia del rearreglo Bcl-2/IgH fue de 66%, porcentaje que está dentro de los rangos reportados para la población de América Latina, Asia y Europa (50-70%) y para la población de EUA es mayor de 70%. La distribu-ción de los sitios de ruptura en MBR y mcr (83.3 y 16.6% respectivamente) está dentro de las incidencias generales para MBR (80%); pero en mcr es alta y se asemeja más a los reportes de Argentina y Estados Unidos (>10%)3,4. También debemos considerar que los pacientes negativos para el rearreglo Bcl-2/IgH pueden tener puntos de ruptura en regiones diferentes a las amplificadas con los oligonu-cleótidos usados en esta serie para MBR y mcr.

Para el estudio de Bcl-2/IgH se usan varios métodos basados en PCR, pero las estrategias de PCR semianidado y anidado confieren la mayor sensibilidad de detección hasta mil veces más que la PCR simple convencional. La especi-ficidad del PCR para la identificación de Bcl-2/IgH es del 80% (por la prueba positiva de 4/20 controles sanos), por lo que habrá que aumentar la cantidad de controles sanos para determinar la frecuencia real del valor predictivo negativo. La secuenciación de estos casos descartó el rearreglo Bcl-2/IgH, ya que se identificó una recombinación in vitro en el ensayo de PCR anidada, por lo que se sugiere para dismi-nuir los falsos positivos que cada muestra sea analizada por duplicado en dos corridas de PCR independientes (en días, equipos y analistas diferentes cuando sea posible).

Cuadro 2. Análisis molecular de las secuencias de los puntos de ruptura de los genes de fusión BcI-2/IgH de tres pacientes con LF

Paciente PuntoderupturaBcl-2

SecuenciasN’pbinsertada PuntoderupturalgH

P1 3132-MBR CGAGAAGCT (9) 959068-JH4

P2 3114-MBR AG (2) 960072-JH6

P3 932-MCR CGTCAGTCGATGACTGACCCCACCTAAGAACTACGGT (37) 960090-JH6

Las secuencias se compararon con las reportadas con los números de acceso M14745 para Bcl-2 y X97051 para lgH.

Cuadro 1. Relación entre sensibilidad y especificidad para el cariotipo y el estudio molecular por PCR de Bcl-2/IgH

Prueba Sensibilidad(%)

Especificidad(%)

Valorpredictivopositivo(VPP)(%)

Valorpredictivonegativo(VPN)(%)

Eficacia(%)

Cariotipo 18% 100% 100% 32% 41%

PCRBcl-2/IgH

86% 100% 80% 48% 85%


Arana-Trejo RM y col.

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El valor predictivo positivo alto del cariotipo lo hace una herramienta útil, si no se cuenta con FISH o PCR o ambas. La prueba de PCR, por su alto valor predictivo negativo, puede descartar la enfermedad en la médula ósea.

En conclusión el estudio citogenético tiene una baja sensibilidad y debe acompañarse por el estudio molecular de Bcl-2/IgH. La alta frecuencia del rearreglo de los genes de fusión lo hace útil al diagnóstico y para ser utilizado en el seguimiento como marcador de enfermedad residual mínima, pero se recomienda que las muestras sean de nódulo linfático o médula ósea. En el futuro es necesario evaluar las aplicaciones clínicas. Cuando el rearreglo se detecte en la médula ósea puede considerarse una prueba de extensión de la enfermedad y el paciente en estadio IV, con afectación medular.

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Artículo original


Primary thrombophilia in México VIII: Description of five kindreds of familial sticky platelet syndrome phenotypeGuillermo J Ruiz-Argüelles,*,*** Carlos Alarcón-Urdaneta,*,**** Jacqueline Calderón-García,*,1 Guillermo J Ruiz-Delgado*,**,***

RESUMEN

Antecedentes: el síndrome de las plaquetas pegajosas es la segunda trombofilia identificada en México, sólo superada por la mutación 677 C- >T en el gen 5,10 –metien-tetrahidrofolato-reductasa. Aproximadamente el 50% de los mestizos mexicanos con un marcador clínico de trombofilia hereditaria tienen el fenotipo del síndrome de las plaquetas pegajosas, frecuentemente asociado con otras trombofiliasObjetivo: presentar cinco casos de pacientes con fenotipo de las plaquetas pegajosas en varios miembros de dos generaciones. Material y métodos: se estudiaron los propositii porque tuvieron marcadores clínicos de un estado trombofílico primario y, además, habían padecido un episodio vaso-oclusivo. Resultados: el fenotipo MSF se estudió prospectivamente en dos generaciones en estos cinco propositii, en algunos casos asociados con otras enfermedades proclives a la trombosis.Conclusiones: los estudios de la familia sugieren que el síndrome de las plaquetas pegajosas puede tener un origen genético y heredarse como un rasgo autosómico dominante.Palabras clave: síndrome de plaquetas pegajosas, trombofilia, México, hereditaria.

