arsuri - aspecte medico-legale

Rom J Leg Med 13 (4 ) 300 – 311 (2005) © 2005 Romanian Society of Legal Medicine

________________________

*) corresponding author, Institute of Legal Medicine, Iasi, Romania, e-mail : [email protected]

300

Consideraţii medico-legale asupra arsurilor letale Anton Knieling*, Laura Knieling, Beatrice Ioan, Mihai Florea _____________________________________________________________________ ABSTRACT: Forensic considerations about the lethal burning. Burning is an important cause of death; the study was performed on 101 cases on lethal burning in a five years period of time (1997-2001). The etiological agents of lethal burning are: the flame (77%), electrical flame (11%) and hot liquid (10%). The most frequently are home accidents, aggressions or self aggressions and appear on decades 0-10 years and over 60 years. On the autopsy, the skin burning lesions are profoundness and cover over 70% on body surface. In 29% of the cases the victims died soon after the incident; the other victims had died after a period of survive, according to the type of burning, medical care and the associated diseases. The most frequent complications are: MSOF, bronchopneumonia, sepsis and digestive hemorrhage. The burning has general effects against the body; on autopsy, we find viscera modifications: lung, kidneys, brain and liver.

KEY WORDS: burning, autopsy findings, effects

lături de celelalte descoperiri ale umanităţii, focul este cel care a revoluţionat existenţa umana. Leziunile produse prin foc au apărut practic odată cu

descoperirea acestuia. Hipocrate descrie mijloace primitive de aplicat pe leziunile arse în scop curativ. Medicina arabă recomandă utilizarea gheţii, teorie susţinută de Avicenna şi Rhazes. În 1596, William Clowes adună toate posibilităţile terapeutice cunoscute în antichitatea greco - romană, arabă şi egipteană, într-un tratat. Primul spital de arşi este înfiinţat în jurul anului 1800 la Edinburgh, sub conducerea doctorului Syme (cel care propune utilizarea pansamentului compresiv pe suprafeţele arse). Leziunea locală de arsură apare ca rezultat al acţiunii căldurii asupra ţesuturilor. Căldura devine lezantă pentru ţesuturile vii în momentul în care depăşeşte 46°C.

Arsurile sunt produse de acţiunea locală a diferiţilor agenţi etiologici ce se pot clasifica după:

1. natura agentului vulnerant: • agent fizic (termic, electric, termonuclear) • agent chimic (acizi, alcali, magneziu).

2. locul de producere a leziunilor: • la domiciliu (80% din cazuri);

A

mailto:[email protected]

Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XIII, nr. 4, 2005

301

• la locul de muncă; • în luptă; • accidente de circulaţie cu arderea vehiculului; • tentativă autolitică.

3. aspectul leziunilor, acestea diferă dacă sunt produse prin: • căldură radiantă; • lichide (apă caldă, uleiuri, metale fluide); • corpuri solide (fier înroşit, ţigări); • incendii (lichide inflamabile, bombe artizanale, gaze inflamabile,

carbonizare). Majoritatea factorilor etiologici ai arsurii sunt agenţi termici, fizici ce pot descărca in

ţesuturi cantitaţi diferite de energie lezantă in unitatea de timp: lichide fierbinţi, aburi supraîncălziţi, flăcări, gaze inflamabile, solidele, corpuri vâscoase topite (bitum, ceara) etc. Energiile lezante pot fi cedate de diferiţi factori fizici. Aceştia sunt factori etiologici ai grupei de arsuri denumite termice. Principalele lor caracteristici generale sunt următoarele: 1. Flacăra de peste 700-800°C generează energia termică, constantă ca valoare pe toată

durata acţiunii, ducând rapid la transformarea primei bariere de contact (tegumentul) într-o escară. Aceasta, în continuare, se comportă ca un ecran protector al ţesuturilor profunde la acţiunea lezantă a flăcărilor. Flăcările acţionează direct asupra ţesuturilor expuse (faţa, mâini) sau prin aprinderea îmbrăcăminţii. Incendiile sunt cele mai frecvente modalitaţi de apariţie a arsurilor prin flacără. Flăcările mai pot apărea şi prin apriderea spontană a unor subtanţe, cum ar fi uleiurile nesaturate în reacţie cu oxigenul atmosferic sau contactul între glicerol sau glicol cu permanganatul, sau din reacţia între permanganat de potasiu şi soluţia de formaldehidă.

