arritmias cardiacas en rcp

ARRITMIAS CARDIACAS EN

RCP

DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO ELECTRICO

Dr. Luis A. Ramos Gómez

Servicio de Medicina Intensiva

Hospital General de La Palma

SUMARIO

• Diagnóstico de las arritmias

• Tratamiento eléctrico

• Algoritmos de manejo

OBJETIVOS

1. Nociones básicas sobre la formación del impulso y el

origen de las arritmias cardiacas

2. Bases de la monitorización electrocardiográfica

3. Sistemática de análisis de una tira de ritmo

4. Arritmias cardiacas más frecuentes

5. Ritmos asociados a la parada cardiaca

6. Importancia de la desfibrilación precoz

7. Estrategias y técnicas de desfibrilación

8. Fundamentos de la cardioversión

9. Indicaciones y uso del marcapasos transcutáneo

10.Algoritmos de manejo de las taquiarritmias y bradiarritmias

SISTEMA ELECTRICO DEL CORAZON

Nódulo sinusal 70 impulsos/min

Nódulo AV 60 impulsos/min

Sistema His-Purkinje 40 impulsos/min

Despolarización

auricular

Repolarización

ventricular

Despolarización

ventricular

PR: 0,12-0,20 seg.

QRS: 0,06-0,10 seg.

RITMO SINUSAL

• Ritmo regular

• Frecuencia: 60-100 lat./min

• Onda P “+” en II, III, aVf

• Cada onda P se sigue de un complejo QRS

• Complejo QRS estrecho (0,06-0,10 seg.)

• Intervalo PR constante (0,12-0,20 seg.)

GENESIS DE LAS ARRITMIAS

• Definición

– Ritmo cardiaco distinto al sinusal

• Mecanismos electrofisiológicos

– Alteraciones del automatismo

• Ritmos ectópicos

• Ritmos de escape

– Alteraciones de la conducción

• Bloqueos

• Reentrada– 2 vías de conducción

– Vía común proximal y distal

– Bloqueo unidireccional

Mecanismo de reentrada

MONITORIZACION

ELECTROCARDIOGRAFICA

• Palas del desfibrilador

• Monitor– Electrodos adhesivos

• Rojo: Hombro derecho

• Amarillo: Hombro izquierdo

• Verde: Pectoral izquierdo

– Derivación: DII (onda P)

– Ondas R y S bien visibles

– En RCP desplazar los electrodos

– ¡Cuidado con artefactos y desconexiones!