ABSTRACT

Background: The sticky platelet syndrome (SPS) phenotype is the second most frequent thrombophilic condition identified in Mexican mestizos with a clinical marker of thrombophilia, only surpassed by the 677 C->T mutation in the 5,10-methylen-tetrahydrofolate-reductase gene; approximately 50% of Mexican mestizo patients with a clinical maker of thrombophilia display the SPS phenotype, frequently as-sociated with other thrombophilic conditions. Objective: To present five kindreds of persons in whom the SPS phenotype presented in several family members.Material and methods: The kindreds were studied because proposition in each one had clinical markers of thrombophilia and had suf-fered a vaso-occlusive episode.Results: The SPS phenotype was prospectively found in two generations in these five kindreds, in some instances associated with other thrombosis-prone conditions.Key words: Thrombophilia, platelets, aggregation, sticky platelet syndrome, familial.

* Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla. ** Laboratorios Clínicos de Puebla. *** Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla.**** Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.1 Universidad La Salle, México DF. Correspondence: Guillermo J. Ruiz-Argüelles. Centro de Hemato-logía y Medicina Interna de Puebla 8B Sur 3710. 72530 Puebla, Mexico. Email: [email protected]: april 2011. Accepted: may 2011.

This article should be cited as: Ruiz-Argüelles GJ, Alarcón-Urdaneta C, Calderón-García J, Ruiz-Delgado GJ. Primary thrombophilia in México VIII: Description of five kindreds of familial sticky platelet syndrome phenotype. Rev Hematol Mex 2011;12(2):73-78.


The sticky platelet syndrome (SPS) was first des-cribed in 1983;1 however, not until later did its prevalence receive significant recognition in the

medical literature.2-26 The SPS seems to be a rather com-mon cause of arterial and venous thrombosis2-6 since it accounts for about 20% of otherwise unexplained arterial events and 13% of unexplained venous events.2-8 Three forms of the SPS have been identified: Type I is marked by platelet hyperaggregability with adenosin-diphosphate (ADP) and epinephrine, whereas type II evidences hype-raggregability only with epinephrine and type III only with ADP.3-6 The platelet abnormality seems to be con-


Ruiz-Argüelles GJ y col.

genital and the precise nature of the defect is at present not known.4 The congenital nature of the SPS has been suggested previously.2-5 We describe herein five kindreds of persons in which the SPS was shown to be present in several family members. These observations may further support the genetic nature of the condition.

a) Description of the kindreds:

1) Kindred one: The propositus was a 56 year old male who was studied as a result of a cerebrovascular episode. A full laboratory workup for thrombophilia was conducted including the investigation of the SPS phenotype, the activated protein C resistance (aPCR) phenotype, coagulation protein C activity and antigen, coagulation protein S, antithrombin III, plasminogen, tissue-type plasminogen activator activity, plasminogen activator inhibitor activity, plasminogen activator inhibitor type 1, IgG and IgM isotypes of antiphospholipid antibodies, lupus anticoagulants, homocysteine levels, the factor V gene Leiden, Cambridge, Hong Kong, and Li-verpool mutations, the 677 C-->T mutation in the 5,10-methylenetetrahydrofolatereductase (MTHFR), the G20210A polymorphism in the 3’-untranslated region of the prothrombin gene and the investiga-tion of the V617F JAK2 gene mutation (26-27, 34). The screening disclosed type I SPS, heterozygous G20210A mutation in the 3´-untranslated region of the factor II gene, homozygous 677 C->T mutation in the MTHFR gene, lupus anticoagulant and both IgG and IgM anti-phospholipid antibodies. The SPS was also shown in three relatives in two generations of the kindred, whereas the MTHFR gene mutation was present in other family members (see figure). Treatment with aspirin failed to revert the platelet hyperaggregability and accordingly the patient was switched to anagrelide; he was also given folic acid and oral rivaroxaban and has remained thrombii-free for 24 months months.