2. Substanţele inflamabile vaporizante sau ce se aprind dau naştere la arsuri prin explozii.

Descărcările energetice brutale şi foarte intense determină temperaturi de ordinul a 1200-1800°C, care asociază leziunilor termice arsuri inhalatorii: aceste accidente, in ciuda faptului că au o durată de acţiune foarte mică, sunt de o gravitate extremă. Ca particularitate a arsurilor prin explozie este faptul că unda de şoc fierbinte, cu putere mare de penetraţie, poate determina distrugeri instantanee ale structurilor vii cu care vine in contact, însă fără a aprinde obiectele şi îmbrăcămintea. Exploziile creează un complex polilezional; ele sunt caracteristice accidentelor în mediul industrial (rafinării, uzine metalurgice sau producătoare de armament) şi exploziilor din mediul casnic cauzate de improvizaţii în depozitarea şi manipularea gazelor şi lichidelor inflamabile). Cele mai frecvente arsuri prin flacără şi explozie, mai frecvente decât în viaţa civila, sunt intâlnite în conflictele armate. Excluzându-se folosirea armelor termonucleare, se apreciază că 30% din victimele de război sunt bolnavi cu arsuri.

3. În aceeaşi categorie a arsurilor termice se încadreaza şi arsurile produse prin contact cu

lichide fierbinţi sau substanţe vâscoase, aderente, ale căror temperaturi de fierbere nu depăşesc 100°C, dar care, îmbibându-se în haine sau/şi rămânând aderente pe piele, vor acţiona timp îndelungat, până se vor răci sau vor fi îndepărtate; acestea ne relevă că şi temperaturile mai scăzute pot genera leziuni profunde, direct proporţionale cu timpul de contact.

Knieling A et al Forensic considerations about the lethal burning

302

4. Arsurile prin solide fierbinţi, grupă în care se încadrează leziunile produse de metale topite, provoacă arsuri profunde, dar bine delimitate şi, de cele mai multe ori, limitate ca intindere. În virtutea acestor particularităţi, atitudinea terapeutică faţă de ele este caracteristică, respectiv excizia-grefare precoce.

5. Curentul electric produce şi el arsuri atunci când acţionează asupra corpului omenesc

determinând 3 tipuri de arsuri: Arsuri de contact apar la locul de intrare şi ieşire a curentului. Arsura de intrare este mai reprezentativă decât cea de ieşire. Se pune problema dacă leziunile se produc prin căldura degajată de pasajul curentului prin ţesuturi sau de vreun efect specific al curentului electric în sine. Arsuri electrotermice prin flamă sau arc electric apar prin producerea electrică de căldură în afara pielii. Apare la valori crescute ale tensiunii când temperatura arcului electric este peste 2500°C, provocând arsuri de profunzimi variabile. La valori ale tensiunii de 20 000 de volţi, suprafaţa arsă este de aproximativ 1 inch. Asurile prin flacără se produc prin aprinderea hainelor datorită scânteilor sau arcului electric. Clinica leziunii locale de arsură

Principalele caracteristici ale arsurilor de diferite profunzimi sunt următoarele: Gradul I = edem şi durere, explicate prin tulburări de dinamică circulatorie şi permeabilitate capilară, ca şi prin eliberarea de histamină şi kinine. Cantitatea de energie cu care tegumentul a venit in contact a fost mică; ea nu a determinat alterări ale epidermului superficial. Toate fenomenele sunt reversibile, vindecarea facându-se cu restitutio ad integrum, în câteva zile; Gradul II = caracterizat prin flictenă cu conţinut clar, edem şi durere. Sunt distruse straturile superficiale epidermice până la stratul bazal, germinativ, permitând "regenerarea" pielii. Lichidul extravazat se va acumula în stratul de clivaj creat între elementele coagulate termic şi cele neafectate, determinând flictena. Intre dimensiunile flictenelor şi profunzime nu există nici o legatură. Vindecarea se face, de regulă, per primam intentionem, în 10 - 12 zile. Asocierea infecţiei poate prelungi timpul necesar vindecării, afectând şi calitatea acesteia; Gradul III = este caracterizat clinic prin flictenă cu conţinut sanguinolent şi derm (după îndepărtarea flictenelor) de culoare roşie, cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate ale vaselor dermice amputate; sunt distruse în totalitate toate straturile epidermului, inclusiv membrana bazală, precum şi grosimi variabile din derm. În continuare, partea din dermul restant se va putea escarifica, consecinţă a extinderii trombozei în vasele acestuia. În funcţie de profunzimea până la care a acţionat (penetrat) factorul lezant, de existenţa şi densitatea rezervelor epiteliale, ca şi de calitatea tratamentului. În arsurile de grad III, arsuri intermediare, vindecarea naturală (spontană) este posibilă. Aceasta va fi însă o vindecare cu surprize, respectiv cicatrici hiper şi hipopigmentate, hipo sau hipertrofice şi, frecvent, cicatrici retractile. Pentru aceste motive, în special pentru regiunile funcţionale (mâna este pe primul plan), arsurile intermediare nu trebuiesc conduse la vindecarea spontană, vindecare ce se