• Electrocardiograma de 12 derivaciones– Análisis del segmento ST

ARTEFACTOS

IDENTIFICACION Y DIAGNOSTICO

DE LAS ARRITMIAS

GENERALIDADES

• Arritmias periparada– Preceden a la PCR

– Aparecen tras RCP

• Valoración de una arritmia– Trazado electrocardiográfico

– Contexto clínico del paciente

SISTEMATICA PARA EL ANALISIS DE UNA

TIRA DE RITMO

1.Presencia o ausencia de ritmo

2.Frecuencia ventricular

3.Regularidad del ritmo

4.Anchura del complejo QRS

5.Presencia o ausencia de ondas P

6.Relación onda P-complejo QRS

7.Latidos prematuros, pausas

CLASIFICACION DE LAS ARRITMIAS

• Origen del impulso– Supraventriculares

• Encima bifurcación haz de His

– Ventriculares• Debajo bifurcación haz de His

• Frecuencia cardiaca– Taquiarritmias

• > 100 lat./min

– Bradiarritmias• < 60 lat./min

• Regularidad de la conducción– Regulares

– Irregulares• Irregularidad cíclica

• Irregularmente irregulares

• Anchura del complejo QRS– QRS estrecho

• Supraventriculares

– QRS ancho• Ventriculares

• Presentación clínica– Paroxísticas

• Inicio y final súbitos

– Permanentes• Incesantes

ARRITMIAS HIPERACTIVAS

• Extrasístoles

• Taquiarritmias con QRS estrecho

• Taquiarritmias con QRS ancho

EXTRASISTOLIA AURICULAR

• Origen en cualquier punto de la aurícula salvo en NS

• Onda P adelantada con morfología diferente a la sinusal

• Intervalo PR dependiente del foco ectópico

• Complejo QRS estrecho

• Pausa postextrasistólica no compensadora

EXTRASISTOLIA DE LA UNION

• Origen en la unión auriculoventricular

• Onda P positiva o invertida, antes, después o en el QRS


EXTRASISTOLIA VENTRICULAR

• Origen en cualquier punto del ventrículo

• Complejo QRS adelantado sin onda P precedente

• QRS ancho y aberrado

• Pausa postextrasistólica compensadora

• Monofocales o multifocales

TAQUIARRITMIAS CON QRS ESTRECHO

• Regulares

– Taquicardia sinusal

– Taquicardia supraventricular

– Flúter auricular

• Irregulares

– Fibrilación auricular

TAQUICARDIA SINUSAL

• Ritmo regular


• Onda P normal



• Intervalo PR constante

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

• Ritmo regular


• Onda P no visible o “-” en II, III, aVf


FLUTER AURICULAR

• Frecuencia auricular rítmica: 250-350 lat./min

• No hay ondas P. Ondas “F” en “dientes de sierra”

• Bloqueo AV fijo con relación F-QRS: 2:1, 3:1, 4:1…

• Ritmo ventricular regular, salvo bloqueo AV variable


FIBRILACION AURICULAR

• Ritmo auricular caótico: > 400 lat./min

• Ondas “f” a veces no visibles. No hay ondas P

• Bloqueo AV variable

• Ritmo ventricular irregularmente irregular


TAQUIARRITMIAS CON QRS ANCHO

• Regulares

– Taquicardia ventricular

– Taquicardia supraventricular con QRS ancho

• Irregulares

– Fibrilación auricular con QRS ancho

– Taquicardia ventricular polimorfa

TAQUICARDIA VENTRICULAR

• Ritmo regular o ligeramente irregular

• Frecuencia ventricular: > 100 lat./min (140-250)

• Onda P no visible o disociación AV

• Complejo QRS ancho y aberrado, distinto al basal

TAQUICARDIA VENTRICULAR

POLIMORFA

• Giro de QRS alrededor de la línea isoeléctrica

• QRS con polaridad cambiante

• Si intervalo QT normal: TV polimorfa

• Si intervalo QT prolongado: “Torsades de Pointes”

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS

TAQUICARDIAS CON QRS ANCHO

Causas de taquicardias con QRS ancho

– Taquicardia supraventricular

• Bloqueo de rama preexistente

• Bloqueo de rama funcional (aberrancia)

• Preexcitación (WPW)

– Taquicardia ventricular

ARRITMIAS HIPOACTIVAS

• Bradicardia sinusal

• Ritmo de la unión AV

• Bloqueo auriculoventricular

BRADICARDIA SINUSAL

• Ritmo regular

• Frecuencia: < 60 lat./min

• Onda P normal



• Intervalo PR constante

RITMO DE LA UNION AV

• Ritmo regular


• Onda P “+” o “-”, antes, después o en el QRS


• Es un ritmo de escape

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

• Ritmo regular

• Frecuencia cardiaca normal

• Onda P normal


• Intervalo PR prolongado (> 0,20 seg.), pero constante


BLOQUEO AV DE 2º MOBITZ IWENCKEBACH

• Ritmo auricular regular y ventricular irregular

• Frecuencia normal o lenta

• Onda P normal

• Alargamiento progresivo del PR hasta que una P se bloquea

• Acortamiento progresivo de RR hasta que se produce la pausa


BLOQUEO AV DE 2º MOBITZ II

• Ritmo auricular regular y ventricular irregular

• Frecuencia normal o lenta

• Onda P normal

• PR constante

• Periódicamente una P no se sigue de QRS


BLOQUEO AV DE TERCER GRADO

• Ritmo auricular y ventricular regulares

• Frecuencia auricular normal y ventricular lenta

• Onda P normal

• Disociación entre la onda P y el complejo QRS

• Complejo QRS estrecho o ancho

RITMOS DE PARADA CARDIACA

Todas conducen a paro circulatorio

• Fibrilación ventricular

• Taquicardia ventricular sin pulso

• Asistolia

• Actividad eléctrica sin pulso (DEM)