2) Kindred two: The propositus was a 22 year old female who was studied as a result of a pulmonary thromboembolism which presented while receiving oral contraceptives. The full laboratory workup for thrombophilia26,27,34 disclosed type III sticky platelet

syndrome, which was also shown in four members of two generations of the kindred (see figure). Treatment with aspirin resulted in disappearance of the platelet hyperaggegability.

3) Kindred three: The propositus was a 24-year old female who was studied as a result of a ileofemoral thrombophlebitis and pulmonary embolism. The full laboratory workup for thrombophilia26,27,34 dis-closed type II sticky platelet syndrome, which was also found in a female sibling. Heterozygous beta thalasemia was also identified in the propositus, one sibling and the father (see figure). Treatment with aspirin reverted the platelet hyperaggegability.

4) Kindred four: The propositus was a 31 year old fe-male who was studied as a result of an ileofemoral thrombophlebitis and pulmonary embolism. The full laboratory workup for thrombophilia (26-27, 34) disclosed type III sticky platelet syndrome and heterozygous 677 C->T mutation in the MTHFR gene, which was also shown in two siblings (see figure): the patient was given aspirin and folic acid supplements.

5) Kindred five: The propositus was a 56-year old male who was studied as a result of a cerebrovascular episode. The full laboratory workup for thrombo-philia26,27,34 disclosed type I sticky platelet syndrome and heterozygous 677 C->T mutation in the MTHFR gene. The SPS was identified in thre family members of two generations, whereas the MTHFR mutation was also shown in other family members (see figure). The patient was treated with aspirin and folic acid and has remained free of thrombi.

b) Assessment of the sticky platelet syndrome phe-notype: The method described by Mammen et al2,4 was used: Blood was drawn, usually between 8:30 and 10:30 am, by clean venipuncture using no. 19 or no. 21 butterfly needles. After venipuncture the tourniquet is released. The first 5 mL is discarded. Then 18 mL of blood is aspirated into a 20 mL syringe containing 2 mL of 3.8% sodium citrate solution. The anticoagulated blood is centrifuged as soon as possible for 10 min at 100 g at room


Primary thrombophilia in México VIII

KINDRED 1

KINDRED 2

KINDRED 3



KINDRED 4

KINDRED 5

NS = not studied. SPS = Sticky platelet syndrome phenotype. MTHFR = 677 C-->T mutation in the 5,10-methylenetetrahydrofolatereductase gene; factor II = G20210A mutation in the 3'-untranslated region of the prothrombin gene; thalassemia = heterozygous beta thalassemia. Arrow denotes the propositus.


Primary thrombophilia in México VIII

temperature to obtain platelet-rich plasma (PRP). About one-half of this PRP is recentrifuged at 2 000 g for 20 min at room temperature to obtain platelet-poor plasma (PPP). For aggregation the PRP is diluted with the PPP to give a platelet count of 200 x 109/L. Platelet aggregation is measured in an aggregometer (ChronoLog Corporation, Havertown, PA, U.S.A.), employing the technique originally described by Born and Cross.29 Changes in optical density were recorded on a Chrono Log recorder (model 703). While keeping temperature (37ºC) and stirrer speed constant, aggregation is induced by three concentrations of ADP (2.34, 1.17, and 0.58 uM), and by three concentration of epinephrine (11, 1.1, and 0.55 uM), (final concentration in the PRP cuvette). Maximal aggregation was expressed as percentage of 100% light transmission, calibrated for each specimen. Normal control were studied for each case. Abnormal results for platelet aggregation with three concentrations of ADP (2.34, 1.17, and 0.58 uM) were found to be above 55, 36 and 12%, whereas for the three concentrations of epinephrine (11, 1.1, and 0.55 uM) were above 80, 27 and 20%.