303

obţine în aproximativ 3 săptămâni, prin proliferarea epiteliului cu care sunt capitonate bonturile de amputaţie ale tuberculilor pilosebacei şi glandelor sudoripare restante în dermul nelezat. În arsurile intermediare, chiar şi aceste şanse de vindecare cu surprize pot fi anulate de infecţie sau erori terapeutice, ce pot distruge rezervele epiteliale. Gradul IV = leziunile sunt rezultatul contactului cu surse ce au niveluri termice înalte. Constau în necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii. În funcţie de temperatura la care s-a constituit escara care este totdeauna uscată, retractilă si anestezică, se poate constata o colorare în diverse nuanţe de la galben la cafeniu (escare prin caramelizare), la alb cenusiu (escare prin calcinare). Escarificarea se instaleaza d'emblee. La nivelul escarelor, vasele sanguine trombozate, situate în hipoderm pot fi vizibile prin transparentă, dând impresia unui tatuaj. Fiind distruse toate structurile pielii, escarele arsurilor profunde sunt insensibile. Metode de apreciere a prognosticului vital Prognosticul vital se apreciază prin calcule:

1. Indicele prognostic - propus de FRANK în 1960 este rezultalul produsului dintre cei 2 parametri ai arsurii - suprafată şi profunzime. El exprimă în “unitaţi de gravitate” starea arsului. Având în vedere polimorfismul leziunilor locale de arsură, indexul prognostic (IP = S x P) reprezintă suma produşilor dintre suprafată şi profunzime. Exemplu: pentru o arsură de 40%. Teoretic IP poate varia între 1 si 400.

Semnificaţia lui ca element principal al clasificării evoluţiei prognostice este următoarea: q arsurile cu IP până la 40 sunt considerate fără

risc vital; q arsurile cu IP între 40 - 60 încep să evolueze cu fenomene generale reacţionale, pot apare

complicaţii însă regula este vindecarea; q la arsurile cu IP între 60 - 100, complicaţiile egalează evoluţiile bune, pot apare şi decese

însă vindecările sunt majoritare; q arsurile cu IP între 100 - 140 sunt caracterizate de frecvente complicaţii şi decesele sunt

frecvente; q la arsurile cu IP între 140 - 180 decesele egalează vindecările, iar în condiţii de teren

nefavorabil le depăşesc; q la arsurile cu IP peste 180 decesele sunt majoritare, supravieţuirea şi vindecarea sunt

excepţionale.

2. Indicele prognostic corectat. Dat fiind că în evoluţia arsului există şi alţi factori în afara injuriei, care pot interveni determinându-i prognosticul, unii dintre ei au fost exprimaţi cifric. Astfel: vârsta, ca element principal ce influenţeaza prognosticul, corectează IP astfel: daca până la 50 ani este spre exemplu 50, pentru fiecare decadă între 55-75 ani se dublează, iar în continuare peste 75 ani se dublează la fiecare 5 ani. Există şi alţi factori ce influenţează prognosticul arsului, astfel: leziunile asociate (traumatice, de obicei), arsurile inhalatorii, suferinţele cronice preexistente, stări fiziologice speciale (sarcina) ş.a., care trebuie luate în consideraţie.

3. Regula lui Banx: apreciază prognosticul vital după întinderea suprafeţei arse şi vârsta lezatului. Dacă suma dintre suprafaţa arsă şi vârstă este cuprinsă între 75 – 100,

Grad arsura

Suprafata afectata (%)

Indice prognostic (IP)

gr. I 10% 10 x 1 gr. II 10% 10 x 2 gr. III 10% 10 x 3 gr. IV 10% 10 x 4

Total IP= 10 + 20 + 30 + 40 = 100


304

probabilitatea de supravieţuire este de 50%; dacă suma este mai mică de 75, probabilitatea de supravieţuire creşte proporţional cu scăderea valorii sumei şi cu corectitudinea tratamentului. Metoda oferă posibilitatea de a aprecia corectitudinea tratamentului.