FIBRILACION VENTRICULAR

• Actividad eléctrica caótica y desorganizada

• Ritmo ondulante, rápido e irregular

• No se identifican ondas P ni complejos QRS

TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN

PULSO

• TV que induce paro circulatorio

• Características electrocardiográficas de TV

ASISTOLIA

• Ausencia de actividad eléctrica

• Pueden existir ondas P sin complejos QRS

• Excluir desconexión de los electrodos

ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

• Cualquier actividad eléctrica con ausencia de

pulso

RESUMEN DE LAS ARRITMIAS• Anomalías en frecuencia cardiaca

– Taquiarritmias• Taquicardia sinusal

• Taquicardia supraventricular

• Taquicardia ventricular

– Bradiarritmias• Bradicardia sinusal


• Bloqueo AV

• Anomalías en complejo QRS– QRS estrecho

• Ritmos supraventriculares

– QRS ancho• Ritmos ventriculares

• Ritmos supraventriculares con BRHH o WPW

• Anomalías en regularidad del ritmo– Ritmos regulares

• Taquicardia sinusal


• Flúter auricular




• Bloqueo AV 1º y 3º

– Ritmos irregulares• Fibrilación auricular

• Bloqueo AV 2º

• Anomalías de onda P– Onda P normal



• Bloqueos AV

– Onda P anormal• Extrasistolia auricular y unión AV



– Ausencia de onda P• Flúter auricular

• Fibrilación auricular

• Ritmos ventriculares

• Anomalías de relación P-QRS– P-QRS constante



• Bloqueo AV 1º

• Bloqueo AV 2º Mobitz II

– P-QRS variable• Bloqueo AV 2º Mobitz I

– P-QRS disociados• Bloqueo AV 3º


• Ritmo caótico– Fibrilación ventricular

• Ausencia de actividad– Asistolia

TRATAMIENTO ELECTRICO

DE LAS ARRITMIAS

TRATAMIENTO ELECTRICO DE LAS

ARRITMIAS

• DefiniciónAplicación de técnicas o procedimientos que generan impulsos

eléctricos al corazón con un doble objetivo

– Revertir una arritmia potencialmente letal

– Restaurar la ausencia de un ritmo adecuado

• Técnicas– Desfibrilación

– Cardioversión

– Marcapasos

DESFIBRILACION

Paso a través del miocardio de una corriente eléctrica, de

suficiente magnitud, para despolarizar una masa crítica de

miocardio y posibilitar la restauración de una actividad

eléctrica coordinada

DESFIBRILACION PRECOZ

2

Desfibrilación

¡La desfibrilación precoz ha pasado del 3º al 2º

eslabón de la cadena y constituye la llave de la

supervivencia!

FUNDAMENTOS DE LA

DESFIBRILACION PRECOZ

• La FV es el ritmo inicial más frecuente de la PCR en el adulto (hasta un 90%)

• La FV evoluciona en pocos minutos hacia asistolia

• El único tratamiento eficaz para revertir una FV es la desfibrilación

• La FV responde muy satisfactoriamente a la desfibrilación, si se realiza en el primer minuto

• Durante los 3 primeros minutos de FV la desfibrilación consigue tasas de supervivencia del 75%. Posteriormente, su eficacia disminuye rápidamente

ONDAS DE DESFIBRILACION

• Forma

– Sinusoidales

– Truncadas

• Polaridad

– Monofásicas

– Bifásicas

DESFIBRILACION BIFASICA FRENTE A

MONOFASICA

La forma de onda bifásica es

• Más segura

• Menor riesgo de daño miocárdico

• Requiere menos energía

• Menor umbral de desfibrilación

• Mayor eficacia

IMPEDANCIA AL PASO DE LA

CORRIENTE

Durante la desfibrilación, solo un pequeño porcentaje de la

energía atraviesa el corazón (5%), debido a la resistencia

entre los electrodos o impedancia transtorácica (70-80 Ω)

Monofásica Bifásica

REDUCCION DE LA IMPEDANCIA

TRANSTORACICA

• Rasurado del tórax

• Tamaño palas: 8-12 cm

• Posición palas– Anterolateral

– Anteroposterior

• Fuerza aplicación palas: ≈ 8 kg

• Agentes conductores– Gel conductor

• No utilizar alcohol

• No usar gel de ultrasonidos

– Almohadillas gelificadas

• Fase respiratoria– Final de espiración

– Reducir PEEP aplicada

– Mayor energía en autoPEEP

• Parches autoadhesivos

RIESGOS DURANTE LA

DESFIBRILACION

• Fuente de oxigeno– Mantener la bolsa autohinchable o el

ventilador conectados al TET

– Alejar cualquier fuente de O2 al menos 1 m. del tórax del paciente

– Utilizar preferentemente parches autoadhesivos

• Dispositivos implantables– Marcapasos

– Desfibrilador implantable

• Parches farmacológicostransdérmicos

TIPOS DE DESFIBRILADORES

• Manuales

• Automáticos

– Automático (DEA)