DISCUSSION

There is clinical and experimental evidence that changes in the hemostasis system can lead to a hypercoagulable or thrombogenic state in the circulation that can foster thrombus formation. In the last years, we have been inter-ested in analyzing the changes in the hemostatic system of Mexican Mestizos, which can result in thrombophilia, and accordingly, we have found different abnormalcies in the natural anti-thrombotic mechanisms. 6,26-27,31-34 In these studies, it has been clear that the SPS phenotype is the second most frequent thrombophilic condition identified in Mexican mestizos with a clinical marker of thrombo-philia,6, 26-27 only surpassed by the 677 C->T mutation in the MTHFR, which may not be by itself a fully recognized thrombophiic condition; probably when associated with other thrombosis-prone conditions. 26,27 In México, we 6,

26-27 and others25 have found that approximately 50% of Mexican mestizo patients with a clinical maker of throm-bophilia display the SPS phenotype. Most patients with the SPS display other thrombosis-prone conditions, but there are also instances of the SPS identified as the single

thrombophilia marker;6,26,27 accordingly, it is possible that this platelet abnormality may contribute to the so-called “multifactorial thrombophilia”.26

The platelet abnormality in the SPS seems to be conge-nital but the nature of the defect is at present unknown;4 it is supposed that glycoprotein receptors on the platelet surface membrane may be involved, its abnormality leading into platelet hyperfunction.7,8 The genetic nature of the SPS has been suggested but not proven; an autosomal dominant in-heritance has been proposed.2-5 The data which we present here in these five kindreds support a genetic origin of the condition inherited probably as an autosomal dominant trait, since the platelet hyperaggregability identified in the five propositii was also shown to be present in other family members belonging to at least two generations. Studies to define the precise origin of the SPS are in progress: The glycoprotein (GP) IIIa PLA1/A2 polymorphism7 and the growth arrest-specific gene 6 (Gas6; Gas6 c. 834 + 7G > A) polymorphisms8 have been studied. We have found that the glycoprotein IIIa PLA1/A2 polymorphism may result in the SPS phenotype;35 interestingly, these two kindreds of persons with the SPS phenotype did not display mutations in the GPIIa PLA1/A1 gene.

In summary, we have presented five kindreds of persons displaying the SPS phenotype; they were studied because the propositii in each kindred had clinical markers of thrombophilia, in two cases associated with other throm-bosis-prone conditions but not in the other one. These family studies suggest that the SPS phenotype may have a genetic origin; additional studies are needed to clarify the true nature of this entity.

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Artículo original


Lenalidomide maintains remissions in persons with multiple myeloma intolerant to thalidomideGuillermo J Ruiz-Delgado,* Guillermo J Ruiz-Argüelles*

RESUMEN

Antecedentes: la lenalidomida es un modificador de la respuesta inmune que ha mostrado utilidad en el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple. Su indicación se ha limitado en México por el costo alto. El tratamiento óptimo del mieloma múltiple en México es la inducción a la remisión con talidomida-dexametasona seguida de trasplante de células hematopoyéticas autólogas y, posteriormente, mantenimiento con inmunomodulación.Objetivo: analizar si la introducción tardía de lenalidomida en el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple es útil como parte del tratamiento de mantenimiento.Material y métodos: se trataron ocho pacientes consecutivos con mieloma múltiple con talidomida-dexametasona hasta inducir la remisión parcial o completa. Posteriormente, cuatro de ellos recibieron quimioterapia a dosis altas (melfalán 200 mg/m2) rescatada con trasplante de células hematopoyéticas autólogas y todos recibieron tratamiento de mantenimiento con talidomida, 100 mg/día. A la aparición de síntomas de intolerancia a la talidomida, a los ocho pacientes se les cambió a lenalidomida, 25 mg/día.Resultados: en todos los pacientes se mantuvo la remisión de la enfermedad y en dos se abatió aún más la magnitud de la paraprotei-nemia; en todos desaparecieron los datos de intolerancia a la talidomida.Conclusión: la introducción tardía de la lenalidomida al armamentario terapéutico del mieloma múltiple se asocia con resultados favorables y disminuye los costos cuando se compara con la indicación temprana de este fármaco.Palabras clave: lenalidomida, talidomida, mieloma múltiple.

ABSTRACT

Background: The most recommended therapy-approach in patients with multiple (MM) myeloma in México is induction with thalidomide and dexametasone (Thal/Dex) followed by autologous hematopoietic stem cell transplantation, followed by Thal maintenance; however, the toxicity of Thal develops eventually in most patients with MM. Lenalidomide (Len) is an expensive drug. Material and methods: In a single institution in México, patients with MM intolerant to Thal were switched to Len during maintenance therapy. Eight of twelve subjects with MM who were able to defray the cost of Len were switched from Thal to Len as remission mainte-nance after developing peripheral neuropathy. Results: Amount of monoclonal protein when Len was started dropped or remained stable. One subject had amyloidosis-related nephrotic syndrome; the amount of urinary albumin dropped following Len therapy. Side-effects of Thal remained stable or improved, as judged subjectively by the patients. Conclusions: A delay in the introduction of Len in the treatment of patients with MM results in lower costs. Key words: Lenalidomide, talidomide, multiple myeloma.

* Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla. Clinica Ruiz. Laboratorios Clínicos de Puebla. Clinica Ruiz. Universi-dad Popular Autónoma del Estado de Puebla. Mexico.

Correspondence: Guillermo J. Ruiz-Argüelles MD, FACP, FRCP (Glasg). Clínica Ruiz. Centro de Hematología y Medicina Interna. 8B Sur 3710 Puebla 72530, Pue. Mexico. E mail: [email protected]: april 2011. Accepted: may 2011.

This article should be cited as: Ruiz-Delgado GJ, Ruiz-Argüelles GJ. Lenalidomide maintains remissions in persons with multiple my-eloma intolerant to thalidomide. Rev Hematol Mex 2011;12(2):79-81.


Autologous hematopoietic cell transplantation (AHCT) is widely used to treat young persons with multiple myeloma (MM), but almost all

recipients relapse.1 Prior to the advent of immunomodu-latory drugs (IMiDs) and proteosome inhibitors, survival in patients receiving two or more prior treatments was characteristically brief with a median of less than one year;2 the introduction of novel drugs, like bortezomib, thalidomide (Thal) and, most recently, lenalidomide (Len) has transformed the management of MM.3 Lenalidomide is an IMiD active alone and with low-dose dexamethasone


Ruiz-Delgado GJ y Ruiz-Argüelles GJ

in persons with relapsed or refractory MM in phase-1 and phase-2 studies. Two large phase-3 studies showed Len combined with dexamethasone was superior to dexame-thasone only in persons with relapsed or refractory MM receiving 1 or more prior therapies.3-5

Len is an expensive drug in México; Thal is conside-rably cheaper and dexametasone is also inexpensive.6,7,8 Accordingly, the current recommendation for initial therapy of MM in México is Thal/dexametasone (Thal/Dex)7 followed by AHCT in appropriate subjects.8 Posttransplant maintenance with Thal is a reasonable option in México1,6,7,8 but most people become intole-rant to Thal because of peripheral neuropathy or other side-effects.9,10

PATIENTS AND METHODS

Eight persons with MM diagnosed at the Centro de Hema-tología y Medicina Interna de Puebla were included in the study. All subjects provided informed consent before participating in the study. Table 1 shows some characte-ristics of the subjects; persons with light chain myeloma had positive urine immunofixation. Thal was given by mouth at a dose of 100 mg/d. Dexametasone was given by mouth at a dose of 36-40 mg once weekly. Aspirin 100 mg/d was given to prevent thrombosis. All subjects received Thal/Dex until achieving a complete remission or a very good partial remission. Subjects were offered an AHCT; 4 subjects chose this therapy. After achieving a remission or having the AHCT, per protocol, all patients were given Thal by mouth at a dose of 100 mg/d. When patients developed Thal-induced peripheral neuropathy

they were offered Len, 25 mg/d by mouth given 21 d of 28 d cycles.

RESULTS

Eight of twelve subjects able to defray the cost of the drug were switched from Thal to Len as remission maintenance after developing peripheral neuropathy. Important features are indicated in Table 1. Amount of monoclonal protein when Len was started dropped (2 cases) or remained stable (6 cases). One subject (number three) had amyloidosis-related nephrotic syndrome; the amount of urinary albumin dropped from 4 g to 2 g following Len therapy. Len was given for 2-14 mo. Side-effects of Thal remained stable or improved, as judged subjectively by the patients. The initial dose of Len was switched to a 14 d schedule every 28 d in cases of myelosuppression.

DISCUSSION

The use of novel drugs in MM has challenged the practice of high-dose therapy AHCT.6,10 Since the use of novel therapies in MM results in substantially higher costs, the debate about the role of AHCT is different in countries with restricted economies.6 In developing countries, AHCT is cheaper than the use of novel anti-MM drugs.6,7,8 Accor-dingly, the use of Len as initial therapy for people with MM in these countries is difficult.