4. Prognosticul vital se poate aprecia utilizându-se unităţi burn standarding (U.B.S.). Pentru copii, mortalitatea de 50% pentru 120 U.B.S., iar pentru adulţi, 140 U.B.S. Volumul de ţesut afectat în leziunea locală de arsură este, deci, direct proporţional cu temperatura şi timpul de acţionare a acesteia. Principalele modificări instalate la nivelul leziunii locale au fost descrise de Jackson sub forma a 3 zone concentrice, astfel: q central se afla zona plăgii de arsură caracterizată prin necroza de coagulare a tuturor

structurilor. De aici severitatea leziunilor scade spre periferie, atât pe orizontală, cât şi pe verticală.

q la periferia ariei centrale se află zona de stază. Aici principalul fenomen este ischemia, care, prelungită peste un anumit timp determină necroza elementelor cantonate în această zonă; dintre numeroşii mediatori ai inflamaţiei generaţi în această zonă şi în cea vecină (de hiperemie) se pare că tromboxanul A2 este produsul responsabil în principal de ischemia şi moartea celulară.

q la extrema periferie se află zona de hiperemie, zona tulburărilor de dinamică circulatorie şi hipermeabilitate capilară. Este zona extravazărilor lichidiene, zona în care sunt elaboraţi mediatori specifici.

În regiunile peri şi sublezionale se instaleaza modificările indirecte. Direct proporţional cu severitatea arsurii, ele se dezvoltă în timp şi pot fi influenţate de precocitatea şi calitatea terapeuticii. Acest sector patologic este denumit Sector III. Sectorul III este caracterizat printr-un proces inflamator declanşat de moartea prin agresiunea termică a celulelor din zona de necroză. Aceste celule eliberează un complex lipoproteic cu greutate moleculară mare, care stimulează producţia macrofagică de factor de necroză tumorală (TNF) şi interleukina 1, mediatori ce ocupă un loc central local şi sistemic. Sunt eliberate aminele biogene vasoactive (histamina, serotonina). Sunt activate apoi sistemele proteazice sanguine (kininic, al coagulării, fibrinolizei, complementului), sunt eliberate eicosanoide si alte polipeptide vasoactive (factorul de agregare plachetar, interleukienele 6, 8 si 2) care, acţionând pe endoteliul vaselor locale, determină apariţia hiperpermeabilităţii capilare, vasodilataţie paralitică, agregarea plachetară şi migrarea PMN şi a monocitelor. Iniţial, consecinţa cea mai importantă o reprezintă acumulările de lichide în spaţiul interstiţial peri şi sublezional estimate de ARTZ la cca. 3 ml/%/kgc pentru arsurile de gradul IV şi de şcoala românească prin formula S (%) x G (kgc) x grad de arsura (pentru primele 24 de ore). Aceste pierderi lichidiene stau la baza instalării şocului postcombustional (când suprafaţa arsă depăşeşte 20%). O mare parte din această cantitate de lichide se pierde şi prin exudarea la suprafaţa plăgii ca şi prin evaporare. Hiperpermeabilitatea capilară cu trecerea în sectorul III şi a proteinelor serice generează hipoproteinemie care va duce la apariţia edemelor şi în zonele nearse, element agravant al şocului. Se va instala hipoxia atât perilezională, cât şi generalizată (prin şoc). Aceasta va duce la scaderea activităţii pompei membranare Na/K, astfel încât Na va patrunde în celule împreună cu apa, scăzând şi mai mult volumul intravascular. După depăşirea etapei de şoc, mediatorii enumeraţi mai sus şi resorbiţi de la nivelul leziunii, vor putea declanşa (dacă sunt prezenţi în cantităţi suficiente) un sindrom de răspuns inflamator sistemic, cu particularităţile sale în cazul arsurilor, ale cărui elemente vor fi detaliate în capitolul urmator.