– Semiautomático (DESA)

DESFIBRILADOR MANUAL

POSICION DE LAS PALAS O

ELECTRODOS

Anteroapical

1. Area infraclavicular derecha a

nivel paraesternal

2. Zona apical, en línea medioaxilar

izquierda

TECNICA DE DESFIBRILACION MANUAL

¡No sincronizar nunca!

ENERGIAS DE DESFIBRILACION

• Monofásica

– Choques inicial y sucesivos: 360 J

• Bifásica

– Choque inicial: 150-200 J (200 J)

– Choques sucesivos: incrementar hasta 360 J

ALGORITMO DE SOPORTE VITAL AVANZADO

DESFIBRILADORES AUTOMATICOS

• Desfibrilador Externo Automático (DEA)– Analiza el ritmo y descarga de forma automática sin

intervención del reanimador

• Desfibrilador Externo SemiAutomático (DESA)– Analiza el ritmo e indica al reanimador la conveniencia

de descarga, debiendo este activar los botones de carga y/o descarga

Sensibilidad en detección de FV: 82-96%

Especificidad en determinar FV: ≈ 100%

ANALISIS DE LAS ONDAS DE

FIBRILACION VENTRICULAR

DESFIBRILADOR SEMIAUTOMATICO

AltavozMensajes verbales y acústicos

PantallaPuede recoger o no el ECG

Mismos mensajes visuales que verbales

Encendido 1

Descarga3

Análisis del ritmo2

ALGORITMO DEL DESA

CARDIOVERSION• Definición

Técnica similar a la desfibrilación en que la descarga se sincroniza con el pico de la onda R del ECG para obviar el periodo vulnerable (onda T) y reducir el riesgo de FV

• Indicaciones– Taquiarritmias con compromiso clínico

– Taquiarritmias refractarias al tratamiento antiarrítmico

TECNICA DE CARDIOVERSION

Palas Parches autoadhesivos

¡Sincronizar siempre!

ENERGIAS DE CARDIOVERSION

• TPSV y Flúter auricular

– Monofásica: 100 J

– Bifásica: 70-120 J

• Taquicardias con QRS ancho y FA

– Monofásica: 200 J

– Bifásica: 120-150 J

GOLPE PRECORDIAL

Conversión de energía mecánica en eléctrica

• Indicación– Parada cardiaca presenciada en un paciente monitorizado

– Desfibrilador no disponible inmediatamente

– Mayor utilidad en revertir TV a RS

• Técnica– Impacto súbito con el borde cubital del puño cerrado en la mitad

inferior del esternón, desde una altura de 20-30 cm., con retracción rápida posterior del puño para crear un estímulo similar a un impulso eléctrico

MARCAPASOS

• Definición

Dispositivo que genera impulsos eléctricos intermitentes, transmitidos

al corazón mediante unos electrodos para provocar la despolarización

de sus fibras e inducir la contracción cardiaca

• Indicaciones

– Bradiarritmias sintomáticas refractarias a Atropina o β-

simpaticomiméticos

– Asistolia con presencia de ondas P (asistolia ventricular)

– Profilaxis en SCA con BRHH

TIPOS DE MARCAPASOS

TIPOPOSICION

ELECTRODO

SITUACION

GENERADOR

Transcutáneo Piel torácica Externa

Transvenoso Intracavitario Externa

Transtorácico Intracardiaco Externa

Transesofágico Esófago Externa

Epicárdico Epicardio Externa o interna

Permanente Intracavitario Interna

PANEL DE MANDOS DEL MARCAPASOS

TRANSCUTANEO

• Modo de estimulación: a demanda

• Frecuencia: 70 impulsos/min

• Intensidad de corriente:

– Inicialmente 30 mA con incrementos de 5 mA hasta captura

– Bradicardia extrema y asistolia: intensidad máxima inicial

POSICION DE LOS PARCHES EN EL

MARCAPASOS TRANSCUTANEO

+

-

Antero-anterior

(emergencia)

+-

Antero-posterior

¡Sedar y/o analgesiar al paciente!