Currently, the most recommended therapy-approach in Mexico is induction with Thal/Dex followed by AHCT followed by Thal maintenance.7 The toxicity of Thal, which develops eventually in most patients with MM,

Table 1. Salient features of the eight persons with multiple myeloma included in ths study. * amyloid patient. F = female, M = male, AHCT = Autologous hematopoietic stem cell transplantation. 2 indicates that two autografts were done.

Case 1 2 3* 4 5 6 7 8

Age 55 63 53 54 54 73 68 81Sex F M F M M M M FParaprotein IgA kappa Lambda IgA lambda IgG

kappaIgG

kappaKappa IgG

kapppaIgG

kappaM spike at diagnosis (gr/dl) 3.8 0.0 1.1 4.6 1.1 0.0 6.3 2.8AHCT No No Yes Yes Yes (2) No Yes NoM spike at starting lenalidomide (gr/dl) 1.4 0.0 0.0 0.0 0.7 0.0 0.3 1.5Last M spike (gr/dl) 0.6 0.0 0.0 0.0 0.6 0.0 0.3 1.5Time since diagnosis, months 92 42 100 33 108 16 56 222Time since starting lenalidomide, months 14 11 12 2 2 10 4 2


Lenalidomide maintains remissions in persons with multiple myeloma intolerant to thalidomide

results in either stopping or switching to Dex. This small study shows that Len can be effectively and safely used instead of Thal. A delay in the introduction of Len in the treatment of patients with MM results in lower costs. Additional studies are needed to define if the use of Len in this setting is appropriate.

AcknowledgementsThe authors are most grateful to Robert P. GALE MD, PhD for criticism and editing of the manuscript.

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Las células madre y el nichoMH Escobedo-Cousin,* J Alejandro Madrigal*

RESUMEN

Las células madre habitan en un microambiente altamente regulado mediante interacciones celulares y bajo la influencia de factores solu-bles, como: citocinas, quimocinas, hormonas, entre otros. En años recientes, diferentes grupos se han dedicado a investigar la interacción de las células madre con su nicho, estudiando los mecanismos de regulación y las interacciones entre las células madre y las células que conforman el nicho. En este artículo exponemos de manera breve el entendimiento que se tiene hasta la fecha de la interacción de las células madre y su nicho.Palabras clave: células madre, nicho, interacción, mecanismos de regulación. ABSTRACT

Stem cells and the nicheStem cells reside in a highly regulated microenvironment via cell-cell interactions, and also under the influence of soluble factors such as cytokines, chemokines, hormones, to mention some. Recently, many groups have devoted their time and resources to understand the interaction between stem cells and their niche, studying the mechanism that regulate this process and the interactions between stem cells and the cells that are part of the niche. This article presents briefly the understanding that exists up to date about the interaction between stem cells and their niche. Key words: Stem cells, niche, interaction, regulatory mechanisms.

* Anthony Nolan, University College London.

Correspondencia: Prof. J. Alejandro Madrigal. Anthony Nolan, Royal Free Hospital. University College London. Pond street, Hampstead. London, UK. NW3 2QG. E-Mail: [email protected]: abril 2011. Aceptado: mayo 2011.

Este artículo debe citarse como: Escobedo-Cousin MH, Madrigal JA. La células madre y el nicho. Rev Hematol Mex 2011;12(2):82-85.


Las células madre tienen la capacidad de auto-regenerarse, crear más células madre con las mismas características y capacidades biológicas;

son pluripotentes, con capacidad de diferenciarse en otros tipos celulares. En esta revisión sólo se alude a las células madre hematopoyéticas que residen en la médula ósea, en un microambiente altamente regulado, en donde interac-túan con diferentes tipos celulares, como las células del estroma, células endoteliales, osteoblastos y macrófagos, principalmente. Esa interacción está mediada por quimoci-nas, hormonas, citocinas y otros factores importantes para la supervivencia de las células madre, para su prolifera-ción, diferenciación, y para mantener a las células madre

en un estado quiescente. Está descrito que en estado de homeostasis, al mismo tiempo que las células madre en la médula ósea proliferan y se diferencian en células del sistema inmune, también existen células madre que migran hacia la periferia. La función de estas células madre circu-lantes no se ha dilucidado aún, y el mecanismo por el que esta migración se inicia no se conoce, pero se propone que las células madre circulantes están encargadas de realizar inmuno-vigilancia.1 En esta revisión se alude brevemente a los avances científicos que hasta la fecha han ayudado a entender mejor la interacción de las células madre con su nicho y las células que lo integran.