305

În sectorul III se desfaşoară marea dramă a arsului. Acţiunile lezante indirecte aici se declanşează. Ele se exercită asupra capilarelor şi substanţei fundamentale. Acestea din urmă se depolarizează. Sub acţiunea mediatorilor endogeni rezultaţi din celulele distruse se deteriorează noi categorii de populaţie celulară. Ansamblul acestor acţiuni lezante stă la baza fenomenului de proteoliză locală - cheia de boltă a înţelegerii evoluţiei plăgii de arsură. Trombozele capilare agravează situaţia. Infecţia exacerbează fenomenele distructive. Edemul postcombustional atinge apogeul la 48-72 ore după care începe să se remită. Nedrenat, el se poate constitui într-un garou intern generator de ischemii ale segmentelor localizate distal. Extravazările lichidiene, pierderi sau numai dislocări, reprezintă elementul principal al declanşării reacţiei postagresive. Scopul lucrării Prezentarea unui lot de 101 necropsii efectuate unor victime decedate ca urmare a arsurilor.

q Evidenţierea principalelor cauze şi mecanisme de producere a diferitelor tipuri de arsuri, precum şi prezentarea spectrului lezional prezent necroptic.

q Prezentarea duratei de supravieţuire şi a evoluţiei post arsură precum şi a elementelor tanatogeneratoare.

q Stabilirea unor corelaţii între mecanismele de producere, spectrul lezional, durata de supravieţuire, complicaţiile post arsură şi elementele tanatogeneratoare.

Material şi metodă Studiul a fost retrospectiv şi a fost realizat pe 101 necropsii efectuate în Institutul de Medicină Legală Iaşi în perioada ianuarie 1997 – decembrie 2001. Cazurile intrate în studiu au prezentat arsurile ca şi cauze directe sau concuratoare de deces. Distribuţia cazurilor pe anii studiaţi

25

15

19 18

24

0

5

10

15

20

25

Numă

r caz

uri

1997 1998 1999 2000 2001 Anul

Lotul studiat cuprinde 101 necropsii efectuate pe parcursul a 5 ani, din ianuarie 1997 până în decembrie 2001, la persoane ce au decedat în urma arsurilor. Aceste cazuri sunt distribuite astfel: 25 de cazuri în 1997, 15 cazuri în 1998, 19 în 1999, 18 în 2000 şi 24 în 2001.


306

Distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă

19

1213 13

119

6

13

41

0

5

10

15

20

25

Num

ăr d

e ca

zuri

0 - 9 10 - 19

20 - 2930 - 39

40 - 4950 - 59

60 - 6970 - 79

80 - 8990 - 100

Grupa de vârstă (ani) În acest grafic, al distribuţiei cazurilor pe grupe de vârstă, se observă că numărul cel mai mare de cazuri se află în grupa de vârstă 0 – 9 ani. Aceasta se datorează în primul rând frecvenţei crescute a accidentelor de acest fel la copiii neglijaţi şi, în al doilea rând, rezistenţei scăzute a copiilor la condiţiile de stres induse de arsuri, ceea ce face din arsuri relativ banale, care la un adult ar avea evoluţie bună, spre vindecare, leziuni grave cu afectarea prognosticului vital. Deci mortalitatea mare a copiilor arşi se datorează particularităţilor lor fiziologice. Se mai observă de asemenea o valoare mare a deceselor prin arsuri la bătrâni, în grupa de vârstă 70 – 79 ani, valoare comparabilă cu cele din grupele active de vârstă (20 – 29 ani, 30 – 39 ani) unde proporţia accidentelor e mai mare. Aceasta se datorează tot răspunsului diferit la condiţiile de stress din arsură, de data aceasta a batrânilor la care arsurile survin de obicei pe un teren tarat care îngreunează evoluţia spre vindecare a arsurilor cu apariţia mai frecventă a decompensărilor şi a complicaţiilor care umbresc prognosticul vital. Distribuţia cazurilor în funcţie de sex şi mediul de provenienţă Analiza distribuţiei lotului studiat pe sexe relevă faptul că sexul masculin deţine pondere de două ori mai mare decât sexul feminin, aceasta probabil datorată faptului că bărbaţii sunt de obicei implicaţi mai mult în activităţi periculoase ce implică focul, substanţe inflamabile şi curent electric de înalt voltaj. O altă explicaţie a numărului mai mare de bărbaţi poate fi şi ponderea mai mare a consumului de alcool în rândul bărbaţilor. În 24% din cazuri s-a decelat o alcoolemie ridicată, 19% din cazuri fiind de sex masculin şi numai 5% feminin. În privinţa mediului de provenienţă, nu există diferenţe foarte mari între cele două medii urban şi rural: 57% provin din mediul urban şi 43% din mediul rural. Clasificarea arsurilor după circumstanţele de apariţie Clasificarea arsurilor după circumstanţele de apariţie se face în:


307

- accidente casnice datorate: maşinilor de gătit, sobelor cu gaz sau cu lemne, focurilor în locuri deschise, folosirii materialelor uşor inflamabile precum şi manipulării lichidelor fierbinţi. Aceste accidente deţin ponderea cea mai mare de 78%, ce se apropie de alte studii similare ce dau un procent de 80%. - accidente de muncă în cazul nerespectării normelor de protecţie a muncii şi lipsei echipamentului de protecţie contra incendiilor, cu o pondere de 7%. - accidente rutiere cu arderea ulterioară a vehiculului într-un procent de 3%. - autoagresiune, în scop suicidar un număr de 7 cazuri (7%). - heteroagresiune, având ca scop omuciderea, în 5% din cazuri. Clasificarea arsurilor după agentul etiologic

Pe primul loc în ierarhia agenţilor etiologici incriminaţi în producerea arsurilor se află flacăra cu un procent de 77% din accidente. Pe locul 2 se află curentul electric (cu 11% din cazuri), cel mai frecvent curentul industrial de înalt voltaj, ce produce arsuri prin arc voltaic.

10% din cazuri au fost afectate de lichide fierbinţi iar în 2% din cazuri au fost incriminate obiectele fierbinţi sub forma metalului incandescent rezultat în urma unei explozii în spaţiu deschis sau sub forma unei plite incinse peste care victima a cazut pierzându-şi conştienţa. Corelarea principalilor agenţi etiologici cu vârsta victimelor Din corelarea agenţilor etiologici cu vârsta s-a observat: - o pondere mare, de 42%, a accidentelor casnice prin lichid fierbinte la copii (grupa de

vârstă 0–9 ani); lipsa acestui tip de accident la adolescenţi şi la adulţi până la 60 ani şi reapariţia acestui agent vulnerant la bătrâni (peste 60 ani) într-o proporţie de 8%;

- la adolescenţi (10 – 16 ani) într-un procent foarte mare, de 73%, se întâlnesc arsurile electrice, în mare parte datorate escaladării vagoanelor staţionate sub liniile de înaltă tensiune CFR;

- arsurile electrice se întâlnesc în proporţii mult mai mici şi în grupele de vârstă 0 – 9 ani şi 19 – 60 ani;

- flacăra, cel mai frecvent agent etiologic, are ponderea cea mai mare la victimele peste 19 ani (la adulţi 94% iar la batrâni 88%).

flacără77%

lichid fierbinte10%

obiecte fierbinţi

2%

curent electric11%


308

Distribuţia asocierilor diferitelor grade de arsură

3%15%

32%

24%

7%

19%

grad 1+2+3grad 2+3grad 3+4grad 2+3+4grad 1+2+3+4grad 4 (carbonizaţi)

Se observă în acest grafic o pondere mare a asocierilor arsurilor de grad 3 cu 4 (32%) şi a arsurilor de grad 2, 3 şi 4 (24%). O mare parte din cazuri este constituită de cadavrele carbonizate, care prezintă deci, numai arsuri de grad 4 (19%). Celelalte asocieri se regăsesc într-o proporţie mai mică: - 15% gradul 2 cu 3; - 7% asocierea tuturor gradelor; - 3% gradul 1, 2 şi 3. Devine astfel evidentă următoarea constatare: cu cât leziunile de arsură sunt mai profunde cu atât prognosticul vital scade. Distribuţia cazurilor în funcţie de suprafaţa arsă

25 7

13 127 8

12 13

22

0

5

10

15

20

Num

ăr c

azur

i

0 - 9%10 - 19%

20 - 29%30 - 39%

40 - 49%50 - 59%

60 - 69%70 - 79%

80 - 89%90 - 100%

Suprafaţa corporală arsă

La lotul studiat s-au întâlnit întinderi variate, în suprafaţă, ale arsurilor, de la 2 cazuri cu doar 5% suprafaţă corporală arsă până la 90 – 100% din suprafaţa cutanată la 22 cazuri. La cazurile la care suprafaţa a fost mică s-au adăugat, ca factori nefavorabili evoluţiei, profunzimea mare a arsurii şi tarele asociate la unele victime cu vârsta înaintată. Numărul cazurilor de deces creşte uşor odată cu creşterea întinderii arsurii.