ESPICULAS DE MARCAPASOS

TRANSCUTANEO

Sin captura ventricular

Con captura ventricular

PUÑOPERCUSION

• Indicación

– Bradicardia extrema o BAV completo

– Atropina inefectiva y MP transcutáneo no disponible

de forma inmediata

• Técnica

– Golpes precordiales rítmicos con una frecuencia

fisiológica de 50-70 lat./min

MARCAPASOS TRANSVENOSO

TEMPORAL

ALGORITMOS DE MANEJO DE

LAS ARRITMIAS PERIPARADA

ARRITMIAS PERIPARADABases del diagnóstico

• Evaluación del paciente

– Estabilidad clínica y/o hemodinámica

– Presencia de signos adversos

• Naturaleza de la arritmia

– Frecuencia cardiaca

– Anchura del complejo QRS

– Regularidad del ritmo

ARRITMIAS PERIPARADASignos adversos

• Evidencia clínica de bajo gasto cardiaco

– Hipotensión arterial

– Hipoperfusión periférica

• Taquicardia excesiva: > 150 lat./min

– Taquicardia con QRS ancho

• Bradicardia extrema: < 40 lat./min

– Bradicardia relativa

• Insuficiencia cardiaca

• Isquemia miocárdica

ALGORITMO DE SVA INTRAHOSPITALARIO

ARRITMIAS PERIPARADABases del tratamiento

• Opciones terapéuticas

– Tratamiento eléctrico

– Maniobras vagales

– Fármacos antiarrítmicos

¡En el periodo periparada, si el paciente está

inestable, considerar como TV cualquier

taquicardia con QRS ancho!

MANIOBRAS VAGALES

Revierten hasta el 25% de las taquicardias regulares con QRS estrecho

• Técnicas

– Maniobra de Valsalva (espiración forzada frente a una glotis cerrada)

• Soplar una jeringa de 20 ml hasta desplazar el émbolo

– Masaje del seno carotídeo• No realizar si existe soplo carotídeo

INDICACIONES DE LOS FARMACOS

ANTIARRITMICOS EN RCP

• Bradiarritmias

– Atropina, Adrenalina o Isoproterenol

• Asistolia. AESP < 60 lat./min

• Bradiarritmias en pacientes inestables

• Taquiarritmias

– Adenosina

• TPSV por reentrada nodal

– Antagonistas del calcio: Verapamil, Diltiacem

• TSV con QRS estrecho no controladas por adenosina o MV en pacientes estables

• Control de frecuencia ventricular en fibrilación o flúter auricular con duración < 48 h.

– β-Bloqueantes: Atenolol, Metoprolol

• TSV con QRS estrecho no controladas por adenosina o MV, si buena función ventricular

• Control de frecuencia ventricular en fibrilación o flúter auricular, si buena función ventricular

– Amiodarona

• FV/TV persistente tras 3 choques

• TV en paciente estable. TV polimorfa y TV con QRS ancho de origen incierto

• TSV no controlada por adenosina, MV o bloqueo nodal AV

• Preexcitación: WPW

– Lidocaina

• Alternativa a Amiodarona, si no disponible, en FV/TV persistente tras 3 choques

– Magnesio

• FV/TV refractaria, si sospecha de hipomagnesemia

• Torsades de Pointes

ALGORITMO DE MANEJO DE LA TAQUICARDIA

ALGORITMO DE MANEJO DE LA BRADICARDIA

PUNTOS CLAVE

1. Valorar al paciente en su conjunto

2. Iniciar monitorización ECG con las palas

3. Utilizar sistemática para analizar el ritmo

4. Los ritmos SV suelen tener QRS estrechos, salvo BRHH

5. La desfibrilación precoz es la “llave” de la supervivencia

6. Utilizar en lo posible desfibriladores bifásicos

7. Minimizar el tiempo de parada con RCP inicial

8. Al tratar las arritmias periparada tener en cuenta la estabilidad del

paciente y la naturaleza de la arritmia

9. La Amiodarona es el antiarrítmico de elección en taquiarritmias con

QRS ancho

10.La Adenosina es de primera elección en taquicardias regulares con

QRS estrecho

¡Gracias!

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