Células madre y CXCL12Las células madre tienen la capacidad de autorregeneración y diferenciación. La diferenciación celular desde células madre hematopoyéticas hasta células completamente diferenciadas del sistema inmune posee un orden jerár-quico. Se inicia con células madre con capacidad total de autorregeneración y diferenciación que son caracterizadas, en humanos, principalmente por la expresión del antígeno de superficie CD34 y la ausencia de antígenos específicos de linaje (Lin-). Durante el proceso de diferenciación


Las células madre y el nicho

se pierde la capacidad de autorregeneración y aparecen diversos marcadores de superficie que definen grupos ce-lulares con funciones biológicas específicas. Una vez que las células madre comienzan a diferenciarse se generan progenitores oligopotentes como progenitores comunes linfoides, progenitores mieloides comunes, progenitores megacariocíticos y eritroides, y progenitores de granulo-citos y macrófagos. De estos progenitores oligopotentes se generan progenitores de linaje restringido y finalmente células maduras o diferenciadas.

Durante las últimas décadas se ha estudiado el fenotipo de las células madre. Actualmente se sabe que para poder caracterizar a las células madre es necesario una combina-ción de expresión y de ausencia de expresión de diferentes marcadores celulares. Las células madre con capacidad de autorregeneración y diferenciación son caracterizadas por la ausencia de marcadores de linaje (Lin-), y expresión de CD34 y CD133. Más aún, para obtener las células defini-das como LTR (del inglés long-term repopulating cells), se emplea también el marcador CD38, que se encuentra negativo o con muy baja expresión en las células LTR y es positivo en alrededor de 98% de las células madre, no LTR, que están preparadas para iniciar el procesos de diferenciación. Estos marcadores se emplean para caracterizar y aislar células madre de diferentes fuentes, como médula ósea de adulto, sangre de cordón umbilical o células fetales humanas.

Así como se ha estudiado el fenotipo de las células madre para poder aislarlas y estudiar sus características biológicas, también se ha buscado comprender el micro-ambiente en el que habitan estas células y las interacciones entre ambos. Actualmente se conoce que las células madre habitan en la médula ósea y que interactúan con otras célu-las en dicho microambiente. Esta interacción es altamente regulada por CXCL12, también conocida como SDF-1 (del inglés stromal derived factor 1). CXCL12 es una quimocina expresada en la médula ósea humana y murina principalmente por células endoteliales, osteoblastos del endostio y células estromales. Las quimocinas suelen ser moléculas con más de un receptor, excepto por CXCL12. Esta quimocina se une únicamente a CXCR4, receptor expresado por las células madre periféricas, derivadas de médula ósea y de cordón umbilical, además de diferentes células del sistema inmune.2,3 Diversos grupos han es-tudiado el papel que desempeña CXCL12 en el proceso de migración de las células madre a la médula ósea, así

como su función como un factor importante de supervi-vencia y adhesión.4,7 CXCL12 es decisiva para regular la localización de las células madre en la medula ósea. Por ejemplo, en modelos animales de fetos murinos con deficiencia en la expresión de CXCL12 se ha observado que estos animales tienen una linfopoyesis y mielopoyesis disminuida, lo que demuestra que CXCL12 es importante en el desarrollo hematológico temprano.8 De la misma manera, ratones tratados con anticuerpos anti-CXCL12 presentan una significante disminución en la migración de células CD34+ a la médula ósea.9 La retención de las células madre en la médula ósea es un proceso mediado principalmente por el eje CXCL12-CXCR4. CXCL12 ex-presado por las células que conforman el microambiente, sobre todo osteoblastos y células estromales, interactúa con CXCR4 expresado por las células madre, reteniendo a dichas células en el endostio para generar el reservorio (“pool” en inglés) celular.1

La unión de CXCL12 a CXCR4 produce la dimeriza-ción de CXCR4, la asociación a proteínas G y residuos de tirosina que inician una cascada intracelular que finaliza con la internalización del complejo CXCL12-CXCR4.3 Una vez internalizado CXCR4 puede ser expresado nue-vamente por las células, indicando una expresión y una función dinámica de este eje de señalización. Con base en esto, podemos suponer que la interacción CXCL12-CXCR4 puede afectarse más fácilmente cuando se afecta la expresión o producción de CXCL12 que la de CXCR4, debido a la manera dinámica y de reciclaje de la expresión de CXCR4 por las células madre.