309

Durata de supravieţuire post arsură perioda a-II-a(zilele 4 - 21)

37%

perioada I(zilele 1 - 3)

23%

imediat(fără supravieţuire)

29%

perioada a-III-a(zilele 22 - 60)

10%

perioada a-IV-a(peste 60 zile)

1%

În funcţie de gravitatea leziunilor de arsură, de tarele preexistente, de complicaţiile apărute, de promptitudinea şi corectitudinea tratamentului, decesul victimelor a survenit mai aproape sau mai la distanţă de momentul accidentului. 29% dintre victime au decedat imediat după accident (fără perioadă de supravieţuire) datorită gravităţii leziunilor sau datorită intoxicaţiei cu CO. Din această categorie fac parte şi cele 22 de cazuri de cadavre carbonizate. Un procent de 23% din victime au decedat în primele 3 zile, în perioada corespunzătoare şocului postcombustional. În perioada a-II-a se încadrează un număr de 37 de cazuri, perioadă numită metaagresională şi dismetabolică şi caracterizată prin apariţia sepsisului şi toxemiei. În perioada chirurgicală, cum se mai numeşte perioada a-III-a (zilele 22–60) în care pacientul ars se află într-un echilibru metabolic fragil, au survenit 10% din decese. În perioada a-IV-a, perioada şocului cronic decedează doar 1 caz care a decedat datorită decompensării şocului cronic şi complicaţiilor septice. Diagnosticele de deces din foile de observaţie ale celor ce au avut perioadă de supravieţuire post arsură şi au beneficiat de tratament de specialitate, au fost variate: • 15 cazuri – stop cardio-respirator, şoc postcombustional; • 15 cazuri – şoc toxico-septic; • 4 cazuri – stop cardio-respirator, insuficienţă multiplă de organe şi sisteme (MSOF) şi şoc

postcombusstional cronic; • 6 cazuri – stop cardio-respirator, insuficienţă multiplă de organe şi sisteme (MSOF) şi şoc

postcombustional; • 8 cazuri – stop cardio-respirator, insuficienţă multiplă de organe şi sisteme (MSOF),

sepsis; • 5 cazuri – stop cardio-respirator şi bronho-pneumonie; • 7 cazuri – insuficienţă cardio-respiratorie acută, şoc toxico-septic, bronho-pneumonie; • 2 cazuri – insuficienţă cardio-respiratorie acută, şoc postcombustional, sepsis; • 10 cazuri – insuficienţă cardio-respiratorie acută, MSOF şi detresă respiratorie acută

(ARDS); Se observă proporţia mare a cazurilor de deces din cauza infecţiei, fie a plăgilor arse, fie pulmonară sau a escarelor de decubit (15% şoc toxico-septic, 12 cazuri de bronho-pneumonie, 2 cazuri de sepsis).


310

Diagnosticul de deces de la necropsie În urma necropsiei diagnosticul de şoc postcombustional (SPC) s-a pus în 42% din cazuri. Din acestea, 4 cazuri au prezentat şi bronho-pneumonie, la două victime s-a decelat în sânge monoxid de carbon iar un caz a prezentat şi insuficienţă renală acută. Şocul toxico-septic apare în 24% din diagnosticele necroptice de deces. Din acestea la 6 victime s-au decelat şi modificări necroptice caracteristice bronho-pneumoniei. Insuficienţa cardio-respiratorie datorită carbonizării s-a regăsit în 19% din rapoartele medico-legale de necropsie, la 5 victime decelându-se şi CO în sânge. Bronho-pneumonia ca şi cauză de deces s-a întâlnit în 14% din decese, la jumătate din cazuri grefându-se pe şoc postcombustional cronic. Într-unul din cazuri cauza de deces a fost edemul pulmonar acut datorat resuscitării agresive a şocului postcombustional prin umplere volemică, iar unul din pacienţi a decedat datorită şocului hemoragic produs prin hemoragie digestivă superioară din eroziunile gastrice (autoliza mucoasei gastrice) rezultate în urma stress-ului postcombustional. Modificări necroptice ale organelor interne La necropsie se decelează variate modificări la nivelul organelor interne, plămân, rinichi, creier, pancreas, splină şi ficat. În realizarea graficului nu s-au luat în calcul cazurile de cadavre carbonizate la care ori nu s-a făcut examenul intern, ori toate organele interne aveau aspect fiert datorită expunerii îndelungate la temperaturi ridicate. Modificările de la nivel pulmonar apar într-o proporţie de 58% din necropsii şi constau în edem şi stază pulmonară şi leziuni de bronho-pneumonie. Afectarea renală apare în 38% din cazuri şi constă în: rinichi de şoc, stază, tubulonecroză, nefroscleroză, pielonefrită cronică şi abcese renale. Edemul şi staza cerebrală se întâlnesc în 43% din necropsii. Autoliza pancreatică apare într-o proporţie de 15%. Splina (12%) are leziuni variate de la splenomegalie de stază, autoliză, la splină septică. Ficatul de stază, scleroza focală şi distrofia hepatică acută se întâlnesc la o proporţie de 31% din totalul necropsiilor. Complicaţiile arsurilor Dintre complicaţii, cea mai frecventă şi, de cele mai multe ori, cauză tanatogeneratoare este bronhopneumonia care a apărut la 30 de cazuri din lotul studiat. Urmează în ordine sepsisul cu apariţia la 10 cazuri, ulceraţiile gastrice cu hemoragie digestivă superioară (4 cazuri, din care unul cu deces prin şoc hemoragic), revarsate lichidiene pleurale sau/şi peritoneale (9 cazuri) şi alte localizări septice 5 cazuri (abcese renale, pielonefrită cronică, meningită, miocardită, pericardită purulentă şi pleurezie purulentă. Concluzii o Pentru perioada studiată (ianuarie 1997 – decembrie 2001) media cazurilor de decese