El nichoEl hueso, parte del sistema músculo-esquelético, es un órgano dinámico, importante para dar soporte y estructura al cuerpo humano, para la homeostasis mineral, y como ór-gano primario de hematopoyesis. El concepto de un nicho para las células madre hematopoyéticas se conceptualizó desde el decenio de 1970.10 No obstante, en los últimos años, gracias a nuevos modelos animales y de microscopía in vivo, se ha podido estudiar y comprender más acerca de este fascinante microambiente y sobre la interacción y regulación de todos sus componentes celulares.

Actualmente se sabe que las células madre pueden tener diferentes destinos: quiescencia, apoptosis, autorregenera-ción, proliferación, diferenciación y migración. Estudios recientes de microscopía in vivo en modelos animales han


Escobedo-Cousin MH y Madrigal JA

demostrado que las células madre habitan en el endostio, que es una región de la médula ósea con baja oxigena-ción; en el endostio las células madre se encuentran en proximidad con los osteoblastos.11,12 Estudios efectuados en ratones transgénicos con una función osteoblástica aumentada han mostrado aumento en el número de cé-lulas madre en la médula ósea, comparados con ratones deficientes de osteoblastos.13 También se ha observado que las células madre están reguladas por los osteoblastos y factores solubles o de superficie expresados o producidos por los mismos. Las citocinas fundamentales para el man-tenimiento de las células madre en el nicho son: CXCL12, quimocina esencial para la retención de las células madre en la médula ósea, para su supervivencia y proliferación. KL (del inglés Kit-ligand) y angiopoyetina-1 (Ang-1) son citocinas que tienen efecto en el desarrollo y función de las células madre.14 Winkler y su grupo14 demostraron que CXCL12, KL y Ang-1 son producidas por osteoblastos murinos del endostio, y que son los osteoblastos, y no los osteoclastos, los que desempeñan un papel fundamental en la movilización de células madre desde la médula ósea a la periferia. Con el uso de un modelo animal estudiaron la interacción entre osteoblastos y macrófagos de tejido óseo (osteomacs) y concluyeron que G-CSF (del inglés granulocyte colony-stimulating factor) posee un efecto indirecto en la migración de las células madre, el efecto directo es sobre los osteomacs que son quienes expresan el receptor para G-CSF (GCSFR) y que son también pro-ductores de CXCL12, KL y Ang-1.14

Aunado a este sistema tan enredado, Weber y su grupo15 demostraron que los ratones tratados de manera intermitente con paratohormona (PTH) mostraron un leve incremento en la expresión del ligando de Notch, Jagged 1, en osteoblastos y estroma del endostio. Notch se ha implicado en la autorregeneración y diferenciación de las células madre. Cuando los osteoblastos son estimulados con PTH aumentan la producción de Jagged 1, el cual estimula a las células madre, vía Notch, para autorregene-rarse y así mantener un reservorio celular. Así como con Notch, la autorregeneración de las células madre también está mediada por Wnt, el cual también es expresado por los osteoblastos del endostio.16 Aún no se sabe si Notch y Wnt poseen un efecto sinérgico o si funcionan mediante diferentes mecanismos celulares a pesar de tener el mismo efecto, aumentar el número de células madre y mantener el reservorio celular propio del nicho.16

Queda claro que el nicho es un sistema complejo en el que los osteoblastos juegan un papel fundamental para mantener las células madre en homeostasis y en armonía dentro del nicho. Sin embargo, existen otros factores que también están implicados, como la matriz extracelular, electrólitos extracelulares, mediadores químicos locales como prostaglandinas, y señales adrenérgicas. Este último descrito recientemente por Frenette y sus colaboradores,17 quienes demostraron que las células madre responden, en el nicho, a señales adrenérgicas originadas por el sistema nervioso la circulación de las células madre y la expre-sión de CXCL12 poseen un ciclo circadiano, regulado mediante secreción noradrenérgica. La regulación de las células madre bajo un ciclo circadiano puede tener como objetivo la circulación de células madre en el organismo para mantener un estado de homeostasis, que se ve más marcado cuando existe daño orgánico o enfermedad.

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artículo de revisión ciclofosfamida para la prevención de...

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