datorate arsurilor este de 20 pe an. o Grupa de vârstă cel mai afectată este grupa 0 – 9 ani. Sexul masculin este implicat mai des

decât cel feminin. o Ponderea cea mai mare între circumstanţele de producere o au accidentele casnice

indiferent de mecanismul de producere al arsurilor (incendii, substanţe inflamabile, lichid fierbinte, obiecte fierbinţi sau curent electric).


311

o pondere importantă o au agresiunile, fie autoagresiuni (tentative de suicid), fie heteroagresiuni (omucideri) ambele legate strâns de consumul de băuturi alcoolice.

o Cel mai frecvent agent etiologic al arsurilor îl constituie flacăra. o La copii (0 – 9 ani) şi la bătrâni (peste 60 ani) o pondere mare o au accidentele casnice ce

implică lichid fierbinte iar la adolescenţi au o frecvenţă mare arsurile electrice prin arc voltaic.

o Victimele prezintă la necropsie leziuni de arsură de diferite profunzimi şi de o întindere variată. Totuşi predomină arsurile de profunzimi mari, asocierea de arsuri de grad 3 cu 4 şi 2 cu 3 cu 4 având ponderile cele mai mari. Cele mai multe cazuri au suprafaţa arsă mai mare de 70% din suprafaţa corporală.

o 71% din cei ce mor prin arsuri prezintă o perioadă mai mare sau mai mică de supravieţuire lungimea ei fiind influenţată de întinderea şi profunzimea arsurilor, tarele organice asociate, apariţia complicaţiilor şi calitatea tratamentului.

o Între diagnosticele de deces din foile de observaţie ale pacienţilor cu perioadă de supravieţuire, pe primul loc se află şocul postcombustional şi şocul toxico-septic, urmate de insuficienţa multiplă de organe şi sisteme.

o În urma necropsiei diagnosticele cele mai frecvente au fost: şocul postcombustional, şocul toxico-septic şi insuficienţa cardio-respiratorie acută datorată carbonizării.

o Cea mai frecventă complicaţie tanatogeneratoare ce survine la un pacient ars este bronho-pneumonia alături de alte complicaţii septice şi sepsisul generalizat.

BIBLIOGRAFIE

1. American Burn Association – Guidelines for service standards and severity classification in the treatment of burn injury, 1984

2. Astărăstoae V., Scripcaru Ghe. – Medicină Legală, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1993 3. Baxter C. – Fluid volume and electrolyte changes of the early postburn period, 1994 4. Cernea D. – Şocul postcombustional, Ed. Med. Univ. Craiova, 2000 5. Dressler M, Enache A. – Medicină Legală, Ed. Mirton, Timişoara, 1997 6. Hostetler MA – Electrical Burns, eMedicine, 2004 7. Plăhteanu M. – Curs de medicină legală, Ed. Performantica, Iaşi, 1999 pag. M259-278 8. Prişcu Al. – Chirurgie, vol. I, Ed. Didactică şi Pedagogică Bucureşti, 1995 9. Sharma S. Mink S – Septic Shock, eMedicine, 2004 10. Vieru R., Dumbravă D., Avram M. – Medicină Legală, Ed. Risoprint, Cluj, 1997

arsuri - aspecte medico-legale

Documents